COBRRA การศึกษาเปรียบเทียบ “ความปลอดภัยที่น่ากังวล” ของยา

 COBRRA การศึกษาเปรียบเทียบ “ความปลอดภัยที่น่ากังวล” ของยา

การศึกษาที่ตีพิมพ์ที่มีในปัจจุบันเกือบทั้งหมดเป็นการศึกษาเพื่อวัดประสิทธิภาพประสิทธิผลของยา แต่ถ้ามียาหลาย ๆ ตัวเราจะเลือกตัวไหน

การตัดสินใจอีกอย่างคือตัวไหนอันตรายน้อยกว่า จริงอยู่ว่าในการศึกษาหลักเพื่อประเมินประสิทธิภาพ จะมีการวัดผล safety profile อยู่แล้ว แต่ไม่ได้เป็นผลการศึกษาหลัก เรามาดูการศึกษานี้กัน เขาวัดผล safety prolfile โดยตรง

NOACs หรือยากันเลือดแข็งที่ออกฤทธิ์จุดเดียว ทำให้ไม่มีข้างเคียงไม่พึงประสงค์ ต่างจากยากลุ่มเดิมคือ vitamin K antagonist ที่ออกฤทธิ์หลายตำแหน่ง ทำให้คาดเดาการทำงานได้ยากและเกิดเลือดออกได้บ่อย ในยุคปัจจุบันยา NOACs เป็นยามาตรฐานหลักแทน warfarin ในการรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตัน เพราะประสิทธิภาพไม่ต่างจากยา warfarin เดิม แต่พบเลือดออกน้อยกว่ามากมาย และไม่ต้องวัดค่า INR เพื่อปรับยาบ่อย ๆ อีกด้วย

ยา NOACs ที่ทำงานต้าน factor X ในปัจจุบันมีสามตัวคือ rivaroxaban, apixaban, edoxaban แต่ละตัวทำการศึกษาเทียบกับ warfarin ว่ารักษาได้ดีไม่ต่างกันแต่เลือดออกน้อยกว่า แล้วไอ้เลือดออกน้อยกว่าเนี่ย ตัวไหนจะเลือดออกน้อยกว่า จะเลือกตัวไหน ประเด็นคือ ทุกตัวเทียบกับ warfarin ไม่ได้เปรียบเทียบโดยตรง แต่ละการศึกษามีกลุ่มตัวอย่างที่ต่างกัน ย่อมมาเทียบกันไม่ได้

แต่การศึกษา COBRRA ศึกษาวัดผลความปลอดภัยคือเลือดออกจากยา เทียบกันโดยตรงระหว่างยา rivaroxaban และ apixaban ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันทั้งที่ขาหรือหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอดแล้ว นักวิจัยจากแคนาดา เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับยา apixaban กับ rivaroxaban กลุ่มละ 1350 คนโดยประมาณเทียบกันโดยสองกลุ่มมีลักษณะพื้นฐานใกล้เคียงกัน ให้ยาสามเดือนและเปรียบเทียบว่ากลุ่มไหนเลือดออกมากกว่ากัน

เลือดออกที่ว่านี้คือ เลือดออกในตำแหน่งสำคัญ หรือ เลือดออกที่ต้องให้เลือดสองถุง

พบว่ากลุ่มที่ได้ rivaroxaban เกิดเลือดออก 96 ราย ส่วน apixaban เกิดเลือดออก 44 ราย เป็นแบบนี้ในทุก ๆ กลุ่มย่อย โดยที่อัตราการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันซ้ำนั้นไม่ต่างกัน

ความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิตินี้บอกเลยว่าถ้าเทียบตัวต่อตัวแล้ว apixaban เลือดออกน้อยกว่า rivaroxaban ในการรักษาลิ่มเลือดดำอุดตัน (ซึ่งเลือดออกน้อยกว่า warfarin มากมาย) แต่ก็มีข้อสังเกตอยู่สักหน่อยว่าตลอดการศึกษาวิจัยมีคนใช้ยา apixaban อย่างต่อเนื่องเคร่งครัดต่ำกว่ากลุ่มที่ได้ rivaroxaban (65.7% เทียบกับ 75.1%) อาจเป็นเพราะ rivaroxaban กินวันละครั้ง ใช้ง่ายกว่า

แต่โดยรวมแล้วก็ต้องบอกว่า apixaban มี safety profile ดีกว่าครับ

ไม่บ่อยที่เราจะเห็น head-to-head comparison และไม่บ่อยเช่นกันที่จะมีการศึกษาที่ออกแบบมาพิสูจน์ผลข้างเคียงและความปลอดภัยของยาโดยตรงแบบนี้ครับ

การศึกษาฉบับเต็มไม่ฟรี ใน NEJM เป็นที่กล่าวถึงมากมายในโลกวิชาการออนไลน์ครับ

เลือดที่ให้เรา ปลอดภัยหรือไม่

 เลือดที่ให้เรา ปลอดภัยหรือไม่

ในยุคปัจจุบันที่การคัดกรองทันสมัยมาก ถือว่าปลอดภัยครับ ทั้งโรคไวรัสเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี โรคอนุภาคไพออนวัวบ้า

จะมีกรณีสำคัญคือ เพิ่งรับเชื้อมาใหม่ ๆ ที่อาจจะตรวจไม่พบได้ แต่เรียกว่าหากผู้บริจาคตอบคำถามในการคัดกรองอย่างซื่อตรง ร่วมกับกระบวนการคัดกรองในปัจจุบัน ถือว่าปลอดภัย 99% ครับ

เลือดมาจากธนาคารเลือด ต้องอุ่นก่อนให้คนไข้ไหม

 เลือดมาจากธนาคารเลือด ต้องอุ่นก่อนให้คนไข้ไหม

ปกติไม่ต้องอุ่นครับ เพราะอัตราการให้เลือดไม่เร็ว เลือดจะถูกปรับอุณหภูมิเอง แต่ในบางกรณีเช่นการให้เลือดอย่างรวดเร็วปริมาณมาก อาจทำให้อุณหภูมิกายลดลงรวดเร็วได้ กรณีนี้ควรอุ่นเลือดก่อนให้

และถ้ากระบวนการอุ่นไม่ได้มาตรฐาน เม็ดเลือดอาจแตกได้ครับ

ให้เลือดแล้วมีไข้ สั่น จะให้ต่อได้ไหม

 ให้เลือดแล้วมีไข้ สั่น จะให้ต่อได้ไหม

แนวทางมาตรฐานแล้ว ไม่แนะนำให้ใช้เลือดถุงเดิมครับ

ควรส่งเลือดที่ให้กลับไปตรวจสอบ ถูกคนไหม ปนเปื้อนไหม ติดเชื้อไหม และตรวจผู้ที่ได้รับเลือดว่าอาการไข้ สั่น เกิดจากเม็ดเลือดแตก ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน หรือติดเชื้อหรือไม่

บริจาคเลือด : ช่วยคนอย่างไร

 บริจาคเลือด : ช่วยคนอย่างไร

เลือดที่คุณบริจาค จะถูกแยกออกเป็นเม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือด พลาสมา โปรตีนต่าง ๆ เพื่อนำไปช่วยเหลือผู้ป่วยที่แตกต่างกันตามความต้องการ

จึงไม่ใช่แค่ผู้ป่วยเสียเลือดเท่านั้นที่ต้องการ ผู้ป่วยเกล็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยต้องผ่าตัด ผู้ป่วยที่การแข็งตัวเลือดผิดปกติ ก็จำเป็นต้องได้เลือดเช่นกัน

ไม่มีสิ่งใดสูญเสีย

บริจาคเลือดหนึ่งครั้ง

 บริจาคเลือดหนึ่งครั้ง คุณเสียเลือดประมาณ 400 ml

เท่ากับ ฮีโมโกลบิน 1 กรัมต่อเดซิลิตร

เท่ากับความเข้มข้นเลือด ประมาณ 3-5%

เสียธาตุเหล็กไป 250 มิลลิกรัม

คุณสามารถสร้างและฟื้นฟูเม็ดเลือดได้ใน 10 สัปดาห์

คุณสามารถฟื้นฟูน้ำเลือดได้ใน 24 ชั่วโมง

แต่คุณช่วยคนไข้ที่กำลังต้องการเลือดได้เลย ทันที และอาจพลิกชะตาชีวิต จากหมดลมหายใจ เป็นหัวเราะกับครอบครัวได้

กุศลที่ทำง่าย แค่ใจพร้อมกายพร้อม

หลอดเลือดดำอุดตันขณะตั้งครรภ์

 เริ่มต้นปีด้วยข่าวนี้ : Gal Gadot ได้เปิดเผยว่าเธอมีปัญหาลิ่มเลือดดำอุดตันในสมองเมื่อเธอตั้งครรภ์ได้ 8 เดือน และเข้าสู่การรักษาและตอนนี้ปลอดภัยดี

ใครคือ Gal Gadot เธอคือสาวงามที่สุดในสามโลก รับบท wonder woman อันโด่งดัง ผู้เป็นดั่งบุปผาในดวงหฤทัยของบุรุษสูงวัยใบหน้าเยาว์ และเธอตั้งครรภ์ที่สี่ รายงานว่าเธอมีอาการปวดหัวรุนแรงและมี big blood clot ด้วยอาการแบบนี้บ่งชี้ชัดว่านี่คือลิ่มเลือดดำอุดตันในสมอง cerebral venous sinus thrombosis

ต้องบอกว่าโพรงเลือดดำในสมองมีทางติดต่อกันมากมาย ไม่ได้เป็นหลอดเลือดแบบในร่างกาย แต่เป็นแอ่งเป็นโพรงในเยื่อหุ้มสมอง นั่นคือมันไม่ได้อุดตันง่ายเหมือนอย่างหลอดเลือดดำในร่างกาย และแทบไม่มีโครงสร้างใดไปอุดตันมันได้ อาการที่พบบ่อยมากคือ ปวดหัวรุนแรง รุนแรงสุด ๆ มีอาการของแรงดันในกะโหลกสูง อาจมีอาการทางสมองได้ถ้ามีเลือดซึมที่จุดใดของสมอง

โอกาสเสี่ยงที่เรารู้กันดีคือ การติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมอง (meningitis), โรคเลือดแข็งผิดปกติ (thrombophilia) และปัจจัยภายนอกที่พบบ่อยคือ การกินยาเม็ดคุมกำเนิด และต้องบอกว่าอัตราการเกิดโรคนี้น้อยมาก ถ้าหากอัตราการเกิดตามปกติน้อยมาก ดังนั้นโอกาสเกิดจากความเสี่ยงที่พบน้อย ก็ยิ่งน้อยลงไปอีก และนั่นคือความเสี่ยงที่กล่าวถึง … การตั้งครรภ์

โอกาสพบน้อยกว่า 1:10,000 การตั้งครรภ์ ส่วนมากมักจะเกิดในไตรมาสที่สามจนถึงหลังตั้งครรภ์ เรายังไม่รู้ชัดเจนว่าอะไรเป็นเหตุกระตุ้นที่แน่นอน แต่ทราบว่าในภาวะตั้งครรภ์จะมีโอกาสเลือดแข็งตัวมากกว่าปกติจากสารแข็งตัวในเลือดที่ปริมาณเพิ่มขึ้นและทำงานมากขึ้น สารต้านการแข็งตัวลดลง ฮอร์โมนเอสโตรเจนปริมาณมหาศาล การดูดซึมน้ำในโพรงสมองลดลง สรีรวิทยาที่เปลี่ยนไปในหญิงตั้งครรภ์เอื้อให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย ไม่ใช่แค่ในสมอง แต่กับเลือดดำทั่วร่างกาย เกิดขึ้นกับทุกการตั้งครรภ์ แต่ไม่รู้จริง ๆ ว่าอะไรม..คลิ้ก ทำให้เกิดลิ่มเลือด

การปวดศีรษะรุนแรงในหญิงตั้งครรภ์ จึงต้องหาสาเหตุนะครับ

หากสงสัยก็ตรวจเหมือนคนปกติที่ไม่ตั้งครรภ์คือการทำ MRI/MRV ส่วนการรักษาต้องบอกว่า ไม่ได้มีการศึกษาเหมือนหญิงไม่ตั้งครรภ์ (การศึกษาโรคนี้ส่วนมากตัดกลุ่มตั้งครรภ์) ยาที่ใช้คือยาฉีด low molecular weight heparin ส่วนยาอื่นจะมีข้อห้ามและเกิดเลือดออกมาก ส่วนการผ่าตัดในกรณีฉุกเฉินเช่น สมองถูกกดเบียดหรือระบายความดันอันนี้ทำตามปกติ ส่วนการผ่าตัดหรือการรักษาผ่านสายสวน ยังเป็นแค่รายงานผู้ป่วย เพราะโอกาสเกิดโรคมีน้อย จะมาทำงานวิจัยคงยาก เท่าที่ผมสืบค้น มีรายงานว่าการผ่าตัดผลการรักษาพอกันกับใช้ยา

ตามรายงานข่าว Gal Gadot ได้รับการผ่าตัดและปลอดภัยทั้งแม่และเด็ก ไม่มีความพิการใด

ทิชา … เลือดพุ่งออกปาก : โดนพิษอะไรน่าจะเป็นยา warfarin มากที่สุด

 ทิชา … เลือดพุ่งออกปาก : โดนพิษอะไร

ซีรี่ย์เน็ตฟลิกซ์เรื่อง "ทิชา" บอกเล่าเรื่องราวของขบวนการค้ามนุษย์และความทารุณโหดร้ายในมนุษย์ด้วยกัน ฉากเดินมาถึงนางเอกของเรื่องคือ ทิชา ที่เป็นมนุษย์เคยถูกค้า ต้องเชือดเฉือนบทบาทกับแม่ผัว คุณหญิงบุษรา ที่เป็นผู้ค้ามนุษย์

คุณบุษราใส่ผงบางอย่างลงไปในของว่างของทิชา แล้วในเย็นนั้นทิชาก็อาเจียนเป็นเลือด !!! ปรากฎว่าหมอฝั่งนางเอกลงความเห็นว่าเป็นยาเบื่อ ตกลงยาเบื่อหรือไม่

ละครคือละครนะครับ แต่เอามาอธิบายความรู้ได้บ้าง อย่างนี้

ยาพิษที่ว่าน่าจะเป็นยา warfarin มากที่สุด เพราะทำให้เลือดออกผิดปกติ และในอดีตยา warfarin คือยาเบื่อหนู coumarin ที่ทำให้หนูเลือดออกจนตาย คุณหมอท่านหนึ่งในเรื่องบอกว่าคือยาเบื่อ ก็น่าจะเป็นตัวนี้ ส่วนพิษอื่นเท่าที่สืบหาพบว่ามีรายงานการเกิดพิษที่ทำให้เลือดออกทางเดินอาหารคือ พิษปรอทขนาดสูงมาก แต่เรียกว่าเกิดน้อยมากจนข้อมูลไม่มากพอที่จะบอกว่าเป็นจากสารปรอทเพียงอย่างเดียว

การได้รับยา warfarin มากเกินไปจะเสี่ยงการเกิดเลือดออก แต่ไม่เฉพาะเพียงอาเจียนเป็นเลือด ทำให้ออกได้ทุกระบบ พบบ่อยคือที่ผิวหนังเพราะกระแทกบ่อยและเห็นชัด หรืออาจไม่ได้รับยามากไป แต่มียาหรือสารอื่นไปทำให้การทำงานของมันยาวนานกว่าปกติ ดังนั้นการกินยา warfarin ต้องตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยาทุกครั้ง

แต่ความจริงที่ไม่ตรงกับละคร (นี่คือละครนะ อย่าไปซีเรียส) แต่เราเอาไปใช้ได้ก็มี …. กว่ายา warfarin จะทำงานเต็มที่จนได้ระดับที่ต้องการใช้เวลาประมาณ 3 วัน ในช่วงแรกที่รักษาอาจต้องใช้ยาอื่นช่วยก่อน เช่นยาฉีด enoxaparin ดังนั้นกินบ่ายออกฤทธิ์เย็นจึงแทบเป็นไปไม่ได้ เวลาให้ยา warfarin เราจึงต้องให้ยาฉีดเพื่อเพิ่มระดับการป้องกันเลือดแข็งให้ถึงเร็วนั่นเอง

ยา warfarin คาดเดาผลยากมาก ตั้งใจจะให้ออกฤทธิ์ภายในสามวัน บางทีผ่าไปสองสัปดาห์ยังไม่ได้เลย แม้จะมีการตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์เพื่อกำหนดขนาดยา แต่ก็ยากจะกะเกณฑ์ให้เลือดออกตรงจุดออกงานแต่งงานพอดี ตามมาตรฐานต้องนัดมาเจาะเลือดและปรับยากันทุกเดือน แต่ในบ้านเรา 2-3 เดือนต่อครั้งก็ดีแล้ว ไม่ได้สะดวกเหมือนยุโรปเขา

หลายคนบอก ถ้าออกฤทธิ์เร็วแบบนี้เป็นยาต้านเลือดแข็งกลุ่ม noacs ได้ไหมล่ะ … ไม่ได้ อย่างแรกไม่ใช่ยาเบื่อ เพราะแพงไป อย่างที่สองถ้าแกะเม็ดหรือบดเม็ดเป็นผง จะเสื่อมสภาพการทำงานเกือบหมด เลือดไม่ออกหรอก แต่ปัจจุบันมียา NOACs บางยี่ห้อระบุว่าสามารถบดให้ได้

ส่วนมากเลือดไม่ได้ออกเอง แต่มักจะมีแผลในกระเพาะอยู่เดิม แล้วพอเลือดออกง่ายก็เลยได้ที เลือดออกเลย สองเด้ง

แต่อย่างว่าแหละ คู่กรณีสังหารกันได้เร็ว จะไปสนุกอะไร มันก็ต้องชิงไหวชิงพริบกันบ้าง ถึงมันส์

งูเขียวหางไหม้

 เมื่อเช้าเจองู เลยมาเล่าสู่กันฟัง

เมื่อเช้ามีงูเขียวหางไหม้ ตัวขนาดปานกลาง มาเกาะที่ทะเบียนรถจักรยานยนต์ รัดแน่นเชียว กว่าจะไล่ไปได้ ก็ใช้เวลาสักพัก เลยมาเล่าเรื่องงูเขียวหางไหม้ให้ฟัง

1.งูเขียวหางไหม้ มีพิษต่อระบบแข็งตัวเลือด นับว่าพิษอ่อน และการกัดทุกครั้งไม่จำเป็นต้องเกิดพิษ แต่มักจะบวมแดงจากการกัดและเอนไซม์สลายเนื้อเยื่อในน้ำลายงู

2.พิษงูเขียวหางไหม้ ทำหน้าที่คล้ายโปรตีน thrombin ในร่างกาย แล้วโปรตีนทรอมบิน ทำอะไร มันไปเปลี่ยนโปรตีน fibrinogen ที่ล่องลอยอยู่ ให้กลายเป็น fibrin เพื่อเอาไฟบรินไปเกาะที่รอยแผล เกิดเป็นลิ่มเลือดอุดรอยแผลและหยุดเลือด

3.แต่พิษงูเขียวหางไหม้ มันแค่คล้าย มันสามารถไปเร่งการเปลี่ยน fibrinogen ให้เกิดเป็น fibrin อย่างมากมาย ที่สำคัญคือเป็น fibrin ไม่สมประกอบด้วย เจ้าไฟบรินที่ได้มานี้มันจะไม่มี fibrinopeptide A ส่วนสำคัญที่จะไปเกาะร่างประสานเป็นลิ่มเลือด

4.ทำให้เมื่อเกิดพิษจากงูเขียวหางไหม้ จะมีการสลาย fibrinogen มากมายจนเกิด hypofribrinogenemia หรือ fibrinogen ต่ำมาก การตรวจวัดระดับ fibrinogen จึงเป็นการตรวจว่าเกิดพิษหรือไม่ มีความไวความจำเพาะสูงมาก ข้อเสียคือทำยาก ทำได้ไม่กี่ที่ในไทย

5.และที่มันเลือดออก ก็เพราะ fibrinogen ก็หมด แถม fibrin ที่ได้ก็ไม่เกาะกลุ่มกัน ไม่ทำงานเสียอีก วัตถุดิบก็หมด ผลิตภัณฑ์ที่ได้ก็เสีย จึงเกิดภาวะขาดการแข็งตัวเลือดอย่างรุนแรง เลือดจึงออกง่าย หรือออกเองได้เลย

6.การตรวจเลือดที่ดีมากคือ ระดับ fibrinogen มันทำยาก ก็มาถึงการตรวจต่อไปคือการตรวจ thrombin clotting time หรือ thrombin time ที่หากเวลาการแข็งตัวเลือดยาวนานจากการทดสอบนี้ แสดงว่ากระบวนการ fibrinolysis ผิดปกติ หนึ่งในนั้นคือการขาด fibrinogen ซึ่งตรงกับข้อ 4 แต่การตรวจ thrombin time ก็นานและทำได้ไม่ทุกที่

7.ก็มาถึงการตรวจที่นิยมทำ คือ 20 minutes whole blood clotting time เจาะเลือดตั้งทิ้งไว้ 20 นาที ถ้าเลือดไม่แข็ง จะสัมพันธ์กับระดับ fibrinogen ที่ต่ำโดยเฉพาะถ้า fibrinogen ต่ำกว่า 100 อันนี้มีความจำเพาะถึงเกือบ 100% จึงบอกได้ว่าถ้างูเขียวหางไหม้กัด แล้วทำการทดสอบนี้และผลบวกคือเลือดไม่จับตัว โอกาสเกิดพิษสูงมาก แนะนำใช้ยาต้านพิษได้

Tongpoo A, Niparuck P, Sriapha C, Wananukul W, Trakulsrichai S. Utility of Thrombin Time in Management of Patients with Green Pit Vipers Bite. SAGE Open Med. 2020 Oct 21;8:2050312120966468. doi: 10.1177/2050312120966468. PMID: 35154756; PMCID: PMC8826260.

8.แต่การให้ยาต้านพิษ คือ แอนติบอดี ที่จะไปจับกับโปรตีนพิษงู เพื่อทำให้พิษงูไม่ทำงาน แอนติบอดีนี้มาจากสิ่งมีชีวิตที่ไม่ใช่มนุษย์ จึงมีโอกาสเกิดปฏิกิริยาต่อต้านรุนแรง และรุนแรงกว่าพิษงูได้ การใช้จึงต้องอยู่ภายใต้การควบคุมและใช้เมิ่อถึงที่สุดแห่งความจำเป็นเท่านั้น **ไม่จำเป็นต้องได้เซรุ่มต้านพิษงูทุกราย**

9.ในกรณีเกิดพิษ + เลือดออก + ไม่มียาต้านพิษ มีการรวบรวมการศึกษาอยู่บ้าง ปริมาณน้อยและไม่ได้เป็นการทดลอง พบว่า การใช้สารแข็งตัวเลือด FFP, PCC ช่วยหยุดเลือดได้ แต่ไม่ได้ทำให้กระบวนการเกิดพิษมันหยุดลง ต้องรอพิษหมดจึงจะดีขึ้น แต่ส่วนมากการศึกษาทำในงูแมวเซานะครับ เพราะความรุนแรงมากกว่างูเขียวหางไหม้

10. อ่านมาถึงตรงนี้ ผมคิดว่าทุกคนคงมีคำถามเดียวกัน ที่อยากรู้ที่สุดคือ …ทะเบียนรถผมเลขอะไร…ใช่ไหมครับ

วัคซีนโควิดของแอสตร้าซีเนก้า กับ ลิ่มเลือด

 วัคซีนโควิดของแอสตร้าซีเนก้า กับ ลิ่มเลือด

เป็นข่าวดังครึกโครม และในที่สุดก็มาถึงประตูบ้าน

ผู้ป่วยของผม เธอป่วยเป็น immune thrombocytopenia ได้รับยากดภูมิจนโรคสงบแล้ว (เคยกำเริบมาแล้ว) ตอนนั้นเธอได้วัคซีนไวรัสเวกเตอร์ของแอสตร้า ก็ไม่แปลกที่จะหวั่นใจ ก็เลยถามเข้ามา

ผมคิดว่าหลายคนคงเคยได้รับวัคซีนและมีคำถาม ผมขอสรุปภาษาชาวบ้านนะครับ อ้างอิงจากแหล่งเชื่อถือได้และตัวเองก็เคยรายงาน VITT และทำการบ้านทบทวนมาพอควรด้วย

1. กังวลไหมว่าจะเกิดตอนนี้ ... ไม่กังวล เพราะอาการเกือบทั้งหมดมักเกิดในเดือนแรกของการรับวัคซีน ประเทศเราไม่ใข้ viral vector มานานแล้ว ถ้าเกิดคงต้องหาเหตุอื่นที่สมเหตุสมผลกว่า

2. มันเกิดบ่อยขนาดนั้นไหม ... ไม่เลยครับ ตัวเลขเราเริ่มเห็นตั้งแต่ใช้วัคซีนแล้ว ตอนที่ใช้วัคซีนกันอยู่ ก็ประมาณ หนึ่งต่อสองสามแสน ตอนนี้รวบรวมข้อมูลเบ็ดเสร็จทั่วโลก อยู่ที่ หนึ่งราย ต่อ สิบล้านคนฉีดครับ

3.แล้วทำไมเพิ่งมาบอก ... ข้อมูลออกมาเรื่อย ๆ ครับ แต่การจะออกแถลงการณ์ทางวิทยาศาสตร์คงต้องให้ข้อมูลครบก่อน

4. คนไทยเกิดไหม ... มีรายงานครับ ทางสภากาชาดและจุฬา เก็บรวบรวมไว้ มีไม่มาก และไม่รุนแรง ตอนนี้ไม่มีแล้ว

5.ก็มีรายงานตั้งแต่ตอนนั้น ทำไมยังใช้อีก ... มองย้อนกลับไป ช่วงเวลานั้นโควิดโหดมากนะครับ คงต้องเอาอาวุธที่มีมาถล่มให้เรียบก่อน ไม่งั้นเราอาจไม่สบายแบบตอนนี้

6.วัคซีนอื่นก็มีนี่ ... ใช่ วัคซีนอื่นก็มี แต่ทุกตัวก็มีผลข้างเคียงประมาณ หนึ่งต่อสิบล้านพอกันนี่แหละ

7.แบบนี้ ไม่ฉีดวัคซีนซะดีกว่าไหม ... ไม่ดีครับ เพราะเจ้าอาการลิ่มเลือดอุดตัน เกล็ดเลือดต่ำนี่นะ เกิดจากโควิดมากกว่าเกิดจากวัคซีนประมาณ 5-10 เท่าตัวเลย ยังไม่นับอันตรายอื่นจากโควิดที่คุมไม่ได้อีก

สรุปว่า...คือรายงานการศึกษาทางการจากบริษัทผู้ผลิต ที่เรารู้กันหมดแล้ว ออกมาเพื่อเป็นการศึกษาต่อไป ไม่ต้องกลัวเพราะเราไม่ได้ใช้วัคซีนนี้มานานแล้ว และคงไม่ได้ใช้ตลอดไป (บางทีถ้าปรับปรุงจนดีแล้ว ก็ค่อยว่ากัน)

จบข่าว..แยกย้ายไปนอน

เรื่องเล่าจากคลินิก : มาเลิกบุหรี่เพราะเหนื่อย แต่ว่าอาจไม่ได้เหนื่อยจากบุหรี่ secondary AIHA from malignant lymphoma

 เรื่องเล่าจากคลินิก : มาเลิกบุหรี่เพราะเหนื่อย แต่ว่าอาจไม่ได้เหนื่อยจากบุหรี่

ที่หน้าคลินิก มีสุภาพสตรีท่านหนึ่งกดกระดิ่งต้อนรับ อันเป็นสัญลักษณ์บอกว่าคุณหมอ กรุณาเลิกจิบกาแฟแล้วมาทำงานด้วย คนไข้มาแล้ว และก็ได้ผลเสียด้วย คุณหมอเดินถือกาแฟร้อนเดินมาที่หน้าร้าน และกล่าวทักทาย "สวัสดีครับ วันนี้ให้ผมช่วยอะไรดีครับ"

สุภาพสตรี "มาปรึกษาเรื่องเลิกบุหรี่ค่ะ"

สุภาพสตรีอายุ 45 ปี รูปร่างผอม สวมชุดกระโปรงยาว มาตรวจเพียงคนเดียว เธอเล่าว่าเธอเป็นผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง รักษาประจำอยู่ที่โรงพยาบาลอำเภอแห่งหนึ่งในภาคอีสาน ได้รับคำแนะนำให้เลิกบุหรี่มาสักพักแล้ว แต่ไม่ได้เลิก จนสามเดือนที่ผ่านมานี้ มีอาการเหนื่อยมากขึ้น คิดว่าคงถึงเวลาเลิกและกลัวจะเป็นมะเร็งปอด จึงมาปรึกษา

หมอปุริม : คุณเหนื่อยมาสามเดือนกว่าแล้ว ตอนที่ไปติดตามการรักษาโรคประจำตัว ได้แจ้งคุณหมอและได้รับคำแนะนำอย่างไรบ้าง

คนไข้ : คุณหมอแจ้งว่า ผลเลือดการทำงานของไตยังดี ระดับไขมันยังควบคุมได้ดี ใช้ยาตามเดิม คุณหมอแนะนำให้เลิกบุหรี่เพราะเหนื่อยมากแล้ว แต่ฉันไม่รู้ว่าจะทำอย่างไรดีค่ะ

ได้ประวัติว่าผู้ป่วยสูบบุหรี่วันละไม่เกิน 10 มวนต่อวัน สูบมานาน 8 ปี พยายามเลิกเองมาสามครั้ง หลังจากที่ทราบว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงแต่ว่าไม่สำเร็จ เพราะทำงานเครียดและสูบเสมอเวลางานรัดตัว จนเมื่อสามเดือนนี้เหนื่อยมากขึ้น คุณหมอที่รักษาความดันโลหิตสูงก็บอกว่าถึงเวลาต้องเลิกแล้ว เหนื่อยแล้ว ตัวเองก็กลัวมากขึ้น

คุณหมอปุริมเริ่ม..เอ๊อะ..

เอาล่ะเรื่องราวน่าจะราบรื่น จัดการแนะนำการเลิกบุหรี่ แถมไม่น่าจะเลิกยากด้วยนะ เพราะคนไข้เขาสมัครใจเต็มใจมาเอง มีแรงจูงใจ แถมปริมาณการสูบก็ไม่มาก งานนี้น่าจะไม่ยาก แต่ว่ามันไม่ใช่แบบนั้น

ถ้าเราคิดว่าผู้ป่วยไม่ได้มีโรครุนแรง แม้มีโรคประจำตัวแต่ควบคุมดี ปริมาณการสูบคือ 4 packyears ไม่น่าจะเหนื่อยขนาดนั้น และไม่น่าจะเหนื่อยขึ้นมาสามเดือน นั่นคือเขาอาจจะป่วยเป็นโรคอื่น แต่ด้วย "การสูบบุหรี่" ทำให้ทุกคนโฟกัสไปที่บุหรี่ ให้เลิกบุหรี่ และอาจหลุดประเด็นอื่นได้

คุณหมอปุริม : คุณช่วยเล่าเหตุการณ์สามเดือนนี้หน่อยสิครับ

ประวัติคือ ผู้ป่วยเหนื่อยมากขึ้นเวลาออกแรงเท่าเดิม ไม่มีอาการไอ ไม่หอบ หายใจเสียงปกติ ไม่วี้ด แต่ว่าบางครั้งปัสสาวะเหลืองเข้มมากกว่าทุกวัน นอกจากยาความดันไขมันก็ไม่ได้ใช้ยาอื่น ตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วย ซีด !! …นั่นหมายความว่า ที่ผ่านมาอาจโฟกัสผิดจุด บุหรี่มันไม่ดีก็จริง ควรเลิกก็จริง แต่อาจไม่ใช่ผู้ร้ายในกรณีนี้

ตรวจร่างกายพบซีด ไม่เหลือง ไม่เหนื่อย ตรวจหัวใจและปอดปกติ ตรวจท้องพบตับม้ามโตเล็กน้อย เอาใหม่สิ มาไล่เรียงปัญหาทางคลินิกใหม่สิ เหนื่อยมากขึ้นมาสามเดือน ปัสสาวะเข้มเป็นบางครั้ง ซีด ตับม้ามโต คงต้องคิดถึงปัญหาซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก เพราะมีปัสสาวะเหลืองเข้มเป็นบางครั้งด้วย (hemolytic anemia, acute)

คนไข้ : แล้วฉันต้องทำอย่างไรต่อคะเนี่ย ตกลงว่าที่เหนื่อยไม่ได้เกิดจากการสูบบุหรี่หรือคะ

หมอปุริม : ผมจะดูแลเรื่องเลิกบุหรี่ครับ แต่ว่าที่คลินิกตรวจเพิ่มเติมในสิ่งที่ผมวางแผนไม่ได้ ผมจะเขียนจดหมายไปให้คุณเอาไปยื่นในสถานพยาบาลที่มีสิทธิการรักษานะครับ

….

….

สรุปว่า ผู้ป่วยเป็นโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันตัวเอง (autoimmune hemolytic anemia) ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง ปัสสาวะสีเข้มจากสีบิลิรูบินเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตก ส่วนตับม้ามที่โตเกิดทั้งจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและโรคต้นกำเนิด ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์พบ ตับโต ม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองในช่องอกและช่องท้องโตหลายต่อม ผลพิสูจน์พบว่า สาเหตุต้นกำเนิดคือจากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ปล่อยภูมิคุ้มกันผิดปกติออกมาจับทำลายเม็ดเลือดแดง เรียกภาวะเม็ดเลือดแดงแตกนี้ว่า secondary AIHA from malignant lymphoma

ปัจจุบันผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาอยู่ที่โรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่ง วางแผนรับยาเคมีบำบัดและยามุ่งเป้า และผู้ป่วยสามารถหยุดบุหรี่ได้โดยไม่ต้องใช้ยาใด ใช้แค่การปรับความคิดและพฤติกรรมเท่านั้น

รับบทบาท primary care doctor เป็น general practice ก็สามารถช่วยคนได้ดีเหมือนกันนะ

christmas disease

 จากโจทย์ที่ให้วินิจฉัยโรค เมื่อเช้า

1. โพสต์เรื่องซานต้า วันคริสตมาส มันต้องเป็นโรคเกี่ยวกับเรื่องพวกนี้

2. ใส่สีขาวออกจากบ้าน ไปทำกิจกรรมแจกของขวัญ ซึ่งไม่รุนแรง แต่กลับมีเลือดออกเต็มชุด เรียกว่า แรงกระแทกนิดเดียว ก็เลือดออก

3.เลือดออกขนาดย้อมสีชุดได้ แสดงว่า ออกมาก หยุดยาก โรคเลือดออกง่ายหยุดยาก ที่เกี่ยวกับซานต้า

4.มันไม่มีหรอก ที่เกี่ยวกับซานต้า แต่เกี่ยวกับคริสตมาสเฟร้ย เลือดออกง่าย + คริสตมาส ก็คือ Christmas disease ...ง่ายแบบนี้เลยรึ

5.christmas disease ตั้งชื่อตามผู้ป่วย Stephen Christmas ผู้ป่วยที่ได้รับการศึกษาและตีพิมพ์โรคนี้รายแรก คือ โรคเลือดออกง่ายฮีโมฟิเลีย B

6. เกิดขาดการขาดแฟกเตอร์ 9 จากความผิดปกติบนยีน ส่วนฮีโมฟิเลีย A เกิดจากขาดแฟกเตอร์ 8

7. วารสาร BMJ ตีพิมพ์โรคนี้ครั้งแรก ในวารสารที่ออกในวันคริสตมาส (อันนี้ BMJ จงใจแน่ ๆ)

8. ปัจจุบัน เราสามารถรักษาฮีโมฟิเลีย บี โดยการตัดต่อยีนได้เรียบร้อย ผลงานแพทย์นักวิจัยไทย ส่วนใครไม่ได้ตัดต่อก็ให้สารประกอบเลือด FFP เวลาเลือดออกต่อไป

9. อากาศหนาว คืนนี้ถ้าไม่มีใครกอด ก็ซื้อไม้เกาหลังมาเกาเองไปก่อนนะ

10.เมอรี่คริสตมาส แอนด์ แฮปปี้นิวเยียร์

See insights and ads

Boost

All reactions:

107107

ความรู้จากงานประชุมราชวิทยาลัย ฯ สู่ประชาชน : โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก : อ.ดาวลดา คงกับพันธ์, คณะแพทย์ มอ.

 ความรู้จากงานประชุมราชวิทยาลัย ฯ สู่ประชาชน : โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก : อ.ดาวลดา คงกับพันธ์, คณะแพทย์ มอ.

ไม่ว่าจะผ่านไปนานแค่ไหน โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กยังเป็นปัญหาอันดับหนึ่งของโลหิตจาง พบได้ทุกภูมิภาค ทุกกลุ่มอายุ เรื่องนี้จึงต้องรู้ ผมสรุปมาแต่ไฮไลท์ที่ประชาชนทั่วไปต้องรู้ครับ

1.เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก อย่าลืมว่ายังไม่จบต้องหาสาเหตุเสมอว่าเกิดจากอะไร ที่พบบ่อยคือ เสียเลือดจากประจำเดือน เสียเลือดจากทางเดินอาหาร (แผลในกระเพาะและมะเร็งลำไส้) การดูดซึมและสังเคราะห์ธาตุเหล็กที่ผิดปกติ เพราะต้องแก้ไขปัญหาต้นเหตุด้วยเสมอ

2.เราไม่ค่อยได้เจาะตรวจไขกระดูกเพื่อวินิจฉัย gold standard จะทำในบางกรณีเท่านั้น ที่ใช้คือการตรวจนับเม็ดเลือด การตรวจดูฟิล์มสเมียร์เลือด อันนี้ทำได้ทุกที่และวินิจฉัยแม่นยำพอใช้ ส่วนการตรวจธาตุเหล็ก ไม่ว่าจะเป็น serum iron, TIBC, ferritin, hepcidin เป็นการวินิจฉัยที่ควรทำ แต่ทำได้เป็นบางที่เท่านั้น

3.ในกรณีทั่วไป พบเม็ดเลือดเล็ก สีจาง, ยืดยาวออกเป็น,pencil cell หรือเจอ MCV ต่ำ RDW สูง ก็สนับสนุนวินิจฉัย อันนี้ทำได้หมดทุก รพ. วินิจฉัยและรักษาได้ ส่วนค่าเหล็กในเลือดตามเกณฑ์ของ WHO จะนับที่ค่า ferritin น้อยกว่า 30 ไมโครกรัมต่อลิตร (หากมีการอักเสบเรื้อรังจะนับต่ำกว่า 100) หรือ transferrin saturation น้อยกว่า 20% สามารถให้การวินิจฉัยและรักษา อย่าลืม..คิดต่อไปถึงต้นเหตุ

ส่วนเกณฑ์ของสมาคมโลหิตวิทยาของไทยคือ ferritin น้อยกว่า 10 ส่วน transferrin saturation น้อยกว่า 15%

4.การรักษาพื้นฐาน ง่ายสุด ราคาถูกคือ การเสริมยาเม็ดธาตุเหล็ก เนื่องจากธาตุเหล็กจะดูดซึมเพียง 40-50% เท่านั้น ส่วนใหญ่จึงต้องกินยาเม็ดธาตุเหล็กวันละสามครั้ง เพื่อให้ได้ขนาดเพียงพอ หลังจากเพียงพอคือชดเชยที่ขาดและแก้ไขโลหิตจางได้แล้วค่อยลดลง ข้อเสียสำคัญของยาเม็ดธาตุเหล็กคือ ไม่สบายท้องและถ่ายอุจจาระสีดำ

5.ด้วยปัญหาความไม่สบายท้อง มีการศึกษาทำในประเทศไทย ศึกษาการให้ยาเม็ดธาตุเหล็กระหว่างให้ยาทุกวัน กับ ให้สัปดาห์ละสามวัน พบว่าแก้ไขซีดได้ดีพอกัน เพิ่มระดับธาตุเหล็กในเลือดได้ดีพอกัน แต่การให้เพียงสัปดาห์ละสามวันสามารถลดผลข้างเคียงระบบทางเดินอาหารได้อย่างดี แต่อาจต้องใช้เวลารักษานานกว่าแบบกินทุกวัน คือ สามเดือนเทียบกับสองเดือน ในทางปฏิบัติจะกินแบบวันเว้นวันก็ได้ (แต่วันละสามครั้งนะ)

6..ระยะเวลาในการรักษาเบื้องต้นคือ 4-8 สัปดาห์ แล้วติดตามเม็ดเลือด ระดับธาตุเหล็ก เพื่อปรับแต่งการรักษา (ย้ำ อย่าลืมรักษาต้นเหตุด้วย) อีกข้อที่ต้องระวังคือ ปฏิกิริยาระหว่างยา เพราะยาเป็นโลหะที่ประจุบวก สามารถมีปฏิกิริยากับยาได้หลายชนิด บางกรณีอาจใช้ยาเม็ดวิตามินซี เพื่อเพิ่มการดูดซึมธาตุเหล็กเพิ่มได้

7..การให้ยาธาตุเหล็กทางหลอดเลือด เป็นทางเลือกในกรณีต้องการแก้ไขเร็ว หรือไม่สามารถใช้ยากินได้ ยาที่ใช้มีหลายสูตรหลายแบบ ใช้ได้พอกัน ผลข้างเคียงสำคัญที่ต้องระวังสำหรับยาฉีดธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำทุกชนิดคือ ปฏิกิริยาภูมิแพ้ ที่ต้องสังเกตอาการหลังให้ยาและไม่ให้ยาเร็วจนเกินไป และยังมีข้อบ่งชี้พิเศษที่จะใช้การให้เหล็กทางเลือด เพราะมีการศึกษารองรับมาก คือ หัวใจวาย, ซีดหลังให้ยาเคมีบำบัด, โรคลำไส้อักเสบ, การดูแลก่อนผ่าตัด

8.การให้เลือดก็เป็นอีกวิธีที่นอกจากการแก้ไขเรื่องซีดแล้ว ยังสามารถเติมเหล็กได้ถึง 200-300 มิลลิกรัมต่อเลือดหนึ่งถุงเลยทีเดียว ความปลอดภัยจากการให้เลือดในแง่การติดเชื้อนั้น ปัจจุบันถือว่าปลอดภัยสูงมาก จะยังเหลืออันตรายในเรื่องปฏิกิริยาจากการให้เลือดเท่านั้นที่ยังพบมากอยู่ จึงควรให้เลือดเมื่อจำเป็น

9.สำหรับน้อง ๆ หมอ ปัจจุบันการแก้ไขปัญหาธาตุเหล็กทั้งเหล็กขาดและเหล็กเกินจะมุ่งเน้นไปที่การทำงานของ hepcidin การควบคุมตัวรับ ferroportin ทั้งในระดับโปรตีนควบคุม iron metabolism ไปจนถึงยีนที่ควบคุมการจัดการโปรตีนนั้น ๆ ต้องไปเข้าใจ pathway นี้ให้ดีครับ

จบตอนที่หนึ่ง

See insights and ads

Boost post

All reactions:

112112