DIPAK 1 study

นาน ๆ ทีมาอ่านวารสารทางการแพทย์ วันนี้เลือก DIPAK 1 study ลงตีพิมพ์ใน JAMA พุธที่ 21 พฤศจิกายนนี้ เป็นการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยา Lancreotide ในการชะลอความเสื่อมของไตในโรคถุงน้ำที่ไต ADPKD

เกริ่นก่อน โรคถุงน้ำที่ไต autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) เกิดจากความผิดปกติของยีน PKD ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนเด่น คนที่ป่วยเป็นโรคจะมีเกณฑ์การวินิจฉัยด้วย Modified Levine's Criteria เมื่อป่วยแล้วปัญหาสำคัญคือทำให้ไตเสื่อมเร็วกว่าปรกติ
ปัจจุบันเราพบว่า เอ็นไซม์ adenylyl cyclase และสาร cyclic adenosine monophosphate มีบทบาทสำคัญที่ทำให้เซลล์ท่อไตเจริญกว่าปรกติและมีของเหลวมาสะสมเป็นซีสต์
และสาร Somatostatin สามารถยับยั้งเอนไซม์และการสร้างสารดังกล่าว น่าจะชะลอความเชื่อมของไตและลดปริมาณของไตได้ ก่อนหน้านี้มีการศึกษายา octreotide, pasireotide และ lancreotide แต่ขนาดการศึกษาไม่ใหญ่มากและติดตามไม่นานพอ
การศึกษา TEMPO ใช้ยา tolvaptan (V2 receptor antagonist) มีผลในโรคระยะต้น ๆ

การศึกษา DIPAK 1 เป็นการศึกษาการใช้ยา lancreotide ในโรค ADPKD ที่ไม่ใช่ระยะต้น ว่าจะช่วยรักษาได้มากน้อยเพียงใดและมีผลเสียหรือไม่ รวมทั้งจะได้นำไปต่อยอดการศึกษาวิเคราะห์ต้นทุนต่อไป (lancreotide มันแพง)
แพทย์และนักวิจัยชาวเนเธอร์แลนด์จึงได้ทำการศึกษาแบบ multicenter randomised controlled trial 66 โรงพยาบาล เป็นการศึกษาที่ใหญ่พอควรและติดตามนานพอที่จะเห็นการเปลี่ยนแปลง เพื่อดูการชะลอความเสื่อมและปริมาณของไต (ยิ่งขนาดใหญ่ยิ่งไม่ดี)

เกณฑ์ในการคัดเลือกหลักคือ อายุ 18-60 ปีที่ได้รับเกณฑ์การวินิจฉัย ADPKD และมีความเสื่อมของไต (คิดตามการกรองของไต) ที่ระยะสามหรือสี่ โดยไม่มีข้อห้ามที่จะทำให้ติดตามผลคลาดเคลื่อน คือ หัวใจเต้นช้า นิ่งถุงน้ำดี ตับอ่อนอักเสบ เพราะอาจมีปัญหากับยาที่ศึกษา และโรคเบาหวาน ใช้ยาต้านการอักเสบ NSAIDs ยา lithium ยา tolvaptan เพราะยากลุ่มนี้และโรคกลุ่มนี้อาจรบกวนการวัดผลได้ ทำให้เราไม่ทรายว่าเป็นผลจากยาจริงหรือไม่

การสุ่มตัวอย่างใช้ block of 6 ทำไมต้องสุ่มแบบนี้ด้วย เพื่อลดโอกาสที่จะมีความเอนเอียงจากการเลือกรักษาในกรณีกลุ่มตัวอย่างไม่ได้มากนัก โดยใช้วิชาสถิติว่าหากมีการสุ่มการรักษาสองแบบนี้ จัดเป็นรูปแบบหกตำแหน่ง จะได้แบบอะไรบ้าง แล้วจึงเลือกแบบหนึ่งในนั้นมาสุ่มเรียงลำตับต่อกันไปจนครบ (ต้องใช้วิชาการเรียงลำดับและจัดหมู่ในวิชาคณิตศาสตร์) จะสุ่มได้ 6!÷[2!×(6-2)!]
เรียกว่าสุ่มเลือกในกลุ่มที่สุ่มมาแล้วซ้อนกันอีกที เพื่อกระจายกลุ่มตัวอย่างให้เท่ากัน ลดการมี allocation bias โดยเฉพาะในกลุ่มตัวอย่างที่ไม่มากนัก

เมื่อสุ่มแยกแล้ว กำหนดให้คนที่เป็นกลุ่มควบคุมคือได้รับการรักษาตามมาตรฐาน และจากการศึกษาที่ผ่านมาจะประเมินว่า ค่า GFR น่าจะลดลงประมาณ 5.1 ml/min ต่อปี ที่ใช้เป็นฐานการคิดว่าถ้าใช้ lancreotide จะลดลงเท่าไร ตัวเลขมาจากการศึกษาที่ไม่ใช่เป็นการทดลองนะครับ
ส่วนกลุ่มทดลอง ให้ยา lancreotide ในรูปแบบเจลฉีดใต้ผิวหนัง 120 มิลลิกรัมทุกสี่สัปดาห์ โดยสามารถปรับลดได้ถ้าค่าไตเสื่อมลงหรือทนผลข้างเคียงไม่ไหว ในขณะที่กลุ่มควบคุมนั้น ไม่ได้ฉีดยาหลอกแต่อย่างใด ..จุดนี้เป็นประเด็นสำคัญว่า ไม่ได้ทำการ blind คนไข้และหมอ อาจทำให้มีความโน้มเอียงว่าได้ยาหรือไม่ได้ยา ทำให้ผลจะออกมาต่างจากความจริงได้

สิ่งทีต้องการศึกษากคือ อัตราการเปลี่ยนแปลงของ GFR ตั้งเป้าที่การลดลงของ GFR นี้ต้องดีกว่ากลุ่มควบคุมอย่างน้อย 30% เรียกว่าคิดใหญ่เลยทีเดียว ต้องการกลุ่มตัวอย่างทั้งสิ้น 300 คนคือกลุ่มละ 150 คน โดยต้องมีคนที่หลุดจากการทดลองไม่เกิน 20% จึงจะได้ power ของการศึกษา 80% อย่าลืมตรงนี้เวลาเราอ่านผลการศึกษาว่า dropout มากเกินจะมีผลต่อ power ของการศึกษาและอาจต้องมาพิจารณา per-protocol analysis

สำหรับจำนวนคนที่เข้าทดลอง จากการคำนวณบนพื้นฐานดีกว่ากลุ่มควบคุม 30% ต้องการกลุ่มละ 300 คน เมื่อนำมาแบ่วกลุ่มแล้วจะวัดผลติดตามอีก 6 ครั้งจนหมดช่วงศึกษาที่ 120 สัปดาห์ แถมยังติดตามผลต่อเนื่องหลังจากศึกษาครบเพื่อดู legacy effect หลังจากหยุดยาอีก 12 สัปดาห์
ติดตามค่า GFR โดย MDRD formula ใช้ทั้งครีอาตินินและซิสตาตินซี ที่เจ๋งคือมีการทำ MRI เพื่อวัด total kidney volume อีกด้วย (แต่ไม่ใช่ primary endpoint นะ)
สรุปว่าได้มา 309 รายหลังจากสุ่มแล้ว ได้กลุ่มที่ควบคุม 155 คน (นำมาวิเคราะห์ 152 และอยู่จนจบ 143 ราย) กลุ่มที่ได้ Lancreotide 154 ราย (นำมาวิเคราะห์ 153 ราย อยู่จนครบ 118 ราย) โดยรวมออกจากการศึกษา 15% แต่ว่าในกลุ่มที่ได้ยานั้น ออกจากการศึกษาถึง 23% เลยทีเดียว มากกว่าที่คาดเอาไว้พอควร

ต่อมาเราจะมาอ่านผล สรุปและวิเคราะห์รวมกันไปเลยนะ

มาดูภาพรวมก่อน กลุ่มตัวอย่างทั้งหมด หญิงชายพอ ๆ กัน อายุเฉลี่ยที่ 48 ปี และส่วนมากคือเกือบทั้งหมด (96%) เป็นชาวผิวขาวนะครับอาจต้องนำมาคิดนิดนึงกับการนำมาใช้กับพวกเรา ทั้งหมดเป็นไตเสื่อมระยะต้น ระยะ 2-3 เท่านั้นได้รับการรักษาควบคุมความดันดี ได้รับยามาตรฐานคือ RAS blockade เกิน 85% ปริมาตรไตไม่ใหญ่มากนัก เรียกว่าโดยรวมเป็นโรคในระยะต้นถึงระยะกลางเท่านั้นนะครับ อันนี้คือข้อจำกัดว่าจะเอาไปใช้ในระยะท้ายไม่ได้เพราะการศึกษามันตัดออก
มาดูผลการศึกษาหลักก่อนนะครับ คือการลดลงของ GFR ในช่วง 12 สัปดาห์แรกนั้นกลุ่มที่ได้ lancreotide นั้น GFR ลดลงมากกว่ากลุ่มควบคุมเสียอีก คือกลุ่มได้ยาลดลง -1.6 ส่วนกลุ่มควบคุมลดลง -0.6 แต่พอติดตามไปจนจบการศึกษาพบว่าการลดลงของ GFR ทั้งสองกลุ่มพอ ๆ กันเลยคือประมาณ -3.5 ความแตกต่างกันของการลดลง GFR ทั้งสองกลุ่มคือ -0.08 ใน 95%CI อยู่ที่ -0.71 ถึง -0.56 ค่า p = 0.81 สรุปว่าต่างกันแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติครับ แต่อย่าลืมนะว่า dropout rate มากกว่าที่กำหนด และ การลดลงของ GFR แม้แต่ในกลุ่มควบคุมยังลดลงน้อยกว่าที่กะเกณฑ์เอาไว้คือ -5.1 ประเด็นนี้อาจทำให้ power ของการศึกษาถูกกระทบกระเทือนเลยนะ
( หรืออาจจะคิดใหญ่คืออาจหาญจะต่างกันถึง 30%)

ส่วนเป้าหมายรอง secondary outcome คือ GFR ที่ลดลงเมื่อเทียบกับก่อนรักษาก็พบว่าทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกัน คุณภาพชีวิตไม่ต่างกัน ส่วนปริมาตรของไตนั้นพบว่ากลุ่มที่ได้ยา lancreotide ปริมาตรไตเล็กกว่ากลุ่มควบคุม คือสามารถชลอการเปลี่ยนแปลงของไตได้จริง แต่ว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติอีกเช่นกันครับ หันมาดู prespecified analysis ไม่ว่าจะอายุ เพศหรือระดับไตเสื่อม ไม่ว่าคิดแยกแบบไหนก็เหมือนกันคือ ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
และเมื่อติดตามไปหลังจากที่หยุดยาไปแล้ว 12 สัปดาห์ก็พบว่าการเปลี่ยนแปลงยังไปในทิศทางเดิมคือ แทบจะไม่ต่างกันนั่นเอง ส่วนผลข้างเคียงนั้น แน่นอนว่ากลุ่มได้รับยาจะเจอมากกว่าแน่ๆ เพราะมันไม่ได้ blind คนไข้ไงครับ และเป็นจริงแบบนั้นจริง ๆ คือผลข้างเคียงที่พบมากคือ ปฏิกิริยาตรงจุดฉีดยานั่นเองที่พบมากกว่า

สรุปว่า การให้ยา lancreotide ไม่สามารถชลอความเสื่อมของไตในโรค ADPKD ที่ระยะแรกถึงระยะกลางได้ครับ รายละเอียดผมวิจารณ์ในผลการศึกษาแล้ว

ความเห็นส่วนตัวนั้น ยังคิดว่าอาจจะเริ่มยิงการรักษาช้าไป การเปลี่ยนแปลงมันเกิดขึ้นแล้วเหมือนเปิดกล่องแพนโดร่าแล้ว ยากจะชลอได้ และอาจจะต้องออกแบบการติดตามให้ dropout rate ลดลง ในการศึกษาก็ไม่ได้บอก per protocol analysis เสียด้วย ส่วนการไม่ blind คนไข้ไม่ได้มีผลมากนักครับ แถมผลการศึกษาออกมาว่าไม่มี nocebo effects อีกด้วย
การศึกษานี้เป็นการศึกษาขนาดใหญ่และติดตามนาน ในโรคที่ไม่ได้พบมากนัก แม้ผลจะเป็น negative และมีจุดด้อยมากมาย แต่บวกลบคูณหารแล้ว ผมคิดว่าเชื่อได้ครับ (ผลการศึกษา ALADIN ของยา octreotide ก็ไปในทางเดียวกัน)

ใครมีความเห็นอย่างใดบ้างครับ

ที่มา
Meijer E, Drenth JP, d'Agnolo H, et al. Rationale and design of the DIPAK 1 study: a randomized controlled clinical trial assessing the efficacy of lanreotide to Halt disease progression in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2013;63(3):446-55

Meijer E, Visser FW, van Aerts RMM, et al. Effect of Lanreotide on Kidney Function in Patients With Autosomal Dominant Polycystic Kidney DiseaseThe DIPAK 1 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(19):2010–2019. doi:10.1001/jama.2018.15870

ผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล หมอจะให้เขากินอะไร

ผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล หมอจะให้เขากินอะไร ?

  มาดูลำดับการคิดตัดสินใจกันนะครับ ที่ผมเขียนมานี้คือประสบการณ์จริงบวกกับที่ฟังอบรม อ่านเพิ่มเติม เพื่อให้ได้ความคิดรวบยอดเท่านั้น ของจริงอาจแตกต่างบ้างก็แล้วแต่สถานการณ์นะครับ

  ลำดับแรก...ทางเดินอาหารยังใช้ได้ไหม หมายถึงทางเดินอาหารยังย่อยอาหารได้ ไม่อุดตัน จะให้คนไข้ใช้ทางเดินอาหารก่อนครับ เพราะได้ประสิทธิภาพสูง ผลข้างเคียงต่ำ ช่วยให้ลำไส้ปรกติ ลดอัตราการเสียชีวิตในหลาย ๆ โรค
  ถ้ากินอาหารทางปากได้ ให้กินอาหารปรกตินี่แหละครับ กินยากหรือไม่มีฟันก็กินอาหารนุ่ม ๆ หรืออาหารเหลว ๆ ได้ หรือเสริมอาหารทางการแพทย์แบบชงดื่ม
  ถ้ากินทางปากไม่ได้ พิจารณาใส่สายให้อาหารผ่านทางปากหรือจมูก หรือใส่สายผ่านหน้าท้องเข้าทางกระเพาะหรือลำไส้ ให้อาหารเหลวทางสาย
  แต่ถ้าทางเดินอาหารใช้ไม่ได้ เช่นอุดตัน รั่ว หรือให้ผ่านทางเดินอาหารแล้วไม่พอจึงให้ทางหลอดเลือดดำ

  ลำดับที่สอง ...พลังงานที่ได้รับ อาหารปกติหรือ (regular diet) จะให้พลังงานสูงเท่าปกติ อาหารอ่อน (soft diet) จะให้พลังงานประมาณครึ่งหนึ่ง ส่วนอาหารเหลวข้นอย่างโจ๊ก ให้พลังงานน้อยลงมา ตามด้วยอาหารเหลวข้นเช่นนม ตามด้วยอาหารเหลวใสเช่นน้ำหวาน พลังงานจะลดลงตามลำดับตามสภาพอาหารครับ
   ถ้าคนไข้ไม่สามารถกินอาหารได้ตามต้องการ จึงจะเสริมอาหารนะครับ และบางครั้งเราก็ให้อาหารมากกว่าสามมื้อ เนื่องด้วยสภาพร่างกายคนไข้ที่ต่างกัน ลักษณะทางกายภาพของอาหารที่ต่างกัน
  อาหารปรกติทางปาก เราจะคำนวณได้แค่ค่าพลังงานคร่าว ๆ ทั้งอาหารหลักและอาหารเสริม แต่ถ้าเป็นอาหารทางการแพทย์ที่ใส่สายให้ จะคำนวณพลังงานได้แม่นยำกว่ามาก หรืออาหารทางหลอดเลือดดำก็แม่นยำกว่ามาก

  ลำดับที่สาม ... สัดส่วนพลังงาน โปรตีน คาร์บ ไขมัน เรียกว่าพลังงานหลัก (macronutrients) ถ้าไม่มีข้อจำกัดเช่น จำกัดโปรตีนเท่านั้นเท่านี้ จำกัดแป้งน้ำตาล คนไข้จะได้สัดส่วนอาหารเหมือนปกตินี่แหละครับ
   และอาหารที่ทางโรงพยาบาลจัดให้ หากกินหมดจะได้วิตามินและเกลือแร่เพียงพอ (ถ้าไม่มีการจำกัดนะ เช่นโรคไตที่กำจัดเกลือแบบนี้เป็นต้น)
  หากกินได้ไม่ครบ หรือใช้อาหารทางหลอดเลือดดำจะต้องเสริมวิตามินและเกลือแร่ครับ

  การให้น้ำเกลือที่มีน้ำตาลผสมนั้น เราจะถือว่าพลังงานได้น้อยและสารอาหารไม่ครบนะครับ คนไข้ที่ได้แต่สารละลายน้ำตาลอย่างเดียว รับรองว่าพลังงานไม่พอแน่ ๆ สารอาหารก็ไม่ครบ เพียงแค่มีพลังงานมาเลี้ยงไม่ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำไป แต่รับรองว่าไม่พอ

  ดังนั้น การกินอาหารจึงเป็นการบำบัดอย่างหนึ่งในโรงพยาบาล ช่วยในการรักษาให้ดีขึ้นครับ

ปล. น่าจะมีตอนต่อไปเนอะ  ฝากภาพอาหารให้ Infectious ง่ายนิดเดียว ด้วย เห็นว่ากินอยู่อย่างเดียว จะขาด somtam factor นะครับ

คำเตือนช้อปช่วยชาติ

มีข่าวว่า ครม. จะอนุมัติช้อปช่วยชาติในช่วงสิ้นปี ...ยังไม่อนุมัตินะ... สินค้ากลุ่มหนังสือและอีบุ๊ก สมมติอนุมัติจริง เราทำไงดี

1. ไม่ต้องพยายามหาหนังสือที่จะเอาไปลดหย่อนภาษี ให้มองความจำเป็นก่อน

2. ใครที่ต้องซื้อหนังสือเพื่อความจำเป็นในการประกอบอาชีพ การเรียน ซื้อให้ลูกเรียน เสริมสร้างโอกาส นี่แหละน่าซื้อ ให้เตรียมรายชื่อไว้ก่อนเลย เรายังไม่รู้เงื่อนไข แต่ถ้าเราไม่เตรียมจะไม่ทันนะ

3. คนที่ไม่จำเป็น แต่อยากซื้อเพราะเล็งไว้แล้ว หรืออยากจะได้พอดี ให้กลับไปดูกองหนังสือที่ยังไม่อ่านก่อน จำเป็นแค่ไหนที่เราจะซื้อมากองอีกโดยไม่อ่าน

4. ถ้าผ่านข้อหนึ่งถึงสี่มาได้ ให้รอเงื่อนไขก่อน และไม่ต้องซื้อถึงหมื่นห้าหรอกครับ หนังสือเป็นสิ่งที่ดี แต่เป็นสิ่งที่ไม่ได้จำเป็นมากในชีวิต ยกเว้นข้อสอง ซื้อเท่าที่เราอ่าน เราไหว ไม่อดข้าว

5. แว่ว ๆ มาว่าสามารถสะสมยอดให้ครบหมื่นห้าได้ ภายในสองปี ดูเงื่อนไขดี ๆ ก่อนนะ

6. พวกเล็งอีบุ๊กไว้...ข้อยนี่แหละ...ต้องดูว่าเป็นอีบุ๊กจากร้านในประเทศ หรือหนังสือประเภทใดด้วย และเราจะเก็บหลักฐานอย่างไร เงินซื้อเป็นเงินไทยหรือดอลล่าร์ เดี๋ยวออกมาผมจะมาอัพเดต ผมเล็งไว้แล้วล่ะ แต่ไม่รู้จะได้ไหม

7. เงินหมื่นห้าสามารถใช้ในการลดหย่อนอย่างอื่นได้ และจำเป็นมากกว่าช้อปช่วยชาติ เช่น ลงทุนกองทุน ประกัน มองตรงนั้นก่อนตรงนี้ครับ เพราะอย่างไรนี่คือสินค้าบริโภค

8. ในฐานะหนอนหนังสือทั้งเล่มและอีบุ๊ก อยากบอกว่าราคาหนังสือเมืองไทยเทียบกับประเทศอื่นแล้วแพงพอควร (ไม่นับค่านำเข้า เพราะหนังสือไม่เสียภาษีมูลค่าเพิ่มอยู่แล้ว) รักการอ่านแค่ไหน ก็ขอให้ซื้ออย่างคุ้มค่าด้วยครับ หนังสือที่ไม่คุ้มค่า คือ หนังสือที่ซื้อมาแล้วไม่อ่านครับ

จำอะไรไม่ได้ ขอเน้นข้อสอง...

ไม่มีอะไรแน่นอน ยกเว้นความตายและภาษี...เบนจามิน แฟรงคลิน กล่าวไว้

การดื่มกาแฟมีผลกับผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยากันเลือดแข็ง warfarin หรือไม่

กาแฟ...หื้มมมม หอมมมม

บ่ายแบบนี้ ดื่มกาแฟหรือยังเอ่ย

กับคำถามตอบสั้น ๆ นะครับ การดื่มกาแฟมีผลกับผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยากันเลือดแข็ง warfarin หรือไม่

คำตอบสั่น ๆ มะม่ายยย มะมี ครับ ไม่มีนะครับ กาแฟไม่ได้ไปรบกวนการออกฤทธิ์ของยา warfarin และยาเองก็ไม่ได้รบกวนผลของกาแฟเช่นกัน

ดังนั้นผู้ป่วยที่รับประทานยา warfain สามารถดื่มกาแฟได้ตามปรกตินะครับ

gut biotome

ศัพท์การแพทย์ กับ อายุรศาสตร์ วันละคำ

prebiotics .. สารอาหารชนิดที่ไม่ย่อย สามารถผ่านการย่อยจากกระเพาะ ลำไส้เล็ก ไปถึงลำไส้ใหญ่ เพื่อไปเป็นอาหารกับแบคทีเรียและจุลชีพในลำไส้ใหญ่ ให้นำไปหมักและกินดื่มกันอย่างอิ่มเอม ทำให้แบคทีเรียนั้นเติบโต ตัวอย่างเช่น เส้นใยอาหาร ขนมปังโฮลวีต หัวหอม กล้วย

probiotics.. คือจุลชีพ ส่วนมากเป็นแบคทีเรียที่เราใส่เข้าไปในตัวเพื่อหวังผลไปเจริญเติบโตในลำไส้ใหญ่ ในการปรับสมดุลลำไส้และร่างกาย ที่เราเคยได้ยินเช่นแลคโตบาซิลลัส ถามหนุ่มยาคูลท์ดูสิฮะ จุลชีพนี้จะต้องไปอยู่รอดให้ได้ สร้างระบบนิเวศในลำไส้ อาจจะชั่วคราวหรือถาวร ประเด็นคือ การนำส่งไปถึงลำไส้ต้องผ่านด่านกรดในกระเพาะและน้ำย่อยลำไส้เล็กไปได้ด้วย

biotin... ชื่อเรียกวิตามินบีชนิดหนึ่ง เรียกวิตามินบีเจ็ด บางทีก็เรียกวิตามินเอช ..อันนี้อย่าเรียก วิตามิน"เฮ้ช" นะ เป็นส่วนประกอบสำคัญในเอนไซน์หลายชนิดในร่างกาย โอกาสขาดไบโอตินน้อยมาก ๆ อภิมหาอมตะนิรันดร์กาลพบยาก อาหารปรกติมีอยู่แล้ว ทฤษฎีว่ากินไข่ขาวอย่างเดียว มาก ๆ นาน ๆ จะขาดไบโอติน ... อันนี้จริงแต่เกิดยากมาก ไม้ยมกร้อยตัว

gut microbiota.. หนึ่งในระบบนิเวศในตัว ประกอบด้วยจุลินทรีย์พวกแบคทีเรียและเชื้อรา นี่แหละ gut microbiota และต้องมีอาหารที่จะนำไปหมักให้จุลินทรีย์พวกนี้ด้วย จึงเรียกว่าระบบนิเวศ หลายปีก่อน gut microbiota เป็นกระโถนใบใหญ่ที่เวลานึกสาเหตุโรคไม่ออก ก็อาจจะมีความสัมพันธ์กับ gut microbiota ถ้าพูดได้มันคงพูด "อะไร ๆ ก็กรู" ทั้ง ๆ ที่จริง ๆ ต้องพิสูจน์อีกมากมาย

biobus..รถบัสชีวภาพ หมายถึงแท็กติกการเล่นฟุตบอลแบบหนึ่ง ที่นิยมใช้แถบเมืองแมนเชสเตอร์ โดยการให้ผู้เล่นไปกระจุกหน้าประตูตัวเอง ยากที่คู่แข่งจะเจาะผ่านไปยิง นำมาซึ่งการไม่แพ้ เป็นที่ชื่นชอบอย่างมากของผู้จัดการทีมบางคน ที่เคยคุม เชลซี ,เรอัล มาดริด, อินเตอร์ มิลาน และตอนนี้มาอยู่ที่โรงละครแห่งความฝัน

เป้าหมายที่จะทำในปีใหม่

เรามาตั้งเป้าหมายที่จะทำในปีใหม่กัน เตรียมตัวทำสักเดือนแล้วลุยกันเลย ผมไปซื้อไดอารี่มาแล้วล่ะ

ตั้งเป้าที่ทำได้จริง ทุกคนก็มีเป้าต่างกันนะครับ การตั้งเป้าจะช่วยเตือนตัวเอง แล้วเขียนไว้ในที่ที่เห็นชัด ๆ เลย เป้าหมายผมดูเด็ก ๆ คิกขุ ๆ แต่ผมตั้งใจที่จะทำให้ได้จริง ๆ

ชักชวนทุกคนทำนะครับ ไม่ต้องบอกทุกคนเหมือนอย่างผมก็ได้ แต่ผมอยากทำเป็นตัวอย่างและชักชวน เป้าหมายนี้คือของจริงนะครับ เขียนไว้หน้าแรกของไดอารี่ ปี2562 เลย

1.เขียนบันทึกแบบไดอารี่ บันทึกความคิด เหตุการณ์สำคัญ และวางแผนชีวิตเป็นรูปธรรม

2.อ่านหนังสือ ไม่เกิน 40 เล่มต่อปี แต่จะคัดเลือกมากขึ้น อ่านวรรณกรรมมากขึ้น และจะต้องมีงานของ ฟร๊านซ คาฟคา กับ ฮารุกิ มูราคามิ อยู่ด้วย

3.เลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ถาวร ปัจจุบันดื่มไวน์แดงบ้าง ปีละประมาณ 250 ซีซี และเบียร์ปีละหนึ่งถึงสองกระป๋อง แต่ต่อไปจะเป็นศูนย์สมบูรณ์

4.ต้องเขียนบทความเป็นภาษาอังกฤษได้เดือนละหนึ่งบทความ จะได้พัฒนาทักษะความรู้ทางภาษาเพิ่มขึ้น

5.ต้องฝึกภาษาสเปนให้ได้ระดับพื้นฐาน ตั้งใจไว้นานแล้ว อาจจะไม่ได้หวือหวาจนพูดได้ แต่ปีนี้ต้องได้พื้นฐาน เวลาไปเที่ยวสเปนจะได้มีอรรถรส

6.ทำสรุปย่อบันทึกสงครามโลกครั้งที่หนึ่งให้เสร็จ ทำค้างมาสองปีแล้ว เอาหนังสือมาตั้งแล้ว ปีนี้ต้องจบให้ได้

7.ตื่นนอนก่อนหกโมงเช้าทุกวัน เข้านอนอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ใช้เวลากลางวันอย่าเต็มสมรรถนะ กลางคืนก็นอนอย่างเพียงพอ

8.เพิ่มพอร์ตเงินออมเพื่อการเกษียณอีก 10% จากของเดิม อันนี้ตั้งใจทำได้จากปีที่แล้วปีนี้เพิ่มตามกำหนด

9.ลดการใช้พลาสติกและการสร้างขยะมากขึ้นกว่าปัจจุบัน ใช้ถุงผ้าทุกครั้ง ไม่เอาหลอดพลาสติก เลิกใช้ช้อนพลาสติก

10.หัวเราะทุกวัน อย่างน้อยวันละหนึ่งเรื่อง เพิ่มดีกรีความอารมณ์ดีมากขึ้น

มีใครอยากแชร์เป้าหมายที่คิดว่าดี ที่คิดว่าอยากจะชวนคนอื่นทำ โพสต์ลงมาเลยครับ

การลดความเสี่ยง

กริ๊งงง ... เสียงโทรศัพท์ดังขึ้น เป็นเบอร์แปลก ๆ ไม่ได้บรรจุไว้ในหน่วยความจำเครื่อง หลังจากคุยกันก็ได้ความว่า เพื่อนของผมคนหนึ่งตั้งแต่สมัยเรียนมัธยม ไม่รู้ไปค้นเบอร์ได้จากไหน โทรมาขอร้องและฝากให้ช่วยดูแลผู้มีพระคุณของเขาคนหนึ่งตอนนี้ต้องการไอซียู โอเค...ผมรับปาก พร้อมสินบนส้มตำถาดและต้มแซ่บเนื้อหนึ่งมื้อ

เมื่อไปพบผู้ป่วยก็ปรากฏว่ามีโรคหลอดเลือดสมองตีบ และสมองเริ่มบวมมากจนต้องได้รับการผ่าตัด การช่วยเหลือในภาวะวิกฤตได้ดำเนินไป จนตอนนี้พ้นภาวะวิกฤตแล้ว ปัญหาคือ เหตุใดจึงเกิด ผมก็ได้เชิญญาติคือสามีและลูกสาวมาให้ประวัติ ได้ฟังประวัติแล้วคิดว่าเป็นประโยชน์กับทุกคน และอาจจะทำให้หลายคนเข้าใจและเห็นอะไรบางอย่าง จึงขออนุญาตนำมาเล่าสรุปให้ฟัง และขอทวงส้มตำกับต้มเนื้อด้วยเพราะทราบดีว่าเจ้าเพื่อนตัวแสบนี้อ่านอยู่แน่นอน

ผู้ป่วยเป็นหญิงเหล็ก คือเป็นนักธุกิจหญิงแบบอาเจ๊ใหญ่ ลุยงาน คุมคนงานเอง ขับกระบะลุย โดยมีสามีคอยดูแลลูก ๆ และกิจการในบ้าน ลูกสาวเรียนจบก็มาช่วยงานที่บ้าน ดูแลกันพ่อแม่ลูก 
เมื่อห้าปีก่อน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยความดันโลหิตสูง ซึ่งตอนนั้นก็ไม่มีอาการ ตรวจพบเพราะไปแวะบูธตรวจตามห้าง
ครับ เนื่องจากไม่มีอาการใด ๆ เธอก็ไม่ได้ใส่ใจรักษา สามีเธอบอกว่าตอนนั้น 160/90

สองปีผ่านไป เธอก็ยังอาการปรกติแต่ไปตรวจอีกครั้งเพราะลูกรบเร้า คราวนี้ไปที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง คุณหมอวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง ได้รับยามากิน ผ่านไปหกเดือน ควบคุมระดับความดันได้ เธอรู้สึกว่าเธอบรรลุเป้าหมาย กินยาตลอดนะ แต่ไปซื้อยาเอง ขี้เกียจมาโรงพยาบาล ซื้อเครื่องวัดมาวัดเองด้วย ความดัน 130/80 
แต่...แต่...เธอตั้งเป้าแค่คุมความดันได้ครับ และความคิดของเธอคือต้องใช้ยา ตอนแรกวินิจฉัยหมอได้แจ้งว่า น้ำตาลเริ่มปริ่ม ๆ จะเกิน ไตเริ่มเสื่อม และน้ำหนักเกิน หมอแจกสมุดประจำตัวผู้ป่วยความดันและแนะนำการปฏิบัติตัวเบื้องต้น
เธอรู้สึกว่านั่นไม่ใช่ วิธีที่จะทำได้ และเธอกินยาแล้วความดันก็ลงดี เธอบรรลุ KPI ของเธอแล้ว

สามปีที่ผ่านมา เธอกินยาตลอด แต่ไม่เคยลดเกลือ ไม่ลดน้ำหนัก ขาดการออกกำลังกาย ไม่ไปไปตามนัดเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคเพิ่มเติม และแน่นอนไม่ได้แก้ไข วัตถุประสงค์ของเธอคือกินยาแล้วความดันลด และเธอทำได้ด้วย
สิ่งที่ผมตรวจพบคือ เธอเป็นเบาหวาน มีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะ ไตเสื่อมระดับสาม ค่า LDL 186 มีหลักฐานของหัวใจโต ดัชนีมวลกาย 30

ทำไมความดันก็คุมดีกินยาตลอดจึงเป็นหลอดเลือดสมองตีบ ??

ประเด็นคือ การควบคุมโรคเรื้อรังทุกวันนี้ ไม่ว่าจะเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เอชไอวี หอบหืด ถุงลมโป่งพอง ข้ออักเสบรูมาตอยด์ ไตวาย เราไม่ได้ควบคุมแค่ตัวโรค ไม่ได้ควบคุมแค่ผลเลือด แต่ต้องป้องกันความเสี่ยงจากโรคในอนาคตด้วย 
แนวทางการรักษาและผลการศึกษาในปัจจุบันออกมาเป็นแนวทางเดียวกันว่าต้องควบคุมโรคในปัจจุบันให้ดีและต้องมองไปถึงอนาคต ลดความเสี่ยงและป้องกันผลแทรกซ้อน

ตัวอย่างผู้ป่วยรายนี้ แม้จะใช้ยาลดความดันจนได้ตัวเลขอย่างที่ต้องการจริง แต่ความเสี่ยงอันอื่นที่มาพร้อมกันหรือเป็นผลข้างเคียงในระยะยาว ก็ต้องได้รับการดูแลและปรับลด ไม่อย่างนั้นถึงรักษาโรคความดันได้ดี โอกาสเกิดโรคแทรกมันก็ไม่ลดลงอย่างที่คิด เวลาที่สูญไปกว่าห้าปีเป็นต้นทุนที่แพงมากเลย

ท่านจะเห็นว่าการรักษาปัจจุบันจะมีการควบคุมความเสี่ยงโดยรอบ ปรับลดไปพร้อม ๆ กับโรคหลัก ทำให้เราบรรลุวัตถุประสงค์การรักษาได้ ท่านอาจจะต้องได้รับการประเมินไขมัน ถ้าสูงต้องปรับลด ประเมินโรคไต ถ้าเสี่ยงต้องให้การรักษาเพื่อชลอความเสี่ยงด้วย หรือการรักษารูมาตอยด์ที่ไม่ใช่แค่แก้ปวด แต่ต้องคุมการอักเสบให้อยู่ไม่อย่างนั้นข้อจะผิดรูปเกิดความพิการ 
แม้คุมอาการ คุมตัวเลข คุมผลเลือดได้ ไม่ได้หมายความถึงบรรลุเป้าหมายแล้วนะครับ

ปัจจุบันมีนักวางแผนการเงินและภาษี อนาคตอาจมีอาชีพนักวางแผนสุขภาพและจัดการความเสี่ยงก็ได้ น่าสนใจดี

สถิติต้องคิด 2

เอาล่ะ เรามาต่อเรื่องหนังขายยา (ใครไม่ทันโปรดเลื่อนจอไปอ่านโพสต์เมื่อเช้า)

ยาโกซิก ใช้ในการรักษาโรคทรัพย์จาง สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้มากกว่ายาหลอก 66.7% ในการเก็บกลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 1,000 คน อัตราการเสียชีวิตเมื่อไม่ได้ยาคือยาหลอกเท่ากับ 1.5% แต่ถ้าได้ยาโกซิกจะมีอัตราการเสียชีวิตแค่ 0.5% เมื่อเราติดตามสามปี

เราจะมาเล่นกลกัน ในกรณีอัตราการเสียชีวิตต่ำหรืออัตราการเกิดโรคต่ำ

ถ้าโรคทรัพย์จางมันไม่ได้มีอัตราตายสูงขนาด 1.5% สมมติว่าอัตราการเสียชีวิตแค่ 0.3% ลดลงห้าเท่า และถ้าได้ยาโกซิก อัตราการเสียชีวิตลดลงเหมือนกันด้วยตัวเลขห้าเท่าเหมือนกันคือ 0.1% ทำการทดลองเหมือนกัน จะเห็นว่าค่า RRR คืออัตราการเสียชีวิตของยาโกซิกที่ลดลงเมื่อเทียบกับยาหลอกคือ 66.7% เท่ากันเลย [(0.3-0.1)÷0.3]

แต่ถ้ามาคิดปริมาณจริง คือลดลง 0.2% หรือต้องใช้ยาโกซิกรักษาโรคทรัพย์จาง 500 คนจึงได้ประโยชน์หนึ่งคน (จากตัวอย่างเดิมของเรา 100 คน จำได้ไหม)
ยิ่งอัตราการเกิดเหตุการณ์ต่ำ ตัวเลขที่ลดลงจะไม่มากเลย และต้องลงทุนรักษามากมายจึงได้ประโยชน์หนึ่งคน

อีกที ในกรณีอัตราการเสียชีวิตสูงหรืออัตราการเกิดโรคสูง

ถ้าโรคทรัพย์จางมันตายสูงขนาด 7.5% เพิ่มห้าเท่าอีก ส่วนยาโกซิกมีอัตราการตายเพิ่มเป็น 2.5% ทำการทดลองเหมือนกัน อัตราการเสียชีวิต ยังใช้ยาเดียวกันติดตามด้วยเวลาเท่ากัน จะเห็นว่าค่า RRR เท่าเดิมเป๊ะเลย [(7.5-2.5)/7.5] คือ 66.7% เท่ากัน อย่างไรเสียเจ้ายาโกซิก ยังลดอัตราการเสียชีวิตถ้าเทียบกับการรักษาเดิม พูดกี่ครั้งก็ถูก แต่ว่ามันจะนำมาใช้และมีผลได้จริงไหมต่างหาก
และถ้ามาดู ARR คือ 5.0% เชียวนะ นั่นคือใช้ยาโกซิกรักษาโรคทรัพย์จาง 20 คนจะได้ประโยชน์หนึ่งคน (จากตัวอย่างตอนที่แล้ว 100 คน) คราวนี้ดูดีดูหรูหราขึ้นมาทีเดียว

คำอธิบายคือ ผมไม่ได้เล่นกลนะ มันคือหลักการทางสถิติ ทางคณิตศาสตร์เท่านั้นเอง การรักษาเดียวกัน ความแตกต่างจากยาหลอกเหมือนเดิมเลย แต่ในสถานการณ์ที่ไม่เหมือนกัน การนำไปใช้ย่อมต่างกัน ถ้าโอกาสตายโอกาสเกิดโรคต่ำ การไปลดในสิ่งที่มันต่ำอยู่แล้วมันดูไม่มีน้ำหนักเท่า เห็นไหม ... นี่เป็นหนึ่งในการวิเคราะห์วารสารที่เรียกว่า external validity หมายถึงเมื่อการศึกษามันดีล่ะ ตามวิชาวิทยาศาสตร์และสถิติ แล้วมันจะนำไปใช้จริงได้หรือไม่

ถ้าผมจะขายยานะ ผมโชว์ RRR 66.7 % และจูงใจเหมือนหนังขายยา แต่ถ้าผมเป็นคนไข้ คนใช้ยา หรือคนจ่ายสตางค์ ก็คงต้องมองมากกว่านั้น การนำเสนอบทความหรือข้อมูลต่าง ๆ ของยาของอาหารเสริม ของผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ เขาก็เอาความจริงจากงานวิจัยมาพูดนั่นแหละ แต่ในมุมมองของเขา ส่วนเราคนใช้เราก็ต้องมองมุมมองของเราด้วย

จบเรื่องหนังขายยาแต่เพียงเท่านี้ โอกาสหน้าฟ้าใหม่ ลุงหมอโปรดักชั่นส์จะมารับใช้แฟนหนังแฟนละครต่อไป ขอความสุขจงมีแก่ทุกท่าน สวัสดี

สถิติต้องคิด 1 หนังขายยา

เมื่อห้าสิบปีก่อน

เวลาสองทุ่ม ที่ลานกว้างกลางหมู่บ้าน ชาวบ้านพาลูกเล็กเด็กแดงมาดูหนังกลางแปลงเรื่องดัง ปูสาดปูเสื่อหัวเราะกันอย่างสนุกสนานกับนักพากษ์เสียงหล่อที่มีลูกเล่นลูกฮามากมาย ถึงฉากที่นางเอกกับพระเอกวิ่งหลบฝน และบังเอิญเสียเหลือเกินที่ปลายทุ่งนามีกระท่อมร้างปลายนา แถมกระท่อมในทุ่งร้างมีเตียงนอน ปูผ้าสะอาดอีกด้วย บรรยากาศหนาวเหน็บ ทั้งสองตัวสั่นระริกเพราะเปียกฝน เคลื่อนตัวเข้ามาใกล้กัน ชิดกันมากขึ้น ๆ และแล้ว
...
...พรึ่บ จอดำ...พร้อมเสียงประกาศว่า...

แหม พ่อแม่พี่น้องที่เคารพ ก่อนจะดูหนังกันต่อ ก็ต้องขอคั่นเวลาด้วยสินค้าดี ๆ ยาตัวใหม่ "โกซิก"(อ่านเสียงเอคโค่ด้วยนะ ซิกอิกๆๆๆ) ยาโกซิกนี่นะครับมีผลงานวิจัยอย่างดีมารองรับด้วยใช้รักษาโรคทรัพย์จางได้เด็ดขาดมาก การทดลองทำในประเทศสารขันธ์ คนป่วยทรัพย์จาง 1,000 รายถ้าให้ยาหลอก ก็คือไม่ได้ทำอะไร ติดตาม 3 ปี พบว่าตายถึง 15 คน (เสียงหน้าม้าดัง หูยยย) แต่อีกกลุ่ม 1000 รายเหมือนกันได้รับยาโกซิก เมื่อติดตามไป 3 ปี พบว่าตายแค่ 5 คนเท่านั้น เรียกว่า ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ 66.7% เลยทีเดียว สุดยอดเลยพี่น้อง ลดการตายจากโรคทรัพย์จางได้มากกว่าครึ่งทีเดียว (เสียงหน้าม้ายังขึ้นอีก โอ้วว ว้าววว)
อย่ารีรอ พี่น้อง โอกาสทองมาแล้ว วันนี้เรานำมาจำหน่ายให้ท่านขวดละ 999 บาทเท่านั้น อีกสามเดือนไปขายที่พระนคร ราคาขายจะสูงเป็น 1999 บาท
เดี๋ยวก่อน ..เดินเข้ามาตอนนี้ ห้าสิบท่านแรก เราแถมบัตรเข้าร่วมแชร์ลูกโซ่ทันทีสองใบ และถ้าซื้อเป็นแพ็กห้าขวด เราดัมพ์ราคาให้หมู่บ้านท่านเป็นหมู่บ้านแรก เหลือแค่ 4,900 บาทถ้วนได้สิทธิส่วนลดทำประกันแบบสะสมทรัพย์กับเราได้อีกด้วย
...
...ชาวบ้านต่างแห่กันไปซื้อ ครับ หมดเกลี้ยง ...มีการแถมวารสารต้นฉบับมาให้อ่านอีกนะ กลัวคนซื้อไม่เชื่อ แล้วหนังก็ฉายต่อ
...โอ้ววว อ๊าาา พระเอกกุมหน้าอกฝั่งซ้าย หัวใจวายคาที่ โดยที่ยังไม่ได้แตะต้องนางเอกแม้แต่ปลายก้อย นางเอกล้วงเงินในกระเป๋าเสื้อพระเอก และถอดสร้อยคอทองคำพร้อมพระเครื่องไปแบบหวาน ๆ พรุ่งนี้จะหนีไปกับไอ้โจรผัวเก่า ไปอยู่เมืองนอกเสียเลย

นี่คือเรื่องราวในอดีต และปัจจุบันก็ยังเป็นแบบนี้ หลาย ๆ สื่อที่ออกมาว่ามีงานวิจัย ใช้งานวิจัย ดูดีนะ ตีพิมพ์วารสารชั้นนำด้วย อย่างเช่นในตัวอย่างยา "โกซิก" นี่แหละ ถามว่าลดอัตราการเสียชีวิตจริงไหม เอ่อ...ก็จริงนะ จาก 15% ลดเหลือ 5%
ลดลง 66.7% จากอะไร ดูตัวเลขมันอเมซซิ่งมาก คำตอบคือ ลดจากกลุ่มควบคุมนะ เรียกว่า relative risk reduction เอา 15-5 ตั้ง หารด้วย 15 แล้วทำเป็นเปอร์เซ็นต์ ได้ 66.7% ตัวเลขหรู ดูว้าว โชว์ได้

คราวนี้มาดูอีกมุม ถามว่าจริง ๆ แล้วลดลงไปกี่คน คำตอบคือ 15-5 หรือ 10 จากพันคน หรือ 1% เท่านั้น เรียกว่า absolute risk reduction (ARR) คือที่ลดลงจริง ๆ ไม่ได้ไปเทียบกับตัวควบคุม เทียบกับประชากรกลุ่มที่เป็นโรคจริง ๆ
ถ้าเราอยากมองให้ชัด เราจะใช้ค่า 1/ARR เรียกว่า number needed to treat หมายถึงต้องรักษาคนโรคทรัพย์จางด้วยยา โกซิก กี่คน จึงลดการตายได้ 1 คน เห็นว่าเราไม่ได้พูดจึงอัตราหรือสัดส่วนเลยนะ คำตอบคือ 1/1% หรือ 100 คนถึงได้ประโยชน์จากยา โกซิก หนึ่งคน
มันก็ไม่ได้มากมายอะไรเลย ไม่ว้าวแต่อย่างใด ไม่ได้น่าตื่นเต้นเหมือน relative risk reduction ตั้ง 66.7% เชียว !!

มันก็ชุดข้อมูลเดียวกัน แต่นำเสนอคนละกรรมวิธี ในทางการแพทย์เราให้ความสำคัญกับค่าจริงหรือ absolute มากกว่า เพราะบอกของจริงอ้างอิงตามความชุกของโรคเลย ค่าสัดส่วนจะบอกความแตกต่างจากอีกวิธี อาจไม่ใช่คุณค่าที่แท้จริงที่จะเกิดกับคนไข้เลย
...
....กลับมายุคปัจจุบัน เกิดเหตุการณ์แบบเดียวกัน กับละครเวทีเรื่องดัง พอเจ้าของเรื่องบอกว่า

".. ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ 66.7% เลยทีเดียว สุดยอดเลยพี่น้อง ลดการตายจากโรคทรัพย์จางได้มากกว่าครึ่งทีเดียว ..."

คราวนี้แฟนเพจอายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ก็โห่ขึ้นมาดัง ๆ โห่ววว หู่วววว ไม่เอาแต่ RRR นำเสนอ ARR ด้วยสิ อยากรู้ข้อเท็จจริง พูดให้หมดทุกด้าน วิเคราะห์ให้รอบสิ

อีตาเจ้าของได้แต่ยิ้มเจื่อน ๆ แล้วนำเสนอ ARR อย่างเสียไม่ได้ ปรากฎว่าคนเดินไปซื้อลดลงมากกว่าเมื่อ 50 ปีก่อน อย่างมากมาย เพราะเขาได้รู้จักการใช้ข้อมูลอย่างถูกต้องรอบด้านนั่นเอง ไม่เชื่อตามไปแบบตามน้ำ แต่คิดและวิเคราะห์อย่างชาญฉลาด และถ้าไม่รู้ก็ค้นเพิ่ม ด้วยอ้างอิงที่เชื่อได้ ตามที่ลุงหมอเคยบอกพวกเขาไว้

แล้วลุงหมอไปไหน...

ตัดกลับมาที่นางเอก เมื่อจัดการทรัพย์สินของพระเอกเรียบร้อย ก็กดเรียก grab ไปส่งที่สุวรรณภูมิ ที่นั่น เธอได้พบกับไอ้โจรผัวเก่า รอท่าอยู่แล้ว ไอ้โจรหล่อมาก อกแน่น กล้ามท้องซิกซ์แพ็ค ขนหน้าอกรำไร เมื่อถอดหมวกปีกกว้างและถอดเสื้อนอกออก ก็ปรากฏเป็นชายหนุ่มหน้าตาทรงเสน่ห์ รอยยิ้มกวนส้นตึก สวมเสื้อยืดสีขาว ลายสกรีนสีน้ำเงินเข้มที่หน้าอกเป็นข้อความว่า "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"

ข้อเตือนในเรื่อง พิษจากยาพาราเซตามอล podcast

ข้อเตือนในเรื่อง พิษจากยาพาราเซตามอล

เพราะมันใช้มากจึงเกิดพิษบ่อย
การใช้เกินขนาด การใช้นานเกิน การใช้ร่วมกับยาอื่นที่มีพาราเซตามอลอยู่แล้ว
ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบหรือการทำงานตับบกพร่อง

แบบพ็อดแคสต์ กดที่ลิ้งก์ได้เลย

https://soundcloud.com/medicine4layman-medicine4layman/aayg0cy2kyxz
https://soundcloud.com/medicine4layman-medicine4layman/aayg0cy2kyxz

การใช้ฟองอากาศฉีดเข้าหลอดเลือดเพื่อวินิจฉัยโรค (agitated saline test)

การใช้ฟองอากาศฉีดเข้าหลอดเลือดเพื่อวินิจฉัยโรค (agitated saline test)

บทความก่อนเราได้รู้อันตรายจากฟองอากาศในหลอดเลือด คราวนี้เรามาดูประโยชน์ของการใช้ฟองอากาศวินิจฉัยโรคบ้าง

หนึ่งในการตรวจวินิจฉัยเพื่อหาทางลับเชื่อมระหว่างหัวใจห้องบนขวาและบนซ้าย ช่องลับที่เรียกว่า patent foramen ovale แปลตรงมาก patent คือ ยังคงอยู่มาถึงตอนนี้ foramen คือช่องเปิด ovale คือรูปไข่ เรียกว่าช่องเปิดรูปไข่ที่ยังคงอยู่มาตั้งแต่สมัยเป็นทารกในครรภ์

ช่องลับนี้มันมีแผ่นบาง ๆ ปิดอยู่ ในบางคนแผ่นนี้มันไม่ได้ปิดสนิท หากแรงดันฝั่งขวาสูงกว่าฝั่งซ้าย (ปรกติซ้ายจะสูงกว่าขวาตลอด) เลือดขวาอาจไปข้ามไปฝั่งซ้ายได้ นี่คือคำอธิบายว่าทำไมลิ่มเลือดดำจากขาหรือฟองอากาศสามารถหลุดจากฝั่งเลือดดำ (ฝั่งขวา) ไปอุดตันเลือดแดง (ฝั่งซ้าย) เพราะหากไปทางปรกติจะต้องผ่านหลอดเลือดฝอยที่ปอด ลิ่มเลือดหรือฟองอากาศจะลอดผ่านไปไม่ได้

สาเหตุที่เราจะมาหาช่องลับนี้บ่อย ๆ คือ อัมพาตแบบที่ไม่ทราบสาเหตุจริง ๆ สงสัยช่องนี้แหละ และสาเหตุที่เราจะหาทางเชื่อมต่อเลือดดำและเลือดแดงที่ผิดปกติต่าง ๆ
แล้วมันเกี่ยวอะไรกับฟองอากาศ !!

การตรวจคลื่นความถี่สูง (echocardiography) ทั้งทางผนังทรวงอกหรือแบบผ่านกล้องส่องทางเดินอาหาร ถือเป็นการตรวจที่จะหาช่องลับเหล่านี้ แต่อย่าลืมว่าในภาวะปรกติช่องลับเหล่านี้มันก็ปิด เราจึงต้องจำลองสถานการณ์และสร้างสิ่งที่จะช่วยในการวินิจฉัยได้ชัดเจนขึ้น เป็นที่มาของ agitated saline test ใข้ฟองอากาศเป็นตัวช่วยให้มองชัดในภาพเอคโค่และทางเชื่อมต่อที่ผิดปรกติได้ เรามาเริ่มกันเลย

ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงปรกติก่อน หลังจากนั้นเราก็จะแทงหลอดเลือดดำใส่สายน้ำเกลือเข้าไปที่ข้อพับแขนด้านหน้า หลอดเลือดจะใหญ่พอและใช้เวลาไม่นานที่จะไปถึงหัวใจ ต่อสายยาว ๆ มารอท่าไว้ หลังจากนั้นเราจะต่อสายเข้ากับตัวต่อสามทาง หนึ่งทางเข้าตัวคนไข้ อีกสองทางต่อกับหลอดฉีดยา
หลอดฉีดยาหนึ่งใส่น้ำเกลือบริสุทธิ์ 8 ซีซี, อากาศ 0.5 ซีซี, เลือดคนไข้หนึ่งซีซี ตามแนวทางสมาคมเอคโค่หัวใจอเมริกาเขียนไว้บอกว่าผสมเลือดด้วยจะเห็นชัดขึ้น โอเค พอได้ส่วนผสมครบ เราจะปิดวาล์วข้อต่อสามทางไม่ให้เข้าตัวคนไข้ ข้อต่อจะต่อหลอดฉีดยาสองหลอดเข้าหากัน

คราวนี้เราก็ฉีดส่วนผสมจากหลอดหนึ่งเข้าไปอีกหลอดหนึ่ง ฉีดไปฉีดมาเร็ว ๆ อย่างน้อยสิบรอบ ส่วนผสมจะผสมกัน มิกซ์แอนด์ฟองอากาศเล็ก ๆ จะเกิดขึ้น ในระดับที่เป็นอันตรายน้อยมาก ๆ ... ทาด๊ามมม

เมื่อทุกอย่างพร้อม คนที่กำลังถือหัวตรวจเอคโค่พร้อม เราก็ฉีดส่วนผสมฟองอากาศค๊อกเทลนั้นเข้าทางหลอดเลือดดำที่เราเปิดเส้นไว้ จู๊ดๆๆๆ เข้าไปแล้ว ภาพจะตัดมาที่หน้าจอ

ปกติเลือดในภาพจะมองแทบไม่เห็น อยากเห็นคงต้องใส่คลื่นเสียงสะท้อนที่เรียกว่า doppler colour ลงไป จริง ๆ ก็ไม่ได้เห็นเลือดแต่จะเห็นทิศทางของเลือดเสียมากกว่า แต่ตอนนี้เราใส่ฟองอากาศเข้าไป ฟองอากาศจะมีการสะท้อนของคลื่นเสียงที่ต่างจากเลือด เราจะเห็นได้ชัด (ลองดูในวิดีโอที่ลิงก์มาให้ด้านล่าง)

เอาล่ะ ถ้าไม่มีทางเชื่อมต่อห้องซ้ายและขวา ฟองอากาศก็ไม่ข้ามไปอีกฝั่งจริงไหม แต่ถ้ามีช่องลับที่ชัด ๆ เช่นผนังรั่วเราก็จะเห็นชัด แต่ถ้าเป็น PFO มันจะเปิดหากมีแรงดันสูงมันอาจจะไม่เปิดไม่เห็นในภาวะปกติ เราจึงให้คนไข้จำลองภาวะที่จะทำให้แรงดันฝั่งขวา ฝั่งเลือดดำสูงขึ้นมาชั่วคราว โดยการทำ valsava
ทำอย่างไร valsava .. ให้เบ่งครับ นึกภาพเป่าลูกโป่งแต่ลมไม่ออกจากปากครับ หรือกำลังจะจามก่อนที่ลมจะออก และกลั้นไม่ให้ออก หรือให้ไอแค้ก ๆ อย่าไอคุก ๆ มันจะเป็นลางไม่ดี แรงดันทรวงอกจะเพิ่มอย่างรวดเร็ว ไปมีผลต่อแรงดันหัวใจห้องบนขวาทันที หากมีช่องเปิด PFO ... ครับ ฟองอากาศจะหลุดลอดไปฝั่งซ้ายนั่นเอง คนไข้ที่ต้องทำการตรวจผ่านหัวตรวจทางเดินอาหาร จะได้รับยาที่ทำให้ซึม ๆ การเบ่งจะทำได้ยากและท่อหัวตรวจเอคโค่จะทำให้การเบ่งลมทำได้ลำบากมาก จึงเป็นที่มาการตรวจวิธีนี้ แม้วิธีตรวจผ่านหัวตรวจทางเดินอาหารจะเห็นผนังหัวใจห้องบนได้ชัดเจนกว่าก็ตามที

ให้นับสามถึงห้ารอบการบีบตัวของหัวใจ ถ้าเห็นฟองอากาศลอดไปฝั่งซ้ายในสามถึงห้ารอบ (สมาคมเอคโค่อเมริกานับสาม) ถือว่ามีช่องลับที่ระดับหัวใจ (intracardiac shunt) แต่ถ้าปรากฏหลังห้ารอบการทำงานหัวใจ ถือว่ามีช่องลับนอกใจ..ขอเปลี่ยนคำพูด ช่องลับนอกหัวใจ ในระดับปอด (intrapulmonary shunt) เพราะถ้าช่องลับนอกใจ ดูมันผิดศีลธรรมครับ

โดยต้องติดตามเฝ้าอาการหลังทำด้วย ต้องมีกระบวนการช่วยเหลือได้ทันทีหากเกิดอาการ รายละเอียดเพิ่มเติมสำหรับผู้สนใจ ให้ศึกษาได้จากเอกสารหมายเลขหนึ่งนะครับ

ดูวิดีโอภาพฟองอากาศชณะเข้าสู่หัวใจได้ที่ลิ้งก์นี้
https://youtu.be/CQ9REW63uc0

ที่มาจาก
1.Focus Update from American Society of Echocardiography 2014
2.Rev Esp Cardiol, 2011 ;64(2): 133-9
3.Thai Heart J 2010; 23 : 74-80
4.J Am Soc Echocardiogr 2013;26:96-102.

air embolism

ฟองอากาศนั้นสำคัญไฉน

คุณนึกภาพคุณพยาบาลใจดี หยิบหลอดฉีดยาขึ้นมาพร้อมปลายเข็มแหลมเฟี้ยว ตั้งเข็มขึ้น ดีดหลอดฉีดยาปุ่ก ๆ ๆ ดีดไล่อากาศ ไล่ทำไมล่ะ

ในหลอดเลือดมนุษย์เราเป็นที่อยู่ของของเหลว การที่มีฟองอากาศเข้าไปอาจทำให้ระบบปิดอันนี้มีการอุดตันได้ มันอุดตันได้อย่างไร คือเมื่อท่อหลอดเลือดยิ่งเล็ก อากาศจะถูกอัดเล็กปริมาตรเล็ก ความหนาแน่นและแรงดันสูงมาก สูงพอที่จะต้านการไหลของเลือดได้
ฟองเล็กก็อุดหลอดเลือดเล็ก ฟองใหญ่ก็อุดหลอดเลือดใหญ่ ฟองเล็กหรือใหญ่ขึ้นกับปริมาณอากาศนั่นเอง

อ้าว..ลุงหมอ อากาศมันเข้าไปได้ไง ?? มันก็เข้าได้สองทาง ทางแรกเข้าโดยเจตนา เช่นการใส่สายสวนหลอดเลือด การผ่าตัดหลอดเลือด มีโอกาสอากาศเล็ดรอดเข้ามาได้แม้จะใช้วิธีที่ปลอดภัยแค่ไหนก็ตาม แต่ส่วนมากอากาศที่เข้ามาในกรณีนี้ปริมาณจะไม่มากมายนัก
ทางที่สองเข้าโดยไม่เจตนา เช่นอุบัติเหตุและมีการฉีกขาดของหลอดเลือด หรือทำผ่าตัดข้อสะโพก ผ่าตัดส่องกล้องทางนรีเวช ผ่าตัดสมอง อาจไปโดนหลอดเลือดและมีอากาศรั่วเข้าหลอดเลือดได้

เข้าไปแล้วอันตรายทุกคนไหม ?? มันก็ไม่ทุกคนนะครับ ปัจจัยที่สัมพันธ์กับความรุนแรงคือปริมาณอากาศ ยิ่งมากยิ่งอันตรายและอัตราเร็วของการเข้าสู่กระแสเลือดของฟองอากาศ ฟองอากาศขนาด 200 ซีซี อัดเข้าหลอดเลือดอย่างรวดเร็วเพียงไม่กี่วินาที ทำให้เสียชีวิตได้ทันที แต่ในขณะที่ฟองอากาศเป็นลิตรแต่หากค่อย ๆ เข้าหลอดเลือดก็จะมีโอกาสรอดมากกว่า หมายถึงสองปัจจัยที่มีผลคือปริมาณอากาศและอัตราเร็วที่เข้าสู่ร่างกาย (ปริมาณอากาศเป็นซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมจะมีอันตรายที่แตกต่างกันออกไปครับ)

อีกอย่างคือ มันจะไปอุดที่ไหน ไปอุดในที่ที่อันตราย ที่สำคัญก็โป้งเดียวจอด เช่นอากาศปริมาณมากเข้าไปอุดล็อกที่หัวใจห้องขวา รองลงมาก็ไปอุดหลอดเลือดที่ออกจากหัวใจไปปอดทำให้หายใจล้มเหลวได้ จะเห็นว่าอันตรายส่วนมากเกิดจากอากาศเข้าหลอดเลือดดำและลอยเข้าสู่หัวใจและปอด มันจะไม่ข้ามไปหัวใจฝั่งซ้ายเพราะจากหัวใจขวาไปปอดแล้วจะไปหัวใจฝั่งซ้ายนั้นต้องผ่านหลอดเลือดฝอยที่ปอดที่ลมจะผ่านไปไม่ได้..อุดตันเสียก่อนหรือไม่ก็ถูกดูดซับไปจนหมดเสียก่อน

แต่ก็มีบางกรณีที่จะไปอุดหลอดเลือดแดงเช่น อากาศที่แทรกมาในหลอดเลือดจากโรคน้ำหนีบ (decompression sickness) เวลาดำน้ำ หรือมีทางเชื่อมผิดปกติระหว่างหลอดเลือดดำและแดง (intracardiac or intrapulmonary shunt)
ทำให้ฟองอากาศหลุดไปอุดตำแหน่งที่สำคัญที่สุดคือหลอดเลือดสมอง เป็นอัมพาตได้เลย ส่วนมากทางเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดดำและแดงที่ฟองอากาศจะหลุดข้ามไปได้มักจะอยู่ที่ระดับหัวใจ เช่นผนังกั้นห้องหัวใจรั่วเป็นต้น

แม้ฟองอากาศจะเล็กน้อยแต่ก็อาจเกิดอันตรายใหญ่หลวงได้ การทำหัตถการ การผ่าตัด การฉีดยาเข้าหลอดเลือดจึงต้องระวังฟองอากาศเสมอ

แต่ว่าเราสามารถฉีดฟองอากาศเข้าไปในหลอดเลือดเพื่อทำการวินิจฉัยบางโรคบางภาวะได้นะครับ แล้วจะมาเล่าให้ฟัง

ที่มาจาก
1.Ganong review of medical physiology
2.Thai J Anesthesiology, 2013; 39(2): 137-150

การมีบุคคลที่สามในห้องตรวจ

ถึงน้อง ๆ หมอที่รักทุกคน

สิ่งที่พี่อยากมาเตือนวันนี้คือประเด็นที่เป็นข่าวดัง พี่ไม่ได้ขุดคุ้ยประเด็นข่าว แต่อยากให้เรื่องที่เกิดขึ้นเป็นอุทธาหรณ์สอนใจ เรื่องนี้เกิดขึ้นมานาน เกิดขึ้นมาตลอดและจะเกิดต่อไป หากเราไม่ย้ำเตือน

การตรวจร่างกายทางการแพทย์ ย่อมจะต้องมีการเปิดเผยส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ว่ากันตามจริงเป็นการละเมิดทางกฎหมาย แต่กฎหมายบัญญัติละเว้นโทษ ไม่เช่นนั้นคงรักษากันไม่ได้

สำหรับการตรวจร่างกายเพศตรงข้าม แพทย์ผู้ตรวจจะต้องมีบุคคลที่สามอยู่ด้วยเสมอ ควรเป็นบุคลากรทางการแพทย์เพศเดียวกับผู้ป่วย อันนี้เป็นสิ่งที่ต้องถือปฏิบัติเคร่งครัด

หรือแม้แต่เพศเดียวกัน หากมีการตรวจที่รุกล้ำส่วนอันพึงอับอาย ควรมีบุคลากรอยู่เพื่อคอยช่วยเหลือและเป็นประจักษ์พยานในความบริสุทธิ์ของเราเสมอ

อย่าเห็นแก่สะดวก อย่าเห็นแก่เวลาชั่วครู่ อย่าเห็นแก่ความสนิทชิดเชื้อ

นอกเหนือจากนั้น ก่อนตรวจร่างกายควรขอให้ญาติที่มาด้วยรอด้านนอก หากการตรวจนั้นดูไม่เรียบร้อยและอาจเปิดเผยส่วนอันพึงอับอาย แม้แต่ผู้ที่มาด้วยก็ควรให้รอด้านนอกโดยแจ้งความประสงค์ให้ทราบทั้งผู้ป่วยและผู้ที่มาด้วย โดยมีบุคคลที่สามเข้ามาอยู่ด้วยและกระทำต่อหน้า

สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้พี่ได้รับการบอกกล่าวสั่งสอนจากครูอาจารย์ และอยากส่งต่อให้น้อง ๆ ต่อไป เวชปฏิบัติอันดีจะเป็นเกราะป้องกันภัยทั้งตัวน้องเองและผู้ป่วย ให้ได้รับสิทธิ ได้รับการปกป้องสิทธิส่วนบุคคล และธำรงความสัมพันธ์อันดีระหว่าแพทย์และผู้ป่วยต่อไป

ภาพคือ พาลีสอนน้อง หนึ่งในตอนที่ซึ้งใจของรามเกียรติ์ ตอนที่พาลีต้องศรพระราม ถึงแก่ความตายตามคำสาปที่ไปแย่งนางดารา สาวงามที่พระอิศวรยกให้สุครีพ พาลีได้เรียกสุครีพเข้ามาสั่งสอน ถึงวิธีการรับราชการที่ดี (สมัยนั้นการปฏิบัติงานคือการรับราชการใต้เบื้องพระยุคลบาท) เพื่อเจริญก้าวหน้าและไม่เป็นที่ครหา อย่าทำผิดเฉกเช่นตัวเอง และตัวเองก็รับผิด ลาโลกไปเป็นเทพบุตรพาลี
สามารถหาโคลงพาลีสอนน้องมาอ่านกันได้นะครับ หาไม่ยากใน search engine ทั่วไป

คาลาไมน์

 สามวันก่อนเราได้รู้จัก prickly heat rash หรือผดผื่นคันอันเนื่องมาจากอาการร้อนและการอุดตันของท่อต่อมเหงื่อไปแล้ว วันนี้เรามารู้จักยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาคือ คาลาไมน์ (calamine)

  คาลาไมน์ที่เราเห็นเป็นลักษณะของแป้งน้ำ เป็นสารแขวนลอยต้องเขย่าให้เข้ากันก่อนจึงจะใช้ได้ ตัวสารเคมีประกอบด้วยซิงค์ออกไซด์และเฟอริกออกไซด์ หลาย ๆ สูตรผสมน้ำมันหอมระเหย หรือบางสูตรผสมสนุนไพรแก้คัน บางสูตรผสมยาต้านฮิสตามิน (ที่ใช้แก้แพ้ แก้คัน) แต่ไม่ได้เป็นขนาดที่สูงพอที่จะใช้รักษาแบบยากิน ดังนั้นส่วนที่ออกฤทธิ์คือ ออกไซด์ของโลหะทั้งสอง
  ถามว่ามันไปออกฤทธิ์อย่างไร ปัจจุบันยังไม่มีคำตอบเช่นกัน ทรายเพียงแต่ว่าลดอาการคันเท่านั้น ไม่ได้ไปเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคแต่อย่างได ส่วนข้อมูลที่ว่าซิงค์ออกไซด์จะมีผลต้านแบคทีเรีย ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนพอ

  FDA และองค์การอนามัยโลกได้รับรองให้ใช้ในกรณีแก้คันจากผื่นคัน ผื่นแพ้ เพราะว่ามันแทบไม่มีผลข้างเคียง ดูดซึมและมีผลต่อร่างกายน้อยมาก ๆ ยกเว้นแต่คนที่แพ้คาลาไมน์ ทาแล้วบวมแดง และห้ามทาตรงเยื่อบุตา เยื่อบุปากนะครับ ปัจจุบันเป็นยาที่แพร่หลายหาซื้อได้ง่าย เหมาะเป็นยาสามัญประจำบ้าน แต่ก็อย่าลืมว่ามันแค่บรรเทาอาการ ตรวจไปตรวจรักษาหาสาเหตุและให้การรักษาที่เฉพาะเจาะจงต่อไป โดยเฉพาะกลุ่มผื่นคันเรื้อรัง

  ปัญหาที่สำคัญอย่างหนึ่งของคาลาไมน์คือ ตอนทาใหม่ ๆ ก็เย็นสบาย หายคัน แต่เมื่อโดนแดดโดนลมสารแขวนลอยนี้จะแห้ง (แอบไปอ่านกลไกทางเคมี คือมันจะดูดความชื้นและความร้อนมาใช้ในกระบวนการแห้งแข็ง) อาจจะทำให้มีอาการคันหรือแสบหลังจากแป้งน้ำอันนี้แห้งแล้ว หลายคนต้องล้างออก แล้วค่อยทาใหม่ วันละสามถึงสี่ครั้ง 
   แต่อย่างที่บอก มันเป็นแค่การรักษาอาการ ไม่ใข้รักษาโรค เมื่อใช้ยารักษาอาการไม่ว่าจะดีขึ้นหรือแย่ลงก็ต้องหาสาเหตุและรักษาโรคที่ต้นเหตุด้วยครับ

  มีติดบ้านไว้ก็ดีนะครับ หาซื้อง่าย ดูที่ไม่หมดอายุ เก็บได้นานที่อุณหภูมิห้องไม่ต้องไปเข้าตู้เย็นให้เย็นขึ้นนะครับ หกเลอะเทอะต้องล้างตู้เย็นอีก ช่วยระงับอาการเฉพาะหน้าได้มากเลย ผื่น ผด ลมพิษ คัน แพ้ แต่ระงับอาการ "คันหู" ไม่ได้นะครับ 

สถาณการณ์การใช้ spirometry ในการวินิจฉัย COPD

การวินิจฉัยโรคถุงลมโป่งพอง หรือหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ที่เรียกรวมกันในภาษาอังกฤษว่า COPD ประกอบด้วยสามส่วนคือ ประวัติและการตรวจร่างกายที่เข้าได้กับโรค มีการสัมผัสแก๊สหรือมลพิษก่อโรค และต้องมีการตรวจสมรรถภาพปอดเพื่อพิสูจน์การตีบแคบของหลอดลม ตามเกณฑ์การดูแลรักษาโรคที่ชื่อว่า GOLD guidelines โรคนี้จะดีหน่อยมีแนวทางแค่อันเดียว

ใครที่เคยตรวจสมรรถภาพปอดจะเข้าใจดีว่า มันไม่ง่ายเลย ต้องหายใจออกแรงและนาน หายใจเข้าสุด ทำซ้ำหลายครั้ง สำหรับผู้ป่วยถือว่าไม่ง่าย ผู้ที่คอยควบคุมการทดสอบต้องมีความรู้และประสบการณ์เป็นอย่างดี สมาคมอุรเวชช์ของเราได้จัดอบรมและให้ประกาศนียบัตรอยู่เป็นประจำ เพื่อกระจายผู้ที่ใช้ได้ใช้เป็นไปที่ส่วนต่าง ๆ ของประเทศ

ความสำคัญในการตรวจคือสามารถระบุการตีบแคบของหลอดลม ความเร็วลมหายใจออกที่หนึ่งวินาที การทดสอบใช้ยาสูดพ่นขยายหลอดลมว่าตอบสนองหรือไม่ ค่าที่ระบุคือ FEV1/FVC น้อยกว่า 0.7 ถือว่ามีการตีบแคบของหลอดลม และใช้ค่า FEV1 มาแบ่งระดับการตีบแคบออกเป็นระดับน้อย ปานกลาง มาก และรุนแรง
ถือว่ามีความสำคัญมากในการวินิจฉัย แต่การตรวจสมรรถภาพปอดหรือ สไปโรเมตรี้ กลับพบว่ายังไม่แพร่หลายในประเทศไทยนัก

จากงานวิจัยแบบการใช้แบบสอบถามของ HITAP อันนี้น่าสนใจทีเดียวว่า การตรวจสมรรถภาพปอดถือเป็นการตรวจจำเป็นในการวินิจฉัยมาตรฐาน แล้วสถานการณ์ในประเทศไทยตอนนี้มีการตรวจมากน้อยเพียงใด อะไรเป็นอุปสรรคที่ทำให้ไม่ได้รับการตรวจ เพราะการตรวจนี้นอกจากจะยืนยันการวินิจฉัย ยังสามารถตรวจได้ตั้งแต่ระยะต้นในขณะไม่มีอาการในผู้ที่มีความเสี่ยง และเครื่องตรวจ peak flow ที่ใช้ในคลินิกโรคหืดนั้น แม้มีความไวในการวินิจฉัยบ้าง แต่ไม่มีความจำเพาะมากพอในการวินิจฉัยโรคถุงลมโป่งพอง
แต่ทำไมเราตรวจกันน้อยมาก ทั้ง ๆ ที่ภาระโรค COPD มีมากมายเลยทีเดียว

ผมขอนำเสนอส่วนหนึ่งของงานวิจัยคร่าว ๆ ท่านสามารถคลิกไปอ่านฉบับเต็มได้ฟรีตามลิ้งก์ด้านล่างครับ

ปัญหาสำคัญประการแรกคือ ไม่มีเครื่อง รพ.ชุมชนกว่า 60% ไม่มีเครื่องใช้ โรงพยาบาลทั่วไปขาดแคลนเครื่องเพียง 12% แต่ว่าเกินครึ่งมีเครื่องแค่เครื่องเดียวซึ่งไม่น่าจะจัดการบริการได้หมดแน่ ๆ เหตุผลหลักคือไม่มีงบประมาณ รองลงมาคือไม่มีบุคลากร ทั้ง ๆ ที่ต้องรับผิดชอบผู้ป่วยปริมาณมากมาย (อันนี้ยังไม่นับรวมหอบหืดนะ)

แพทย์เองก็ขาดความตระหนักในการใช้ คิดว่าใช้ไปก็ไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงการรักษาใด ๆ แม้แต่ในโรงพยาบาลชุมชนที่มีเครื่องมือ กว่า 70% ของเครื่องมือเหล่านั้นใช้น้อยกว่า 40 ครั้งต่อเดือน ในขณะที่รพ.ทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ อัตราการใช้เครื่องสูงมาก หรือใช้ไม่ทันกับคนไข้นั่นเอง

บุคลากรที่ไม่มีเวลาในการบริหารเครื่อง ไม่มีบุคลากรหมุนเวียนเพียงพอ

และถามว่าต้องการเพิ่มไหม อีกหลายที่ตอบยังไม่ต้องการเพราะอาจไม่ได้เพิ่มอรรถประโยชน์ขึ้นจากเดิม และไม่มีงบประมาณรวมทั้งทรัพยากรบุคคลด้วย

เป็นอีกหนึ่งปัญหาที่จะต้องดูแลเพราะแนวทางการรักษาในปัจจุบัน หากเป็นถุงลมโป่งพองเราจะลดการใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ ให้เมื่อเสี่ยงกำเริบมากหรือมีเม็ดเลือดขาวอีโอสิโนฟิลในเลือดสูง ส่วนการรักษาหอบหืดจะเน้นการใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ แม้อาการสองโรคดูเหมือน ๆ กัน แต่แนวคิด แนวทางการรักษาต่างกันสุดขั้วเลยทีเดียว การตรวจสมรรถภาพปอดเพื่อการวินิจฉัยจึงมีความสำคัญมากทีเดียว

ลิ้งก์ไปงานวิจัย
http://www.hitap.net/documents/173095…

http://www.hitap.net/documents/173095?fbclid=IwAR0gvehqVrjYmmxf5koMpV0mGq2WFeYrUBzcll85vRXSU0TJiYwlSujG5Sk