โรคหลอดเลือดแดงในสมองตีบ ทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิต อัตราการพิการ ภาวะพึ่งพาและสูญเสียคุณภาพชีวิตทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล เราได้พัฒนาขีดความสามารถในการรักษามากขึ้นจนสามารถให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytics) ทางหลอดเลือดดำและมีประโยชน์สูงสุดในสามชั่วโมงแรกหลังเกิดเหตุ และประโยชน์ที่น้อยลงบ้างในเวลา 4.5 หลังเกิดเหตุ แต่ว่าเวลาก็ยังสั้นไปอยู่ดี
การพัฒนาการให้ยาทางหลอดเลือดแดงได้พิสูจน์ว่าช่วยยืดระยะเวลาในการรักษาออกไปยาวนานขึ้น ต่อยอดไปด้วยการสวนสายสวนหลอดเลือดแดงเข้าไปทำลายก้อนเลือดและการใส่ขดลวดค้ำยัน ที่สามารถยืดระยะเวลาออกไป รวมทั้งกลุ่มผู้ป่วยอัมพาตที่พบมากที่สุดคือ ตื่นมาแล้วพบว่าอัมพาต ไม่ทราบจริงๆว่าเกิดช่วงใดใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา
แต่ว่าต้องอาศัยเครื่องมือและทักษะมากมาย ไม่สามารถทำได้ในทุกๆที่ กระนั้นการแพทย์ก็ยังไม่หยุดพัฒนา เมื่อสองปีก่อนนักวิจัยจาก NIH Stroke Network ที่มีเครือข่ายผู้วิจัยที่มีความเชี่ยวชาญเรื่องนี้ ได้ทำการศึกษาขึ้นมาอีกหนึ่งการศึกษาที่ทำให้มิติของการรักษาขยายโอกาสจนได้รับการบรรจุไว้ในแนวทางการรักษาหลอดเลือดแดงเฉียบพลันในปี 2018 การศึกษาที่ชื่อ "DEFUSE 3"
ผมขออธิบายง่ายๆนะครับ ตัวเต็มสามารถดาวน์โหลดได้ฟรีพร้อม Supplementary index ตามลิงค์ที่นำมาฝากกันเมื่อเช้า. ตามไปโหลดกันได้
1. เป้าหมายในการศึกษาคือ คนที่อัมพาตเฉียบพลันภายในเวลา 6-16 ชั่วโมง ที่ทราบจุดที่ปรกติครั้งสุดท้ายก่อนอัมพาต อาการเข้าได้ ได้ทำการถ่ายภาพรังสีแบบพิเศษ ว่าตีบจริงและมีหลอดเลือดอุดตันด้วย โดยต้องไม่ได้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดแดงมาก่อน ...จะเห็นว่าเป้าหมายออกมาในทางแคบ ผมคิดว่าการศึกษานี้น่าจะทำเพื่อพิสูจน์แนวคิดเรื่อง การรักษาระยะที่นานกว่า 4.5 ชั่วโมง
2. หมายถึงคนที่จะเข้าร่วมการศึกษาได้ จะค่อนข้างเฉพาะกลุ่ม คือ อาการเข้าได้ เมื่อถ่ายภาพรังสีด้วยการทำ CT หรือ MRI ที่มีฟังก์ชั่นและโปรแกรมพิเศษที่ได้รับการรับรอง ในการคำนวณหาปริมาตรสมองที่เป็นเนื้อตาย และปรืมาตรสมองที่เริ่มขาดเลือดแต่ยังช่วยได้ รวมทั้งสามารถระบุตำแหน่วอุดตันของหลอดเลือดแดงด้วย ...จะเห็นว่า มีไม่กี่ที่ ที่ทำได้ อาจประยุกต์ใช้โดยทั่วไปไม่ได้
3. เนื้อตายต้องไม่เกิน 70 ซีซี สัดส่วนเนื้อขาดเลือดต่อเนื้อตายต้องมากกว่า 1.8 ส่วนที่จะช่วยได้ต้องมีปริมาตรอย่างน้อย 15 ซีซี ต้องมีหลอดเลือดตันได้แค่สองตำแหน่งคือ Proximal Middle Cerebral Artery หรือ Internal Carotid Artery และมีแพทย์ผู้ชำนาญการทำอยู่ด้วย .... ข้อกำหนดค่อนข้างรัดตัว มันทำให้ผลการศึกษาแม่นยำ แต่ว่า นำไปใข้วงกว้างได้น้อย
4. เปรียบเทียบกันระหว่าง นำไปทำหัตถการ thrombectomy เทียบกับการดูแลปรกติ "ตามมาตรฐาน" การทำหัตถการมีทั้งการเอาลิ่มเลือดออก การขยายหลอดเลือดและการใส่ขดลวดค้ำยัน เปรียบเทียบว่าสองวิธีนี้มีผลการรักษาที่ต่างกันหรือไม่ที่ 90 วัน
5. ผลการรักษานั้นวัดจากคะแนนที่เรียกว่า Modified Rankin Scale จาก 0-6 โดยศูนย์คือปรกติ หกคือเสียชีวิต ส่วนการวัดที่เป็นผลรองคือ อัตราการเสียชีวิต อัตราการเกิดผลข้างเคียง ระดับคะแนนที่เรียกว่าสามารถพอช่วยตัวเองได้ และยังมีการคิดกลุ่มย่อยตามอายุ ขนาดสมองที่เสียหาย เวลาที่เกิด ว่าแตกต่างกันด้วยหรือไม่
6. ผลการศึกษาออกมาว่า ส่วนมากอายุประมาณ 70 ปี เป็นชายหญิงเท่าๆกัน (จำนวนรวมกลุ่มละ 90 คน) ระยะเวลาเฉลี่ยที่มาถึงจนได้ภาพ ประมาณ 10 ชั่วโมง จากที่ได้ภาพและเข้าสู่กระบวนการใส่อุปกรณ์ภายในหนึ่งชั่วโมงและทำเสร็จใน 30 นาที นับว่าเร็วมาก และเกือบทั้งหมดประสบความสำเร็จในการทำ
7. ผลที่ชัดเจนคือ ภายใน 90 วัน คนที่ได้รับการทำหัตถการหลอดเลือด (มีการแจกแจงคะแนน MRS) มีผลการรักษาที่ดีกว่ากลุ่มได้รับการรักษามาตรฐานอย่างเดียว 3.36 เท่า [95% CI (1.96-4.48)] นี้คือปรับตามอายุ เวลาต่างๆแล้ว เรียกว่าดีกว่ามาก ขนาดดีน้อยที่สุดก็ยังดีกว่ามาตรฐาน 1.96 เท่า โดยอัตราการเสียชีวิตและอัตราการเกิดเลือดออก ต่างกันที่การทำหัตถการจะพบมากกว่า แต่พบในขนาดน้อยและไม่ต่างกันทางสถิติ
8. การศึกษานี้ต้องหยุดก่อนที่จะทำสำเร็จเพราะว่า กลุ่มที่ทำหัตถการมีประโยชน์สูงกว่ากลุ่มควบคุมคือไม่ทำหัตถการอย่างชัดเจน และเกินกว่าขอบเขตจำกัดของคณะกรรมการ หากปล่อยทดลองต่อไปจะทำให้กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ทำหัตถการเสียประโยชน์มาก คือ ยังไม่ต้องทำจบตามที่คาด ก็ยุติได้เพราะประโยชน์สูงกว่ามาก ...แต่ก็ทำให้การคิดคำนวณกลุ่มย่อยต่างๆ ไม่แม่นยำไปด้วย ขนาดไม่แม่นเท่าไร ค่าทั้งหมดยังมีแนวโน้มมาทางกลุ่มทำหัตถการเกิดประโยชน์กว่า (คิดย่อยตามข้อ 5)
9. อันตรายจากการทำหัตถการมีไม่มาก และการเปิดขยายหลอดเลือดทำได้เพียงปานกลาง (TICI flow 2) ยังคงต้องพัฒนาต่อไป หลังจากทำเสร็จเมื่อนำไปถ่ายภาพเอกซเรย์ซ้ำ พบว่าสามารถคืนสภาพการไหลคืนของเลือดได้เกือบ 90% แต่อย่าลืมว่าที่ผลมันออกมาชัดขนาดนี้เพราะคัดเลือกคนไข้มากและไปเทียบกับการรักษามาตรฐาน (และได้ ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำมาแค่ 10%)
10. แม้การศึกษาจะขนาดไม่มากและจำกัดการใช้งานพอควร แต่เนื่องจากผลมันชัดมากจึงออกมาเป็นแนวทางการปฏิบัติได้ คราวนี้ก็ขึ้นอยู่กับว่า จะมีเครื่องมือ อุปกรณ์ ทีม แพทย์ผู้ชำนาญ ในระยะเวลาที่กำหนด 6-16 ชั่วโมงหรือไม่ ยังคงต้องรอการรวบรวมข้อมูลและการพัฒนาการรักษาต่อไปครับ
วันนี้ไม่มีสรุปผลบอลในข้อ 11 สุภาพบุรุษไม่พึงทับถมผู้พ่ายแพ้ ถึงแม้ทีมที่พ่ายแพ้นั้นจะเป็นคู่ปรับตลอดกาลอย่างแมนยู และแพ้หมดรูปโดนยิงภายในไม่กี่นาทีถึง 2 ลูก ก็ตาม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น