การป้องกันโรค การตรวจจับโรคในระยะต้น การคัดกรองมะเร็งพันธุกรรม

 เราหลงลืมอะไรกันไปไหม : การป้องกันโรค การตรวจจับโรคในระยะต้น

ผู้ป่วยสุภาพสตรี รูปร่างท้วม (ดัชนีมวลกาย 28) อายุ 60 ปี มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานควบคุมได้ดี ยังไม่มีบุตร มีอาการท้องผูกบ่อย ๆ เป็นพัก ร่วมกับมีอาการกลั้นปัสสาวะไม่ค่อยอยู่ ไอจามแล้วปัสสาวะเล็ดบ่อย มีอาการแบบนี้มาสามเดือน เมื่อสัปดาห์ก่อนมีอาการปัสสาวะไม่ออก ขัด ไปตรวจที่คลินิกได้กินยาฆ่าเชื้ออาการดีขึ้น วันนี้ท้องผูก เกิดความสงสัยมาตรวจ

ตรวจร่างกายพบว่าท้องบวม ๆ เคาะไม่พบน้ำในท้อง ตับม้ามไม่โต ไม่มีก้อนที่ใด ตรวจทางทวารหนักไม่พบก้อนที่ปลายนิ้วแต่สัมผัสก้อนอะไรบางอย่างได้นอกลำไส้

ส่งตรวจทางสูตินรีเวชพบว่ามดลูกปกติ ไม่มีก้อน มดลูกไม่หย่อน …ซึ่งไม่ได้อธิบายอาการเลย คงต้องสืบค้นอวัยวะแถว ๆ อุ้งเชิงกรานต่อ กระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้

ผลเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์พบก้อนเนื้อลำไส้ส่วน sigmoid มีจุดที่ผนังช่องท้องและน้ำในท้อง ต่อมน้ำเหลืองในท้องโตหลายจุด

ผลชิ้นเนื้อพบเป็น adenocarcinoma หรือมะเร็งลำไส้ระยะลุกลาม

ประวัติเพิ่มเติม ผู้ป่วยมีพี่น้องรวมตัวเองด้วยสามคน พี่สาวป่วยเป็นโรคมะเร็งลำไส้เสียชีวิตเมื่อสามปีก่อน ตอนนั้นพี่สาวอายุ 60 ปี

จะเห็นว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ และมีประวัติครอบครัวใกล้ชิด (first degree relatives) เป็นมะเร็งลำไส้ ตอนที่พี่สาวเป็นมะเร็งนั้น ผู้ป่วยอายุ 56 ปี ร่างกายปกติดี และไม่ได้รับคำแนะนำให้เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งแต่อย่างใด

คุณเห็นโอกาสที่หายไปไหมครับ

ปกติแล้วเราจะคัดกรองมะเร็งลำไส้ตั้งแต่อายุ 50 ปี โดยการตรวจอุจจาระประจำปี การตรวจยีน หรือจะส่องกล้องหรือจะถ่ายภาพเอ็กซเรย์ก็ตาม และหากว่าผู้ป่วยมีญาติพี่น้อง โดยเฉพาะลำดับ พ่อเม่-พี่น้องท้องเดียวกัน-ลูก เราจะเพิ่มความสำคัญในการคัดกรองกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ สมควรอย่างยิ่งที่จะต้องทำ และอาจต้องทำเร็วกว่าอายุ 50 ปี (โดยทั่วไปนับอายุคนที่เป็นมะเร็งลบด้วยสิบ) และวิธีที่ใช้ควรเป็นการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่

เพราะหากเจอระยะต้น อาจจะแค่ตัดออกก็หาย ไม่ต้องให้ยามุ่งเป้า ไม่ต้องให้ยาเคมีบำบัดหรือฉายแสง

คุณภาพชีวิตของการผ่าตัดระยะแรก ดีกว่าต้องผ่าตัดให้ยาเมื่อเจอโรคที่มีผลแทรกซ้อน

ปัจจุบันส่องกล้องตรวจราคาถูกกว่าโทรศัพท์เรือธงเสียอีก แถมทำทุก 10 ปี เรายังผ่อนโทรศัพท์กันทุกปีสองปี ในราคาเครื่องกว่าสองหมื่น ดังนั้นถ้ามีข้อบ่งชี้การส่องกล้องก็ควรทำนะครับ

และฝากถึงคุณหมอและทีมดูแล หากพบมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม น่าจะต้องแนะนำครอบครัวเครือญาติเข้ารับการตรวจ และส่งตรวจตามที่ญาติผู้ป่วยมีสิทธิการรักษา อาจจะไม่ทำให้ญาติคนนั้นเสียโอกาสการรักษาเร็ว แถมยังเพิ่มโอกาสการมีชีวิตอย่างมีความสุขหากรักษาเร็วอีกด้วย

Campbell's Biology

 รักแรกพบ

คุณเคยเจออะไรครั้งแรกแล้วประทับใจไม่ลืมแบบนี้ไหม นึกทีไรก็ประทับใจ แถมยังเสาะแสวงหามาครอบครองอีกด้วย

เรื่องการอ่านหนังสือ ผมก็ยอมรับและประมาณว่าตัวเองอ่านมากระดับหนึ่ง แต่ในระดับของเด็กจนถึงมัธยม หนังสือที่อ่านเกือบร้อยทั้งร้อยเป็นภาษาไทย ถ้าจะจากต่างประเทศก็ต้องแปลไทย ผมเคยบอกผู้อ่านหลายครั้งแล้วว่าผมอ่านหนังสือภาษาอังกฤษแบบจริงจังตั้งแต่ประถม นั่นคือ Charlie and The Chocolate Factory ต่อด้วยนิทานเด็กน้อยอีกหลายเล่ม ด้วยความที่เราอ่านไม่เก่ง อ่านไม่ออก และยุคนั้นหนังสือภาษาอังกฤษหายาก ราคาแพง สารานุกรมภาพสีภาษาอังกฤษนั้น ทางห้องสมุดจัดอยู่ในตู้หนังสืออ้างอิง ล็อกกุญแจ ยากมากที่จะอ่าน

แต่สำหรับนักเรียนผู้ช่วยบรรณารักษ์อย่างเรามันก็อีกเรื่องนึง มีกุญแจอยู่กับตัวนี่ครับ แอบอ่าน แอบเปิดซึ่งก็ภาพสวยดีนะ แต่ก็ไม่ค่อยรู้เรื่อง

ยิ่งกับตำรา ภาษาไทยล้วน ๆ แน่นอน …จนเมื่อได้เจอ standard textbook ตอนเข้าเรียนมหาวิทยาลัยชั้นปีที่ 1 สมัยนั้นอาคารห้องสมุดรวมของศาลายาในสายตาของผมคือมันหรูมาก มีสามชั้น ตู้หนังสือสูงท่วมหัวเรียงราย มีโต๊ะเก้าอี้เพียบ ช่วงสอบเปิดให้อ่านจนดึกอีกด้วย สวรรค์ชัด ๆ

แต่เด็กท้ายห้องอย่างผมจะไปรู้จักอะไร นั่งเรียนไป ก็ได้ยินคุณครูพูดถึงหนังสืออ้างอิงที่ไปอ่าน แน่นอนไม่มีภาษาไทยเลยแม้แต่น้อย ในใจคิด มันคืออะไรฟระ ต่างประเทศเขาก็เรียนแบบเดียวกับเราหรือนี่ น่าสน

แต่ก็ยังไม่มากพอจะทำให้ลองอ่าน ก็บรรดาวิชาต่าง ๆ ที่อัดเข้ามา ผมว่าแค่ภาษาไทยก็ตามไม่ทันแล้ว จนกระทั่งวันหนึ่ง ได้ยินเสียงเพื่อนข้าง ๆ มันขิงเพื่อนข้าง ๆ มัน (เราแอบฟัง) บอกว่า "เฮ้ย มึงรู้ไหม ไอ้…(ตัวท้อปของรุ่น โคตรเก่ง) มันอ่านชีวะของแค้มป์เบลเลยนะ"

หือ..ชีวะของแค้มป์เบล มันคืออะไร ผมเคยไปหาอ่านหนังสือประกอบการเรียน เป็นชีววิทยาระดับมหาวิทยาลัย ของ อ.เชาวน์ ชิโนรักษ์ ยังจำได้จนตอนนี้ หนังสือกระดาษปรูฟ เล่มหนามาก และขอบคุณอาจารย์เชาวน์ ที่ทำให้สอบผ่านมาได้ครับ

สงสัยต้องลองดู มันอ่านเล่มนี้หรือนี่ มันถึงเก่ง …ไอ้เราก็อยากบ้าง คือว่าคณะที่เรียนนี่นะครับ ตัดเกรดแยกจากคณะอื่น มาคิดเกรดเฉพาะคณะนี้เดี่ยว ๆ แล้วคุณมองรอบข้าง แม้จะไม่ได้รู้จักหน้าค่าตามาก่อนเลย แต่พอรู้แหละว่าพวกนี้ ทีมชาติ ถ้าไม่อ่านเราจะล่องจุ๊นไหมเนี่ย คราวนี้แหละครับ ที่อยากรู้ว่าตำรามาตรฐานต่างประเทศมันเป็นอย่างไรก็ได้รู้

ตัดภาพมาที่ห้องสมุด

มันก็ไม่ได้หายากนะครับ เจ้า Campbell's Biology แถมมีหลายเล่มเรียงกัน เรียบสวย เลขรหัสประจำเล่มยังเรียงกันเลย ด้วยประสบการณ์ในห้องสมุดทราบเลย แสดงว่ามันไม่มีใครมาหยิบยืมไปมากนัก นึกในใจ โธ่ นี่ตรูโดนขิงหรือนี่ แต่ไหน ๆ ก็มาแล้ว ลองหยิบไปอ่าน

ความรู้สึกแรกคือ หนักมาก หนามาก ใหญ่เทอะทะ มันไม่น่าจะเป็นตำราที่ "เป็นที่นิยม" ได้เลย ปกสวย กระดาษเป็นกระดาษอาร์ตเลยนะครับ พิมพ์สี่สีสดทั้งเล่ม ตำราไทยระดับเดียวกันสมัยนั้นยังหายากเลยครับ และพอเปิดเข้าไป

เออ ภาษาที่ใช้สำหรับวิชาในมหาวิทยาลัยมันก็ไม่ได้ยากซับซ้อนอะไร พออ่านได้นี่นา ก็เลยพลิกไปหน้าที่ตรงกับบทเรียนปัจจุบัน แล้วเริ่มอ่าน นั่นคือวินาทีแรกที่ได้อ่าน standard textbook ภาษาอังกฤษ

คือมันดีมากเลย เริ่มต้นด้วย ความเป็นมาที่ว่าทำไมเราต้องรู้เรื่องนี้ มันสำคัญตรงไหน หรือส่วนเปิดเรื่องที่น่าสนใจ หลังจากนั้นเนื้อหาจะขยับต่อไปตามลำดับ แบ่งออกเป็นส่วน ๆ ที่ชัดเจน มีภาพประกอบ มีตารางที่ช่วยให้เข้าใจได้จริง มีไดอะแกรมที่ตอนนั้นคิดว่า โห..คนเขียนนี่เก่งมาก เขียนรูปเดียว อธิบายได้ครบหมดเลย จำได้เลยว่ารูปนั้นคือ Kreb's Cycle แห่งการสันดาปพลังงานในเซลล์

อ๋อ ..สารตั้งต้นตัวนี้มาจากที่นี่ เข้าตรงนี้ มีลูกศรโยงจำนวนพลังงานที่ได้แต่ละขั้นตอนมารวมกัน พออ่านจบถึงเข้าใจว่า 38 ATP มันมาได้ไง มีการคิดสมการพิสูจน์ให้เห็นว่า ทำไมจึงได้แบบนี้ ไม่ใช่ได้มาจากเขาบอกหรือต้องจำ

เฮ้ย..มันเจ๋ง มันดี มันเข้าใจ นั่งอ่านอ่านจนจบเรื่องเซลล์เลย

ไม่พอ คำถามท้ายบท เป็นคำถามแบบ ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น เพราะอะไรจึงเป็นแบบนี้ ไหนนักเรียนอธิบายสิ ซึ่งมันชวนคิดมาก และชวนให้กลับไปค้นว่า ทำไมวะ (ถึงตอบผิด) ต่างจาก ก ข ค ง ที่เคยผ่านมาชัดเจน

หิวข้าวแล้ว ก็เลยปิดและไปวาง ผมขอสารภาพว่าไม่ได้ไปวางตรงชั้นวางหลังอ่าน แต่เดินไปเก็บที่ชั้นเลยด้วยความเคยชิน ไม่ได้ยืมไปอ่านด้วย ตอนนั้นกลัวเป็น..จุดเด่น ประมาณว่า โห มันอ่านเท็กซ์ว่ะ เลยมานั่งอ่านที่ห้องสมุดเอา ซึ่งเป็นสิ่งที่ไม่ควรอายนะครับ ใครอ่านอยู่ ถ้าทำเรื่องที่ดี โดยที่คนอื่นไม่เดือดร้อน ก็ไม่ต้องอายอะไร

นั่นคือครั้งแรกที่ได้เปลี่ยนโลก รู้จักตำรานานาชาติ หลังจากนั้นก็เริ่มสะสมทักษะการอ่าน การวิเคราะห์ การอ่านวารสาร การฟังบรรยาย จนได้มาเป็นวันนี้ ขอบอกเคล็ดลับนะครับ ถ้าเราอ่าน textbook ด้วยวัตถุประสงค์เพื่อไม่ได้ไปสอบ อ่านทบทวน อ่านเอาความรู้ ผมว่าตำราภาษาอังกฤษมาตรฐาน อ่านเข้าใจกว่า ง่ายกว่า สนุกกว่า ตำราภาษาไทยครับ และถ้าได้อ่านไทยคู่อังกฤษ ก็จะได้เรียนรู้ถึงวิธีคิดของคนเขียนตำราภาษาไทยเพิ่มอีกด้วยครับ

หลายปีต่อมา เห็นเล่มนี้วางขายที่ศูนย์หนังสือจุฬา ก็ไม่กล้าซื้อ ด้วยความที่ราคาแพง และคิดว่าคงไม่คุ้มเท่าไร เราเอามาใช้น้อย เอาเงินไปซื้อตำราอายุรศาสตร์คุ้มกว่า จนได้มาเจอเล่มนี้ในกลุ่มขายหนังสือมือสอง ขอดูสภาพแล้วพบว่ามันเจ๋งมากกับราคาเท่านี้ (ไม่กี่ร้อย,) จึงสอยมาเป็นสินทรัพย์ทางปัญญาต่อไปครับ

ทิชชู ไม่ได้ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก

 ทิชชู ไม่ได้ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก

1. มะเร็งปากมดลูก เกิดจากพันธุกรรมเสี่ยง และติดเชื้อไวรัส HPV

2.HPV มาจากเพศสัมพันธ์เป็นหลัก

3.ควรฉีดวัคซีน HPV ก่อนมีเพศสัมพันธ์

4.โอกาสติด HPV จากการใช้ทิชชูเช็ดอวัยวะเพศภายนอก แทบเป็นศูนย์ ไม่ว่าทิชชูอะไรบนโลกก็ตาม

5. จากการเช็ดทิชชู มากสุดก็ติดเชื้อปัสสาวะ ถ้าเช็ดปนเปื้อนจากหลังมาหน้า หรือขยี้แรงเกิน

6.และไม่ควรนำทิชชูใช้แล้วมาเช็ดซ้ำ

7. ป้องกันมะเร็งให้ฉีดวัคซีน HPV และตรวจจับระยะต้นด้วยการตรวจภายใน ตรวจเซลล์และไวรัส HPV ฉีดแล้วก็ยังต้องตรวจ

8. ไม่มีเพศสัมพันธ์ก็เกิดมะเร็งได้ (สัดส่วนน้อย) อย่างไรก็ควรฉีดวัคซีนและตรวจภายใน

hyperkalemia โปตัสเซียมเกิน คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

 กรณีศึกษาอันนี้น่าสนใจ : ทั้งคนไข้ ผู้ดูแลคนไข้ และหมอผู้รักษา

บทความจากวารสาร JAMA internal medicine (อ่านฟรี) เรื่องราวของสุภาพบุรุษอายุ 70 ปี ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง ไตเสื่อมเรื้อรัง ใช้ยา amlodipine, metoprolol, perindopril/indapamide, rosuvastatin

ใครเจอแบบนี้ ไม่ว่าชีวิตจริงหรือในโจทย์ข้อสอบ พึงระลึกไว้เสมอว่า ผู้สูงวัยที่ไตเสื่อม และกินยาหลายชนิด ต้องระวังเจอผลข้างเคียงของยา ทั้งเกิดในภาวะปกติและภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน

ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลียมากและเป็นลม หลังจากมีอาการถ่ายเหลวเป็น ๆ หาย ๆ ต่อเนื่องกันมาหนึ่งสัปดาห์

ผู้สูงวัยและกินยาหลายชนิด เมื่อมีอาการถ่ายเหลว จะมีอาการขาดสารน้ำ กลไกในร่างกายจะปรับตัวหลายอย่าง เพื่อต่อสู้อาการขาดสารน้ำ อาจทำให้การทำงานของไตทรุดลงชั่วคราว อาการแทรกซ้อนจากยาจะชัดขึ้น เรายังไม่ไปข้อต่อไป แต่จากยาที่ใช้ ระวังมาก ๆ คือ สมดุลโปตัสเซียมที่ผิดปกติ ทั้งโปตัสเซียมเกินจากยา perindopril หรือโปตัสเซียมต่ำ จาก indapamide (เจอน้อย)

ตรวจร่างกายพบชีพจรช้า 53 ครั้งต่อนาที แต่ความดันโลหิตยังดี

ยา metoprolol ทำให้ชีพจรช้าลงได้อยู่แล้ว และหากขาดสารน้ำ ร่างกายจะพยายามเร่งการเค้นชีพจรเพื่อส่งเลือดไปอวัยวะสำคัญ คนไข้จะแย่ลงเพราะยามันไปควบคุมการเต้นหัวใจจนเร่งชีพจรไม่ขึ้น เกิดวิงเวียนเป็นลมได้

ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบตามภาพ บอกเลยแล้วกันลูกศรสีแดงคือ p-wave ในภาพนี้เกิดการนำไฟฟ้าระหว่างห้องบนและห้องล่างยืดยาวผิดปกติ (extreme AV block) การเต้นของห้องบนและล่างแยกกัน (เพราะมันช้ามากจนควบคุมกันไม่ได้) เรียก AV dissociation และใน chest lead มี T-wave แหลมเปี๊ยบ คือ tall peak T wave

hyperkalemia โปตัสเซียมเกิน อาจมีลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติได้หลายแบบ ควรคิดไว้เสทมโดยเฉพาะคนที่เสี่ยงเช่นคนนี้ และเมื่อไรคิดถึง ต้องติดตามด้วยว่าแก้ไขแล้วคลื่นไฟฟ้าจะบมาปรกติหลังแก้ ดังเช่นรูปนี้ เมื่อให้ calcium gluconate คลื่นไฟฟ้าก็กลับมา (ไปอ่านวารสารเต็มจะพบว่ามีการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติทั้ง A-H-V ตาม electrogram ของหัวใจ)

ผลเลือดพบค่าโปตัสเซียม 8.2mmol/L ปกติไม่เกิน 5.5 และค่าครีอะตินิน เพิ่มจากเดิม 1.8 mg/dL(ก่อนป่วย) เป็น 2.48

คนไข้ที่เสี่ยงจะเกิด hyperkalemia ก็มักจะเกิดในเวลาที่เราคาดคิด ..ต้องระลึกไว้และตรวจเสมอ

คนไข้ที่เป็น hyperkalemia มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติได้หลายแบบ ที่พบบ่อยมาก ๆ คือ การนำไฟฟ้าที่ผิดปกติของหัวใจในรูปแบบต่าง ๆ ที่สำคัญแก้ไขแล้วจะกลับมาเหมือนก่อนจะเปลี่ยน

ดังนั้น ผู้สูงวัยที่ใช้ยาหลายชนิด หากมีอาการป่วยเฉียบพลัน ขาดสารน้ำ เสียสารน้ำ ระบบไหลเวียนมีปัญหาเช่นใจสั่น หน้ามืด ให้มาทบทวนยาเสมอว่า เกิดจากยาหรือไม่ หรือจะกินยาต่อได้ไหม ต้องหยุดยาอะไรไปก่อน จะเริ่มใช้ยากลับเมื่อไป

หรือทีมคุณหมออาจทำ anticipatory guideline เอาไว้เลย ให้คนไข้และคนดูแลทราบว่าหากเกิดเหตุแบบนี้ ต้องทำอย่างไร โดยคาดเดาจากยา ประวัติ ที่ผู้ป่วยมีอยู่ จะได้ไม่เกิดปัญหาที่ป้องกันได้นี้

JAMA Intern Med. 2024;184(2):211-212

คู่มือสอบ

 ชวนคุย แวะร้านหนังสือแล้วเจอคู่มือสอบ

สมัยเรียน ม.ปลาย ผมเป็นเด็กหลังห้อง เรียนในห้องพอได้บ้าง แต่ชอบอ่านเอง ด้วยความที่ตัวเองฝังตัวในห้องสมุด เลยได้เห็นและอ่านหนังสือ 'คู่มือสอบ' ด้วยตัวเอง และขอบอกตามตรงว่า หนังสือเรียนของ สสวท. ของกระทรวง ผมอ่านไม่ค่อยเข้าใจเท่าไร เลยมาฝึกวิชากับตำราเหล่านี้

ที่จำได้เพราะ ตำราที่อ่านจะแต่งโดยคนสองคน ที่นามสกุลเดียวกัน ทั้งคู่แต่งงานหรือครอบครัว

อ่าน ทำแบบฝึกหัด ตั้งแต่เล่มหนึ่งถึงเล่มหก ทั้งหมด ไม่ได้ซื้อเลยครับ อ่านและยืมทั้งสิ้น รูปนี้ก็โหลดมาจากอินเตอร์เน็ต ไม่ได้ขออนุญาต แต่ไม่ได้มาใช้เชิงการค้าครับ

1. คณิตศาสตร์ เป็นเล่มเล็กขนาด A5 ของ อ.สมัย และ พัวพรรณ เหล่าวาณิชย์ จำได้ว่าทำ เมตริกซ์ เป็นก็เล่มนี้ และคิดว่า แต่ก่อนฉันทำได้ไงวะ

2.ชีววิทยา อ.ปรีชา และ อ.นงลักษณ์ สุวรรณพินิจ หนังสืออาจารย์ละเอียดมาก จำได้ ละเอียดกว่าหนังสือชีวะของ รร. หลายเท่า

3.เคมี ของ อ.นิพนธ์ และ อ. คณิตา ตังคณานุรักษ์ ขอบอกว่า (เป็นนิสัยไม่ดี) เคมี ไม่เคยอ่านของกระทรวงเลย อ่านและทำแบบฝึกหัดของ อาจารย์ทั้งสองตลอดสามปี

4.ฟิสิกส์ เดิมทีอ่านของ ครอบครัว 'ทมทิตชงค์' ในชุดแอพพลายด์ฟิสิกส์ แต่หลัง ๆ ใช้แค่ฝึกทำโจทย์ จำได้ว่ารวมเล่มโจทย์เยอะมาก ผมเป็นคนโง่ฟิสิกส์ แต่ได้หนังสือคู่มือของ อ.อดิชาต บ้วนกียาพันธุ์ นี่แหละ ทำให้เข้าใจ และผมมาอ่านฟิสิกส์ประมาณหนึ่งปีกว่า ก่อนสอบ (เพราะไม่เข้าใจเลย ไม่ค่อยสนใจ)

5.อังกฤษ อันนี้หารูปไม่ได้ แต่ผมมีตำรามือสองจากจตุจักร ของ อ.สำราญ คำยิ่ง และฝึกทำข้อสอบเอ็นทรานซ์ย้อนหลัง กับอ่านหนังสือพิมพ์อังกฤษ เลยพอถูไถคะแนนมาได้

แต่ทราบไหมครับ จากที่ผมทำข้อสอบเอ็นทรานซ์ย้อนหลัง 10 ปี ทำเอง จับเวลา ดูเฉลย ในทุกวิชาทั้งหกวิชา วิชาที่ผมได้คะแนนมากที่สุดคือ วิชา สามัญ 1 หรือไทย+สังคม ในตอนนั้น (จริง ๆ ผมควรไปเรียนสายศิลป์นะ) ได้ในระดับ 80-85% เลยทีเดียว และทั้งหมด อ่านจากตำราและหนังสือในห้องเรียนอีกด้วยครับ

เห็นหนังสือคู่มือสอบสมัยนี้เต็มร้านหนังสือ หลากหลายรูปแบบ เป็นโอกาสที่ดีมากจองเด็กนักเรียนยุคนี้ ที่ผมเปิดอ่านแล้วคิดถึงอดีตว่า

'แต่ก่อนฉันทำได้อย่างไรเนี่ย'

stretcher

 stretcher

stretch คำกริยาในภาษาอังกฤษ แปลว่า เหยียดออก แผ่กางออก แน่นอนเมื่อเติม suffixs -er เป็น stretcher คือ อะไรหรือใครที่ทำให้เหยียดออก แผ่ออก

แล้วมันมาเกี่ยวอะไรกับ stretcher เปลเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยล่ะ

สมัยก่อนเวลาเราเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ก็ใช้หลากหลายวิธี ใช้คนหาม วางบนแผ่นไม้แล้วยกไป ห่อไปด้วยผ้า (อืม ลางไม่ดีเสียเลย) ซึ่งมันก็ใช้ได้ดีในสถานการณ์ปกติ แต่ในสถานการณ์บางอย่าง อุปกรณ์และวิธีดั้งเดิมก็ใช้ยาก ซึ่งเป็นที่มาของ stretcher

ผมพยายามค้นบันทึกการใช้ครั้งแรก ปรากฏไม่ชัดเจน เอาที่มีหลักฐานการบันทึกจะปรากฏในสงครามประกาศอิสรภาพสหรัฐอเมริกาจากจักรวรรดิอังกฤษ ในเวลานั้นสงครามกลายเป็นสงครามสมัยใหม่แล้ว มีการใช้ปืน ดินระเบิด เวลาบาดเจ็บจะรุนแรง และต้องหามออกจากสนามรบ

อุปกรณ์ที่ทหารใช้คือ ผ้าแคนวาสหนา แผ่ออก เอาคนเจ็บวาง แล้วห่อรวบหัวท้ายคล้ายห่อศพ ซึ่งหากเคลื่อนย้ายคนที่ไม่ตาย ต้องระวังปิดหน้า หายใจไม่ได้ เจ็บมากกว่าเดิมเพราะรัด พลิกตกตุ้บ

ทหารในกองทัพจึงคิดใหม่ เอาไม้ยาว ๆ สองอันมาวางขนาน แล้วเอาผ้าแคนวาสมาแผ่ขึง มัดมุมกับไม้ เวลาจะขนส่งคนเจ็บ ก็ดึงผ้าตึง จับหัวท้ายของไม้ เป็นที่มาของ ไม้ดามขึงผ้า ไม้เป็นตัว stretch ผ้า

ใช้ง่าย เก็บง่าย นอนสบาย ขนย้ายคล่อง … ก็ได้รับความนิยมสิครับ แต่ว่ามาดังเอามาก ๆ สมัยสงครามโลกครั้งที่หนึ่งซึ่งข้ามทะเลมาเกิดที่ภาคพื้นยุโรป

วิธีการรบของสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง เราเรียกว่า สงครามสนามเพลาะ เพราะรบกัน เคลื่อนที่ กินอยู่ ในแนวดินขุดลึกเป็นแถวยาวหลายกิโลเมตร เหมือนปลวกแทะภาคพื้นยุโรป ดังนั้นการเคลื่อนย้ายคนเจ็บในสนามเพลาะจึงต้องใช้ stretcher

เคลื่อนไปในสนามเพลาะแคบ ขึ้นลงบันไดชัน เบี้ยวลัดตามโค้งหักศอก ใช้ stretcher คล่องมาก และมีการพัฒนาไปเป็นโลหะดาม ผ้าแคนวาสเย็บแน่น เพื่อความแข็งแรงปลอดภัย stretcher เลยแจ้งเกิดทั่วโลก

หลังสงครามก็ได้นำไปพัฒนารูปแบบมากมาย ที่นิยมมากคือแบบ scoop หรือเปลตัก เป็น stretcher พลาสติกแข็งขึ้นรูป โครงโลหะเบา สามรถแยกแบ่งครึ่ง ช้อนเสียบทางซ้ายและขวาของคนไข้ แล้วมาประกบกัน..กริ๊ก ยกง่าย วางแล้วถอดแยก ไม่เปลืองพื้นที่ หาชมได้ตามรถพยาบาลทั่วไป

แม้ปัจจุบันจะเป็นแบบสำเร็จ ไม่ต้องมา stretch ผ้าอีก แต่เปลขนย้ายคนไข้ก็ยังได้ชื่อ stretcher มาจนปัจจุบัน

แต่…

ในภาพคือ stretcher ที่พบในค่ายกักกันเอ๊าชวิตช์ ที่โปแลนด์ ค่ายกักกันและสังหารชาวยิวที่ใหญ่ที่สุดในยุโรป stretcher ในภาพจัดแสดงในพิพิธภัณฑ์เอ๊าชวิทช์ บอกเล่าเรื่องราวว่า เปลขนย้ายอันนี้ ใช้คนส่งคนเจ็บเช่นกัน แต่ปลายทางไม่ใช่โรงพยาบาล ปลายทางของคนที่ขึ้นมาใน stretcher นี้มีที่เดียว คือ gas chamber ห้องสังหารอบแก๊สอันน่าสยดสยองนั่นเอง

Dermatomyositis

 สุภาพสตรีสูงวัยคนหนึ่ง มาปรึกษาอาการป่วย

โดยมีญาติเดินพยุงมา ผู้ป่วยก้าวขาลำบาก เดินลากเท้า

เมื่อพามานั่ง ก็เหนื่อยเล็กน้อย มองใบหน้า มีผื่นแดง ๆ รอบดวงตา และโหนกแก้ม

เมื่อยื่นมือไปจับชีพจรวัดความดัน ก็พบว่าหลังมือแดง ๆ อย่างที่เห็นในรูป

.....แว่บแรก คุณหมอคิดถึงโรคอะไร ก่อนจะไปคำถามต่อไป

วัดสัญญาณชีพปกติ ผู้ป่วยปรึกษาว่า สงสัยว่าจะแพ้ยา มีผื่นขึ้นที่ใบหน้า รอบตา และบริเวณใต้ลำคอ หลังจากกินยาแก้ปวด คลายกล้ามเนื้อ เพราะปวดเมื่อยเหลือเกิน

ตรวจผื่น ไม่เป็นจุด แต่เป็นรอยแดง ๆ รอบตา แก้ม และที่ knuckle ของมือสองข้าง

....คิดว่าแพ้ยารุนแรงไหม...

สุดท้าย ตรวจร่างกายพบว่าในเยื่อบุช่องปากและตา ปกติ มือทั้งสองข้างนอกจากรอยแดงตรง knuckle ก็ไม่พบผื่นอื่น

ตรวจหัวใจและปอดปกติ ตรวจกำลังกล้ามเนื้อพบกล้ามเนื้อมัดใหญ่ของแขนขาอ่อนแรงมากกว่าส่วนปลาย และเมื่อออกแรงมาก ๆ จะปวด

ให้โจทย์แค่นี้แหละ แค่ประวัติและการตรวจร่างกายพื้นฐาน ขอการวินิจฉัย

Dermatomyositis เป็นโรคของระบบภูมิคุ้มกันที่ไปจับทำลายหลอดเลือดและกล้ามเนื้อลาย เป็นหนึ่งในโรคกลุ่ม idiopathic inflammatory myopathies เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด น่าจะเกิดเพราะมันมีอาการแสดงทางผิวหนังที่ชัดเจนจึงวินิจฉัยได้มาก

สาเหตุที่แท้จริงยังไม่รู้ แต่ตอนนี้หลักฐานที่พอสรุปได้คือมีการอักเสบของหลอดเลือดเล็กที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อลายและหลอดเลือดที่ไปผิวหนัง และพบว่าเป็นการอักเสบแบบเดียวกัน น่าจะเกิดจากปัจจัยเสี่ยงระดับพันธุกรรม ยีนที่ควบคุมหลอดเลือดไปอวัยวะทั้งสองนี้

โรค dermatomyositis อาจจะเกิดเองเดี่ยว ๆ เกิดร่วมกับโรคการอักเสบอื่นเช่น เอสแอลอี ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และอาจเกิดสัมพันธ์กับมะเร็งหลายชนิด โดยเฉพาะหากเกิดในผู้สูงวัย

การอักเสบและภูมิคุ้มกันที่เกิดนี้สามารถ นำมาช่วยในการวินิจฉัยคือ ตรวจพบการอักเสบเรื้อรังโดยเฉพาะการตรวจค่าเลือดที่แสดงถึงการบาดเจ็บและกล้ามเนื้ออักเสบ คือ Creatine Phosphate Kinase (CPK)

และตรวจหาแอนติบอดีที่สัมพันธ์กับการเกิดโรค dermatomyosistis เช่น anti Mi2, anti TIF1-gamma, anti MDA5 ซึ่งภูมิคุ้มกันตัวเองแต่ละชนิดจะสัมพันธ์กับอาการแสดงทางผิวหนังที่ต่างกันและชนิดของมะเร็งที่สัมพันธ์กับโรค

การวินิจฉัยที่ชัดเจนที่สุดคือการสุ่มตรวจตัดชิ้นกล้ามเนื้อไปตรวจ นิยมตรวจที่กล้ามเนื้อต้นแขนหรือต้นขามากที่สุด จะพบเซลล์อักเสบอยู่โดยรอบเส้นใยกล้ามเนื้อและหลอดเลือดและอาจพบลุกลามไปอวัยวะอื่นได้อีก

การรักษา..อันนี้จะยากแล้ว เพราะโรคมันเรื้อรังมาก ต้องอาศัยความเข้าใจ การติดตามผล การช่วยดูแลจากญาติ การกายภาพบำบัด คำแนะนำการรักษาหากอาการแย่ลง

การรักษาเริ่มต้นจะใช้สารสเตียรอยด์และยากดภูมิคุ้มกัน เพื่อลดการอักเสบ มีการศึกษาการใช้สารชีวภาพหลายชนิดเช่น anti-IL6, JAK inhibitor เพื่อลดการอักเสบ หรือการไปควบคุมเซลล์เม็ดเลือดขาว B-lymphocyte ที่สร้างภูมิคุ้มกัน

ถ้าอาการรุนแรงเฉียบพลันเช่น ควบคุมกล้ามเนื้อคอไม่ได้ หรือหายใจลำบาก จะใช้การใช้สารไปจับ antibody ที่เรียกว่า intravenous immunogloblins หรือการเข้าเครื่องฟอกเลือดเพื่อดึง antibody ตัวปัญหาออกไป ที่เรียกว่า plasmapheresis

และมีภาพอาการแสดงทางผิวหนังที่พบร่วมบ่อย ๆ มาให้ดูกันครับ

ข้อมูลนี้น่าสนใจ : กรดยูริกกับเกาต์

 ข้อมูลนี้น่าสนใจ : กรดยูริกกับเกาต์

ต้องเริ่มด้วยความเข้าใจพื้นฐานก่อนว่า ‘’กรดยูริกในเลือดสูง’ ไม่ใช่โรคเกาต์ แต่ใครมีกรดยูริกในเลือดสูง ก็จะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคเกาต์

โรคเกาต์เป็นโรคข้ออักเสบจากการตกตะกอนผลึกกรดยูริกในข้อ ถ้ามียูริกในเลือดสูงให้ลดกรดยูริก ไม่ใช่รักษาโรคเกาต์ นอกจากยูริกในเลือดสูงจะเสี่ยงต่อโรคข้ออักเสบเกาต์ ยังเสี่ยงต่อโรคไต และโรคหัวใจด้วย

แต่ถ้าใครเป็นโรคข้ออักเสบเกาต์แล้ว การควบคุมกรดยูริกในเลือดถือว่าเป็นข้อสำคัญในการรักษาเลยครับ และต้องควบคุมให้ได้ระดับที่ดีด้วย เพื่อลดการเกิดซ้ำ มีข้อมูลความสัมพันธ์ของการควบคุมกรดยูริกในเลือดและการเกิดโรคเกาต์ซ้ำใหม่ ลงใน JAMA เดือนที่แล้ว

ถ้าเป็นเกาต์แล้ว หากยูริกเกิน 6 mg/dL โอกาสเกิดซ้ำสูงถึง 98% (ติดตามเฉลี่ยที่ 8ปี) และถ้าควบคุมให้ต่ำกว่า 6 โอกาสเกิดซ้ำจะอยู่ที่ 10.6 ต่อการติดตามพันคนปี ถ้าเกิน 6 เพิ่มไปที่ 40 ต่อพันคนปีเชียวนะ

หมายความว่า ถ้าใครเป็นเกาต์แล้ว การควบคุมยูริกในเลือดถือเป็นสาระสำคัญ และต้องใช้ยาลดกรดยูริก จนควบคุมได้ต่ำกว่า 6

แต่ถ้าใครยังไม่เป็นเกาต์ การลดระดับยูริกในเลือดที่สูง ก็ควรจะทำ แต่ใช้การปรับตัวปรับอาหารเป็นหลัก มีแค่บางรายที่ต้องใช้ยา ใครที่บังเอิญเจอว่าสูง ไม่จำเป็นต้องใช้ยาทุกราย

อีกอย่างคือ ถ้าจะใช้ยา allopurinol เพื่อลดกรดยูริก ควรตรวจว่ามี HLA-B*58:01 หรือไม่ ถ้าพบก็จะเสี่ยงแพ้ยารุนแรง และควรหลีกเลี่ยงครับ

JAMA. 2024;331(5):417-424. doi:10.1001/jama.2023.26640

Neiserria gonorrhea หนองใน

 โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พบบ่อยขึ้น หลากหลายกลุ่ม และดื้อยามากขึ้น

นี่คือหนองใน Neiserria gonorrhea เชื้อที่ทำให้เกิดหนองและปัสสาวะขัดในชาย ติดเชื้อมดลูกและข้ออักเสบบ่อยในหญิง

ไม่จำเป็นต้องมีหลายคู่นอน คู่นอนเดิมคู่เดียวก็อาจเกิดแบบนี้ได้ (แต่แน่นอน พบน้อยกว่าคนที่มีหลายคู่)

อดีตเรากินยาหรือฉีดยาขนาดต่ำ เดี๋ยวนี้ฉีด Ceftriaxone ขนาด 500 มิลลิกรัมเข้ากล้ามครั้งเดียว (ปวดมาก แนะนำผสมยาชา และแบ่งฉีดสองข้าง) ถ้าแพ้ยาก็ใช้ gentamicin 240 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม (ปวดกว่าอีก) ร่วมกับยากิน azithromycin 1 กรัม

และใช้กลยุทธ์ ฝากยาไปให้ ..ให้ใคร ก็ให้คู่นอน ใช้ยา cefixime 800 มิลลิกรัม คู่กับ azithromycin ขนาดสองกรัม กินครั้งเดียว (แบบนี้จะเพิ่มโอกาสการกินยาครบได้มากกว่าสูตรอื่น) รักษาเพียงคนไข้คนเดียวอาจจะไม่พอ

อ้อ สัมพันธ์กี่ราย ก็ฝากยาไปให้ครบทุกรายด้วยนะครับ ซึ่งส่วนมากที่ผมเจอนั้น ฝากใครไปไม่ได้สักคน เพราะเขาบอกว่า ไม่น่าจะได้เจอกันอีกแล้ว !?!?

อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจที่เกี่ยวเนื่องจากการใช้สารเสพติด

 คอเหล้า ต้องอ่าน

มีรายงานชิ้นหนึ่ง ลงตีพิมพ์ใน Journal of American Heart Association เมื่อมกราคมที่ผ่านมา เกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจที่เกี่ยวเนื่องจากการใช้สารเสพติด (ไม่นับบุหรี่) โดนเอาฐานข้อมูลมาจาก CDC มาคิดข้อมูลอัตราการเสียชีวิตในช่วงปี 1999-2019

จากการเสียชีวิตกว่า 52 ล้านคน (คาบเกี่ยวช่วงโควิด) พบว่าอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด "ลดลง" จากการรักษาและการป้องกันที่ดีขึ้นมาก ส่วนการเสียชีวิตจากสารเสพติดกลับ "เพิ่มขึ้น" เพราะเริ่มมีการอนุญาตใช้มากขึ้น ตัวสารเสพติดที่เพิ่มความเข้มข้นมากขึ้น และไปเกิดอัตราการเสียชีวิตในกลุ่มผู้ที่อายุน้อย ซึ่งเดิมมีการเสียชีวิตจากโรคหัวใจน้อยมาก

และหากเอาข้อมูลทั้งสองอย่างมารวมกัน พบว่าเสียชีวิตจากโรคหัวใจ "อันเกิดจากสารเสพติด" กลับเพิ่มสูงขึ้น อุตส่าห์คิดวิธีลดการตายจากโรคหัวใจตั้งมากมาย โดนสารเสพติดไปทีเดียว หมดท่าเลย

โดยสารเสพติดที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจที่โดดเด่นมากคือ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจจากเหล้า เพิ่มรายปีเฉลี่ยที่ 9.9 ต่อแสนประชากร ทิ้งห่างที่สองคือฝิ่น มอร์ฟีน เฮโรอีนถึง สามเท่า (คงเพราะคนใช้เยอะด้วยครับและใช้ได้ระยะยาว มันจึงสะสมได้) และถ้ามองภาพรวม ทุกสีทุกชนิดกำลังขยับเพิ่มขึ้น รวมทั้งสีเขียวอ่อนล่างสุดคือกัญชาด้วยนะครับ

ภัยร้ายจากการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์กำลังเพิ่มเงียบ ๆ ไม่เป็นข่าวแต่คือเรื่องจริง นอกจากอุบัติเหตุ โรคตับ มะเร็งทางเดินอาหาร สมองเสื่อม ตอนนี้เพิ่มโรคหัวใจและหลอดเลือดมาด้วยครับ

ถ้าเลิกได้ เลิกเถอะครับ และถ้าเลิกไม่ได้ ...ก็เลิกนะครับ

metformin ยังมีที่ยืนอีกไหม

 metformin ยังมีที่ยืนอีกไหม .. มีสิ

ใครติดตามแนวทางการรักษาเบาหวาน จะเห็นว่าในยุคปัจจุบันสี่ห้าปีมานี้ มียาที่ได้รับการยกระดับขึ้นมาเป็น first line หรือยาตัวแรกที่ใช้รักษาเบาหวาน จากเดิมที่ยา metformin ยืนเดี่ยวมาหลายปี ด้วยเหตุว่ายาใหม่ ๆ สามารถแสดงผลการลดโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดได้ชัดเจน ภายในเวลาอันสั้น

แม้ว่าการศึกษาส่วนมากของยาใหม่ จะเป็นการ add on หรือเพิ่มยาตัวใหม่เข้าไปจากการรักษาเดิม เมื่อเทียบกับเพิ่มยาหลอกเข้าไปกับการรักษาเดิม ที่การรักษาเดิมจะมี metformin อยู่เสมอ

แต่เนื่องจากยุคปัจจุบัน มีการใช้ตัวชี้วัดหลากหลายของงานวิจัยไม่ต้องรอนาน และกลยุทธของยาใหม่ที่ทำวิจัยมากมายพร้อมยิงสู่วารสารต่าง ๆ รวมทั้งอีเว้นท์พร้อมกัน มันจึงปฏิเสธข้อมูลได้ยาก (หลักฐานเชิงประจักษ์ มันต้องมีข้อมูล ไม่ว่าผลลัพธ์จะดีหรือไม่ดี มันน่าเชื่อถือกว่า ไม่มีข้อมูล)

แต่ metformin ก็ยังอยู่ได้ เนื่องจาก ตัวยาสามารถลดน้ำตาลได้ดี ตัวยาแสดงผลลดโรคหลอดเลือดได้จริง (แต่ใช้เวลานานสักหน่อยจากข้อมูล UKPDS เนื่องจากระเบียบวิธีวิจัยที่เก็บข้อมูลแบบช้า) ผลข้างเคียงที่พบก็น้อยมาก หากใช้อย่างมีสติ ผลข้างเคียงที่พบมากที่สุด จนทำให้ต้องเปลี่ยนยา คือ อาการไม่สบายท้อง วิธีแก้คือ กินหลังอาหาร

ส่วนผลข้างเคียงอันตรายคือ ทำให้เลือดเป็นกรดรุนแรง ซึ่งพบในบางภาวะคือร่างกายมีการเจ็บป่วยรุนแรงร่วมกับไตวายเฉียบพลัน จึงมีคำแนะนำให้ตรวจการทำงานของไตเป็นระยะขณะใช้ยา และปรับยาตามการทำงานของไต งดใช้ถ้าไตเสื่อมมาก (GFR น้อยกว่า 45) และควรงดยาถ้าป่วยรุนแรงเฉียบพลันวิกฤต

ในแง่ความคุ้มค่า ต้องนับว่าคุ้มมาก เพราะยาราคาถูกมาก แต่ได้ผลดีเกินราคา สามารถเข้าถึงได้ทุกสถานพยาบาลและร้านยา อยู่ในบัญชียาหลักด้วย มีหลายขนาดให้เลือกใช้

และยังมีการนำ metformin ไปผสมกับยาใหม่ ๆ ในรูป ยาเม็ดรวม ที่ทำให้กินยาง่ายขึ้นอีกด้วย (และยาใหม่ก็ขายได้มากขึ้นด้วย 55)

ดังนั้น ผู้ป่วยรายใดที่ใช้ยาอยู่ หรือกำลังจะเริ่มยา คุณหมอท่านใดใช้ยาอยู่หรือกำลังตัดสินใจจะเริ่มยา ผมขอบอกว่า metformin ยังมีที่ยืนชัดเจน ใช้ได้อย่างดี ท่ามกลางกระแสลมและน้ำอันเชี่ยวกรากของยาใหม่ ๆ ที่สวนทางกับค่าครองชีพและเงินในกระเป๋าของคนไทย

ผมใช้ยาใหม่ไหม..ใช้เยอะมาก

ผมใช้ metformin ไหม ...ใช้เยอะมาก

อย่าลืมว่า เป้าหมายคือ รักษาคนไข้ไม่ให้เกิดอันตราย โดยสมดุลในทุกมิติครับ

ปล. ใคร ๆ ก็อ่าน fourth wing ไหนลองดูซิว่า มันแค่ไหนกัน กดมาหลังหกเล่มต้นปีจบไปแล้ว

ปวดท้อง เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)

 เรื่องเล่าจากคลินิก : เมื่อมองหา จะมองเห็น : ปวดท้อง

สุภาพสตรีอายุ 30 ปี มารับการตรวจเนื่องจากปวดท้อง จุกแน่น บีบ ๆ บริเวณกลางท้อง มีอาการวันนี้ ตอนเช้าอาการมาก แต่ตอนนี้อาการดีขึ้น ไม่อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว เคยมีอาการแบบนี้บ่อย ๆ ตอนเย็นนี้อาการดีขึ้น จึงมารับการตรวจ…และขอใบรับรองแพทย์เพื่อประกอบการลาป่วย..

คุณหมอหลายคน ผู้ป่วยหลายคน หรือแผนกบุคคลหลายท่านที่อ่านอยู่ อาจจะเคยพบกรณีแบบนี้ อาการไม่รุนแรง หยุดพักก็หาย แต่ต้องมาตรวจเพื่อรับใบรับรองแพทย์ประกอบการลา ก็ป่วยจริง ตรวจจริง การออกใบรับรองแพทย์ไม่น่าจะมีปัญหาใด แต่ก็ไม่ง่ายแบบนั้น

หมอหน้าหนุ่ม : คุณมีอาการแบบนี้บ่อยเลยหรือครับ

ผู้ป่วย : บ่อยค่ะ เดือนเว้นเดือนบ้าง บางทีก็ทุกเดือน กินยาบางทีก็หาย บางทีก็ไม่หาย

หมอหน้าหนุ่ม : แล้วได้ปฏิบัติตัวเพื่อลดอาการจุกแน่น ปวดท้องบ้างไหมครับ

ผู้ป่วยให้ประวัติว่าก็ทำตามที่มีคุณหมอเคยบอก อ่านในเฟซบุ๊กบ้าง (ใช่เพจนี้หรือเปล่าหว่า) ผู้ป่วยไม่มีปัจจัยเสี่ยงการปวดท้อง ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ไม่สูบบุหรี่ ไม่ใช้ยาสเตียรอยด์ การกินยาลดกรดก็กินก่อนอาหาร ไม่มีอาการเตือนของโรครุนแรง ไม่มีเลือดออก ไม่มีถ่ายดำ น้ำหนักก็ไม่ลด

หรือจะแค่จุก ๆ แน่น ๆ แล้วต้องมารับในรับรองแพทย์เท่านั้น แต่ก็นะ ปวดมานานแล้ว รักษาตัวก็ไม่แย่ หรือจะเป็นสาเหตุอื่น

หมอหน้าหนุ่ม : อาการปวดท้องที่ว่านี้ มันสัมพันธ์กับเรื่องใดบ้างไหมครับ เช่น อาหารมัน ท่านั่งท่านอน หรืออาการท้องผูกท้องเสีย หรือประจำเดือน

ผู้ป่วย : ก็ไม่มีนะคะ ตอนแรกคิดว่าจะเกิดจากยาแก้ปวดพอนสแตน เพราะหนูปวดประจำเดือนเกือบทุกเดือน แต่ก็กินครั้งละเม็ด เวลาปวด ไม่รู้ว่าปวดจากยาหรือประจำเดือน เพราะปวดท้องแบบนี้ชอบมาพร้อมประจำเดือนค่ะ

หมอหน้าหนุ่ม : ***โอ๊ะ****ต่อมเอ๊ะ ทำงาน จึงซักประวัติต่อไปอีก

สุภาพสตรีวัยหลังจากประจำเดือนคงที่ มีอาการปวดท้องจุกแน่นเรื้อรัง ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ น้อยมาก และมักจะปวดร่วมกับมีประจำเดือน

หมอหน้าหนุ่ม : แล้วกินพอนสแตนแล้วปวดท้องทุกครั้งหรือครับ

ผู้ป่วย : ไม่ค่ะ ส่วนใหญ่กินแล้วปวดจุกแน่นท้องดีขึ้นด้วย หรือเพราะพอนสแตนมันแก้ปวดท้องได้ด้วยคะ

อืม..ตัวยา mefenamic acid เป็นยาแก้ปวด NSAIDs ที่ปวดท้องและกระเพาะอักเสบได้เช่นกัน แต่ประเด็นคือ ปวดท้องเรื้อรัง พร้อมมีประจำเดือน บางทีกินยา NSAIDs แล้วดีขึ้นบ้าง หรือมีโรคที่ NSAIDs ไปบรรเทาได้และโรคนั้นเกี่ยวข้องกับโรคกระเพาะ มีอีกหนึ่งโรคครับ คือ เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)

เยื่อบุมดลูกที่เจริญผิดที่ อาจไปอยู่ในช่องท้อง ที่เยื่อบุช่องท้องบริเวณต่าง ๆ ทำให้เกิดอาการปวดสัมพันธ์กับประจำเดือน มีเลือดออกจากเซลล์เยื่อบุนั้นได้ ถ้าเลือดออกมาก ๆ สะสม ก็จะเป็นถุงเลือดสีน้ำตาล (เลือดเก่า) ที่เรียกว่า ช็อกโกแลตซีสต์ นั่นเอง และการใช้ NSAIDs จะช่วยบรรเทาการปวดและอักเสบนี้ได้ ผู้ป่วยจึงอาการดีขึ้นเมื่อกินพอนสแตน

หมอหน้าหนุ่ม ตรวจรักษา ออกรับรองแพทย์ แถมด้วยจดหมายส่งตัวไปโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยมีสิทธิประกันสังคม เพื่อไปตรวจกับสูตินรีแพทย์ พร้อมอธิบายเหตุผลว่าสมควรไปสืบค้นหาสาเหตุ อาการปวดท้องเรื้อรัง (chronic abdominal pain)

ไม่ทราบว่าผู้ป่วยจะได้ไปตรวจไหม มันไม่ใช่วัตถุประสงค์หลักของผู้ป่วย ผ่านไปหลายสัปดาห์ ผู้ป่วยรายเดิมกลับมาอีกครั้ง หลังจากที่ค้นเวชระเบียนและทราบว่าเป็นผู้ป่วยรายเดิม หมอหน้าหนุ่มถามว่า มาตรวจอาการเดิม เป็นซ้ำอีกหรือ

ผู้ป่วย : ไม่ใช่ค่ะหมอ หนูอยากมาถามว่า ที่คลินิกหมอ ฉีดยาตัวนี้ได้ไหมคะ หนูเลิกงานค่ำ กว่าจะไป รพ. ก็ไม่ทัน ที่นี่ใกล้กว่า คุณหมอสูติที่ รพ.ให้มาฉีดยาค่ะ

หมอหน้าหนุ่ม : ก้มมองดูยา มันคือฮอร์โมนเพศหญิง ที่ใช้ในการคุมกำเนิด "ใช้เพื่อคุมกำเนิดหรือเป็นโรคอะไรครับ"

ผู้ป่วย : ก็รักษาเยื่อบุมดลูกเในช่องท้อง ตามที่คุณหมอเขียนจดหมายส่งตัวไปให้ค่ะ

สรุปว่าผู้ป่วยเป็นเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ พบหลายจุดในช่องท้อง ไม่มีซีสต์ คุณหมอให้ลองใช้ยาคุมกำเนิดตัวนี้ดู อาการดีขึ้น และไม่ต้องหยุดงานอีกเลย คุณภาพชีวิตดีขึ้นมาก

มาเล่าสู่กันฟัง และสวัสดีปีใหม่จีนครับ

บุหรี่ไฟฟ้า ก็เลิกได้นะครับ

 บุหรี่ไฟฟ้า ก็เลิกได้นะครับ

ถามว่ามีวิชาเลิกบุหรี่ไฟฟ้าไหม ก็ต้องตอบว่าน้อยมาก การศึกษาส่วนมากเป็นการศึกษาเพื่อเลิกบุหรี่แบบดั้งเดิม คือ cigarette หรือ roll your own

ไม่ว่าการประเมินคนไข้ ก็ใช้เป็น มวนต่อวัน หรือ ซองปี ไม่ว่าการให้ยาหรือสารทดแทนนิโคติน ก็คิดประมาณการตามบุหรี่มวนแบบเดิม

การศึกษาเพื่อให้สารทดแทนนิโคตินและยาเลิกบุหรี่มีน้อยมาก จึงมีหลักการ (ที่ผมอ่านสะสมมา และใช้จริง บวกทฤษฎีตัวเอง) ดังนี้

1.ไม่ว่าจะบุหรี่อะไร ต้องเริ่มด้วย ใจที่อยากเลิก แน่วแน่มั่นคง และติดตามต่อเนื่อง

2.สามารถใช้วิธีของการเลิกบุหรี่ปรกติได้ ไม่ว่าการสร้างความเข้าใจที่ดี การปรับพฤติกรรม และการใช้ยาอดบุหรี่ bupropion SR หรือ varenicline

3.สารทดแทนนิโคติน จะอ้างอิงการใช้ตามบุหรี่หน่วยเป็นมวน แต่เนื่องบุหรี่ไฟฟ้ามีหลากหลายขนาด และพฤติกรรมการสูบไม่ได้เป็นแบบสูบยาว ๆ ทั้งมวน ผมจึงใช้แผ่นแปะนิโคตินเป็นหลัก เพราะออกฤทธิ์ยาวทั้งวัน

4.ถ้ามีอาการอยากบุหรี่ระหว่างวัน ส่วนตัวผมแนะนำคนไข้ใช้สเปรย์นิโคติน เพราะตอบโจทย์การเสพแบบเดียวกัน พกพาคล้ายกัน ไม่ต้องเปลี่ยนความเคยชินมากนัก (หมากฝรั่งก็ใช้ได้นะครับ)

5.สำหรับคนที่ใจแข็งจริง ๆ จะแนะนำเลือกความเข้มข้นน้ำยานิโคตินลงครั้งละ 50% แต่ส่วนมากจะไม่สำเร็จ เพราะหย่าขาดยาก ส่วนบุหรี่ไฟฟ้านิโคติน 0% หายาก และก็ไม่ได้แนะนำ **ย้ำ ถ้าใจอ่อนจะใช้วิธีนี้ไม่ได้**

6.ต้องไม่พกบุหรี่ไฟฟ้า เพราะมันไม่ได้หาง่ายเหมือนบุหรี่มวน ถ้าเราไม่พก เวลาหิวก็ไม่มีใช้ อดทนสักพัก หรือทำกิจกรรมอื่น หรือใช้สารทดแทนนิโคติน ก็เอาอยู่

7.สำหรับคนใช้พ็อด (บุหรี่ไฟฟ้าแบบขนาดนิโคตินคงที่) แนะนำให้หักดิบเมื่อถึงวันเลิก เพราะการปรับความเข้มข้นทำได้ยากมาก ๆ และก่อนจะถึงวันเลิก ให้ปรับมาใช้พ็อดที่ความเข้มข้นต่ำที่สุด นิโคตินน้อยที่สุด

8.ไม่ได้สนับสนุนให้ใช้บุหรี่ไฟฟ้าเพื่อเลิกบุหรี่ ความหมายในการเลิกบุหรี่ของผมคือ ต้องขาดจากนิโคตินทุกประเภท และะขาดเป็นระยะเวลานาน ไม่หวนกลับมาใช้นิโคตินอีก

9.ต้องใจแข็งมากกว่าบุหรี่มวนนิดนึง เพราะมันสามารถสูบได้ง่าย แอบได้หลายที่ กลิ่นไม่ฟ้อง หยิบมาดูดปื้ดนึงสองปื้ดก็ได้ เลยเลิกยาก แต่ในอีกแง่ ถ้าไม่มีมันพกติดตัว จะหามาชดเชยไม่ง่าย โอกาสเลิกก็เพิ่มสูง

10.บุหรี่ไฟฟ้าเป็นสินค้าผิดกฎหมายที่พบได้ทั่วไปอย่างเปิดเผย สารพัดกลิ่น ถ้ายังสูบอยู่ ต้องไปสูบในพื้นที่กำหนด และห้ามสูบในพื้นที่ห้าม ไม่ว่ากลิ่นมันจะเป็นอย่างไร ก็นับว่ายังไม่ปลอดภัยครับ

ปล.บทสนทนานี้ ขออนุญาตคนไข้มาเผยแพร่ เพื่อเป็นกำลังใจ ว่าติดเวปติดพ็อด ก็เลิกได้นะ

เรื่องพัฒนาตนเอง

 ผมไม่ใช่นักเล่าเรื่องพัฒนาตนเอง แต่ผมมีเรื่องจริงอยากมาเล่าให้ฟังสามเรื่อง และหวังว่าคุณผู้อ่านของผมน่าจะได้อะไรดี ๆ เป็นข้อคิดครับ (ช่วงนี้หงุดหงิดกับชีวิต ขอโทษที่ไม่ได้ลงบทความวิชาการ)

1.เพียงแค่ได้รู้

สุภาพสตรีรายหนึ่งขอนัดหมายเพื่อเข้ารับการปรึกษาโรค เธออายุ 70 ปี เป็นโสด สุขภาพร่างกายแข็งแรงดี ประกอบอาชีพอิสระพอเลี้ยงตัวได้ เธอมีอาการวิงเวียนหน้ามืดเมื่อสามเดือนก่อน ไปตรวจแล้วคุณหมอแจ้งว่า เม็ดเลือดขาวมีจำนวนมาก เม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดต่ำ เธอเอาเอกสารทั้งหมดมาให้ผมดู

คุณหมอชรา "คุณหมอแจ้งว่าคุณพี่ป่วยเป็นอะไรครับ"

คนไข้ "คุณหมอบอกว่า เนื้องอกของไขกระดูกและเม็ดเลือด คิดว่าเป็นมะเร็ง"

คุณหมอชรา "คุณพี่ได้รับการเจาะตรวจไขกระดูกแล้วหรือยังครับ"

คนไข้ "เรียบร้อยแล่วค่ะ"

ผลที่ผมอ่านคือ ผู้ป่วยเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน น่าจะเริ่มเกิดจากเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง ผลตรวจทั้งหมดและผลทางพันธุกรรม บอกว่า การพยากรณ์โรคไม่ดีเอามาก ๆ และอาจจะมีชีวิตอยู่อีกไม่นาน

คนไข้ "คุณหมอมีความเห็นอย่างไรคะ"

คุณหมอชรา "ในฐานะที่เป็นเพียงคนให้ความเห็น ผมขออธิบายตามข้อเท็จจริงแล้วกันนะครับ ส่วนการตกลงใจแบบใด คุณพี่ต้องคุยกับคุณหมอเจ้าของไข้อีกครั้ง"

หลังจากที่อธิบายโรค การพยากรณ์โรค ตัวเลือกการรักษา สิทธิการรักษา ผลดีผลเสีย คนไข้ดูสีหน้าดีขึ้น และกล่าวไว้ก่อนกลับว่า

"ขอบพระคุณคุณหมอมากนะคะ ที่ให้ความกระจ่างอย่างชัดเจน ฉันอายุเจ็ดสิบแล้ว คิดว่าน่าจะเลือกทางชีวิตต่อไปได้ดี ขอแค่ได้รู้ว่าหนทางจะเป็นอย่างไร ฉันไม่กลัวค่ะ แต่ถ้าไม่รู้หรือรู้ไม่หมด อันนั้นถึงจะน่ากลัว ขอบคุณคุณหมอมาก"

ผมทิ้งท้ายว่า หลังไปปรึกษากับคุณหมอเจ้าของไข้และรักษาได้ผลอย่างไร ก็แวะมาบอกบ้าง แล้วผมจะเลี้ยงกาแฟ คนไข้หันมายิ้มแล้วจากไป ซึ่งผมเองก็รู้ว่า..ผมอาจจะไม่ได้เจอเธออีกแล้วก็เป็นได้

2.ส่งต่อไม้ ส่งต่อชีวิต

เมื่อดูอายุและเพศของผู้ป่วย ก็พบว่าเป็นผู้ป่วยหญิง อายุ 15 ปี ประวัติเดิมมียาต้านไวรัสเอชไอวี ผลการรักษาสามารถควบคุมปริมาณไวรัสได้ดี ผู้ป่วยเดินเข้ามาคนเดียว หลังจากนั้นก็มีสุภาพบุรุษใส่เสื้อกาวน์เดินตามเข้ามา

"สวัสดีครับพี่ วันนี้ผมพาผู้ป่วยมาส่ง หนูสวัสดีคุณหมอนะครับ" สุภาพบุรุษในเสื้อกาวน์กล่าว

"สวัสดีค่ะ พี่หมอ" เด็กสาวคนนั้นสวัสดี หน้าไม่ยิ้มเลย

"เรียกลุงหมอเถอะครับ" คุณหมอชราตอบ

ผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวีตั้งแต่เกิด ได้รับการดูแลรักษาจากคุณหมอท่านนี้มาตลอด 15 ปี ดูแลทั้งโรคและพัฒนาการ ทราบว่าแม่เด็กเสียชีวิต อยู่กับคุณพ่อที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี และวันนี้คุณหมอท่านนั้นมาส่งต่อผู้ป่วยให้อายุรแพทย์ได้ดูแลต่อไป

"หนู พี่หมอเก่งเรื่องดูแลคนไข้เด็ก แต่เมื่อหนูโตขึ้น จะเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ พี่หมอไม่เชี่ยวชาญเรื่องผู้ใหญ่เหมือนลุงหมอ พี่หมอเลยมาส่งคนไข้ต่อให้ลุงหมอ" พี่หมอพูดกับเด็กสาว

"ค่ะ.." เด็กสาวก้มหน้าตอบสั้น ๆ

"ลุงหมอเป็นหมอที่ใจดีมาก จะดูแลหนูไม่ต่างจากพี่หมอเลย และหนูก็มาคุยกับพี่หมอได้ตลอดนะ" พี่หมอพอเดาใจเด็กสาวได้

หลังจากพูดเสร็จ ก็มีรอยยิ้มสดใสบนใบหน้าเด็กสาวคนนั้น ลุงหมอนึกในใจว่าพี่หมอช่างดูแลคนไข้ได้ดีเหลือเกิน เด็กที่ต้องกินยาตลอดชีวิต มาหาหมอบ่อย ๆ ระวังตัวเองทุกย่างก้าว ในวัยที่ควรสดใส ไม่ใช่เรื่องง่าย ต้องสู้และอดทน รวมทั้งมีครอบครัวและทีมการรักษาที่เข้าใจ

"ต่อไปลุงหมอจะช่วยหนูเอง ช่วยกันไปตลอดอย่างที่พี่หมอของหนูทำ เชื่อใจลุงหมอได้" ลุงหมอใช้มือบีบเบา ๆ อย่างเป็นกันเองที่แขนคนไข้ บางครั้งการสัมผัสอย่างจริงใจ ก็ทำให้เกิดความเชื่อมั่นได้

"ผมไปก่อนนะครับ หนูอยู่ตรวจกับลุงหมอนะครับ" พี่หมอจากไป พร้อมกับความตั้งใจของลุงหมอที่จะทำให้เด็กคนนี้อยู่อย่างปลอดภัยในอนาคต

3.ชีวิตต้องสู้

หลายครั้งที่เราเจอคนไข้ที่เราคุ้นหน้าตาเขา แต่ในบทบาทอื่น ๆ ครั้งนี้ก็เช่นกัน มีสุภาพบุรุษอายุ 28 ปี มาเข้ารับการตรวจรักษาเนื่องจาก ไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอเล็กน้อย เป็นมาสามวัน ตรวจเสร็จเรียบร้อยวินิจฉัยว่าเป็นหวัด อาการไม่รุนแรง

"คุณต้องใช้ใบรับรองแพทย์ไปประกอบการลาและใบเสร็จฉบับเต็มไปเบิกค่ารักษาไหมครับ" คุณหมอชราถามคนไข้

"ขอใบรับรองแพทย์ครับ ใบเสร็จแบบเต็มรูปผมไม่แน่ใจว่าจะเบิกได้ไหม แต่ขอไปก่อนแล้วกันครับ" คนไข้คิดนิดนึง

"เซเว่นอีเลฟเว่น เบิกค่ารักษาพยาบาลได้แล้วรึครับ นึกว่าได้แต่ประกันสังคม" คุณหมอชราเงยหน้ามายิ้มกับคนไข้

ผู้ป่วยรายนี้นับว่าคุ้นตามาก เพราะเป็นพนักงานเซเว่นอีเลฟเว่น สาขาที่ผมใช้บริการประจำ และน้องเขาก็น่าจะจำได้ เพราะทุกครั้งที่อุ่นอาหารแล้วจะไม่ใส่ช้อนส้อม เวลาคิดเงินก็จะไม่ถามว่ารับถุงพลาสติก เพราะเขาจำได้ว่าผมไม่รับ และคราวนี้เขากลับมาเป็นลูกค้าบ้าง

"คุณหมอครับ ตอนนี้ผมไม่ได้ทำเซเว่นแล้วครับ ผมย้ายไปทำที่ใหม่ ที่นี่สวัสดิการดีครับ อาจจะเบิกได้" คนไข้ยิ้ม น่าจะจำกันได้

เนื่องจากเป็นเวลาใกล้เลิก ลูกค้าหมดแล้ว จึงได้คุยกับเขาต่อ ได้ความว่า เขาเป็นเด็กกำพร้า อยู่กับปู่และย่ามาตั้งแต่เด็ก ต้องทำงานช่วยเหลือค่าใช้จ่ายและค่าเรียนตัวเอง พอโตมาก็รับจ้างทำงานพิเศษ พอส่งตัวเองเรียน เข้าเรียนที่โรงเรียนของเซเว่นและจบมาเป็นพนักงาน หลังจากนั้นก็เก็บเงินเป็นทุน และเรียนต่อปริญญาเศรษฐศาสตร์ มสธ. ที่เรียนไปด้วย ทำงานไปด้วยได้ พอจบก็นำวุฒิไปสมัครงานที่ได้เงินดีขึ้น สวัสดิการเพิ่ม

"ยินดีด้วยนะน้อง และเก่งมาก ๆ ผมขอชื่นชม ผมเองก็ มสธ.นะ เรียนไปทำงานไปเหมือนกัน" คุณหมอชรากล่าวต้อนรับรุ่นน้อง

"ดีจังครับ ถ้ามีอะไร ผมจะมาขอคำแนะนำนะครับพี่" จากคุณหมอเป็นพี่ไปแล้ว

ผมลดค่าบริการให้เขา ถือเป็นแรงใจและของขวัญเข้างานใหม่ บวกกับขอบใจที่ช่วยดูแลอาหารการกินผ่านไมโครเวฟให้ผมมาตลอดหลายปีนี้ ซึ่งน้องเขาก็ขอบคุณและขี่มอเตอร์ไซค์กลับ ซึ่งถ้าผมดูไม่ผิด ท้ายรถมีกล่องส่งของของขนส่งสีเขียวยี่ห้อดังอยู่ท้ายรถอีกด้วย

เรื่องราวทั้งหมดเป็นเรื่องจริง ผมบิดตัวละครเล็กน้อย เพื่อไม่ให้ไปถึงแหล่งที่มาครับ