ยาลดไขมัน PCSK9

หลายปี หลายเดือนมานี้ เราให้ความสนใจกับแนวทางการรักษาโคเลสเตอรอลในเลือดอย่างมาก และรอแนวทางของสมาคมโรคหัวใจของไทย ตอนนี้เรามาสนใจยาอีกกลุ่มหนึ่งในการลดโคเลสเตอรอลกันไปพลางๆก่อนนะครับ นั่นคือ PCSK9 inhibitors

  ยากลุ่ม statin ที่เราใช้กันเป็นหลักนั้น จะลดการสังเคราะห์โคเลสเตอรอล ลดระดับ LDL ลดอัตราตาย ลดโรค ... ต่อมาเราก็มียา ezetimibe ที่ลดการดูดซึมของโคเลสเตอรอล ที่ช่วยเสริมการให้ยา statin ให้มีประโยชน์มากขึ้น  จนกระทั่งมาถึงยากลุ่มใหม่ PCSK9i
   ร่างกายคนเราจะมีหน่วยงานคอยจับ LDL ในเลือดเมื่อผ่านเข้ามาในตับ จับเอาไปทำลาย แปรรูป รีไซเคิล ให้เป็นไขมันที่ไม่อันตราย เรียกว่า LDL receptor หน่วยงานนี้มีประสิทธิภาพสูง สร้างยาก เวลาจับ LDL เข้าไปทำลายแล้ว ตัวมันเองก็จะสามารถกลับขึ้นมาใช้ใหม่ได้เรื่อยๆ จนหมดอายุขัย    ฟังดูน่าจะดีถ้ามีหน่วยงานนี้มากๆใช่ไหมครับ LDL จะได้ต่ำๆ โอกาสเกิดโรคก็น้อยๆ ธรรมชาติมนุษย์รักษาสมดุลครับ มีการควบคุมหน่วยงานนี้ไม่ให้มากเกินไป ไม่อย่างนั้นจะมัวเมาในอำนาจ จับทำลาย LDL ซะหมด เรียกว่า PCSK9 ที่เมื่อ LDL receptor มากเกินก็จะไปควบคุม ไม่ให้กลับขึ้นมาใช้ใหม่ได้อีก เรียกว่าธรรมชาติคอยควบคุมธรรมชาติ

   เชื้อชาติบางเชื้อชาติ มีพันธุกรรมที่มีการกลายพันธุ์ของยีน ที่ควบคุมการสร้างของ PCSK9  เชื้อชาติเหล่านี้จะไม่มี PCSK9 จึงทำให้ LDL receptor มันจับเอา ไขมันตัวร้าย LDL ไม่ทำลายอย่างไม่รู้จักเหน็ดเหนื่อย คนเหล่านี้พบว่ามีระดับ LDL cholesterol ต่ำมาก บางคนต่ำกว่า 25 !!! ( คือปัจจุบัน ใช้ยาเต็มที่ทุกตัวจะเอาต่ำกว่า 70 ก็สาหัสแล้ว) และอุบัติการณ์ของโรคหัวใจก็ไม่สูงด้วย .. โอ้ว..ช่างสุดยอดมากสำหรับหมอโรคหัวใจ
  จึงเป็นแนวคิด ในการพัฒนายาที่สามารถไปยับยั้งเจ้า PCSK9 เพื่อให้เราทำลายโคเลสเตอรอลและ LDL ได้มากขึ้นนั่นเอง การพัฒนายาตัวนี้ ทำออกมาในรูปสารชีวภาพที่เหมือนโครงสร้างของมนุษย์ โดยการตัดต่อทางพันธุวิศวกรรมและโมเลกุล ออกมาเป็นยาสองตัวที่ได้รับอนุมัติใช้ในปัจจุบันคือ evolocumab และ alirocumab เป็นยาฉีด ทุกสองสัปดาห์

   แล้วมันลดโคเลสเตอรอลได้ดีไหม ... สำหรับผลการลดโคเลสเตอรอลต้องบอกว่า "ดราม่า" มากๆเลยครับ ในการศึกษาทดลองเปรียบเทียบในกลุ่มคนที่ได้ statin อยู่แล้ว ได้รับยาตัวนี้เทียบกับฉีดน้ำเกลือ พบว่าสามารถลด LDL ลงไปได้อีกประมาณ 60-80 % เมื่อเทียบกับไม่ได้ให้ยา เอาตัวเลขกลมๆก็ลด LDL เพิ่มได้อีกครึ่งนึงครับ
  ส่วนว่าอัตราการเสียชีวิต หรือ อัตราการตายจากโรคหัวใจ จากการศึกษาที่ผ่านมาก็พบว่าอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดลดลงนะครับ แต่ว่ากันในทางสถิติ ก็ต้องบอกว่า การศึกษาที่ทำมายังไม่ได้มีเป้าประสงค์ในการดูการลดลงของโรคหัวใจ ต้องรอคอยผลการศึกษาโดยตรงที่จะดูผลของโรคหัวใจและอัตรการตายโดยรวมว่าจะลดลงหรือไม่
  ส่วนการศึกษาที่ทำมาจะดูผลเรื่องของการลด โคเลสเตอรอล และ LDL เป็นหลักครับ แถมว่าถ้าใครอ่านวารสารเก่งๆ ลองไปดู ARR, NNT ของยาดูนะครับ อย่าไปดู RRR ของมันครับ

แล้วน่าใช้ไหม.เนื่องจากราคาแพงมาก ครบปีก็น่าจะได้ civic คันหนึ่งครับ แถมคิดว่าลงทุนด้วยซิวิคคันหนึ่งแล้ว ประโยชน์ในการลดโคเลสเตอรอลและโอกาสเกิดโรคหัวใจมันไม่ได้ลดลงมากมายเท่าที่คิด เรียกง่ายๆว่าเทียบกับราคายาแล้ว ยังไม่คุ้มทุนครับ

#ประโยชน์จากการคัดเลือกคนไข้ให้เหมาะสมบวกกับการใช้ยาstatinที่ดียังมีประโยชน์มากกว่าในทุกๆกรณีครับ

   แล้วมีใช้ในกลุ่มใด ปัจจุบันนี้จดทะเบียนใช้ในรายที่ให้ยา statin แล้วยังไม่ค่อยตอบสนอง หรือ มีพันธุกรรมที่เกิดโคเลสเตอรอลสูงมากๆ ที่เรียกว่า familial hypercholesterolemia ครับ  และตอนนี้รวมถึงในอนาคตจะยังไม่มีในแนวทางประเทศไทยครับ คงต้องรอผลการศึกษาอีกสักพัก ที่ FDA รีบอนุมัติก็เพราะมันไม่มีอาวุธอื่นๆมาต่อกรกับ โคเลสเตอรอล นั่นเอง แม้การศึกษายังไม่ครบก็ตามครับ

ปล. เอาซีวิคมาเทียบเพราะเห็นภาพชัดดีครับ ไม่ได้มีส่วนกับฮอนด้า และ ไม่ได้แซว อ.1412 ที่ไม่มีซีวิคแล้วแห้วสาวแต่อย่างใด