"เราคิดจะถอดทุกวัน"
เวลาตรวจผู้ป่วยในไอซียู ส่งที่คิดตลอดทุกครั้งสำหรับผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจคือ ผู้ป่วยหย่าเครื่องได้หรือยัง ทุกๆคนทั้งที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์และไม่ใช่ก็ดี คงพอทราบแล้วว่าเหตุใดคนคนหนึ่งจึงต้องการการช่วยหายใจ แต่วันนี้เราจะมาเข้าใจว่าแล้วเมื่อไรคนคนนั้นจึงพร้อมถอดเครื่องช่วยหายใจ
การใส่เครื่องช่วยหายใจเป็นความเสี่ยงอันหนึ่งที่จะเกืดโรคปอดอักเสบติดเชื้อและอันตรายต่างๆมากมาย ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยพร้อมจะถอดเครื่องต้องรีบพิจารณาและทดสอบคนไข้เสมอ
แล้วพิจารณาอะไร อย่างแรกนั้น ภาวะหรือโรคที่เป็นต้นเหตุให้ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจต้องดีขึ้นก่อน เช่น หอบหืดดีขึ้น หัวใจวายได้รับการแก้ไข เพราะนี่คือสาเหตุหลัก หากโรคยังไม่ดีพอแล้ว การรีบถอดเครื่องอาจล้มเหลวได้
ประการต่อมา คือ ภาวะทั่วไปต้องดีพอ ความดันคงที่ สมดุลน้ำและเกลือแร่ปกติ ตื่นดี พอทำตามสั่งได้ นอกจากนี้การประเมินภาวะการหายใจต้องดีด้วย คือระดับออกซิเจนดีพอ (saturation >92% and PaO2/FiO2 > 200) หายใจไม่หอบไม่เร็ว มีแรงไอที่ดี
อีกหนึ่งเกณฑ์ที่มักใช้วัดก่อนจะถอดเครื่องเรียกว่า rapid shallow breating index คือ อัตราการหายใจในหนึ่งนาที หารด้วย ปริมาณลมหายใจปกติ tidal volume หน่วยเป็นลิตร ถ้าค่าออกมาน้อยกว่า 105 ถือว่าโอกาสสูง
เมื่อผ่านการพิจารณาก็ไม่ใช่ว่าจะถอดเครื่องทันที เราจะลองให้คนไข้หายใจเองผ่านท่อช่วยหายใจก่อน คำว่าหายใจเองอาจจะไม่ต่อเครื่องเลย แต่จะมีสายให้ออกซิเจนเป็นรูปตัวที ที่เรียกว่า T piece ผู้ป่วยก็จะต้องสูดลมหายใจเอง จริงๆแบบนี้จะมีแรงดันบวกช่วยจากแก๊สออกซิเจนที่ออกมาเล็กน้อย
หรือทำการทดสอบอีกแบบโดยยังต่อเครื่องช่วยหายใจนี่แหละ แต่ว่าปรับการทำงานของเครื่องว่าไม่ต้องช่วยนะ เมื่อคนไข้เริ่มหายใจ เริ่มใช้แรงดึงหายใจระดับหนึ่งก่อน เครื่องจึงจะช่วยเบาๆ
ทั้งสองวิธีนี้เรียกว่า ทดลองให้หายใจเอง (spontaneous breathing trial) ควรทำทุกครั้งก่อนตัดสินใจถอดเครื่องช่วยหายใจ หากทำแล้วผ่านนั้น โอกาสที่เราจะถอดท่อล้มเหลวลดลงจาก 40% เหลือประมาณ 10% โดยทำการทดสอบประมาณสองชั่วโมง
ถ้าไม่ผ่านก็ให้พัก พรุ่งนี้ค่อยทดสอบใหม่ พร้อมกับเป็นการบ้านที่ทีมผู้รักษาต้องไปคิดว่าทำไมจึงไม่สำเร็จ ยังมีปัจจัยใดที่ยังแก้ไขไม่ได้ แล้วถ้าผ่านล่ะ ถอดเลยไหม
ใจเย็นๆก่อน การทดสอบผ่านนั้นคือ คนไข้น่าจะหายใจเองได้ดีแต่ว่าอย่าลืม คนไข้หายใจผ่านท่อที่โล่งๆ เป็นยางที่ขนาดคงที่ แต่ถ้าเราถอดท่อออกคนไข้จะมีทางเดินลมตีบแคบหรือไม่ ยกตัวอย่างเช่นทางเดินหายใจยังบวมมาก เวลาที่ท่อค้ำยันก็หายใจได้ดี พอถอดท่อออกกลับหายใจไม่ได้เลยเพราะท่อค้ำมันออกไปแล้ว เนื้อเยื่อบวมมาปิดทางจนหมด
เราจึงมักทำการทดสอบว่าทางเดินหายใจบวมหรือไม่ จริงๆทำทุกรายก็ดีนะ แต่สมาคมโรคทรวงอกอเมริกาแนะนำทำในคนไข้ที่เวลาใส่ท่อมีการบาดเจ็บใส่ยาก กรณีนี้คอจะบวม หรือใส่ท่อเบอร์ใหญ่ ใส่นานเกินสัปดาห์ และเพศหญิง ควรทำการทดสอง หากไม่ผ่านก็พิจารณาแก้ไขสาเหตุและให้ยาสเตียรอยด์ก่อนนำท่อออก
การทดสอบเรียกว่า cuff leak test ผู้ที่สนใจไปค้นต่อได้นะครับ
เห็นไหมครับ การใส่ท่อและเครื่องช่วยหายใจ ตัดสินใจใส่จะง่ายและควรทำให้เร็ว แต่การถอดท่อและถอดเครื่องไม่ง่ายอย่างที่คิด ต้องประเมินให้ดี เพราะถ้าหากล้มเหลวต้องใส่ซ้ำ เอาใจเราไปเป็นคนไข้ว่าจะชอบแบบนั้นหรือไม่
ที่มาจาก update weaning guideline อ.นัฐพล ฤทธิ์ทยมัย ในหนังสือ อายุรสาสตร์ระบบโรคทางเดินหายใจทันยุค และท่านสามารถไปค้นวิธีการ weaning ได้ที่ ATS/ACCP guideline 2017 ตามลิงก์ที่ทำมาให้ครับ
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201610-2075ST
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น