อย่าหลงลืมข้อควรระวังในข้อดีที่ยิ่งใหญ่ : SGLT2i : Empagliflozin

อย่าหลงลืมข้อควรระวังในข้อดีที่ยิ่งใหญ่ : SGLT2i : Empagliflozin

ยาเบาหวานกลุ่ม SGLT2 inhibitors ยาที่ลงท้ายด้วย -gliflozin ทั้งหลาย ถือเป็นปรากฏการณ์สุดมหัศจรรย์ในรอบหลายปีนี้ ยาที่ออกแบบมาเพื่อลดน้ำตาลตัวนี้ มีผลลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและชลอความเสื่อมของไต สองสาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากโรคเบาหวาน ทำให้ตัวเลขอัตราการเสียชีวิตในการศึกษาของยาชนิดนี้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้ยาได้รับการบรรจุในแนวทางการรักษาของนานาชาติ เพื่อลดผลแทรกซ้อนของโรคเบาหวานตั้งแต่เริ่มรักษา

ไม่นานมานี้มีประกาศข่าวการศึกษาของยา empagliflozin ชื่อการศึกษา EMPRAISE ว่าการเก็บข้อมูลจริงจากการใช้งานจริง ไม่ใช่ศึกษาเคร่งครัดในการทดลอง ก็สามารถเกิดประโยชน์ต่อหัวใจและหลอดเลือดได้ไม่ต่างจากการศึกษาวิจัยมากนัก และข่าวเรื่องการใช้ยานี้ในการรักษาโรคหัวใจล้มเหลว ว่าสามารถลดการนอนโรงพยาบาลซ้ำในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่แรงบีบหัวใจต่ำ **ไม่ว่าเขาคนนั้นจะเป็นเบาหวานหรือไม่ก็ตามที** ในการศึกษา EMPEROR (น่าจะประกาศชัดและทางการในงานประชุมแพทย์โรคหัวใจยุโรป สิ้นเดือนสิงหาคมนี้)

เรียกว่าเกิด มหัศจรรย์แห่งยา SGLT2i กันต่อเนื่องเลย และเป็นประโยชน์ที่เป็น class effects เสียด้วยคือตัวใดในกลุ่มก็ได้ประโยชน์พอกัน เหลื่อมล้ำกันไม่มากนัก แต่ว่าทุกคนอย่ามองข้ามผลข้างเคียงของมันด้วยนะครับ อย่าให้ประโยชน์ที่ยิ่งใหญ่มาบดบังผลข้างเคียง จนทำให้เกิดความประมาทในการใช้ยา

เรื่องข้อควรระวังจากยานี้ ผมเขียนมาหลายครั้งแล้ว แต่เมื่อมีข่าวเรื่องคุณประโยชน์ออกมา ก็ต้องมาเตือนเรื่องผลเสีย ไม่ใช่ว่าไม่เห็นด้วยกับการใช้ยานะครับ แต่อยากจะให้ใช้ยาอย่างปลอดภัย เพื่อคนไข้จะได้ประโยชน์สูงสุด

สิ่งที่ควรระวังมากที่พบอย่างมีนัยสำคัญในทุก ๆ การศึกษาคือ การเกิดเลือดเป็นกรด ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน อาการเลือดเป็นกรดจะคล้ายกับภาวะ diabetic ketoacidosis คือเลือดเป็นกรดคีโตนสูงจากน้ำตาลเกิน อาการใจสั่น หอบเหนื่อยมาก อ่อนเพลียรุนแรง บางรายมีอาการปวดท้องรุนแรง ตรวจพบคีโตนสูง และที่สำคัญคือ อาจจะไม่มีน้ำตาลสูงก็ได้

ส่วนไตบาดเจ็บเฉียบพลัน มักจะพบร่วมกับอาการขาดน้ำเช่น อาเจียนมาก ถ่ายเหลวมาก หรือมีภาวะน้ำในตัวอยู่ผิดที่ ใครที่กินยานี้อยู่แล้วมีอาการอาเจียนถ่ายเหลวรุนแรง อาจหยุดยาชั่วคราวได้ครับ

ส่วนผลข้างเคียงที่มีรายงานว่าพบได้ บางการศึกษาพบมาก บางการศึกษาพบน้อย คือ

-​ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ คนที่ใช้ยานี้ต้องรักษาความสะอาดเชิงกรานให้ดี เช็ดทำความสะอาด สะบัดก่อนเก็บ

-​ เพิ่มโอกาสการถูกตัดเท้า ทั้งจากการติดเชื้อและหลอดเลือดผิดปกตื ใครใช้ยาตัวนี้ต้องหมั่นตรวจเท้า หากผิดปกติ รีบไปหาหมอ (คนไข้เบาหวานควรตรวจเท้าประจำอยู่แล้วนะครับ)

-​ กระดูกหัก

- ลิ่มเลือดดำอุดตัน

ก่อนจะใช้ยาให้ตัดสินใจบวกลบคูณหารชั่งน้ำหนักประโยชน์และโทษให้ชัดเจน ให้รู้ว่าจะได้ประโยชน์อะไร และเสี่ยงอันตรายอะไร จะได้เฝ้าระวังได้ถูก การใช้ยาโดยไม่ทราบผลดีผลเสียคือความเสี่ยงที่แท้จริงครับ ดังนั้นศึกษาและปรึกษาระหว่างหมอ เภสัชกร และกับคนไข้ก่อนใช้ยาทุกตัวทุกครั้งเสมอ

อย่าลืมข้อสำคัญอีกประการคือ ราคายายังแพงพอสมควรครับ ควรประเมินรายรับรายจ่ายด้วย รักษาหาย ไม่มีผลข้างเคียงแทรกซ้อน แต่หนี้สินบานตะไท ก็ไม่มีคุณภาพชีวิตที่ดีนะครับ

ที่มาเหล่านี้ อ่านได้ฟรีหมดทุกอันครับ

Ni, L., Yuan, C., Chen, G. et al. SGLT2i: beyond the glucose-lowering effect. Cardiovasc Diabetol 19, 98 (2020).

Ueda P, Svanström H, Melbye M, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors and risk of serious adverse events: nationwide register based cohort study. BMJ. 2018;363:k4365

อ.ภก.เกียรติเกรียงไกร โกยรัตโกศล และนายณรรฐนน กาญจนถม, คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
ความปลอดภัยของการใช้ยากลุ่ม Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT2) Inhibitors ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 Diabetes Mellitus), https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php…

Patakfalvi L, Brazeau AS, Dasgupta K. Physician experiences with sodium-glucose cotransporter (SGLT2) inhibitors, a new class of medications in type 2 diabetes, and adverse effects. Primary Health Care Research & Development. 2018 Jul:1-6.

Lepidopterism คือ อาการอันเกิดจากปฏิกิริยาจากขนบุ้ง

Lepidopterism คือ อาการอันเกิดจากปฏิกิริยาจากขนบุ้ง

บุ้งขน อนาคตจะกลายเป็นผีเสื้อสวยงาม แต่ตอนที่มันเป็นหนอนมันกลับแสบเหลือร้าย ไปโดนเข้าก็คันคะเยอ ชอบตกไปอยู่ในเสื้อผ้า ยกทรง กางเกงใน ถุงเท้า เรียกว่าคันยิบ แสบร้อนเลยทีเดียว

ขนบุ้งจะทิ่มแทงเข้าผิวหนัง ก่อให้เกิดอาการแพ้จากปฏิกิริยาของร่างกาย บางคนเป็นแค่ผื่นคัน บางคนลุกลามเป็นลมพิษทั้งเฉพาะบริเวณหรือลามไปทั้งตัว บางคนลุกลามไปถึงหอบ หลอดลมตีบ ระบบไหลเวียนบกพร่องได้เลย

มีบุ้งขนบางสายพันธุ์ คือ Lonomia จะไปกระตุ้นการสลายลิ่มเลือด ทำให้เลือดออกไม่หยุดด้วยกระบวนการ fibrinolysis ได้ มีเลือดออกใต้ผิวหนัง อวัยวะภายใน และไตวายได้

หากโดนตัวบุ้งขน ให้ปัดออกด้วยกระดาษหรือผ้า แล้วเอาเทปกาวแปะบริเวณนั้นและดึงออกหลาย ๆ ครั้งเพื่อดึงขนพิษออกมาให้มากที่สุด ล้างน้ำสบู่หลาย ๆ รอบ

หากมีอาการผื่นคัน ใช้ยาแก้แพ้ antihistamine ได้ครับ และสามารถใช้ยาทาสเตียรอยด์ได้ แต่ถ้าอาการเริ่มลุกลาม หรือหายใจลำบาก หน้ามืด ให้รีบไปโรงพยาบาลครับ

อีกหนึ่งอันตรายคือ ขนบุ้งปลิวเข้าตา จะมีเยื่อบุตาอักเสบรุนแรงได้ ให้รีบไปหาหมอนะครับ เบื้องต้นอาจล้างตาในน้ำเกลือสะอาดได้ พยายามอย่าขยี้ตาครับ

"หนอนตัวเล็กคือตัวบุ้ง หนอนของลุงคือตัวเบิ้ม"

พิษเห็ด

ถ้าคุณไม่ใช่มาริโอ้ คุณก็ต้องหยุดคิดก่อนกินเห็ดป่า

ฤดูฝน การเก็บเห็ด การกินเห็ด เป็นของคู่กันมานาน แต่สิ่งที่ทุกคนลืมคือ พิษเห็ดที่ยังมีรายงานทุกปี และเห็ดที่มีรายงานมากสองชนิดคือ เห็ดระโงก กับ เห็ดหัวกรวดครีบเขียว (ท่านสามารถเปิดดูรูปจาก google ได้)

เห็ดหัวกรวดครีบเขียว จะมีพิษทางเดินอาหารแต่ไม่เสียชีวิต ลักษณะคล้ายเห็ดนกยูง แต่ครีบใต้ดอกจะมีสีคล้ำเมื่อแก่ ตอนต้นอ่อนแยกยากมาก

เห็ดระโงกหิน เห็ดระงาก เห็ดไข่ตายซาก **อันนี้ถึงตายนะครับ** รูปร่างจะคล้ายเห็ดระโงกขาว เห็ดไข่ห่าน แต่เห็ดพิษนั้น หมวกจะขาวล้วน ส่วนเห็ดกินได้จะมีสีเหลืองปน แต่หากเป็นต้อนอ่อนแทบแยกกันไม่ออก ต้องผ่าออกดูเห็ดพิษจะขาวล้วน ไม่มีสีเหลืองปน

⚠️⚠️ถ้าคุณไม่เชี่ยวชาญจริง .. อย่าเก็บเห็ดป่ามากินเอง โดยเฉพาะเห็ดอ่อน แยกยากมาก

⚠️⚠️ถ้าคุณซื้อมา ..สำหรับเห็ดป่า ก็ต้องมั่นใจ ตรวจสอบบ้าง โดยเฉพาะต้องผ่าดูก่อนปรุงเสมอ

⚠️⚠️ถ้าคุณไม่อยากเสี่ยง ... กินเห็ดที่รู้จักดีก็ได้ครับ เห็ดฟาง เห็ดหูหนู เห็ดเข็มทอง เห็ดเผาะ

หากเกิดพิษ รีบพาส่งโรงพยาบาล เห็ดระโงกหินจะมีพิษ อาม่าท็อกซิน (amatoxin) ที่ไปยับยั้งกระบวนการสร้างโปรตีน อันตรายที่พบมากคือ ระยะแรก ปวดท้องอาเจียนถ่ายเหลวรุนแรงมากจนขาดน้ำ ต่อมาจะมีอาการตับอักเสบรุนแรง และต่อมาคือตับวายไตวายครับ

ยังไม่มียาต้านพิษที่ดี รักษาโดยการประคับประคองและให้ร่างกายจัดการกำจัดพิษ หากกำจัดไม่ได้อาจต้องปลี่ยนตับเปลี่ยนไต การศึกษาเรื่องยาต้านพิษทั้งหลายยังไม่อยู่ในระดับดีพอที่จะรับรองเป็นมาตรฐานการรักษาหลัก ไม่ว่าจะเป็น silymarin, penicillin G, N acetylcysteine, thioctic acid (สำหรับผู้สนใจแนะนำไปค้นกลไกการออกฤทธิ์และการศึกษาต่อไปนะครับ)

ระวังกันด้วยนะครับ

ขอขอบคุณ ข้อมูลเห็ดจาก สวทช. และกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

งูตระกูล pit viper

งูตระกูล pit viper

งูตระกูลนี้จะออกฤทธิ์ต่อการแข็งตัวของเลือด ทำให้เลือดไม่แข็งตัว เลือดออกง่าย

งู pit viper จะมีรู (pit)​ อยู่ด้านหน้ากระโหลกเพื่อจับอุณหภูมิเหยื่อ กระโหลกส่วนกรามจะขยายใหญ่เด่น ทำให้เมื่อมองจากด้านบน เห็นหัวเป็นลูกศร ส่วนคอจะเป็นก้านลูกศร

เช่น

งูเขียวหางไหม้ Green Pit Viper

งูแมวเซา Russell's Pit Viper

งูกะปะ Malayan Pit Viper

ส่วนงูหางกระดิ่งก็เป็น pit viper พิษต่อเลือด ไม่พบในไทย ในภาพคืองูหางแฮ่มกาญจน์ ที่อยู่ในตระกูลงูเขียวหางไหม้ พบได้ในไทยครับ

การดูแลหากเกิดพิษ.. ย้ำอีกครั้งว่าหากเกิดพิษเท่านั้นจึงให้เซรุ่มต้านพิษ ไม่ใช่การกัดทุกครั้งจะเกิดพิษ.. เราจะให้เซรุ่มตามชนิดของงูที่กัด หรือถ้าไม่ทราบชนิดงู แต่ทราบกลไกของพิษ ก็จะให้เซรุ่มรวมสำหรับงูที่มีพิษต่อการแข็งตัวของเลือดได้ครับ

ส่วนงูที่มีพิษร้ายที่สุดตอนนี้คือ งูเห่า ครับ ปรากฏตัวมากมายตามหน้าหนังสือพิมพ์ อาศัยตามเก้าอี้
มักจะดุร้ายหากมีใครมาแย่งเก้าอี้ครับ

หมอสายเถื่อน : ของลิขสิทธิ์

หมอสายเถื่อน : ของลิขสิทธิ์

วันนี้จะมาคุยเรื่องสินค้าลิขสิทธิ์ในการเรียนและการทำงานของแพทย์กันครับ

ผมเองก็เป็นคนหนึ่งที่เคยใช้ของละเมิดลิขสิทธิ์ หนังสือถ่ายเอกสารเป็นเล่ม ๆ, ตำราแพทย์ pdf โหลดฟรี, โปรแกรมคอมพิวเตอร์แบบไม่เสียเงิน ไม่ใช่ฟรีแวร์นะ แต่คือแฮ็กเอา นอกจากเคยใช้แล้วยังมีความคิดลำพองตัวอีกด้วยว่า เราสามารถหาของที่ไม่ต้องเสียเงินหรือเสียเงินน้อยกว่ามาใช้ มี mindset นิยมชมชอบ แผ่นผี ซีดีเถื่อน พวกนี้เคยผ่านมาแล้ว ...เคยผ่านมา

ทำไมน่ะหรือ

เหตุผลแรกเลยคือ เรื่องเงิน สมัยก่อนไม่มีเงินจะซื้อของถูกกฎหมายครับ มันแพงหากเทียบกับรายได้ แถมกิเลสเราก็แรงด้วย จึงหันมาหาของเถื่อน

เหตุผลที่สองคือ ในอดีต ของแท้มันหายาก เข้าถึงได้ยาก และพอเราใช้ของเถื่อน เราก็ไม่รู้ด้วยว่าอันนี้มันเถื่อน คิดว่าใช้ได้กับใช้ไม่ได้เท่านั้น ไม่รู้ว่าของแท้ของเทียมของเถื่อน มันต่างกันอย่างไร ดีเสียต่างกันไหม

วินาทีแรกที่ได้คิดคือตอนที่ต้องทำเปเปอร์ กว่าที่เราจะทำได้ ลงทุนลงแรงไปมหาศาล หากใครเอาของเราไปใช้ก็ดูมันเอาเปรียบนะ คือโจร อ้าว..แล้วที่ผ่านมาเราก็หัวใจโจรเหมือนกัน

และมาโดนเต็ม ๆ กับตัวตอนไปงานประชุมวิชาการที่ต่างประเทศครั้งแรก เราเตรียมตัวพร้อมมาก อ่านไปก่อนทุกบท แถมถือหนังสือฉบับถ่ายเอกสารไปด้วย !! (ตอนนั้นคือไม่รู้อะไรเลย) ตรงนั้นได้รู้เลยว่า เขามองเราด้วยสายตาไม่ดีมาก เราละเมิดสิทธิทางปัญญาของผู้แต่ง

ตั้งแต่นั้นมา ผมก็เริ่มใช้สินค้าที่ถูกลิขสิทธิ์ ของแท้ ถามว่าแพงไหม มันก็แพงนะ แต่ก็ทำให้เราได้ไตร่ตรองว่าเล่มใดหรือโปรแกรมใดที่เราจะใช้จริง ไม่ซื้อมาดองแบบเสียเงินฟรี ถ้าแบบเถื่อนบางทีเราซื้อมาเพราะราคาถูกไง รวม ๆ แล้วเสียเงินมากกว่าได้อ่าน

หรือถ้าแพงมากก็ซื้อมือสอง สินค้ามือสองที่ซื้อแบบถูกต้องมาตั้งแต่แรก เราซื้อขายมือสองได้นะครับ ยกเว้นซื้อมาตอนแรกซื้อแบบผิดกฎหมาย หรือระบุห้ามซื้อขาย เราก็จะผิดไปด้วยหนังสือนี่ซื้อมือสองพอสมควร (ขายก็พอสมควรเช่นกัน) ถามว่าซื้อมือสองก็ไม่สนับสนุนผู้ผลิตหรือผู้สร้างผลงานหรือเปล่า ผมก็ว่าไม่ เพราะมันสนับสนุนทางอ้อม เราก็เอาเงินไปซื้อของลิขสิทธิ์อีกนั่นแหละ

ประกอบกับปัจจุบัน การซื้อของลิขสิทธิ์ ไม่ว่าจะหนังสือ โปรแกรม เกม มันเข้าถึงง่ายมาก ผู้ผลิต ผ้จำหน่าย มีช่องทางให้ผู้ซื้อเข้าถึงได้ง่าย ชำระเงินสะดวก ส่งถึงบ้าน แม้จะมาจากต่างประเทศก็ตาม (ขอบคุณ amazon, bookdepository ที่เปิดโลกนะครับ) แถมราคาก็ไม่แพง บางช่วงลดราคาต่ำกว่ามือสองอีกนะครับ เช่น super friday, christmas' eve โดยเฉพาะ amazon kindle อันนี้ถูกแบบจับต้องได้ ตำราแพทย์เกือบ 80% ของอยู่ใน kindle paperwhite และวารสารการแพทย์ทั้งหมด อยู่ใน boox ebook reader

หรือแม้แต่ราคาวารสารการแพทย์ ก็ลดลงมาก มีโปรโมชั่น เราสามารถสมัครได้ไม่ยากนัก นอกจากได้วารสาร ยังได้ภาพ สื่อการสอน สิทธิ์การเข้าร่วมฟังวิชาการ พ็อดคาสต์

ดีลเลอร์หนังสือคนไทยที่รับลิขสิทธิ์มา เดี๋ยวนี้ก็มีมาก ไม่ว่าร้านกายภาพอย่าง ศูนย์จุฬา อดีตก็มีพีบีบุ๊กส์ แต่เดี๋ยวนี้รู้สึกจะมีแต่ออนไลน์ หรือร้านออนไลน์อย่าง Meditext ที่ผมสั่งประจำ อยากหาเล่มไหน แบบไหน โทรบอกเขาได้

(รายชื่อทั้งหมดผมเอ่ยชื่อแบบเต็มที่เพราะสนับสนุนการใช้ของถูกกฎหมาย)

หรือแม้แต่โปรแกรมคอมพิวเตอร์ ใช้ทั้งแบบ open source เช่น open office, หรือซื้อ microsoft 365, antivirus (ถ้า antivirus เถื่อน มันจะกันอะไรได้ไหม) ใช้ได้เต็มศักยภาพ อัพเดตตลอด และสบายใจ เพราะทั้งเครื่องมีแค่ win 10, กับ microsoft 365 ใช้แค่นี้จริง ๆ

ซื้อเกมก็ง่าย มีดิจิตอลดาวน์โหลด ราคาไม่แพง บางจังหวะลดราคา 70-80% เลยนะครับ เช่นตอนนี้ใครอยากเล่น final fantasy บนนินเทนโดสวิตช์ ก็ลดราคา 50% หรือ ps store ก็ลด Assassin's Creed Odyssey ประมาณ 60% (น้ำตาจิไหล ซื้อวันแรก ราคาเต็ม)

เรามาสนับสนุนการใช้สินค้าถูกกฎหมาย ตามลิขสิทธิ์ เพื่อความสบายใจ และผู้พัฒนาจะได้มีแรงใจทำงานต่อไปครับ

"ลุงหมอของเทียมจะดูแย่แย่ ลุงหมอของแท้จะอึดและทน"

อาหารคีโต กับ แอลกอฮอล์

อาหารคีโต กับ แอลกอฮอล์

รายงานจาก J Endo Soc. 2020;4(6) ลงใน medscape เรื่องราวของสตรีท่านหนึ่งที่รับประทานอาหารคีโตเพื่อลดน้ำหนัก และเมื่อดื่มแอลกอฮอล์ เธอก็เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ แต่ว่าไม่ได้เป็นอาการน้ำตาลต่ำแบบที่เรารู้จักทั่วไป (หวิวจะเป็นลม, ใจสั่น, เหงื่อออก) แต่มีอาการเบลอ ๆ อยากของหวาน ๆ แทน

ตามกลไกของการใช้พลังงาน ร่างกายต้องเอาสารคีโตนไปใช้เป็นพลังงานแทนน้ำตาล สำหรับผู้ที่กินอาหารสูตรคีโต ผลในระยะยาว น่าจะทำให้การเผาผลาญและสร้างน้ำตาลจากตับผิดปกติไป

การดื่มแอลกอฮอล์ก็ส่งผลให้การสร้างน้ำตาลที่ตับผิดปกติและเกิดภาวะคีโตสิสมากขึ้นจากแอลกอฮอล์

สองภาวะนี้อาจส่งเสริมกันให้เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่ายขึ้น อย่างเช่นสุภาพสตรีรายนี้ และอาการก็ไม่ตรงไปตรงมาทำให้วินิจฉัยยากเสียด้วย

** แต่ว่านี่คือรายงานกรณีศึกษา ไม่ได้หมายความว่าอาหารคีโตไม่ดีหรือว่าจะเกิดผลเสียแบบนี้ทุกคนนะครับ อาจเกิดเพียงคนนี้ก็ได้ และอาจเกิดเพียงครั้งนี้ครั้งเดียวก็ได้ เพียงแต่ช่วยบอกเราว่า ทฤษฎีที่คิดว่าอาหารคีโตกับแอลกอฮอล์ที่อาจเกิดน้ำตาลต่ำมากนั้น มันเกิดได้จริง ***

ช่วยเตือนว่า หากกินอาหารคีโตแล้ว จะต้องระมัดระวังมาก ๆ หากคิดจะดื่มแอลกอฮอล์ร่วมด้วยครับ

การลดน้ำหนัก

วันนี้แวะมาเล่าเรื่อง การลดน้ำหนัก

ถ้าทุกคนจำได้ ผมเคยยกตัวอย่างตัวเองเป็นกรณีศึกษา เรื่องการใช้ยาลดไขมันเพื่อลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

ช่วงหลังล็อคดาวน์มีผู้ป่วยหลายคน น้ำหนักตัวขึ้น ส่งผลถึงระดับน้ำตาลในการควบคุมเบาหวานแย่ลง เกือบทั้งหมดเกิดจากการกินอาหารที่ไม่สมดุล กินมากกว่าใช้และเก็บ ส่วนที่เหลือจึงเกิน

ตอนที่ผมเจอไขมันสูง ผมตั้งใจที่จะลดน้ำหนักอย่างแรงกล้า ศึกษาวิธี และวางแผนอย่างชัดเจน

- ลดขนมและของหวานทุกชนิด

- เครื่องดื่ม มีแค่น้ำเปล่ากับกาแฟดำ

- ลดผลไม้เหลือแค่ 1-2 ส่วนบริโภคต่อวัน

เมื่อน้ำหนักเริ่มลด ในสี่เดืิอน จึงเริ่มมาตรการ ลดแป้งในมื้ออาหาร เพิ่มเนื้อสัตว์และผัก หลีกเลี่ยงของทอด ของมัน

ผมงดแอลกอฮอล์ทุกชนิด 100%

ปรับสัดส่วนการออกกำลังกาย แอโรบิก 70 ฝึกกล้ามเนื้อ 30 พยายามทำให้ได้ มากกว่า 150 นาทีต่อสัปดาห์

จะเห็นว่า วิธีที่ผมใช้ คือวิธีที่ทุกคนรู้กันดี วิธีที่ทุกสมาคมแพทย์แนะนำมานานหลายปี สิ่งที่เติมเข้าไปคือ อิทธิบาทสี่ หลักการแห่งความสำเร็จที่ยึดถือมาตลอดชีวิต

ในช่วงแรก ๆ จะมีทุกข์ทรมานบ้าง เพราะเราไม่ชิน แต่ใช้อิทธิบาทสี่ควบคุมตัวเองมาตลอด บวกกับคำสอนสองอย่าง

1. ทางเดินสู่เกียรติศักดิ์ จักประดับด้วยดอกไม้ หอมหวลชวนจิตไซร์ ไป่มี

2. อันนี้คุณพ่อสอนมาแต่เด็ก อยากเอามาแบ่งปัน
"สิ่งใดทนได้.. ให้ทน สิ่งใดทนไม่ได้.. ก็ต้องทน"

ผ่านไปสองปีกว่า น้ำหนักตัวลดลง 10 กิโลกรัม โดยไม่เด้งขึ้น ไม่มีความอยากของหวาน มวลกล้ามเนื้อและกระดูกไม่ได้ลดลงมากนัก

มีวินัยเวลาเลือกซื้ออาหารและกินอาหารอย่างต่อเนื่องจนเป็นนิสัย

ค่าอาหารที่หมดอย่างสิ้นเปลือง ลดลงมาก เอาไปสมัครสมาชิกวารสารการแพทย์ได้เลย

สุขภาพดีขึ้น หลับสบาย ผลเลือดดีขึ้นมาก

โดยไม่ได้ใช้ทางลัด ไม่ได้ใช้วิธีพิสดาร ราคาแพงแต่อย่างใด เพียงแค่
- คิดดี วางแผนอย่างดี
- อดทน ไม่ย่อท้อ
- เอาใจใส่ ปรับปรุงแก้ไข
- ทำอย่างสม่ำเสมอ

และผมเชื่อว่าทุกคนทำได้ เป็ดกาก ๆ อย่างผมยังทำได้ ผีแดง เรือใบ ไก่จิก อย่างพวกคุณก็ทำได้ครับ

ตับเป็นอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงมาก

ในตับมีเหล็ก

ตับเป็นอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงมากนะครับ เป็นอาหารที่คุณค่าทางอาหารสูงมากและราคาไม่แพง (ตับหมู)

ผู้ใหญ่น้ำหนักตัวประมาณ 60 กิโลกรัม ควรรับพลังงานวันละ 2000 กิโลแคลอรี และควรได้ธาตุเหล็กประมาณ 15 มิลลิกรัมต่อวัน ถ้าตัวใหญ่หรือกินมากก็เพิ่มตามส่วน

ตับหมูดิบ 75 กรัมจะมีธาตุเหล็กประมาณ 15 มิลลิกรัม เมื่อทำให้สุกและกินพร้อมอาหาร ธาตุเหล็กจะลดลงเล็กน้อย ถ้าคิดกลม ๆ ง่าย ๆ ก็ตับ100 กรัม ต่อ ธาตุเหล็ก 15 มิลลิกรัม

เห็นไหม แค่มีตับในมื้ออาหาร ก็ได้ธาตุเหล็กเกือบพอแล้ว เมื่อรวมเหล็กจากนม จากผัก ก็เพียงพอในหนึ่งวัน

สุภาพสตรีที่อยู่ในวัยมีประจำเดือน สุภาพสตรีตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร จะต้องได้รับธาตุเหล็กเพิ่มขึ้น...

งั้นก็ต้อง ตับ ๆ ๆ ถึงจะพอ เพราะตับเดียว... ไม่เคยพอ

นอนหลับฝันดีกับภาพประกอบนะ

จาก

การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด

การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด

เมื่อวาน JAMA ได้ออก narrative review ออกมาหนึ่งบทความเป็นบทความที่อ่านสนุกและได้ความรู้มาก เกี่ยวกับเรื่องราวของการเกิดโรคหัวใจขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด เราจะประเมินและป้องกันอย่างไร

ผมจึงสรุปมาให้ประชาชนคนทั่วไปได้รู้ว่า การประเมินความเสี่ยงเขาทำอย่างไรกัน แต่ต้องบอกว่านี่ไม่ใช่แนวทางการปฏิบัตินะครับ เป็นแต่การรวบรวมและนำมาเรียบเรียง เมื่อถึงเวลาหน้างาน คุณหมอจะคุยกับคนไข้เป็นกรณีไป

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ สามารถไปอ่านฉบับเต็มได้ฟรี ตามอ้างอิงที่ผมคัดลอกมาให้ท้ายบทความครับ

🔴คนที่จะเข้ารับการผ่าตัดทุกคนต้องประเมินไหม ?

คนที่จะเข้ารับการผ่าตัดทุกคนได้รับการประเมินอยู่แล้ว และเป็นการประเมินที่ใช้ในแนวทางชั้นนำทั้งโลก คือ การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

▪เพื่อถามประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษา หรือหากยังไม่เป็นก็ถามความเสี่ยงการเกิดโรค เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไตเสื่อม การสูบบุหรี่

▪ประวัติการออกแรงทำงาน อาการเหนื่อย

▪การตรวจร่างกายเพื่อประเมินสภาพทั่วไป การคลำชีพจร การตรวจระบบหัวใจ ฟังเสียงหัวใจ

🔴แล้วถามคำถามกับตรวจร่างกายมันจะประเมินได้หรือ ?

การประเมินทางคลินิกนี้ จะนำไปคิดเป็นระบบคะแนนความเสี่ยง เช่น Revised Cardiac Index Score 1999, Cardiovascular Risk Index 2019 เพื่อค้นหาผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมาทำกานประเมินในขั้นตอนต่อไปและรักษาเพื่อลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจหลังผ่าตัด

ความถูกต้องแม่นยำของการประเมินด้วยระบบคะแนน หากมองภาพรวม จะแม่นยำพอ ๆ กับการใช้การตรวจขั้นสูง แต่หากเสี่ยงสูงแล้ว การตรวจขั้นสูงจะบอกข้อมูลได้ดีกว่า ซึ่งเสี่ยงสูงหรือไม่เราก็ประเมินจากทางคลินิกนั่นเอง มีแอปคำนวณ และไม่รุกล้ำรุกรานร่างกาย ค่าใช้จ่ายไม่สูง

🔴ทุกการผ่าตัดหรือ ?

จริง ๆ แล้วหากทำได้ทุกคนก็ดี แต่ความสำคัญของการประเมินจะสูงมาก คือต้องทำในกรณีผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง (ไม่นับผ่าตัดหัวใจนะ) ดังนี้

▪ ผ่าตัดหลอดเลือด โดยเฉพาะหลอดเลือดในทรวงอกและช่องท้อง

▪ผ่าตัดทรวงอก

▪ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

จากภาพรวม หลังการผ่าตัดจะพบการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ 20% ของผู้นับการผ่าตัด แต่การพบการบาดเจ็บนี้มาจากการตรวจเลือด ไม่ได้หมายถึงอันตรายรุนแรง ที่อันตรายรุนแรงมีประมาณ 3% ดังนั้นถ้าสามารถใช้วิธีประเมินก่อนผ่าตัดทุกครั้งได้ง่าย ๆ ก็น่าจะทำ และได้บันทึกไว้เป็นพื้นฐานด้วยหากเกิดปัญหาหลังผ่าตัดจะได้ทราบว่าสภาวะก่อนผ่าตัดเป็นเช่นไร

🔴แล้วถ้าประเมินแล้วเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงหรือเป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงสูง จะทำอะไรต่อไป ?

คุณหมอจะทำการตรวจเพิ่มเติม โดยใช้การตรวจที่ไม่รุกล้ำก่อน หากจำเป็นจึงทำการตรวจที่มีข้อมูลเพิ่มขึ้น

ทั้งนี้ทั้งนั้น จะตรวจอะไรมีหลักการอยู่หนึ่งข้อ คือ จะตรวจเมื่อผลการตรวจส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษาก่อนผ่าตัด วิธีการดมยาหรือวิธีการผ่าตัด หากตรวจแล้วไม่ได้เปลี่ยนแปลงวิธีรักษา ก็ไม่แนะนำให้ทำ

▪คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ส่วนมากจะทำเพื่อเป็นพื้นฐานก่อนผ่าตัด ทำในรายเสี่ยงสูง ไม่แนะนำทำทุกราย

▪การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจ ทำในรายที่เสี่ยงสูงเช่นกัน หรือตรวจร่างกายพบโรคของลิ้นหัวใจ หากไม่เสี่ยงก็ไม่แนะนำให้ทำ และไม่แนะนำให้ทำเป็นมาตรฐานทุกราย

▪การตรวจหน้าที่การทำงานหัวใจด้วยวิธี exercise stress test (เดินสายพาน) หรือ pharmacologic stress test (กระตุ้นด้วยยา) แนะนำทำเมื่อเสี่ยงสูงและผลการตรวจนั้นจะมีการเปลี่ยนแปลงการรักษาหรือการผ่าตัด บางแนวทางเวชปฏิบัติไม่แนะนำให้ทำด้วยซ้ำไป

▪การฉีดสีตรวจหลอดเลือดหัวใจ หรือการเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจ อันนี้จะทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น และมีที่ทำน้อยมาก เหตุผลอันนี้จะอธิบายข้อด้านบนได้ด้วย เพราะถึงแม้การตรวจฉีดสีหรือการตรวจหลอดเลือดในรายที่จำเป็นจะทำให้ทราบพยาธิสภาพ ประเมินความเสี่ยงได้แม่นยำ เฝ้าระวังได้ดี แต่การรักษาก่อนผ่าตัด (อันเป็นผลจากผลตรวจเป็นบวก) เช่นการขยายหลอดเลือดหัวใจเมื่อฉีดสีก่อนผ่าตัดแล้วพบว่าตีบ กลับไม่ค่อยได้เปลี่ยนแปลงอัตราการเกิดโรคหัวใจหลังผ่าตัดมากนัก

▪การตรวจเลือดเพื่อดู marker ของหัวใจ เช่น Troponin สำหรับการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหรือ BNP สำหรับหัวใจล้มเหลว ทำในรายที่เสี่ยงสูงเพื่อบอกการพยากรณ์โรค และใช้ติดตามหลังผ่าตัดเพื่อเฝ้าระวัง

❌❌จะสังเกตว่าไม่ได้ตรวจพิเศษทุกคนทุกราย ตามหลักฐานข้อมูลทางการแพทย์ แต่ในยุคที่การฟ้องร้องกันสูง โอกาสผิดพลาดได้มาก บางครั้งอาจเกิดการตรวจมากขึ้น กรณีแบบนี้ต้องตกลงกับคุณหมอตามความเหมาะสมเป็นกรณีไปนะครับ❌❌

🔴แสดงว่าไม่ตรวจก็ได้งั้นสิ ?

ไม่ใช่ครับ การตรวจจำเป็นทุกคน แต่ไม่ต้องใช้วิธีพิเศษทุกคน เพราะต้องประเมินและเฝ้าระวังอยู่ดี และที่สำคัญคือ ต้องหาภาวะอันตรายที่ควรงดผ่าตัดหากไม่ฉุกเฉินเร่งด่วนจริง และไปแก้ไขภาวะทางโรคหัวใจนั้นให้ดีก่อนคือ

▪acute coronary syndrome หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน

▪acute decompensated heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลวที่กำลังแย่ลงในขณะปัจจุบัน

▪arrythmias with unstable hemodynamics ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงมากต้องการการรักษาแบบวิกฤต

▪symptomatic severe aortic stenosis ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแคบรุนแรง

🔴ถ้าออกมาเป็น เสี่ยงต่ำก็สบายแล้วสิ ?

ก็ไม่ร้อยเปอร์เซ็นต์ครับ อย่างไรการผ่าตัดก็เสี่ยงอยู่ดี ยิ่งฉุกเฉินเร่งด่วนก็เสี่ยงมาก ถ้ารอได้มีเวลาเตรียมตัวก็เสี่ยงน้อยลง

กาาคำนวณความเสี่ยงที่เรากล่าวมา ถึงคะแนน Revised Cardiac Index Score เท่ากับ 0 คะแนน ก็ยังมีความเสี่ยง 0.4% ครับ

🔴มีการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงไหม ?

ก็มีการทบทวนถึงการรักษาด้วยยาที่เคยศึกษามาในอดีต ดังนี้ครับ

▪ยาต้านบีต้า (beta blocker) ข้อมูลจริงบอกว่า ถ้าใช้อยู่ก็ใช้ต่อไป แต่ถ้ายังไม่เคยใช้มาก่อนแล้วมาเริ่มหนึ่งถึงสองวันก่อนผ่าตัด ผลไม่ได้ดีเหมือนทฤษฎีที่ช่วยปกป้อง แต่เพิ่มโอกาสเกิดหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันมากขึ้น ถ้าจำเป็นต้องให้ก่อนผ่าโดยเฉพาะในรายกล้ามเนื้อหัวใจตายก็ให้ได้อย่างระวัง

▪แอสไพริน แน่นอนว่าเพิ่มโอกาสเลือดออกขณะผ่าตัด คำแนะนำก็สามารถให้ต่อได้ถ้าการผ่าตัดนั้นโอกาสเลือดออกน้อย และประโยชน์จากการให้ยามันสูงกว่าโทษจากเลือดออก (ส่วนมากคือรายหลอดเลือดหัวใจตีบและต้องใส่ขดลวดค้ำยัน) แต่ส่วนใหญ่จะหยุดก่อนผ่าตัด สำคัญคือเมื่อปลอดภัยแล้วอย่าลืมกินตามเดิม

▪statin หากมีโรคหลอดเลือด หรือเสี่ยงสูง ก็แนะนำให้ statin ก่อนผ่าตัด (คือเสี่ยงโรคหลอดเลือดสูงก็ให้ยาอยู่แล้ว แต่ถ้าเริ่มก่อนผ่าตัดก็ช่วยปกป้องกรณีนี้ได้อีกทาง)

▪ยา ACEI/ARB ปกติเราจะหยุดหนึ่งถึงสองวันก่อนผ่าตัดอยู่แล้ว ส่วนมากต้องงดน้ำงดอาหาร หรืออาจเกิดเลือดออก ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตบกพร่อง เกิดผลแทรกซ้อนจากยาได้ และข้อมูลบอกว่าหยุดยาก่อนผ่าตัด โอกาสแทรกซ้อนทางหัวใจน้อยกว่า แต่ย้ำว่าเมื่ออาการดีแล้วก็ให้เริ่มยากลับเข้าไปโดยเร็ว

▪ยาต้านการแข็งตัวเลือด (warfarin or DOACs) แน่นอนว่าหยุดยาจะลดโอกาสเลือดออกแน่นอน การเกิดลิ่มเลือดก็ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นเท่าไร และไม่จำเป็นต้องใช้ยาฉีด enoxaparin เพื่อมาทดแทนในช่วงหยุดยาแต่อย่างใด ยกเว้นแต่เสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดสูงมากคือ ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจมาแล้ว อันนี้ควรใช้ยาฉีดระหว่างหยุดยากิน และอย่าลืมกินยาตามเดิมหลังผ่าตัดเมื่อปลอดภัย

🔴ผ่าตัดฉุกเฉินเร่งด่วน เพื่อรักษาชีวิตหรือถ้าไม่ทำจะสายไป ก็อย่าเสียเวลาประเมินความเสี่ยงนะครับ ให้รีบผ่าตัดเลย เพราะอย่างไรก็เสี่ยงสูงอยู่แล้ว แต่หากไม่ผ่าตัดคงเสี่ยงตายเลยทีเดียว

ที่มา (ฟรี)

Smilowitz NR, Berger JS. Perioperative Cardiovascular Risk Assessment and Management for Noncardiac Surgery: A Review. JAMA. 2020;324(3):279–290. doi:10.1001/jama.2020.7840