Pacemaker

จากครั้งที่แล้วได้เขียนภาพสนุกๆของ pacemaker เข้าใจง่ายๆไป วันนี้ก็จะสรุปเนื้อหาลึกกว่าเดิมสักเล็กน้อย แต่ก็ไม่ยากเกินนะครับ สำหรับผู้ที่ไม่ได้เป็นหมอโรคหัวใจ สามารถพอเข้าใจได้ดี
เพซ หรือ อุปกรณ์ไฟฟ้าหัวใจต่างๆ ทำงานด้วยแบตเตอรี่และคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า บางครั้งผู้ป่วยหรือแพทย์ เจ้าหน้าที่ที่ต้องเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยก็จะเป็นกังวลครับ ผมลองสมมติปัญหาและรวบรวมการค้นมาอธิบายง่ายๆให้ฟัง

ข้อมูลของการใส่สาย ชนิดการกระตุ้น รุ่นของเจเนอเรเตอร์ จะได้รับการบันทึกเอาไว้ในเวชระเบียน ผมแนะนำผู้ป่วยควรพกรายละเอียดชื่อรุ่น โหมด และ บันทึกการตรวจครั้งล่าสุดเอาไว้ด้วยนะครับ เผื่อไปป่วยที่ใด ข้อมูลก็ไม่ขาดหาย ข้อมูลเกี่ยวกับเพซ จะบันทึกเป็นตัวอักษร 5 ตัว อาจจะมีครบหรือไม่ครบก็ได้ อย่างน้อยสามตัวแรกต้องมี ตัวแรกคือ จุดที่ปลายสายไปวางไว้ หัวใจห้องบนหรือล่างหรือทั้งคู่ ตัวที่สองคือจะรับสัญญาณหัวใจจากจุดใดของหัวใจ ก็เหมือนเดิม บนหรือล่างหรือทั้งคู่ ตัวที่สามคือเมื่อรับสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจแล้วจะให้เครื่องทำอย่างไร กระตุ้นช่วยหรือไม่ต้องกระตุ้น เช่น VVI คือสายวางที่หัวใจห้องล่าง รับสัญญาณที่หัวใจห้องล่าง ถ้าหัวใจเต้นเองเครื่องกระตุ้นก็จะไม่กระตุ้นเพิ่ม ส่วนอีกสองตัวบอกว่า มีการปรับเปลี่ยนอัตราการเต้นหัวใจได้หรือไม่และ มีการกระตุ้นแบบหลายๆจึดพร้อมกันหรือไม่ สองตัวหลังจะพบในเครื่องรุ่นใหม่ๆหรือในเครื่อง CRT, ICD
ทำไมต้องอธิบายตรงนี้ ก็เพราะเวลาถูกคลื่นไฟฟ้า หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จะสามารถไปรบกวนเครื่องให้กระตุ้น หยุดการกระตุ้น หรือช็อกไฟฟ้าได้ ถ้าเราทราบข้อมูลเครื่องพื้นฐานก็จะง่ายครับ ซึ่งโดยมากมักจะไม่มี การทำ ECG สามารถบอกได้คร่าวๆครับ แต่ก็ไม่ชัดทุกกรณี

เข้าใกล้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า อุปกรณ์ที่มีผลิตคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ได้ไหม…อุปกรณ์ในครัวเรือน เช่น ตู้เย็น เครื่องซักผ้า ทีวี อันนี้ก็ได้นะครับไม่ได้ผิดปกติ ส่วนอุปกรณณ์พกพา ไม่ว่าจะเป็นโทรศัพท์เคลื่อนที่ ไอพอด หูพังไร้สาย เทคโนโลยีสตรีมมิ่ง คำแนะนำว่าอย่าเอาไปจ่อใกล้ๆ generator ก็พอครับ โทรศัพท์ก็คุยคนละด้านกับที่ใส่ ในการใช้งานปรกติ ทำได้ครับ เครื่องตรวจความปลอดภัยในสนามบิน สามารถผ่านได้นะครับ แต่เราควรแจ้งเจ้าหน้าที่ก่อนเข้าเครื่อง เผื่อเครื่องมันโวยวาย
อุปกรณ์แม่เหล็กไฟฟ้าทางอุตสาหกรรม หรือความแรงสูง แนะนำว่าไม่ควรเข้าใกล้ครับ แม้ว่าเครื่องรุ่นปัจจุบันจะดีมากขึ้น และบริษัทเคลมว่าได้ แต่ก็ต้องระวังอยู่ดี

เข้าเครื่อง MRI ได้ไหม .. ทั่วๆไปก็ไม่แนะนำครับ เพราะคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีทั้งแผ่พลังงานและกระจายรังสี คำแนะนำว่าถ้าเป็นเครื่องกระตุ้นรุ่นใหม่ๆที่เขาบอกว่าเป็น MRI-compatible จะปลอดภัย และ การทำ MRI ก็ทำเฉพาะส่วนที่จำเป็น ใช้พลังงานน้อยที่สุดเท่าที่จะใช้ได้ คุยปรึกษารังสีแพทย์และเจ้าหน้าที่เทคนิคให้ดี
แต่ถ้าไม่ทราบหรือเลี่ยงได้ ใช้วิธีอื่นดีกว่าครับ

เวลาผ่าตัด..มีเครื่องจี้ไฟฟ้าหยุดเลือด ใช้ได้ไหม แหมอันนี้ก็จะพูดยากนะครับ ถ้ามันจำเป็นก็ต้องทำ เครื่องรุ่นใหม่จะมีโปรแกรมคัดกรองพลังงานกระตุ้น ถ้าพลังงานสูงที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจ เครื่องมักจะไม่สนไม่อย่างนั้นก็คงกระตุ้นหรือช็อกหัวใจกันอย่างมากมาย ถ้าสามารถจัดโปรแกรมให้เป็น asynchronous คือ ไม่ถูกกระตุ้นด้วยสิ่งใดเลย คือเป็น V00 หรือ D00 เครื่องจะทำหน้าที่ตัวเองอย่างเดียวไม่ปรับแต่งการทำงาน ไม่ถูกรบกวนโดยสิ่งใด ก็จะปลอดภัยขึ้น ทั้งเครื่อง pace เครื่อง ICD หรือ LVAD การทำให้เป็น asynchronous ชั่วคราวสามารถทำได้นะครับ จะอธิบายตอนท้าย
ควรใช้เครื่องจี้ที่เป็น bipolar พลังงานต่ำ และติดสายดิน (groud plate) ไม่ให้อยู่ในแนวของการกระตุ้นไฟฟ้า และแจ้งวิสัญญีแพทย์ทุกครั้ง
สำหรับ กรณีฉุกเฉินที่ต้องทำการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า ทั้ง defibrillation หรือ electrical cardioversion แน่นอนครับว่า กระแสไฟฟ้าและคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจากเครื่องจะรบกวนเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าแน่นอน ในกรณีฉุกเฉินก็คงต้องทำไปก่อน ทั้ง VT,VF แต่ถ้าพอรอได้ หรือ สามารถปรับเครื่องกระตุ้นให้เป็น asynchronous ก็จะปลอดภัยมากขึ้น ไม่เกิดการกระตุ้นการเต้นในช่วงเวลาที่ไม่เหมาะสม
การวางขั้วไฟฟ้า paddles ควรวางให้แนวไฟฟ้าไม่ผ่านเครื่องกระตุ้นหัวใจ ใช้การกระตุกแบบ bipolar และใช้พลังงานให้เหมาะสม ไม่มากเกินไป
หรือจะวาง paddle ในแนวหน้าหลัง antero-posterior ก็ได้ จริงวิธีการวางแบบนี้ก็มีประสิทธิภาพสูงมากนะครับ เราไม่ค่อยได้ทำเท่านั้น
หลังจากทำ electrical shock แล้วก็ควรตรวจสอบการทำงานของเครื่องใหม่อีกครั้ง

การทำให้เครื่องเข้าสู่ asynchronous mode คือ เครื่องทำงานโดยไม่ขึ้นกับสิ่งใด ไม่ถูกกระตุ้นให้ปรับเปลี่ยนการทำงาน ทำได้โดยใช้อุปกรณ์มารีเซ็ทเครื่องใหม่ หรือใช้อุปกรณ์แม่เหล็กแบบพิเศษ (magnet) ผมแนะนำควรมีไว้ในไอซียู และ ห้องฉุกเฉินทุกที่ เมื่อวางอุปกรณ์นี้ มันจะไปเหนี่ยวนำสวิตช์ในเครื่องควบคุมให้กลายเป็น asynchronous เมื่อเอา magnet ออกสวิตช์ก็กลับที่เดิม กลายเป็นโหมดเดิม
แต่ magnet ก็อาจไม่ได้ผลตามนี้ทุกครั้ง และถึงแม้มี magnet ก็ยังต้องระวัง การทำงานที่อาจจะยังผิดปกติได้เสมอ คงต้องเตรียมเครื่อง กระตุ้นชั่วคราวหรือ temporary pacemaker เอาไว้ด้วยครับ

การตัดสินใจทั้งหมดควรคำนึงถึง ความปลอดภัยของผู้ป่วย และ ความเร่งด่วนในการช่วยชีวิตเป็นสำคัญ และถ้าไม่แน่ใจจริงๆ ตามอายุรแพทย์มาช่วย หรือ ยกหูปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจเลยครับ

ที่มา : Ann.Surg 1999, Circulation dec 2013, JACC april 2004,
Mayoclinic, Medtronics official website