ผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์

ผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์

ผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์ ยาสเตียรอยด์มีทั้งแบบใช้รักษาจริงจังตามที่หมอสั่ง เช่นการรักษาไตอักเสบ การรักษาโรค SLE การรักษาโรคเส้นเลือดอักเสบ คุณหมออาจจะสั่งยา prednisolone หรือ dexamethasone หรือการรักษานอกแบบเช่นยาชุดแก้ปวดที่อาจมีส่วนผสมของสเตียรอยด์ หรือยาสมุนไพรที่ทำไม่ถูกต้องใช้สเตียรอยด์ผสมอยู่ด้วย ไม่ว่าจะเป็นแบบใด ก็จะมีโอกาสได้รับผลเสียจากยาสเตียรอยด์ทั้งสิ้่น หากไม่ควบคุมการใช้ยาให้ดี วันนี้เรามาดูผลเสียของยาสเตียรอยด์กันครับ..ทำใจไว้ก่อนนะครับ เห็นว่าเยอะมากก็จริง แต่ถ้าใช้ให้เป็นก็ไม่ได้น่ากลัวนัก

1. ระบบผิวหนัง ทำให้ผิวบางลง เห็นเส้นเลือดฝอยชัดและแตกง่าย มีสิวขึ้นได้บ่อยๆ ขนขึ้นดกมากขึ้นและในสุภาพสตรีบางท่านรูปแบบของเส้นขนก็จะเหมือนผู้ชาย อาจพบรอยคล้ายๆท้องลายที่ท้อง ต้นขาได้นะครับ และที่ชัดที่สุดคงเป็น หน้ากลมแก้มแดง บวมใบหน้าที่เรียกว่า Cushingoid Appearance

2. ดวงตา กินสเตียรอยด์มากและนานอาจพบ ต้อกระจกชนิด posterior subcapsular cataract และอาจมีแรงดันในลูกตาสูงขึ้นจนแม้บางทีกลายเป็นต้อหินได้เลยครับ

3. ระบบหลอดเลือดและหัวใจ พบบ่อยมากคือทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น แต่ก็จะบอกไม่ได้นะครับว่านี่คือสาเหตุของโรคความดันโลหิตสูงเสียทีเดียวตรงๆ อาจทำให้การสังเคราะห์และการกระจายตัวของไขมันผิดปกติ กลายเป็นไปสะสมในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เพิ่มโอกาสการเป็นโรคหลอดเลือดตันมากขึ้น

4. ระบบทางเดินอาหาร ทำให้กระเพาะเป็นแผล กระเพาะอักเสบได้ครับ กินยาแล้วก็จะปวดท้องได้ยิ่งถ้ากินร่วมกับยาลดปวด NSAIDs แล้วล่ะก็... นอกจากนี้ยาสเตียรอยด์เป็นหนึ่งในยาที่ทำให้มีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ครับ และการใช้สเตียรอยด์นานๆก็เป็นหนึ่งในสาเหตุการเกิดไขมันเกาะที่ตับจนอาจเกิดตับอักเสบได้ครับ

5. ระบบไต ยาจะทำให้การขับเกลือแร่โปตัสเซียมมากขึ้น อาจทำให้ระดับโปตัสเซียมในเลือดลดลง และยาทำให้สารน้ำในตัวมีการเปลี่ยนแปลง อาจมีอาการบวมทั้งๆที่น้ำในหลอดเลือดไม่ได้เกิน เพราะสารน้ำมันย้ายที่ การกระจายตัวของสารน้ำในร่างกายผิดปกติ การดูดกลับเกลือและน้ำที่ไตมากขึ้นและไม่สมดุล ทำให้บวมได้

6. ระบบสืบพันธุ์ มันสามารถไปรบกวนฮอร์โมนของการมีรอบเดือนได้ครับ ใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงอาจทำให้ประจำเดือนมาผิดปกติ หรือขาดประจำเดือนไปเลย มีรายงานการเกิด infertility มีบุตรยาก และการใช้ในคนท้องอาจมีส่วนทำให้เกิดการเจริญเติบโตของเด็กในครรภ์ที่ไม่สมบูรณ์ (intrauterine growth retardation)

7. กระดูก หนึ่งในสาเหตุของกระดูกพรุนที่ชัดๆคือ การใช้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงและนาน ยิ่งถ้าเสี่ยงพรุนอยู่แล้วก็จะมีโอกาสสูงมากครับ หมอบางคนให้แคลเซียมเลยเมื่อต้องได้สเตียรอยด์นานๆ และอีกหนึ่งปัญหาที่หมอกระดูกจะพบ อันนี้พบบ่อยนะครับ คือการเกิดกระดูกตายจากการขาดเลือด (avascular necrosis) เช่นที่กระดูกขาบริเวณที่ต่อกับสะโพก เชื่อว่ายาสเตียรอยด์ไปเกิดการกระจายของไขมันที่ผิดปกติแล้วไปอุดเลือดที่ไปเลี้ยงกระดูกครับ เห็นคนอายุน้อยๆเปลี่ยนสะโพก หน้าบวมๆ --- หืออออ กินสเตียรอยด์ใช่ไหม--- ใช้ดูโหงวเฮ้งแล้วนะ วินิจฉัยได้เลย

8. ระบบกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงครับ เป็นหนึ่งในยาที่ทำให้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง เหมือนกับยา colchicine ที่ใช้รักษาเก๊าต์ และยาลดไขมัน statin แพทย์ประจำบ้านต้องท่องเลยล่ะครับว่ายาอะไรทำให้เกิด ที่สำคัญคือ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากสเตียรอยด์มักจะไม่ค่อยเป็นที่กล้ามเนื้อแกนกลางร่างกาย ตรวจกล้ามเนื้อที่คอ จะไม่มีคอตกครับ และสามารถดีขึ้นได้เมื่อหยุดการใช้ยา

9. ระบบประสาท มีการเปลี่ยนแปลงระบบประสาทได้หลายแบบครับ ตั้งแต่กรึ่มๆ รู้สึกเพ้อฝัน นอนไม่หลับ ซึมเศร้า บางรายมีอาการจิตประสาทขั้นรุนแรงเฉียบพลัน อันนี้มักเกิดกับการใช้ยาในขนาดสูงๆครับ และเป็นหนึ่งในยาที่ทำให้เกิด แรงดันในกระโหลกสูงที่เรียกว่า Pseudotumor Cerebri จะปวดหัวรุนแรงมาก อาการเหมือนมีก้อนในหัวแต่ทำซีทีแล้วปกติ ต้องหยุดยาจึงจะดีขึ้น

10. ระบบฮอร์โมน ยาสเตียรอยด์ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงได้ อาจได้รับการตรวจว่าเป็นเบาหวานได้ และบางครั้งหยุดสเตียรอยด์ไป น้ำตาลสูงนั้นก็ลดลงนะครับ

ส่วนประเด็นนี้เป็นประเด็นที่พบมากสุด บ่อยสุด เป็นปัญหามากสุด คือ ได้รับยาสเตียรอยด์จากภายนอก ทำให้สารนี้ไปกดการทำงานของต่อมหมวกไต ต่อมหมวกไตมีหน้าที่สร้างสเตียรอยด์มาใช้ในร่างกาย พอได้รับจากภายนอกมันก็ไม่สร้างครับ พอได้รับจากภายนอกนานๆ ไม่สร้างนานๆ คราวนี้พาลหยุดทำงานถาวรไปเลย พอเราหยุดกินสเตียรอยด์จากภายนอก คราวนี้ก็ขาดสิครับ ภายนอกก็ไม่ได้ ภายในก็ไม่สร้าง จึงเกิดเป็นภาวะพร่องฮอร์โมนสเตียรอยด์เกิดขึ้น ถ้ารุนแรงนี่ถึงชีวิตนะครับ ต้องชดเชยฮอร์โมนไปอีกนาน

11. โรคติดเชื้อ การใช้สารสเตียรอยด์จากภายนอก จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันและการอักเสบลดลง ผมชอบเปรียบเหมือนทหารถูกปล้นปืน คือมีภูมิคุ้มกันอยู่แต่ทำงานไม่ดี จึงเกิดความเสี่ยงการติดเชื้อโรคทั้งเชื้อโรคที่เราติดโดยทั่วไป และเชื้อโรคที่จะติดเฉพาะกลุ่มคนภูมิต่ำ ที่พบบ่อยๆคือ การติดเชื้อราและโรคงูสวัดครับ และเมื่อมีการติดเชื้อรุนแรง เราก็ควรหยุดยาสเตียรอยด์ก่อนนะครับ

11 ข้อ ผลเสียสเตียรอยด์... เหรียญมีสองด้านเสมอครับ การใช้ยา คุณอนันต์โทษมหันต์ ครับ

แสดงความยินดีกับอายุรแพทย์ใหม่

Congratulations...to new internist and subspecialties

วันนี้ขอพื้นที่เพื่อแสดงความยินดีกับอายุรแพทย์ใหม่และอายุรแพทย์อนุสาขา ทุกท่าน ในงานรับวุฒิบัตรในงานประชุมประจำปีราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
พวกน้องๆได้ผ่านการฝึกฝน อบรม มาอย่างหนักหน่วงกว่าจะได้วุฒิบัตรแห่งความภาคภูมิใจ แอดมินขอร่วมยินดีพร้อมกับให้ของขวัญที่ตั้งใจทำเพื่อน้องๆที่จะกลายเป็นเพื่อนร่วมวิชาชีพทุกท่าน

อาชีพแพทย์นั้น เราอยู่ได้ด้วยความศรัทธาของคนไข้และญาติ เราอยู่ได้ด้วยความสามัคคีในอยู่แพทย์ด้วยกัน เราอยู่ได้ด้วยคุณธรรมและจริยธรรมแห่งวิชาชีพ
นับตั้งแต่วันนี้ พวกน้องๆ จะก้าวเข้าสู่โลกแห่งความเป็นจริง ที่จะมาทดสอบความแกร่งในจิตใจ แอดมินเองมีเรื่องที่อยากฝากไปดังนี้

ฐานะทางสังคม ที่คนอื่นๆให้เรา ที่คนอื่นเห็นว่าเรา "คงจะเป็น" มันคือสิ่งสมมติทั้งสิ้นนะครับ อย่าให้สิ่งสมมติทั้งหลายมาลวงตา ว่าเราอยู่สูงหรือเลอเลิศ ให้คิดเสมอว่า หมอกับคนอื่น หรือ คนไข้ ก็คือเพื่อนร่วมโลก เป็นคนที่อยู่ในระดับเดียวกัน ปฏิบัติต่อเขา เหมือนกับ เขาคือญาติและพ่อแม่เรา ยิ่งเราเรียนสูง ได้วุฒิสูง มันจะเกิดปรากฏการณ์ #ยิ่งสูงยิ่งหนาว# อย่าลืมว่าเรา ยืนอยู่บนพื้นที่เท่าๆกัน
เพื่อนร่วมงาน คือคนสำคัญที่จะช่วยน้องๆ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ต่างสาขา แพทย์เวชปฏิบัติ แพทย์ที่เชี่ยวชาญกว่า การมีความคิดเห็นไม่เหมือนกัน ไม่ใช่ว่าเขาไม่เก่งเท่าเรา แต่เป็นเพียงวิธีคิดและปรัชญาที่สั่งสอนมาต่างกัน ให้เคารพในความคิดของทุกคน นอบน้อมกับเพื่อนแพทย์ด้วยกันเสมอ

น้องพี่พยาบาล เภสัชกร กายภาพบำบัด โภชนาการ ถึงเขาจะไม่ได้เป็น team leader ในการรักษาผู้ป่วย แต่เขาจะช่วยเรา ทั้งๆที่หน้าที่ของเขาคือช่วยคนไข้ ใช่ครับเขาจะช่วยเรา เคารพและนับถือ เราก็จะต้องเคารพและนับถือเขาเช่นเดียวกัน เขาก็เชี่ยวชาญในงานของเขา ในสิ่งที่เราก็ไม่รู้ จำไว้นะครับ เราทำงานเป็นทีม เป็นวงกลมที่กลืนกัน อย่าให้วงกลมต้องไม่กลมเป็นเหลี่ยมเป็นมุมเป็นปม เพราะ ความเชื่อมั่นในตัวเองที่สูงไปของ "แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ"
ยุคปัจจุบัน อีกคนที่เราต้องสนใจและให้คนๆนี้เข้าร่วมในทีมการรักษาเสมอ ทีมคือต้องเข้าใจการรักษาไปในทางเดียวกันทั้งหมด และคนๆนั้นที่เราต้องเอาเขาเข้าทีมมาให้ได้คือ ผู้ป่วยและญาติ ปัญหาที่เกิดทุกวันนี้เกิดจากการสื่อสารที่ไม่เข้าใจกัน ความเข้าใจที่ผิดเพี้ยน ทีมพูดไม่เหมือนกัน แต่ถ้าเราเอาเขาเข้าทีมมาได้การรักษาจะง่ายมาก ญาติและคนไข้จะเห็นน้องๆเป็นเทวดามากกว่าเพื่อนร่วมงานอีกนะครับ

เราก็จะต้องให้เกียรติเขา ฐานะเท่าเทียมกันและให้โอกาสเขาแสดงความคิดเห็นเต็มที่ ทำตลอดเวลา ตลอดการรักษา เป็นสิ่งสำคัญนะครับ
ทำตัวให้กว้างครับและลึกครับ ศึกษาหาความรู้อยู่เสมอด้วยวิทยาการสารสนเทศปัจจุบัน เราเข้าถึงข้อมูลได้ไม่ยาก เราเสียเวลากับข้อมูลอย่างอื่นมาก ขอให้หันมาทบทวนหรือศึกษาวิชาการใหม่ๆอยู่เสมอ

และต้องหาความรู้ในทางกว้างด้วยนะครับ มีหมอหลายท่านเก่งมากในการรักษาพยาบาลแต่กลับล้มเหลวในชีวิต ถูกล่อหลอก ด้วยความที่เราเก่งมากด้านหนึ่ง มักจะด้อยอีกหลายด้าน ศึกษาไว้บ้างครับ ชีวิตในโรงพยาบาลแค่ 35% ของชีวิต อย่าลืมครอบครัว พ่อแม่ด้วย
ศึกษาการเงิน การวางแผนเกษียณ การลงทุน กฎหมายเบื้องต้น (หรือจะมาเรียนกฎหมายกับผมก็ได้นะครับ) ภาษาอังกฤษ ไอ้ที่เราคิดว่ารู้น่ะ คิดใหม่ได้เลยครับ สเน็คๆฟิชๆมากๆ

สุดท้าย ดูแลคนไข้มามากมายอย่าลืมดูแลพ่อแม่นะครับ กลับไปกินข้าวสักมื้อ ไถ่ถามสุขภาพ ตรวจให้ท่านเหมือนกับที่เฝ้าคนไข้ครับ กฎข้อนี้ผมยึดถือมาตลอด เพื่อนฝูงโทรมาฝากเวลาพ่อแม่เข้ามาไอซียูผม ผมดูแลให้อย่างสุดๆ ไม่คิดเงิน ขออย่างเดียว คุณกลับมาจับมือท่านในวันพรุ่งนี้ได้ไหม อย่าลืมนะครับพ่อแม่ครอบครัวคือคนที่หวังดีกับเราไปตลอด
และคนสำคัญที่สุดที่ต้องดูแลคือ ตัวของคุณเอง ออกกำลังกาย กินอาหารดีๆ อย่าโหมงานจนเสียคุณค่าแห่งชีวิต ควบคุมน้ำหนัก นอนพักผ่อนเต็มที่ ลดเหล้า หลีกบุหรี่ เรื่องเบสิกๆนี่แหละครับ ที่หมอเราละเลยที่สุด ลองคิดดูนะครับ หมอเป็นความดัน นั่งกินฟาสต์ฟู้ด BP 150/90 วัดปีละสามครั้ง กินยามั่งไม่กินมั่ง คุณจะ "พร้อม" ไปรักษาคนไข้จริงหรือไม่

ว่าจะเขียนสั้นๆ เอาน่ะเพื่อน้องๆ ขอแถม "ข้อแนะนำการรับปรึกษาต่างแผนก" จากหนังสือ Medical Consultation : The Internist on Surgical, Obstetric, and Psychiatric Services

ผู้แต่งชื่อ Richard J. Gross และ Gregory M. Caputo เป็นลายมือนะครับ เขียนสดๆเลย

เห็นภาพซ้อน

เห็นภาพซ้อน..มันคืออะไรทางการแพทย์

เวลาคุณหมอถามประวัติ..เคยเห็นภาพซ้อนไหม..ท่านอาจจะงงๆ ว่าซ้อนอะไร ใช่เบลอๆหรือเปล่า หรือมัวๆ เพราะคำตอบว่าใช่กับไม่ใช่ มันพลิกคดีได้ครับ
การมองเห็นภาพซ้อนคือ เห็นวัตถุเป็นสองอัน เป็นแค่สองอันนะครับ ถ้าเป็นเป็นห้าอันสิบอัน อันนั้นอาจจะเบลอๆ งงๆ หัวหมุน ภาพซ้อนจะเป็นสองอันข้างๆกัน จะเป็นข้างๆกัน ขี่กันอยู่ ก็ได้ และก็จะอยู่คงที่สองอันแบบนั้น ไม่หมุนไปหมุนมา แบบที่เอามาให้ดูในรูป

เกิดจากระบบรับภาพของดวงตา ไม่ได้รับในทิศทางเดียวกัน ระบบสมองเราจะควบคุมการมองภาพให้ไปในทิศทางเดียวกันเสมอ เวลากลอกตาไปมาจะไปด้วยกัน (congugated eye movement) ถ้าเมื่อไรก็ตามการรับภาพ หรือการเคลื่อนที่ของตาไม่สามัคคีกันจะเกิดภาพซ้อนเกิดขึ้น
สิ่งที่ง่ายๆและท่านควรทราบเวลาเกิดภาพซ้อนนะครับ เพื่อให้ได้ข้อมูลแห่งการวินิจฉัย อย่างแรกเมื่อเกิดภาพซ้อน ท่านไม่ควรขับรถครับ อันตรายมากควรจอด เรียกแท็กซี่ เรียกคนมารับ ข้อแรกเลย
อย่างที่สอง ท่านลองทดสอบดูว่า ถ้าปิดตาหนึ่งข้าง ภาพซ้อนหายไปไหม จากสาเหตุการเกิดที่กล่าวไปแล้ว ถ้าใช้ตาข้างเดียวมองแล้วภาพซ้อนหายไป (monocular diplopia) หมายถึงปัญหาเกิดจากดวงตาข้างใดข้างหนึ่ง แต่ถ้าต้องใช้สองตามองจึงจะเกิดภาพซ้อน (binocular diplopia) แสดงว่าปัญหาอยู่ที่การเคลื่อนที่ของลูกตา
อย่างที่สาม มีอาการร่วมพร้อมๆกับตามัวหรือไม่ ที่ต้องสังเกตและพบบ่อยๆคือ มีปากเบี้ยวหน้าเบี้ยวร่วมด้วยไหม การเคี้ยวการกลืนผิดปกติหรือไม่ ใบหน้าชา ร่างกายชา แขนขาอ่อนแรง กลุ่มอาการร่วมเหล่านี้อาจจะมีรอยโรคที่ ก้านสมอง หรือว่ามีอาการอ่อนแรงเวลาบ่ายๆ หรือใช้งานมากๆ ที่อาจบ่งชี้โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง myasthenia gravis

ประเด็นคืออาการที่เกิดร่วมกันพร้อมๆกันหรือเวลาใกล้กัน นะครับ จะช่วยในการวินิจฉัยและรักษาได้อย่างดี
เมื่อมาถึงโรงพยาบาลคุณหมอจะถามประวัติและตรวจร่างกาย ส่องตา ให้กลอกตาไปมา ยิงฟัน กัดฟัน ตรวจร่างกายระบบประสาทต่างๆครับ เพื่อให้ได้การวินิจฉัย กรณีเกิดจากตาข้างใดข้างหนึ่งมักจะต้องปรึกษาจักษุแพทย์ให้ร่วมดูแลรักษาด้วย แต่ถ้าเป็น กรณีจากการเคลื่อนที่ผิดปกติอันนี้มักจะเป็นโรคทางอายุรกรรม อาจต้องทำการเอกซเรย์สมองและตรวจพิเศษต่อไป แล้วแต่วิจารณญาณของคุณหมอ และข้อมูลที่ตรวจได้ครับ

แค่นี้ เราก็สามารถจัดการแก้ไขปัญหาการมองภาพซ้อนได้ ขอแค่มีประวัติที่ดี และการตรวจร่างกายที่แม่นยำครับ ท่านสามารถช่วยหมอได้มากๆ ถ้าทราบข้อควรรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับ "ภาพซ้อน" ครับ

อันตรายจากสารเคมีทางการเกษตร

อันตรายจากสารเคมีทางการเกษตร

อุทธาหรณ์เตือนใจ เรื่องจริงที่เกิดประจำ อันตรายจากสารเคมีทางการเกษตร บ้านเรายังมีเกษตรกรอีกมากนะครับถึงแม้ว่าจะแล้งจัดแบบนี้ ก็ยังคงต้องเพาะปลูกประทังชีวิตกันต่อไป มันมีความเสี่ยงแอบแฝงอยู่ครับ
สองสัปดาห์ก่อนมีผู้ป่วยส่งมาเนื่องจาก เผลอดื่มยาฆ่าหญ้า กรัมม็อกโซน หรือภาษาทางการว่า สารพาราควอต จริงๆแล้วก็ไม่ได้ดื่มเข้าไปชัดเจนหรอกครับ ผู้ป่วยเผลอไปดื่มสารที่อยู่ในขวดน้ำดื่ม คิดว่าเป็นน้ำดื่ม พออมเข้าไปทราบว่าไม่ใช้ก็รีบบ้วนทิ้งทันที จังหวะบ้วนทิ้งก็กระเด็นเข้าตา แล้วรีบมารพ. ครับ

นี่คือสถานการณ์ที่พบการเกิดพิษมากที่สุด คือการผสมสารเคมีแล้วเก็บในขวดน้ำดื่ม ขวดน้ำอัดลม ขวดเบียร์ แล้วคนที่ไม่รู้มาดื่มเข้าไป ตอนเรียนผมก็คิดว่า มันจะเกิดได้อย่างไร สีและกลิ่นก็ออกจะแปลก พอมาทำงานจริงๆก็พบว่าเป็นสาเหตุที่พบมากสุดจริงๆ ตำราและ UpToDate ก็เขียนอย่างนั้น ถึงแม้ปัจจุบันจะมีการใส่สารที่ทำให้อาเจียนเข้าไปแล้วก็ตาม ส่วนการซึมผ่านผิวหนังนั้นเกิดน้อยมากครับ ยกเว้นเทพาราควอทใส่ผิวหนังที่เป็นแผลซึ่งเจตนาประสงค์ต่อผลฆาตกรรมแล้วครับ
ต้องระวังให้มากเลยนะครับ ยิ่งถ้ามีลูกเล็กเด็กน้อยล่ะก็ เจ้ากรัมม็อกโซนผสมน้ำนี่ สีเหมือนน้ำหวานสีเขียวเราเลย เรามาดูว่าเกิดอะไรขึ้นบ้างกับผู้ป่วย

อย่างแรกคือผลจากการกัดทำลายเนื้อเยื่อเฉพาะที่ที่โดนสารเคมี แม้จะไม่รุนแรงเท่ากรดด่าง แต่ถ้าถูกเนื้อเยื่ออ่อน เช่น ปาก คอ ดวงตา ก้น จะทำให้มีแผลไหม้ เยื่อบุอักเสบรุนแรงและหลุดลอกออกได้ ต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์ที่จะกลับมาคืนสภาพ เนื้อเยื่อบุพวกนี้จะเจ็บมากครับ ต้องหมั่นล้างแผล หยอดตา บ้วนปากด้วยน้ำเกลือสะอาด เพื่อกำจัดเนื้อตาย เพิ่มความชุ่มชื้น ป้องการการติดเชื้อ ยิ่งเข้มข้นสูงก็จะทีโอกาสทำลายเนื้อเยื่อต่างๆมากขึ้น ไม่มียารักษาเฉพาะครับ แต่ประคับประคองให้พบช่วงวิกฤต ก็พอครับ
อย่างที่สองคือพิษจากสารพาราควอท จะไปทำให้การใช้ออกซิเจนในร่างกายผิดปกติเกิดเป็นสารซูเปอร์ออกไซด์ที่เป็นพิษต่อร่างกาย ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อไตและตับได้ใน 1-2 สัปดาห์แรก ซึ่งถ้าเราประคับประคองดีๆก็จะมีโอกาสกลับเป็นปกติได้ หลังจากนั้นสัปดาห์ที่ 2-4 อาจจะมีการบาดเจ็บที่ปอด จุดที่มีออกซิเจนมากสุด พิษมากสุดเกิดเป็นพังผืดในปอดและหายใจลำบาก pulmonary fibrosis ซึ่งเกิดเร็วและอาจถึงแก่ชีวิตได้

การปฐมพยาบาลเบื้องต้น คือ ทำให้อาเจียน(ต้องแน่ใจว่าไม่มีการกลืนกรดหรือด่างร่วมด้วยนะครับ) แล้งนำส่งรพ. ทางโรงพยาบาลจะให้ท่านกินสารละลายดินเหนียว..ครับ ผมไม่ได้พิมพ์ผิด สารละลายดินเหนียว Fuller's earth solution หรือ Bentonite 's solution 7.5% เพราะจะต้านฤทธิ์พาราควอทได้ดี ให้กลืนผงถ่านไปดูดซึมแล้วใช้ยาถ่ายขับออกก็พอช่วยได้
และประเด็นที่สำคัญคือ ไม่ควรให้ออกซิเจนถ้าไม่จำเป็นมากๆครับ อาจจะทำให้แย่ลงเร็วได้นะครับ
ปัจจุบันมีความเชื่อและมีการทดลองรักษา และเก็บผลการทดลองมาวิเคราะห์ ว่าถ้าให้สารต้านอนุมูลอิสระและยาต้านอาการอักเสบน่าจะช่วยลดอาการอักเสบและพังผืดในปอดได้ คือยาสเตียรอยด์ ยาcyclophosphamide วิตามินอีและซี แต่การศึกษาทดลองไม่ได้เป็นการทดลองที่ใช้เพื่อยืนยันการรักษาที่ต้องเป็นการทดลองแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุม แต่นี่ให้การรักษาแบบใหม่แล้วเทียบกับการักษาแบบเดิมในอดีต และผมคิดว่าการทดลองแบบ RCTs ที่จะมายืนยันผลคงจะเกิดยากเพราะคณะกรรมการจริยธรรมคงไม่ให้ผ่านแน่ๆ ดังนั้นด้วยข้อมูลที่เรามี จึงแนะนำให้ยาถ้าผู้ป่วยได้รับยาโดยการกินปริมาณมากพอควร ข้อมูลบอกว่าเกิน 50 ซีซีนี่ถ้าจะแย่ (แบบเข้มข้นนะ)

1.Cyclophosphamide 5 mg/kg/day ทางหลอดเลือดดำ แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง
2.Dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง
3.Vitamine C (500 mg/amp) 6 gm/day ทางหลอดเลือดดำ
4.Vitamine E (400 IU/tab) 2 tabs วันละ4 ครั้ง

เป็นสูตรยาของศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดีครับ ส่วนการให้การฟอกเลือดแบบ hemofiltration ยังไม่ได้รับการยืนยันเช่นกัน
ตอนนี้ทางที่ดีที่สุดคงเป็นการป้องกันไม่ให้เผอเรอ ใส่ขวดน้ำที่เคยเป็นขวดน้ำดื่ม เครื่องดื่ม จะได้ไม่เจตนาดื่ม ส่วนกลุ่มที่เจตนาดื่มส่วนมากจะเจตนาฆ่าตัวตายครับ และถ้าคิดแค่ประชดเรียกร้องความสนใจ แนะนำว่าอย่าใช้ยาฆ่าหญ้า กรัมม็อกโซนเลยครับ อึกสองอึก---กลับบ้านเก่าเลยนะครับ

ที่มา : Br J Clin Pharmacol. 2011 Nov; 72(5): 745–757.
ศูนย์พิษวิทยา รพ.รามาธิบดี

ทำอย่างไรให้จบบอร์ด

ทำอย่างไรให้จบบอร์ด

มีแฟนเพจรายหนึ่ง ส่งข้อความมาเมื่อวาน...กำลังเรียนอายุรศาสตร์ อยากรู้ทริกการเรียน...คิดในใจว่าน้องเอ๊ย..พี่มันแค่ผู้ชาย C+ ถ้าแนะนำน้องเกรงว่าน้องจะได้ไปทัวร์สนามสอบหลายปีติดกันแน่ๆ เอาเป็นว่าผมมาเล่าถึงชีวิตการเรียนแพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์และสิ่งที่ผมคิดว่าถ้าย้อนเวลากลับไปได้ก็จะทำสิ่งเหล่านี้เพื่อให้ได้เป็น..#ที่หนึ่งบอร์ด

ก่อนอื่น เผื่อผู้ฟังทุกคนก่อน หลังจากเรียนแพทย์จบหกปีและได้ไปเพิ่มพูนทักษะ เรียนรู้ของจริง และเรียนรู้ใจตัวเองว่าชอบอะไร หมอๆทั้งหลายบางส่วนก็เลือกทางเดินชีวิตเข้ามาเรียนต่อ บางส่วนก็ทำงานต่อ บางส่วนเข้าสายบริหาร บางส่วนไปเล่นหุ้น ขายที่ แต่ในส่วนที่จะมาเรียนต่อนั้น เราจะมาเรียน ประกาศนียบัตรวิทยาศาสตร์การแพทย์ชั้นสูง...เป็นประกาศนียบัตรนะครับ ไม่ใช่ปริญญาบัตร นั่นคือ ยังไม่ได้ขยับวุฒิแต่อย่างใด เรียกกันทั่วๆไปว่าเรียนต่อแพทย์เฉพาะทาง ก็แล้วแต่ชอบครับ และก็ควรจะชอบจริงๆเพราะจะต้องอยู่กับวิชานั้นๆไปตลอดชีวิต และบางสาขายังต้องต่อยอดไปอีก อย่างเช่นการเรียนอายุรศาสตร์ เมื่อจบแพทย์ เข้ามาต่อเป็น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาอายุรศาสตร์แล้ว บางท่านก็ต่อยอดไปอีก เช่น อายุรศาสตร์สาขาเวชบำบัดวิกฤต หรือสาขาอื่น เช่น กุมารเวชศาสตร์แล้วเรียนต่อไปอีกเป็นกุมารเวชศาสตร์สาขาโรคภูมิแพ้เป็นต้น

ตั้งแต่เข้าสมัคร ก็จะเลือกที่ๆชอบของตนเอง เช่นใกล้บ้าน ใกล้แฟน ชื่อเสียงดัง อยากเป็นอาจารย์ต่อที่นี่ ก็แล้วแต่เหตุผล ปัจจุบันนี้ทางราชวิทยาลัยอายุรแพทย์และแพทยสภา ได้ทำการจัดสรรและคัดเลือก เพื่อกระจายแพทย์และการเรียนให้เหมาะสม แต่ว่าการเรียนระดับจะไปเป็นผู้เชี่ยวชาญนั้น ไม่ใช่การเรียนแบบชั้นมัธยมหรือแบบเรียนแพทย์อีกแล้ว การเรียนหลักๆจะเป็นการเรียนด้วยตัวเอง โดยมีทรัพยากรคือ ผู้ป่วย รุ่นพี่ อาจารย์ ที่จะช่วยเราเรียนได้ #ย้ำนะครับ เรียนด้วยตัวเอง หมอบางคนคาดหวังเลอเลิศกับโรงเรียนแพทย์ชั้นเลิศ ถ้าไม่ขยันและเรียนไม่เป็น ก็สอบตกนะครับ
ก่อนจะไปต่อ ผมอยากเรียนแพทย์ประจำบ้านว่า เรซิเดนท์ หรือ เด้นท์ มาจาก resident ที่หมายถึง อยู่ประจำถิ่นนั่นๆ ก็คือ คุณหมอจะต้องใช้ชีวิต 90% อยู่ที่สถาบันฝึกหัด ทำทุกอย่างเป็นด่านหน้า อีก 5% ไปฝึกที่สถาบันสมทบ อีก 3% เอาไว้กลับบ้านไปหาพ่อแม่ อีก 2% ค่อยไปวี้ดว้ายที่พารากอนนะครับ

เด้นท์หนึ่ง หน้าที่หลักๆคือดูผู้ป่วยประจำวอร์ด ดูทุกอย่างตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามานอน ยันออกจากโรงพยาบาล ทุกปัญหา โอกาสนี้เป็นโอกาสอันดีที่จะเรียนรู้ปัญหาทางอายุรศาสตร์ และวิธีแก้ปัญหา หรือเรียกกันเท่ๆ ว่า วิธีการ APPROACH ปัญหา เพราะว่าผู้ป่วยอายุรกรรมหนึ่งรายที่มานอน จะมีสารพัดปัญหา เด้นท์หนึ่งจะต้องฝึกการใช้ทักษะการแปลอาการ อาการแสดง ผลการตรวจต่างๆออกมาเป็นโรค เป็นปัญหา และวิธีคิดในการแก้ไข...วิธีคิดนะครับ ผมยกตัวอย่าง ผู้ป่วยมาแอดมิทเพราะเป็นอัมพาตเฉียบพลัน เด้นท์หนึ่งจะคิดว่า เป็นอัมพาตจากเส้นเลือดเส้นไหน เข้าได้กับอาการหรือเปล่า เป็นหลอดเลือดตีบหรือแตก จะแยกอย่างไร อ้าว มีปัญหาหัวใจเต้นผิดจังหวะด้วย เอ..จากกราฟไฟฟ้าหัวใจนี้มันเป็นแบบไหน จะแยกอย่างไร สัมพันธ์กับอัมพาตหรือไม่ ส่วนรายละเอียดปลีกย่อยลึกลงไปเช่น ถ้าจะต้องให้ยากันเลือดแข็งต้องใช้ตัวใด มีประโยชน์ต่างกันเชิงประจักษ์มากน้อยแค่ไหน และถ้าจะป้องกันการเกิดซ้ำด้วยยาลดไขมันต้องใช้ไปถึงเมื่อไร อ้างอิงจากแนวทางหรือการศึกษาใด รายละเอียดพวกนี้ไปเก็บตอน เด้นท์สอง
และการออกตรวจผู้ป่วยนอก เพื่อเรียนรู้การดูแลผู้ป่วยระยะยาวให้จบจะได้เรียนรู้ว่าเมื่อรักษาไปแล้วมันจะเกิดปัญหาอะไรอีก และมีแนวทางการแก้ไขอย่างไร หรือผู้ป่วยฉุกเฉิน เพื่อเรียนรู้ตั่งแต่แรกก่อนที่จะมาอยู่ที่วอร์ดเรา และถ้าเราจัดการได้ดีตั้งแต่ต้นคนไข้ก็จะดี
แนะนำอ่าน Harrison ในพาร์ท อาการและอาการแสดงเลยครับ ทั้งส่วนแรก และส่วนต้นของแต่ละระบบอวัยวะ เขียนแผนภูมิ อ่านและวิเคราะห์ผู้ป่วยทุกปัญหา ทำบ่อยๆทุกวัน จบเด๊นท์หนึ่ง ผมว่าชนปัญหาอายุรกรรมได้ทุกอย่าง

เด้นท์สอง คราวนี้จะแยกเรียนตามหน่วยย่อยต่างๆของอายุรศาสตร์ เช่น เวชบำบัดวิกฤต 1 เดือน ทางเดินอาหาร 1 เดือน โรคข้อ 1 เดือน..จนครบ เพื่อลงลึกในรายละเอียดของแต่ละสาขา ฝึกทำหัตถการ หรือดูให้เป็นแนวทาง เช่น การเจาะข้อ การส่องกล้องทางเดินอาหาร การใส่อุปกรณ์กระตุ้นหัวใจชั่วคราว ศึกษาวิธีการรักษาทั้งวิธีหลัก วิธีรอง ในแต่ละเดือนที่ผ่านสาขาวิชานั้น ก็จะไปดูผู้ป่วยที่ได้รับการปรึกษาหน่วยย่อยตามวอร์ด ออกตรวจผู้ป่วยนอกกับอาจารย์ในสาขานั้นกับคลีนิกเฉพาะสาขา ที่จะได้พบผู้ป่วยโรคนั้นๆ ปริมาณมาก เรียนกับอาจารย์ผู้เชียวชาญ ฝึกให้คำปรึกษาผู้ป่วยต่างแผนกหรือช่วยให้คำปรึกษาที่เด้นท์หนึ่งปรึกษา
เนื่องจากหน่วยมันเยอะมากครับ บางทีก็ต้องไปผ่านเก็บตกตอนเป็นเด้นท์สาม ตอนนี้เรายังสามารถเลือกไป เรียน อีเล็คทีฟ เลือกไปเรียนหน่วยต่างๆที่เราสนใจกับโรงเรียนแพทย์อื่นๆ ดูว่าที่อื่นๆเขาทำอย่างไร มีอะไรแตกต่างกันบ้าง เพื่อได้เรียนรู้ว่าในแต่ละที่ที่มีทรัพยากรต่างกัน สถานการณ์ผู้ป่วยต่างๆกัน เขาทำกันอย่างไร ไปเรียนแนวคิดกับอาจารย์สถาบันอื่นๆ ไปรู้จักเพื่อนๆเด้นท์ต่างๆที่ ซึ่งอนาคตเราก็จะมาเป็นอายุรแพทย์เหมือนๆกัน
ตอนนี้ผมแนะนำให้อ่าน Harrison ในแต่ละระบบอวัยวะที่ตัวผ่าน --และต้องอ่านให้จบนะครับ-- เสริมด้วยหนังสือตำราหลักของสาขาวิชานั้นๆประกอบกันด้วย อ่านวารสารเกี่ยวกับเรื่องของหน่วยที่ตัวเองได้ผ่าน สอบถามพี่เฟลโลว และอาจารย์ให้มากๆ ดูวีดีโอ หรือ อ่านสไลด์วิชาการของแต่ละหน่วยให้มากๆ ลงลึกๆช่วงนี้งานประจำจะลดลง ให้เริ่มทำสมุดบันทึกเพื่อเตรียมสอบ เพราะสิ้นการเรียนเด๊นท์สอง ต้องสอบข้อเขียนเกี่ยวกับวิชาอายุรศาสตร์ทั้งหมด
เรียนคนเดียวจะรอดยากครับ แนะนำจับกลุ่มแบ่งกันติว ถ้าอธิบายให้คนอื่นเขาใจได้แสดงว่าเราต้องเข้าใจมากๆ ฝึกทำข้อสอบ ใน MKSAP อย่าไปคิดว่านี่เป็นระดับเรซิเดนท์ นี่เป็นระดับแพทย์ต่อยอด เรียนให้รู้มากที่สุดครับ บางครั้งคุณหมออาจไม่ได้กลับมาสัมผัสงานหน่วยนั้นอีกเลย เช่นอายุรแพทย์โรคข้อ ก็จะไม่ค่อยได้มาเจาะไทรอยด์ หรือ อายุรแพทย์โรคไต อาจจะไม่ได้เข้าห้องสวนหัวใจอีกเลย เมื่อมีโอกาสก็เก็บเกี่ยวให้มากสุดครับ

เด๊นท์สาม งานหลักคือ เอาความรู้ ประสบการณ์ทั้งสองปีมาดูแลผู้ป่วยใน เป็นหัวหน้าผู้ดูแลในวอร์ด ตัดสินใจการรักษาที่ซับซ้อน เป็นที่ปรึกษาของเด้นท์หนึ่ง ถ้ามีข้อสงสัยมากๆจึงปรึกษาอาจารย์ ร่วมอภิปรายปัญหากับอาจารย์ นอกจากนี้จะเริ่มถูกปล่อยเดี่ยว ในการรักษาคนไข้นอก เป็นผู้ตัดสินใจการรับรักษาใน รพ. การรับปรึกษาต่างแผนก ซึ่งจะมีอาจารย์คอยช่วยครับ จะเห็นว่าเป็นการเอาความรู้มาบูรณาการรักษาเสมือนเป็นอายุรแพทย์จริง
ต้องทบทวน โน้ตที่เราทำมา ตอนนี้ต้องอ่าน Harrison จนจบแล้ว อาจใช้ตำราพวก Board Review มาช่วยทบทวน เช้าประชุมวิชาการประจำปี และมักจะมีติวสอบของราชวิทยาลัย และสมาคมต่างๆ ต้องไปนะครับ ถ้าติดเวรก็ต้องสลับกันไปแล้วมาสรุปให้คนที่ไม่ไปฟังด้วย
พยายามอภิปรายปัญหาเวลาตรวจข้างเตียง สอนน้องๆให้ได้ เพราะถ้าสอนได้แสดงว่าเราต้องเข้าใจดีในระดับดีมาก เวลาทีกิจกรรมวิชาการให้เข้าไปโชว์ "discuss" คือถกเถียง เราจะได้รู้ว่าเรารู้และไม่รู้อะไร มีอาจารย์คอยสอนและติติง เวลาจบไปแล้ว ไม่มีคนมาคอยสอนแล้วนะครับ

ปีนี้ต้องสอบสองรอบ กลางปีและปลายปี เนื้อหาสอบจะคล้ายๆกัน คือสอบอ่านค่า แปลผลแล็บ เอ็กซเรย์ เป็นแล็บกริ๊ง คือมีเวลาทำสอบ สองถึงสามนาทีแล้วกริ๊ง ไปข้อถัดไป และต้องสอบ short case คือให้เข้าซักประวัติหรือตรวจร่างกายผู้ป่วยจริง แค่ 2-3 นาที แล้วให้มาบรรยายและสรุปโรค จะเป็นการตรวจหรือถามอาการแค่จุดๆหนึ่งที่ชัดเจน และใช้รักษาโรคได้เลยเช่น ดูผิวหนังแล้ววินิจฉัย ฟังหัวใจแล้วบอกว่าเป็นอะไร ให้โชว์การตรวจร่างกายโรคปอดโรคนี้ เป็นต้น
และสอบที่ถือว่ายากมาก คือการสอบ long case ยากนี่คือไม่ใช่ว่าอาจารย์เอาโรคยากๆมาสอบ แต่ว่าภายใต้แรงกดดันและเวลาจำกัด คุณหมอจะสามารถ ซักประวัติ ตรวจร่างกาย คิดวิเคราะห์ สั่งการตรวจพิเศษ แปลผล และให้การรักษา แนะนำผู้ป่วยให้ครบถ้วน ทำได้ไหม ครบถ้วนไหม ถูกต้องไหม ภายใต้สายตากรรมการคุมสอบสองท่าน และสอบถึงสองราย ต่อครั้ง กับคนไข้จริงตั้งแต่เริ่มแนะนำตัวจนจบการรักษา

ยังไม่นับที่จะต้องทำงานวิจัย หนึ่งเรื่อง ต้องทำการทบทวนวารสารที่ตีพิมพ์ใหม่มาหัดวิเคราะห์และนำเสนออาจารย์ การฝึกเรียน case conference คือเอากรณีศึกษาที่น่าสนใจมานำเสนอและอภิปราย การจัดกิจกรรมการเรียนการสอนต้องทำอย่างน้อยก็สัปดาห์จะ 2-3 ครั้งสลับๆกันไปในกลุ่มเรซิเดนท์ ทั้งๆที่งานประจำก็แสนเหนื่อยอยู่แล้ว

เห็นไหมครับกว่าจะจบออกมาเป็นผู้เชี่ยวชาญ มันไม่ง่ายเลย อย่าลืมสมดุลชีวิตในอีก 10% ที่เหลือด้วยนะครับ

ภาพจากราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

Acute pancreatitis

Acute pancreatitis

จากที่ตอนที่แล้ว เราได้กล่าวถึงตับอ่อนอักเสบในภาพรวม สำหรับโพสต์วันนี้ขอเล่าถึงในภาพลึกในเชิงปฏิบัติบ้างนะครับ ตามสัญญาที่ให้ไว้ครั้งที่แล้ว

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1588642401451787:0 

ในระดับบุคลากรสาธารณสุขหรือ คนที่เคยอ่านเรื่องการแพทย์มาบ้างก็จะอ่านเข้าใจครับ ส่วนระดับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่างๆ ก็ถือเป็นการทบทวนนะครับ ผมไม่ใช่ GI man โดยตรงแต่ว่าเจอโรคนี้บ่อยมากในไอซียูของผมครับ ข้อมูลผมเอามาจาก revised Atlanta criteria ใน GUT 2012, บรรยายเรื่อง pancreatitis ของ อ.สุพจน์ พงศ์ประสบชัย ในงาน RCPT annual meeting 2015, Harrison' 19 th, Sleisenger 10th มามายำรวมกัน โดยมีเลคเชอร์อาจารย์สุพจน์เป็นแกนครับ
 
  ปัจจุบันนี้เราวินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันนั้น มีหลักฐานเชิงประจักษ์มากมายถึงการใช้ภาพรังสีเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์มาช่วยจัดหมวดหมู่ วางแผนการรักษาและพยากรณ์โรค ประกอบกับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เริ่มแพร่หลายมากขึ้น ราคาไม่แพง เกณฑ์ของ revised Atlanta Criteria 2012 จึงกำหนดให้ต้องถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ด้วย
  อันนี้ผมว่าอาจมีข้อถกเถียงมากมายเลยนะครับ.เพราะหลายๆที่ก็ทำไม่ได้ และการอ่านภาพ CT สำหรับตับอ่อนอักเสบไม่ใช่ง่ายๆ อายุรแพทย์หรืออายุรแพทย์ทางเดินอาหารยังต้องใช้เวลาฝึกฝนพอควร  สำหรับโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลที่เข้าถึงซีทีได้ยาก อันนี้ไม่ต้องกังวลนะครับ  การใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์นั้น ใช้ประเมินเพื่อวางแผนการรักษาให้ครบ เราไม่จำเป็นต้องครบเสมอไป แต่ถ้าเมื่อไรอาการรุนแรงก็ควรส่งต่อและได้รับซีที ที่ 72ชั่วโมงจนถึง 5-7 วันเลยนะครับ เพราะถ้าทำเร็วไปจะยังไม่ชัด แปลผลยาก ต้องรออีกหลายวันกว่าจะได้ฉีดสีและทำซีทีซ้ำ เราเลือกทำ ณ เวลาที่เหมาะสมดีกว่า   เรายังสามารถดูแลเบื้องต้นใน 48 ชั่วโมงจนถึงในช่วงสัปดาห์แรกได้อย่างดี และการดูแลอันนี้สำคัญมากครับ ผู้ป่วยจะแย่หรือจะดี ขึ้นกับตรงนี้เป็นหลัก การดูแลนั้นเดี๋ยวว่ากันครับ
 
  การวินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันนั้นยังอาศัยอาการปวดท้องแบบตับอ่อนอักเสบ โดยเฉพาะในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง เหล้า นิ่ว โรคตับ แต่อย่าเพิ่งโทษเหล้าซะทีเดียวนะครับ ต้องหาสาเหตุอื่นๆก่อน  การเจาะตรวจหาระดับ amylase หรือ lipase ก็ยังเป็นสิ่งจำเป็นอยู่ครับ นับเกณฑ์มากกว่า3เท่าของค่าปกติ จะเห็นว่าสองอย่างนี้ไม่ได้ปรับเปลี่ยนเท่าไรนัก และแค่สองอย่างก็เริ่มรักษาตับอ่อนอักเสบได้
   การทำซีทีได้เข้ามาเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยและรักษา เพราะภาพซีทีที่แตกต่างกันออกไป บ่งชี้การวินิจฉัยและการรักษาที่ต่างกันออกไปนั่นเองครับ เกณฑ์อันใหม่จึงให้ความสำคัญกับการทำซีทีมากขึ้น  และนอกจากนี้ในรายอาการหรือว่าผลเลือดก้ำกึ่งก็ใช้ภาพซีทีช่วยวินิจฉัยได้  ในกรณีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิด mild form เราอาจไม่ต้องทำซีทีครับ
  และอาจต้องประเมินโดยการทำ ERCP endoscopic retrograde cholangiopancreatography ถ้าสงสัยนิ่วหรือท่อน้ำดีผิดปกติ (cholangitis)   เขียนง่ายดีครับ แต่การทำ ERCP ต้องอาศัยแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องทางเดินอาหารที่ฝึกฝน ERCP มาเป็นอย่างดี  ทำไม่ได้ทุกที่นะครับ ราคาก็สูง ควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน เช่นทำอัลตร้าซาวนด์หรือซีที พบนิ่ว พบท่อน้ำดีตีบหรืออักเสบหรือเหลือง
  หรือขั้นสูงอาจต้องใช้ endoscopic Ultrasound with FNA คือการส่องกล้องที่มีหัวอ่านอัลตร้าซาวนด์ไปส่องดูแถวๆหลังกระเพาะและมีอุปกรณ์การเจาะตรวจ  ซึ่งต้องส่งให้สถานพยาบาลที่มีความพร้อมครับ
   ผมเคยเขียนเรื่องยาที่อาจทำให้ตับอ่อนอักเสบเอาไว้แล้วนะครับ

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1474236102892418:0 

   เมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็นตับอ่อนอักเสบแล้วนั้น การประเมินคนไข้และการรักษาต้องทำไปพร้อมๆกัน  ใน 48 ชั่วโมงแรกนั้นสามารถใช้เครื่องมือการประเมินที่เรามีอยู่ได้เป็นอย่างดีครับ ใช้ APACHE II score , BISAP score , Japanese Severity Score , modified Marshall score ยังไม่ต้องซีทีตั้งแต่แรก  ประโยชน์ของการใช้ score เหล่านี้คือ มีค่า negative predictive value สูงมากระดับ 95-99% หมายความว่า ถ้าผลการประเมินออกมาว่า ไม่ใช่ severe pancreatitis ก็ไม่น่าจะเป็น severeจริงๆ เมื่อประเมินซ้ำโดยทำซีที และ ใช้ atlanta criteria ที่ครบถ้วน แต่ถ้าประเมินว่าเป็น severe case อาจต้องประเมินซ้ำใหม่ครับ ค่าที่บอกว่า ไม่น่า severe คือ APACHE II น้อยกว่า 8 , ค่าBISAP น้อยกว่า 3, ค่า JSS น้อยกว่า 3 , modified Marshall มากกว่า 2  ถ้าได้ค่ามากกว่านี้อาจเป็นราย severe ซึ่งรักษาช่วงแรกก่อนทำซีที และ ก่อนประเมินซ้ำที่ 48-72 ชั่วโมงจะคล้ายๆกัน
   การรักษาในช่วงแรกนั้นมีดังนี้นะครับ และควรประเมินความรุนแรงกับ organ failure ทุกวันนะครับ

1. การให้สารน้ำ ประมาณ 3-4 ลิตรต่อวัน เพื่อรักษาระดับ volume status ให้ดี ถ้าจำเป็นต้องใส่สายสวนหลอดเลือดเพื่อการติดตามก็ทำได้ครับ โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็นโรคหัวใจและโรคไต  คล้ายๆกับการรักษาผู้ป่วย septic shock หรืออาจใช้ค่า hematocrit ประมาณ 40% จะได้ผลการรักษาดี  สามารถใช้สารน้ำใดก็ได้  ถ้าเป็น Ringer's solution ก็จะดีกว่า NSS เล็กน้อยครับ  ให้ปัสสาวะออกดี ความดันโลหิตไม่ต่ำ

2. ยาแก้ปวด แนะนำให้ควบคุมให้ดีเลยครับ โดยใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioids ตัวใดก็ได้ที่มี ไม่ต่างกัน ระวังการหายใจด้วยนะครับถ้าใช้ในขนาดสูงมากๆ

3. การให้อาหาร สามารถให้อาหารได้เลยเมื่อผู้ป่วยพร้อม ไม่มีภาวะช็อก สามารถกินเองก็ได้ถ้าไม่อาเจียน หรือใส่สายยางให้อาหาร ข้อมูลบอกว่าถ้าใส่ nasojejunum tube จะสามารถประสบผลสำเร็จได้ดีกว่า nasogastric แต่ก็ไม่ต่างกันมาก  การใส่ nasojejunum ต้องมีสายพิเศษ ต้องใช้การส่องกล้องช่วยใส่ ไม่ใช่ง่ายๆครับ ส่วนตัวผมว่าใส่ NG tube แล้วใช้วิธีหยดช้าๆ ใน 20-30 นาทีก็พอ  หยดนานกว่านี้ต้องใช้เครื่องพิเศษ ไม่งั้นแบคทีเรียโตกันยุ่บยั่บในถุงอาหารครับ  แต่ถ้าใส่ NJ ต้องหยดเท่านั้นนะครับ  ไม่ว่าจะตับอ่อนอักเสบรุนแรงหรือไม่รุนแรงก็ใช้แบบเดียวกัน

4. การเลือกชนิดอาหาร  ตอนนี้เราใช้อาหารได้ทุกอย่างนะครับ ไม่ว่าจะเป็นอาหารย่อยแล้ว elemental diet น่าจะมียี่ห้อ peptamen อย่างเดียว ควรให้ทางสายยางนะครับเพราะ ขม...มาก..หรือถ้าไม่มีจะใช้อาหาร polymeric คือ อาหารครบและยังไม่ย่อย เช่น blenderized diet หรือ commercial ยี่ห้อใดก็ได้ หรือถ้ากินเองได้ก็กินเองครับ  ควรค่อยๆให้เพิ่มทีละน้อยเนื่องจากอาจมีท้องอืด อาเจียน สำลักได้ถ้าให้เร็วๆ หรือมากเกินไป  และที่สำคัญช่วงแรกๆ ร่างกายยังเป็น SIRS phase คือมีการอักเสบต่างๆมากมาย ไม่ได้ต้องการใช้พลังงานมากนักครับ ค่อยๆปรับเริ่มที่ 15 กิโลแคลอรี่ต่อวัน ปรับทีละ 3-5 กิโลแคลอรี่ต่อวัน จนได้ตามเป้าหมาย

   สาเหตุที่ปัจจุบันเราให้อาหารเร็วขึ้น และให้อาหารทางทางเดินอาหารมากกว่าทางหลอดเลือดดำคือ งานวิจัยหลังๆออกมาว่า ถ้าเราให้อาหารทางทางเดินอาหารได้เร็ว ก็จะทำให้ลำไส้แข็งแรง โอกาสที่แบคทีเรียในลำไส้จะหลุดมาในกระแสเลือดลดลง ลดโอกาสการติดเชื้อ ลดการนอนรพ. และที่สำคัญที่สุดคือ การให้อาหารทางทางเดินอาหารให้เร็วที่สุดเมื่อผู้ป่วยพร้อมนั้น --- ลดอัตราตาย--- ครับ

5. ตรวจหาสาเหตุของตับอ่อนอักเสบ เหล้า นิ่ว ยา ไตรกลีเซอไรด์ เส้นเลือดอักเสบ แพ้ภูมิตัวเอง  และรักษาโรคต้นกำเนิดเหล่านั้นด้วย ในกรณีที่หาทุกอย่างไม่พบ การทำซีที จะช่วยดูเรื่องมะเร็งตับอ่อนพอได้ครับ

    เอาล่ะตอนนี้ ไม่ว่าจะเป็นคุณหมอทั่วไป อายุรแพทย์ ศัลยแพทย์ ก็ได้เริ่มรักษาเบื้องต้นที่สำคัญมากไปแล้ว ในกรณีอาการดีขึ้นใน 48-72 ชั่วโมง ไม่มีอวัยวะอื่นเสียหายก็ให้ประคับประคองกันต่อไป จนหายดี แต่ถ้าใน 48-72 ชั่วโมงแล้วอาการเท่าๆเดิมก็ควรทำซีทีเพื่อประเมินผลข้างเคียงแทรกซ้อนที่ตัวตับอ่อน และประเมินให้ครบตาม revised Atlanta และหาแนวทางการจัดการต่อไป  หรือว่าถ้ามีอวัยวะต่างล้มเหลวต่อเนื่องกันอย่างน้อย 48ชั่วโมง ก็จัดเป็น severe pancreatitis ได้ครับ อัตราตายจะสูงมากควรเข้าดูแลใน รพศ.หรือโรงเรียนแพทย์ครับ  ความจริงแล้วกว่า 75% ของผู้ป่วยก็จะไม่ลุกลามไประยะที่สองที่จะมีผลข้างเคียงครับ
 ในช่วง 48 ชั่วโมงจนถึง 1 สัปดาห์แรกมักจะไม่มีการติดเชื้อ ดังนั้นการรักษาจึงเป็นการประคับประคองอาการเท่านั้นพอเราซีทีก็จะได้ภาพออกมาหลายๆแบบ
  แบบแรก intersitial edema pancreatitis  สีเข้ม บวมทั่วๆ เท่าๆกัน ยังไม่เกิดผลข้างเคียง ให้ประคับประคองต่อไป  บางทีอาจพบของเหลวอยู่รอบๆตับอ่อน เรียก acute peripancreatic fluid collection  ถ้าพบแบบนี้ก็ประคับประคองต่อไป โอกาสเสียชีวิตต่ำ
  แบบที่สอง มีการเนื้อตายเกิดขึ้น อาจเกิดที่เนื้อตับอ่อนเป็นหย่อมๆกระดำกระด่าง เรียก pancreatic parenchymal necrosis  หรือตัวเนื้อตับอ่อนแค่บวมๆแต่มีเนื้อตายรอบตับอ่อน เรียกว่า peripancreatic necrosis

   ประเด็นอยู่ตรงนี้ครับ การมีเนื้อตายนั้นก็มักจะอาการเท่าเดิมหรือแย่ลง เราก็ต้องรักษาประคับประคองต่อไป การมีเนื้อตายไม่ใช่การติดเชื้อนะครับ เนื้อตายนั้นอาจไม่ติดเชื้อเสมอไป เราต้องแยกสองประเด็นคือ อาการที่ยังไม่ดีชึ้นจากช่วงสัปดาห์แรกนั้น มันเกิดเนื้อตายหรือไม่  และประเด็นที่สองคือ ถ้ามีเนื้อตายที่เกิดขึ้น เนื้อตายนั่นติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อกันแน่ เพราะเราจะให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีหลักฐานว่าติดเชื้อครับ

   การแยกว่ามีเนื้อตายหรือไม่ ง่ายสุดก็คงทำซีทีนั่นเอง เห็นไหมครับว่า ทำไมซีทีจึงมีบทบาทสูงมากในเกณฑ์การวินิจฉัยอันใหม่นี้  ถ้าไม่พบเนื้อตายก็เลี้ยงต่อไปดังที่กล่าว แต่ถ้าพบเนื้อตายค่อยเข้าสู่กระบวนการขั้นต่อไปคือแยกว่าติดเชื้อหรือไม่ติด
   ในกรณีทีผู้ป่วยไปทำซีทีไม่ได้ด้วยสาเหตุใดก็ตาม  การตรวจเลือด C-RP หลังวันที่3หรือ4 จะพอช่วยบอกๆได้ว่ามีเนื้อตายหรือไม่  โดยถ้าใช้ค่าที่ 150 จะมี negative predictive value สูงมาก 96-99%  พูดภาษง่ายว่า ถ้าสงสัยเป็นเนื้อตายหรือเปล่า เจาะหา C-RP ในวันที่สี่แล้วถ้าต่ำกว่าร้อยห้าสิบ ไม่น่าจะเกิดเนื้อตายที่ตับอ่อน ก็ให้ประคับประคองต่อ และไปหาสาเหตุอื่นๆที่ยังทำให้ไม่ดีขึ้นนั่นเองครับ
 
   เอาล่ะถ้าไม่มีเนื้อตายก็ดีไป แต่ถ้ามีเนื้อตายล่ะ เราจะแยกอย่างไรดี เพราะถ้าเนื้อตายแล้วติดเชื้อเราต้องให้ยาปฏิชีวนะ  วิธีแยกที่ดีที่สุดก็ส่องกล้องลงไปดูตรงเนื้อตาย แล้วใส่อุปกรณ์ไปเจาะดูดเนื้อเยื่อหรือน้ำตรงนั้นมาตรวจและเพาะเชื้อครับ  แต่ก็ไม่ได้ทำง่าย และทำไม่ได้ทุกที่ ในกรณีทำไม่ได้ล่ะ เรามีอุปกรณ์อื่นที่บอกว่า นี่น่าจะเป็นการติดเชื้อ มีไหม คำตอบคือพอจะมีนะครับดังนี้
  1. ถ้าภาพซีทีของเรา เห็นแก๊ส ในตำแหน่งที่ไม่ควรจะมีแก๊ส ก็อาจคาดเดาได้ว่ามีการติดเชื้อครับ พิจารณาการให้ยาฆ่าเชื้อได้
  2. การตรวจเลือดดูค่า C-RP แต่ใช้เกณฑ์ที่ 430 ก็จะมี negative predictive value 98% หรือพูดภาษาง่ายๆว่า ถ้า C-RP น้อยกว่า 430 โอกาสติดเชื้อน้อยมาก ส่วนค่า procalcitinin นั้นหาที่ตรวจยากผมขอไม่กล่าวถึงแล้วกันครับ

   ถ้ายังไม่มีหลักฐานการติดเชื้อทั้งทางตรงและทางอ้อมยังไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะครับ ยกเว้นให้เนื่องจากข้อบ่งชี้อื่นเช่นติดเชื้อที่อื่นด้วย ถ้าพบหลักฐานของการติดเชื้อก็แนะนำใช้ยาปฏิชีวนะครับ กลุ่มเชื้อที่พบก็เป็นแบคทีเรียกรัมลบรูปแท่งและกลุ่มแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนหายใจ กลุ่มยาที่มีการศึกษามากและให้คำแนะนำคือยากลุ่ม carbapenem ( ผมพบที่อ้างถึงแค่ meropenem และ imipenem นะครับ ยังไม่เห็นตัวอื่น) ยา quinolones (ตำราให้ ciprofloxacin) และ metronidazole ยากลุ่มนี้จะมี MIC ที่สูงในเนื้อเยื่อตับอ่อนครับ   หลังจากนั่นปรับตามเชื้อที่เพาะได้ หรือถ้าไม่ได้ชิ้นเนื้อเช่น เห็นแก๊สในซีทีแล้วตัดสินใจให้ยาก็จะให้ยา 5-7 วันแล้วประเมินซ้ำ โดยการทำซีทีหรือส่องกล้องแล้วเจาะเนื้อมาตรวจ ( FNA surveillance ) ดูว่าดีขึ้นไหมหรือมีการติดเชื้อไหม จากเดิมไม่ติดกลายเป็นติดเชื้อ ก็พิจารนาให้ยา หรือรักษาติดเชื้อแล้วดีขึ้นแย่ลงเพียงใด ดีขึ้นก็ประคับประคองต่อไป  ขั้นตอนนี้จะประเมินโดยใช้อาการทางคลินิก และเครื่องมือง่ายๆไม่ได้แล้วครับ อาจต้องส่งต่อในในรพ.ที่มีศักยภาพเพียงพอ

  หลังจากผ่านช่วง 2-3 สัปดาห์แรกไปแล้ว ในกรณีไม่หายจะเริ่มมี local complications คือผลแทรกซ้อนที่เกิดที่ตับอ่อนเอง แบ่งออกเป็นสองแบบ ตามภาพซีทีตอนแรก
  1. ถ้าซีทีตอนแรก เป็นแค่ interstitial edema อาจจะมี acute peripancreatic fluid collections แล้วยังไม่หายก็จะกลายเป็น pancreatic pseudocyst เป็นถุงน้ำใสๆไม่มีตะกอนเนื้อตาย  ถ้าเกิดผลข้างเคียงอันนี้ เอาก็จะส่งให้ผู้เชี่ยวชาญส่องกล้อง เจาะดูดระบายออกครับ
2. ถ้าซีทีตอนแรกมีเนื้อตาย  ตอนนี้เนื้อตายก็จะถูกระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ขังเอาไว้แล้วสร้างกำแพงล้อมรอบ เรียกว่า wall off necrosis การรักษาจะเป็นการผ่าตัดครับ ไม่ว่าผ่าเปิดท้องหรือส่องกล้องก็แล้วแต่ทางศัลยแพทย์ครับ
 
ซึ่งระยะนี้ก็อาจจะมีการติดเชื้อซ้ำซ้อนที่ตับอ่อนอีกได้ก็ต้องประเมินการติดเชื้อเป็นระยะๆครับ  รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่จะมาพบในภาวะนี้คือ น้ำตาลสูง แคลเซียมต่ำ fat necrosis, ส่วนภาวะที่พบน้อยๆแต่เกิดจาก microembolism ใน pancreatitis เอาไว้ตอบสอบคือ pancreatic encephalopathy เกิดสับสนวุ่นวายได้เหมือนๆ alcoholic withdraw  และ Purtsher's retinopathy ที่ทำให้ตาบอดได้ครับ

อันนี้ก็จะจบการดูแลตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ในช่วง 4 สัปดาห์แรกครับ บางอย่างก็ทำได้ในบริบทของแพทย์เวชปฏิบัติ บางกรณีก็ต้องส่งปรึกษาศัลยแพทย์ หรือ อายุรแพทย์ ครับ
 
  บรรยายของอาจารย์สุพจน์ และ Sleisenger กล่าวถึงการแก้ไขภาวะ abbominal compartment syndrome แต่รายละเอียดไม่มาก ผมคิดว่าการวัด ความดันในช่องท้องผ่านทางกระเพาะปัสสาวะ ยังไม่ได้ทำแพร่หลาย ผมเองก็ไม่ได้ทำเพราะไม่มีอุปกรณ์ และส่วนมากดูแลผู้ป่วย medical ICU พบภาวะนี้ค่อนข้างน้อยครับ ยังไม่ได้ทบทวนละเอียดนัก จึงขอละเอาไว้ก่อน  เพียงแค่บอกว่า ต้องระมัดระวังภาวะนี้ด้วยนะครับ จากประสบการณ์ส่วนตัวมันทำให้การแปลผล hemodynamics ในไอซียูแปรปรวนได้พอควร ต้องคิดถึงภาวะนี้ไว้ด้วย
   และอันนี้ ยกมาจากบรรยายอาจารย์สุพจน์เลยนะครับ คือการดูแนวโน้มซีที ว่ามี abdominal compartment syndrome หรือเปล่า ใช้ Round Belly sign คือเอา abdominal AP diameter หารด้วย abdominal transverse diameter ถ้าค่ามากกว่า 0.85 มีโอกาสเป็นภาวะ compartment syndrome สูงมากครับ

  สุดท้ายต้องเรียนว่าผมไม่ได้ขออนุญาต ท่านอาจารย์สุพจน์ พงศ์ประสบชัย โดยตรงที่จะเอาเลคเชอร์ของท่านมา ขยายความและทำซ้ำ  แต่ด้วยเจตนาเพื่อสาธารณะและไม่ได้มีประโยชน์เชิงพาณิชย์  คาดเดา (เอาเอง) ว่าท่านอาจารย์คงจะไม่ว่าอะไรครับ ก็ขออนุญาตและขอบคุณอาจารย์มา ณ ที่นี้ ด้วยครับ

ส่วนภาพซีทีนั้น ไปเปิดกูเกิ้ลดูเองนะครับ ผมลิ้งค์ GUT journal ที่ลง Revised Atlanta criteria 2012 เอามาไว้ให้ด้วยแล้ว http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html
Enjoy your medicine !!!

โรคข้ออักเสบจากผลึก CPPD

โรคข้ออักเสบจากผลึก CPPD

นักเลียนแบบผู้ยิ่งใหญ่ -- อย่าเพิ่งเข้าใจผิดว่าผมเปลี่ยนแนวไปเขียนนิยายหรือกำกับหนังแล้วนะครับ มีโรคข้อโรคหนึ่งที่ได้รับการขนานนามว่า นักเลียนแบบผู้ยิ่งใหญ่ คือ โรคข้ออักเสบจากผลึก CPPD(calcium pyrophosphate dihydrate) ครับ
ที่ได้ชื่อนี้มาก็เพราะว่าตัวโรคเองสามารถแสดงออกมามีอาการละม้ายคล้ายคลึงกับโรคเก๊าท์ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้อเสื่อม ในช่วงแรกของการค้นพบเรียกว่า โรคเก๊าท์เทียม อาการต่างๆเหมือนโรคเก๊าท์เป๊ะเลยเพียงแต่เกิดจากการตกตะกอนของผลึกต่างชนิดกัน (เก๊าท์ เป็นผลึกกรดยูริก) และยังสามารถมีอาการเหมือน โรคข้อเสื่อม จึงได้ชื่อว่า ข้อเสื่อมเทียม และได้ชื่อรูมาตอยด์เทียมเช่นกัน เพราะสามารถมีอาการและอาการแสดงเหมือนชาวบ้านเขาได้หมด

โรคนี้เกิดจากการตกผลึกของสาร CPPD ในข้อ ที่ผิวข้อ และบางครั้งก็ตกผลึกในเยื่อหุ้มข้อหรือเส้นเอ็นรอบข้อ ซึ่งเราจะเห็นผลึกที่ตกตะกอนได้นี้จากภาพถ่ายเอ็กซเรย์เลยนะครับ การตกผลึกจะเกิดมากขึ้นตามอายุเราจึงมักพบโรคนี้ในผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีข้ออักเสบพิการจากสาเหตุอื่นๆอยู่แล้ว เวลามีอาการปวดข้อเหมือนโรคต่างๆที่มันเลียนแบบได้ก็จะต้องนึกถึงโรคนี้คู่กันเอาไว้ด้วยครับ และบางครั้งตัวมันยังเลียนแบบเกิดก้อนคล้ายก้อนโทฟัสของโรคเก๊าท์จริงก็ได้อีก ช่างเลียนแบบเก่งจริง สมกับเป็นโรคของคนไทยมากๆ
การจะแยกโรคให้ชัดเจนคงต้องเจาะน้ำไขข้อเอาไปตรวจดูนั่นเองครับ ว่าสิ่งที่พบเป็นผลึก CPPD หรือผลึกอื่นๆ แต่ว่าการส่องกล้องดูชนิดของผลึกจะต้องใช้กล้องจุลทรรศน์พิเศษทำไม่ได้ทุกที่ และพบการตกตะกอนแคลเซียมในภาพเอ็กซเรย์ (chondrocalcinosis) ก็อาจช่วยบอกโรคนี้ได้นะครับ

แต่ก็ไม่ต้องกังวลมากนักครับ หากวินิจฉัยแยกออกได้ไม่ชัด เพราะการรักษาจะคล้าย (จริงๆแล้วแทบเหมือนกัน) กับโรคข้ออักเสบเก๊าท์ ไม่ว่าการใช้ยาต้านการอักเสบ NSAIDs หรือ การใช้ยาโคลชิซีน การฉีดสารสเตียรอยด์เข้าข้อ บางรายใช้ยาที่ใช้รักษารูมาตอย์ก็ดีขึ้นเช่นกัน เราคิดว่าเป็นรูมาตอยด์ ให้ยารักษารูมาตอยด์แล้วดีขึ้น ก็อาจเกิดจากโรคนี้ได้เช่นกันนะครับ โรคนี้จึงแอบแฝงอยู่มาก
ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการชะลอหรือลดการตกตะกอนของผลึก CPPD ได้ จึงใช้การรักษาเป็นครั้งๆเมื่อปวด ยกเว้นการตกตะกอนมาจากสาเหตุอื่น เช่น ฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูง สารแมกนีเซียมในเลือดต่ำ ก็ให้รักษาสาเหตุการเกิดอันนั้นด้วย

ดังนั้นอาจต้องคิดถึงโรคนี้ไว้เสมอ กรณีที่คิดถึง "โรคข้อจริง" แล้วอาการแปลกๆ การตอบสนองต่อการรักษาแปลกๆออกไป อาจเป็น "โรคข้อเทียม" ได้ครับ

หลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน

หลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน

หลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน .. เราเคยชินกับหลอดเลือดแดงที่สมอง หลอดเลือดหัวใจตีบตัน อีกหนึ่งหลอดเลือดที่บ่งชี้อันตรายและอัตราตาย รวมทั้งมีอัตราการพิการ โอกาสถูกตัดขาตัดแขน คือหลอดเลือดส่วนปลายครับ

หลอดเลือดส่วนปลายนั้นเราหมายถึงแขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่ อันได้แก่หลอดเลือดที่ไปแขนขา หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต (renal artery) หลอดเลือดไปเลี้ยงลำไส้ (mesentery artery) หลอดเลือดที่พาดผ่านลำคอเพื่อไปเข้าสมอง (carotid artery) หลอดเลือดทั้งหมดนี้มีวิธีการรักษาอาการตีบตันคล้ายๆกันจึงจัดเอาไว้กลุ่มเดียวกันเรียกว่า peripheral artery disease (peripheral คือ หลอดเลือดส่วนปลาย) ตามแนวทางการรักษาของ สมาคมโรคหัวใจและหลอดเลือดของยุโรปและอเมริกา (ACC/AHA 2011, ESC 2011)
แต่ว่าวันนี้เราจะมากล่าวคร่าวๆถึงหลอดเลือดที่แขนขา เพราะไอ้ที่อยู่ข้างในมันยากที่จะตรวจได้ สำหรับแขนขานั้นมีอาการและอาการแสดงง่ายๆที่พอจะบ่งชี้โรคได้ เรียกว่า 6 P หรือบางตำราเอาแค่ 5 P เรามาดูกันครับ

1. pain คืออาการปวด ถ้าอุดเฉียบพลันจะปวดมากครับ อุดแขนปวดแขน อุดขาปวดขา ข้างนั่นๆยิ่งขยับยิ่งปวด แต่ถ้าอุดแบบเรื้อรังก็มักจะปวดเวลาออกแรง โดยเฉพาะอาการปวดขาเวลาเดินไปได้ระยะทางสักระยะทางหนึ่งก็จะปวดมาก ต้องหยุดพัก ห้อยเท้า จึงจะหายปวดและเดินต่อได้ เรียกอาการปวดแบบนี้ว่า intermittent claudication มักจะปวดข้างเดียว
ต่างจากอาการปวดจากเส้นประสาทถูกกดทับ คือ ปวดจากหลอดเลือดก็จะไม่มีอาการปวดร้าว จากเอว มาต้นขา มาน่อง มาปลายเท้า อาการปวดจากหลอดเลือดจะปวดที่ขาเลยครับ เนื่องจากเวลาเดินกล้ามเนื้อต้องการเลือดมาเลี้ยงมาก พอเส้นตีบก็มาเลี้ยงไม่ทัน สารต่างๆจะคั่งทำให้ปวด พอพักให้เลือดลมเดินดีๆ ก็จะบรรเทาลงครับ

2. pallor คือสีซีดจางลง อันนี้ก็ตรงไปตรงมาดีครับ เพราะเลือดไปเลี้ยงน้อยลง สีเลือดฝาดก็ลดลง และยังรวมไปถึงอวัยวะที่ผิวหนังก็จะด้อยถอยลงด้วย เช่น เล็บก็จะฝ่อ ขรุขระ เส้นขนก็จะขาดง่าย งอกช้า ผิวหนังก็จะซีด แต่ถ้าขาดรุนแรงมากก็จะเริ่มตายและดำคล้ำลงครับ
อาจเห็นเป็นสีที่แยกกันชัดเจนเหมือนใส่ถุงมือถุงเท้าแบบนั้นเลย หรือจะเป็นแค่ หนึ่งนิ้วมือ หนึ่งนิ้วเท้าก็ได้ขึ้นกับตำแหน่งอุดตัน

3. poikilothermia คืออุณหภูมิเย็นกว่าอีกข้าง ไม่ใช่อีกข้างร้อนกว่านะครับ อาการนี้จะชัดเจนถ้าตีบเฉียบพลัน เนื่องจากยังไม่มีเส้นเลือดอื่นๆบายพาสไปช่วย หรือเกิดในรายเรื้อรังแต่ว่ารุนแรง จับดูจะเย็นกว่าอีกข้างชัดเจน ถ้าเป็นเรื้อรังแต่ไม่มาก มักจะมีเส้นเลือดส่วนอื่นๆส่งกำลังสำรองมาบำรุงได้ครับ อาการก็จะไม่ชัด

4. pulselessness คือคลำชีพจรในข้างที่อุดตันได้เบาลง อัตราการเต้นจะเท่ากันแต่ความแรงนั้นลดลง จุดที่นิยมคลำ คือ ที่ข้อมือ ข้อพับข้อศอก หลังเท้า ข้างตาตุ่มด้านใน เทียบกับ บนล่างซ้ายขวา และถ้าคลำได้ไม่เท่ากัน ก็จะวัดความดันเลือดทั้งแขนและขาที่เรียกว่าการวัดดัชนีความดันโลหิตเทียบข้อเท้าและแขน (ankle-brachial index) วิธีการทำอย่างละเอียดจะไม่กล่าวถึงนะครับ ถ้าสัดส่วนความดันตัวบน ของข้อเท้าหารด้วยที่แขน น้อยกว่า 0.9 ถือว่ามีโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย และต้องไประบุตำแหน่งและชนิดของหลอดเลือดที่ตีบตันต่อไป

5. paresthesia คืออาการชาครับ อาการชาจากการขาดเลือดนั้น จุดที่เกิดโรคคือ เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเส้นประสาทมันแคบลง หรือตีบส่วนต้นจนทำให้หลอดเลือดที่มาเลี้ยงเส้นประสาทนั่นมีเลือดมาน้อยลง จนทำให้เส้นประสาทนั้นขาดเลือดและสูญเสียหน้าที่ไป
อาการชามักจะเป็นที่ปลายมือปลายเท้า ลักษณะเหมือนสวมถุงมือถุงเท้า ตีบข้างใดชาข้างนั่น หรือถ้าตีบเท่าๆกันหมด เช่น เบาหวาน ก็จะเหมือนสวมถุงมือถุงเท้าครบทั้ง 4 จุดครับ

6. อันที่หกนี้ บางคนก็ไม่นับ คือ paralysis คือการสูญเสียหน้าที่ ของกล้ามเนื้อที่หลอดเลือดแดงนั้นไปเลี้ยง ทำให้ขยับไม่ได้หรือไม่สะดวก แต่ว่าจริงๆ กล้ามเนื้อนั่นจะมีหลอดเลือดหลายๆอันมาเลี้ยง ดังนั้นอาจแปลตรงๆว่าขาดเส้นเลือดเส้นนั้นเส้นนี้ตรงๆ จากกล้ามเนื้อมัดเดียวไม่ได้ครับ

อาการทั้งหกอย่างนี้เป็นเพียงเบื้องต้นและพบบ่อยๆครับ เมื่อพบคงต้องทำการหาสาเหตุการอุดตันและตรวจพิเศษหาจุดอุดตัน เช่น การตรวจความแรงของเลือดตามจุดต่างๆ การใช้อัลตร้าซาวนด์ การฉีดสีถ่ายภาพ หรือการเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
สาเหตุที่พบมากคือหลอดเลือดตันจากก้อนไขมันและเกล็ดเลือด ที่เป็นการเกิดโรคเหมือนกับโรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมอง การป้องกันและการลดปัจจัยเสี่ยง เบาหวาน ความดัน ไขมัน อ้วน บุหรี่ การกินยาต้านเกล็ดเลือด การรักษาพวกนี้เป็นแนวทางเดียวกัน ลดอัตราการเสียชีวิตได้เช่นกัน

แต่ที่อยากเน้นย้ำการรักษาสำหรับโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ที่มีประโยชน์และต้องทำ คือ หยุดบุหรี่ การออกกำลังกายแบบมีเทรนเนอร์ อันนี้ต้องอ่านใน ACC/AHA หรือ ESC หรือปรึกษาอายุรแพทย์ของท่าน (เป็นการออกกำลังกายสลับการพักเมื่อมีอาการปวด ค่อยๆปรับขนาดขึ้นเรื่อยๆ) การออกำลังกายนั้นประสิทธิภาพสูงมาก พอๆกับการผ่าตัดหลอดเลือดเลยนะครับ (CLEVER study) การใช้ยาลดปวดขยายหลอดเลือด cilostazol ก็เป็นข้อแนะนำที่ต้องทำ ถ้าไม่มีข้อห้าม

ส่วนการผ่าตัดทั้งใส่สายสวน วางขดลวดค้ำยัน หรือ ผ่าตัดบายพาส ใช้หลอดเลือดเทียม ทำเมื่อการรักษาด้วยยาและการออกกำลังกายไม่ได้ผลแล้วนะครับ ซึ่งต้องยกเรื่องราวนี้ให้ศัลยแพทย์ต่อไปครับ

น้ำมันปลา โอเมก้าสาม

น้ำมันปลา โอเมก้าสาม

ล่าสุดนี้ ผู้ป่วยรายหนึ่งมาแอดมิทในไอซียู ผมเองเอาที่ยาผู้ป่วยใช้อยู่หนึ่งตะกร้า มาทบทวน พบว่ามีน้ำมันปลาโอเมก้าสาม หก เก้า มากมาย มากกว่ายาที่ควรจะได้เสียอีก เลยไปอ่านตำราที่ทบทวนเรื่องเกี่ยวกับ โอเมก้าสาม มาให้ท่านได้อ่านครับ

ทำไมต้องเป็นน้ำมันปลาด้วยครับ อย่างแรกครับ "น้ำมันปลา" ไม่ใช่ "น้ำมันตับปลา" น้ำมันปลานั้นสกัดมาจากเนื้อและไขมันของปลาทะเล ผู้ที่แพ้อาหารทะเลก็กินได้นะครับ แต่น้ำมันตับปลาที่สกัดจากตับปลาจะได้ไขมันอิ่มตัวที่เป็นอันตรายต่อหลอดเลือดครับ น้ำมันปลา เป็นไขมันไม่อิ่มตัว monounsaturated fat ที่เรียกว่า โอเมก้าสาม ที่เมื่อผ่านกระบวนการย่อยแล้วจะได้สารที่ต้านการอักเสบ ต่างจากโอเมก้าหกที่จะได้ออกมาเป็นสารกระตุ้นการอักเสบ แต่ความเป็นจริงอันนี้ยังไม่มีผลพิสูจน์ที่ชัดเจนมากนัก ว่าถ้ากินโอเมก้าสามมากๆจะช่วยลดการอักเสบได้แบบเน้นๆเนื้อๆนะครับ

โอเมก้าสามนั้น ประกอบด้วยกรด EPA/DHA ที่มีมากในปลาทะเล ปลาแซลมอน ปลาซาร์ดีน ปลาค็อด และความจริงนั้น ปลาน้ำจืดไทยก็มีปริมาณโอเมก้าสามสูงมากนะครับ เช่นปลาสวาย ปลาช่อน ปลากระพงขาว มากกว่าแซลมอนซะอีก คนไทยยังกินปลาเป็นปริมาณน้อยครับ เราควรรับประทานปลามากขึ้น เพียงแต่ว่าไม่ควรใช้ทอดหรือไปผ่านการแปรรูป เพราะโอเมก้าสามจะเสื่อมสลายเมื่อโดนความร้อนสูง
การใช้โอเมก้าสามในปัจจุบันนั้น มีสองประการครับ อย่างแรกคือกินเพื่อเป็นยารักษา จากการศึกษา GISSI-HF พบว่าอัตราตายของผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจวาย ลดลง จากการได้รับโอเมก้าสามขนาดวันละ 1 กรัม และการศึกษา JELIS ที่ทำในญี่ปุ่น ลักษณะคล้ายๆ GISSI-HF จากการศึกษานี้ทำให้การใช้โอเมก้าสามได้รับการรับรองให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ซึ่งต้องใช้ยาที่มีสัดส่วน EPA/DHA = 375/465 และสกัดบริสุทธิ์ หรือพูดง่ายๆคือมีอยู่ในยาที่ชื่อ omacor หรือชื่อเดียวกันที่ชื่อ Lovaza เท่านั้นนะครับ ยาอื่น สัดส่วนแบบอื่น หรือสกัดไม่บริสุทธิ์ไม่ได้ยืนยันผลนะครับ ส่วนอีกข้อบ่งชี้คือ ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงมาก

อย่างที่สองคือ กินปลา หรือโอเมก้าสามเพื่อให้ได้กรดไขมันที่ดีนั้น แนะนำให้กินปลาจากธรรมชาติ มากกว่าอาหารเสริมครับ เพราะจะได้กรดไขมันครบถ้วน ได้เนื้อปลาที่เป็นโปรตีนคุณภาพสูง โดยทั่วไปก็กินปลาอย่างน้อยครั้งละสองส่วน (ประมาณปลาทูหนึ่งตัว) สองครั้งต่อสัปดาห์ หรือคิดเป็นปริมาณโอเมก้าสาม 0.5-1 กรัมต่อวันครับ
และไม่มีงานวิจัยยืนยันว่ากินปลาแล้วจะปลอดโรคหรือลดอัตราเสียชีวิตจากโรคหัวใจได้ หรือว่ากินแล้วจะฉลาดแต่อย่างใด นอกจากนี้การกินอาหารเสริมโอเมก้าสาม อาจเสี่ยงต่อภาวะ โอเมก้าสามเกินขนาดได้

ข้อควรระวังอีกอย่าง คือ ไม่ควรกินปลาที่มีสารปรอทสูง อันได้แก่ ปลาฉลาม ปลากระโทงดาบ ปลาแม็คเคอเรล และปลาไท ส่วนในประเทศไทยถือว่าปลาค่อนข้างปลอดภัยครับ และถ้าใครกินยากันเลือดแข็ง warfarin จะต้องระมัดระวังในการใช้อาหารเสริม โอเมก้าสามครับ

ทั้งหมดเป็นข้อเท็จจริงของโอเมก้าสามครับ เรียบเรียงจากบทความเรื่อง "omega-3 Fatty Acids and Cardiovascular Benifits) จาก อ.พญ.สิรกานติ์ เตชะวนิช ใน Nutrition Update

แนวคิดใหม่ในการรักษาไขมัน

แนวคิดใหม่ในการรักษาไขมัน

ถ้าใครตามเพจ Thai heart หรือ 1412 cardiology พบว่าช่วงนี้ได้ลงบทความเกี่ยวกับการรักษาไขมันในเลือด และกำลังจะมีแนวทางใหม่จากทางราชวิทยาลัยอายุรแพทย์เกี่ยวกับเรื่องนี้ออกมา สำหรับการรักษาไขมันในเลือดนั้นผมเคยเขียนไปหลายครั้ง เนื่องจากตั้งแต่ปี 2013 มีการเปลี่ยนแปลงการรักษาระดับหน้ามือหลังมือออกมาจากอเมริกา หลังจากนั้น สมาคมวิชาชีพทั้งยุโรปและอเมริกาก็ได้ปรับปรุงเรื่อยมา จน ณ วันนี้ ปี 2016 ข้อมูลแห่งการรักษา การศึกษา ได้สรุปออกมาเป็นแนวทางเดียวกัน ผมต้องขอกล่าวก่อนนะครับว่า ข้อมูลพวกนี้เป็นข้อมูลทั้งการศึกษาเล็ก การศึกษาใหญ่ การศึกษาแบบทดลองในคนที่คุณภาพสูง การรวบรวมการศึกษาแบบมีหลักเกณฑ์หลักการ ผ่านการถกเถียงปรับปรุงและสรุปไปในแนวทางเดียวกันทั้งโลก
สำหรับหมอตัวเล็กๆอย่างผมนั้น ได้อ่านทบทวนอย่างมีสติแล้วเกือบทุกๆอัน พบว่ามีประโยชน์จริงครับถึงแม้ว่าฐานะทางการเงินของไทยเราจะยังไม่ดีเท่าเขา แต่ถ้าเทียบการตรวจและการใช้ยาแล้วนั้น คุ้มกว่าการต้องมาเจ็บปวดล้มตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดอีกมาก
เรื่องเนื้อหานั้น เชิงลึก-- อ.1412 เขียนให้เราอ่านหมดแล้ว ผมขอสรุปไม่กี่ข้อ ให้ชาวบ้านเราๆได้ตามทันครับ

1. ประเด็นนี้สำคัญ เราใช้ยาลดไขมัน เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดโรค และลดอัตราตายจากโรค ไม่ได้ใช้เพื่อลดระดับไขมันอีกต่อไป คิดคล้ายๆกับการฉีดวัคซีนนั่นแหละครับ เพียงแต่ต้องกินยาทุกวัน

2. ต้องกินทุกคนไหม -- เราให้กินเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงครับ เนื่องจากการลดความเสี่ยง เราจะลดกันตลอดไป กินยาตลอดถ้าทนยาได้ -- การเฟ้นหาคนที่กินยาจึงมีความสำคัญมาก ไม่ใช้แค่ผลเลือดอย่างเดียว ต้องมาเข้าสมการและใช้ปัจจัยแห่งความเสี่ยงอื่นๆมาคำนวนด้วย

3. คำนวนอย่างไร -- จริงๆแล้วมีเครื่องคำนวนมากมาย แนะนำให้ใช้ Thai CV Risk Score ที่เป็นแอปพลิเคชั่นสำเร็จบนแอนดรอยด์และไอโอเอส ที่มาจากข้อมูลการศึกษาของคนไทย ซึ่งอัตราการเกิดไม่สูงเท่าต่างชาติ (อนาคตไม่แน่) จากการศึกษา RAMA-EGAT หรือจะใช้เครื่องคำนวน ASCVD risk estimator, Framingham Risk Score ที่มีแอปในมือถือก็ได้ครับ ลองดาวน์โหลดแล้วกดเล่นดูก่อน

4. ถ้าไม่เสี่ยง -- ความเสี่ยงท่านเพิ่มขึ้นตามอายุ ความดัน น้ำตาล ระดับไขมัน ทุกอย่างเป็นพลวัติ ควรมีการติดตามป้องกันสม่ำเสมอครับ รวมทั้งควบคุมสุขภาพตัวเองไปพร้อมๆกัน การควบคุมอาหารและออกกำลังกายจะควบคุมไขมันในเลือดได้แค่บางส่วน ไม่ถึง 20% เพราะส่วนมากที่เป็นปัญหา เกิดจากการสังเคราะห์ไขมันที่ผิดปกติในร่างกายครับ แต่ว่าการออกกำลังและควบคุมอาหารก็ต้องทำควบคู่กับการกินยาไปตลอดครับ

5. ถ้าเป็นโรคอยู่แล้วล่ะ-- เส้นเลือดตีบ อัมพาต อย่างนี้ไม่ต้องคำนวณความเสี่ยงครับ กินเลยตลอดชีวิต

6. ถ้าต้องกินยา -- กินแล้วไม่เป็นจริงหรือ เราแค่ลดปัจจัยเสี่ยงไม่กี่อย่างจากการกินยา แต่ก็ช่วยลดอัตราการเกิดโรคได้ชัดเจน ในการศึกษาทดลองเขาจะควบคุมปัจจัยต่างๆมากมาย ซึ่งในชีวิตจริงไม่มีใครมาคุมเราเลย ผลการป้องกันที่ได้คงไม่สูงเท่าในการทดลองครับ การไม่เกิดโรคต้องควบคุมหลายๆอย่างด้วยกัน

7. หยุดยาได้ไหม -- ไม่แนะนำครับ เราไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนที่บอกว่า ลดไปถึงเท่าไหร่แล้วความเสี่ยงจะลดลง เกือบ 90% บอกว่ากินยาแล้วอัตราการเกิดโรค อัตราการตายลดลง แต่ไม่ได้บอกว่า ลดลงต่ำเท่าไหร่จึงจะหยุดยา ถ้าเมื่อเริ่มยาแล้วไม่ควรหยุดยาถ้าไม่เกิดผลเสีย ไม่ว่าผลทางสุขภาพหรือการเงิน ถ้าหยุด ความเสี่ยงจะเพิ่มครับ

8. กินตลอด ไม่ตายจากยาหรือ -- ยาเกิดผลเสียได้ แต่ระดับที่เล็กน้อย เทียบประโยชน์จากยาแล้วคุ้มกว่ามาก ที่กลัวว่าตับพังนั้น จริงแล้วเกิดน้อยและมักมีเหตุอื่นด้วย การทำงานของตับอาจผิดปกติเล็กน้อยแค่ชั่วคราว ที่พบแล้วเป็นปัญหาคือกล้ามเนื้อถูกทำลาย และเพิ่มโอกาสการเกิดเบาหวาน แต่ปัญหาสองข้อนี้ไม่มากนะครับและถ้าประเมินก่อนกินและมีการติดตามการรักษาก็ไม่ต้องกังวล ผมยังไม่เห็นแนวทางของไทย แต่คิดว่ามีเรื่องนี้แน่ๆ

9. เปลืองตังค์ -- คิดเรื่องความคุ้มค่าแล้วคุ้มมากถ้าเสี่ยงครับ และปัจจุบันก็มียาหลายตัวที่หมดสิทธิบัตร หรือ มี ยาสามัญออกมาที่ประสิทธิภาพไม่ได้ด้อยไปกว่ายาต้นฉบับเลยครับ จริงอยู่ว่าการศึกษาที่ออกมาทั้งหลายทำในช่วงที่ยามีสิทธิบัตรและมีผลประโยชน์ ผมสนใจเรื่องนี้ด้วยแต่ก็พบว่า ยาทุกตัวที่ทำการศึกษาออกมาได้ประโยชน์พอๆกัน ใครใคร่เลือกตัวใด อ้างอิงการศึกษาใด ไม่แตกต่างกันมากนักครับ อายุรแพทย์จะเลือกและคุยกับท่านเกี่ยวกับยาที่ดีที่สุด ของท่าน

10. หมอตกหลุมการศึกษาของต่างชาติ นโยบายขายยา ประโยชน์ทับซ้อนหรือเปล่า -- ตัวผมเองและบรรดาแพทย์เฉพาะทาง ด้านจรรยาบรรณ เราตระหนักข้อนี้ดีครับ เราใช้ความรู้และการค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีที่สุด ณ ปัจจุบัน และกล่าวได้ว่า ทำเพื่อคนไข้ล้วนๆครับ ไม่มีอคติหรือเอนเอียงใดๆทั้งสิ้น ไม่ว่าเข้าข้างเขาหรือเข้าข้างคุณ

ผมคิดว่า 10 ข้อนี้ น่าจะให้ท่านได้มีมุมมองใหม่ เกี่ยวกับการลดอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดโดยการใช้ยาลดไขมันได้นะครับ

การหาความรู้ CME

การหาความรู้ CME

แพทย์ศาสตร์เป็นการศึกษาตลอดชีวิต ณ วันที่ผมสอบเข้าได้ จนถึงวันที่จบเป็นผู้เชี่ยวชาญ จนถึงวันนี้ การเรียนแพทย์ก็ยังคงทำต่อไป หยุดไม่ได้ ความรู้ทางการแพทย์ไม่เคยหยุดนิ่ง การรักษาเปลี่ยนไปได้ตลอด ช่วงหยุดยาวนี้ ผมใช้ชีวิตส่วนหนึ่งอยู่บนรถ และทำกิจกรรมบางอย่าง อยากมาเล่าและแบ่งปันประสบการณ์ว่า ผมหาความรู้และทบทวนความรู้อย่างไร ใครจะใช้ก็ไม่สงวนลิขสิทธิ์ อ้างอิงจาก..ตัวผมเองครับ..

1. ดู DVD วิชาการบนรถ ไม่ได้ให้ดูจอนะครับ แนะนำให้ฟัง ใครติดเครื่องเล่นดีวีดีก็ง่ายหน่อย เสียบแล้วฟังได้เลย ส่วนใครที่ไม่ได้ติด อาจต้องแปลงไฟล์ดีวีดี เป็นภาพหรือเสียงตามสะดวก เอาใส่แผ่น หรือ แฟลชไดรว์ เสียบฟัง หรือใส่มือถือฟังก็ไม่ว่ากัน ดีวีดี ของงานประชุมต่างๆ หลักๆผมจะฟังจากงานประชุมสมาคมต่างๆ หรือของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ ตอนท่านไปประชุมก็สั่งซื้อได้ ราคาจะถูก หรือ จะสั่งทางหน้าเว็บก็ได้ครับ
ผมเดินทางช่วงสงกรานต์ ฟังทบทวนงานประชุมราชวิทยาลัยฯ ปี 2558 จนเกือบครบเลยครับ

2. จากอินเตอร์เน็ต ปัจจุบันนี้มีทั้ง เพาเวอร์พ้อยต์ คลิปวีดีโอ ที่หลายๆคนเอามาทำ โปรเฟสเซอร์ต่างๆทำมาลง ทั้งฟรีและเสียเงินซื้อ แต่มันก็คืออินเตอร์เน็ตครับต้องพิจารณาแหล่งที่มาและความน่าเชื่อถือด้วย ผมแนะนำของสมาคมวิชาชีพต่างๆ เช่น american colleges of physician, european society of cardiology, european society of parenteral and enteral nutrition
หรือจากวารสารชั้นนำ ที่ปัจจุบันเป็น อินเตอร์แอคทีฟหมดแล้ว ไม่ได้ขายแต่วารสารเป็นแผ่นๆครับ เช่น New England Journal of Medicine, JAMA, Lancet, Annals of medicine เสียตังค์ปีละ 3000 -5000 บาทต่อหนึ่งหัววารสาร ดาวน์โหลดได้ทุกอย่างในวารสารนั้นครับ ทั่งตัววารสาร ทบทวนเรื่องราวต่างๆ จดหมายโต้ตอบแนวคิดจากบรรดาผู้เชี่ยวชาญ เอกสารพาวเพอร์พอยต์ประกอบการบรรยาย (ที่ผมเพียรทำเท่าไรก็ไม่สวยเท่า)
ข้อที่วิเศษมากคือ มันอยู่ในมือท่านครับ แค่มีแบต มีสัญญาณ 3g 4g ท่านเข้าถึงได้ง่ายๆ

3. งานประชุมวิชาการต่างๆ ทั้งจากราชวิทยาลัยต่างๆ จากสมาคมวิชาชีพ หรือจากงาน stand alone ของจากบริษัทยาต่างๆ ท่านอาจจะต้องเสียเงินลงทะเบียนครับ แต่ผมว่าคุ้ม ในงานจะมีให้นักวิชาชีพอื่นๆ พยาบาล เภสัช นักกายภาพ หรือผู้สนใจเข้าได้นะครับ ราคาลงทะเบียนก็ไม่แพงเท่าหมอๆทั้งหลาย ข้อดีคือได้ฟังสดๆจากวิทยากร สอบถามได้ รอบงานก็จะมี ความรู้ใหม่ๆจากบริษัทยา ที่ต้องฟังหูไว้หูนะครับ ร้านหนังสือมาออกร้าน ประชาสัมพันธ์งานอื่นๆต่อเนื่อง
งานประชุมมีทั้งภายในและต่างประเทศ และงานประชุมต่างประเทศบางครั้งก็มี เว็บคอนเฟอร์เรนซ์ไม่ต้องไปเองครับ เสียตังลงทะเบียนไม่กี่บาท ก็ได้ฟังแล้ว แต่บันทึกไม่ได้นะครับเป็น แฟลชเพลเยอร์ ข้อดีไม่ต้องเดินทาง ไม่ต้อง jet lag ข้อเสียคือเลือกหัวข้อเองไม่ได้
งานประชุมในประเทศ ผมว่าค่อนช้างถี่นะครับ มีทั้งจัดที่ส่วนกลางในกทม. และจัดในส่วนภูมิภาคมากมายครับ

4. ห้องสมุด ของสถาบันต่างๆ ยินดีที่จะให้บริการครับ บางห้องสมุดก็เปิดรับสมาชิกเสียค่าสมาชิก ยืมได้ ถ่ายเอกสารได้ หลายๆห้องสมุดเข้าได้ฟรี สามารถยืมระหว่างห้องสมุด ฝากยืมวารสารต่างประเทศได้ครับ
หรือในห้องสมุดของศูนย์แพทยศาสตร์ศึกษาต่างๆ สามารถไปใช้บริการได้ครับ มีอยู่ทั่วทุกภูมิภาค ที่เป็นโรงพยาบาลใหญ่ๆ รับผลิตแพทย์หรือมีนักเรียนแพทย์ชั้นปี 4 5 6 มาเรียนที่นั่น จะต้องมีห้องสมุดทางการแพทย์แน่ๆ และเรายังสามารถหาความรู้ในศาสตร์ต่างๆได้ด้วยนะครับ ตัวผมเองใช้บริการห้องสมุดของมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารีบ่อยๆครับ แอบไปอ่านหนังสือ aviation จนอยากเป็นนักบินเลยทีเดียว

5. ตำราวิชาการต่างๆ โดยทั่วไป ตำราวิชาการนั้นจะรวบรวมองค์ความรู้มาจากการศึกษาต่างๆที่ได้ตีพิมพ์เป็นวารสารที่ออกมารายสัปดาห์นั่นเอง เอามาปรับแต่งความรู้เดิม หรืออะไรที่ "เอ๊าท์" แล้วก็จะเอาออกครับ การทำตำรานั่นจะมีการทบทวนเอาความรู้ที่ยังไม่สมบูรณ์ ยังก้ำกึ่งต่างๆ ออกไปจนหมด คัดเลือกเอาแต่ที่แน่นอนชัดเจน แต่ก็จะช้ากว่าความรู้ปัจจุบันเล็กน้อย
ผมยืนยันว่าช้ากว่าปัจจุบันเล็กน้อย ไม่ทำให้ผู้ป่วยของท่านแย่ลง แค่ทำให้ดูไม่หล่อไม่สวย ซึ่งมันเป็นปัจจัยปรุงแต่งเท่านั้นครับ อยากรู้เร็ว ทันสมัย อ่าน "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว" ก็ได้ อิอิอิ
ตำรามีทั้งจากประเทศไทยและต่างประเทศ หาซื้อได้ตามร้านใหญ่ๆ ศูนย์จุฬาฯ ,พีบี บุ๊กส์เซ็นเตอร์ หรือตามงานประชุม งานบุ๊คแฟร์ของโรงเรียนแพทย์ต่างๆ งานบุ๊คแฟร์จะได้ราคาถูกกว่าเล็กน้อยและไม่เสียเวลาเดินหาครับ ผมไม่ค่อยเห็นหนังสือมือสองเอามาขายนะครับ ส่วนตัวเองก็บริจาคหมด ไม่เคยขาย
หรือจะสั่งทางหน้าเว็บทั้งพีบี ศูนย์จุฬา amazon ก็ง่ายดี เว้นแต่สั่งจากต่างประเทศค่าส่งแพงมากครับ ใครใช้อีบุ๊ครีดเดอร์จะได้เปรียบ ผมใช้อีบุ๊คอ่านหนังสือตำรา และ ใช้แทบเล็ตอ่านวารสารมานานแล้ว คิดว่าตอนนี้ประหยัดจนคืนทุนค่าเครื่องอ่านได้หลายเครื่องแล้วครับ

การเรียนรู้อย่างไม่มีที่สิ้นสุด จะทำให้ตัวเรา "คม" ขึ้นนะครับ และถ้าเพิ่มการเรียนรู้สาขาอื่นด้วยก็จะทำให้เรา "แหลม" ขึ้นมากครับ เมื่อใดตัวเรา "แหลมคม" ในทางที่ดี จะมีประโยชน์ต่อมวลมนุษยชาติมากๆครับ

ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

 ภาวะโรคที่มักมีอุบัติการณ์การเกิดหลังเทศกาล...เอ๊ะ..ทำไมมันเป็นอย่างนั้น ผมตั้งใจเขียนเรื่องนี้สองส่วนส่วนแรกให้ทุกท่านได้อ่าน ส่วนที่สองลงลึกเป็นของขวัญให้เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ครับ วันนี้เรามาส่วนแรกก่อน

 ตับอ่อน..เป็นอวัยวะที่อยู่หลังช่องท้อง ลึกกว่ากระเพาะอาหารลงไป ทำหน้าที่ในการสร้างน้ำย่อยสารพัดชนิด และสร้างฮอร์โมนในการควบคุมน้ำตาล ฮอร์โมนหลักนั้นคือ อินซูลิน ซึ่งถ้าบกพร่องก็เป็นเบาหวานนั่นเองครับ จากตำแหน่งของมัน เวลาอักเสบอาการที่เกิดก็จะปวดมากรุนแรงบริเวณลิ้นปี่ครับ คล้ายๆโรคกระเพาะและมักจะมีลักษณะที่สำคัญคือ ปวดทะลุไปด้านหลัง ปวดทะลุไปด้านหลัง คล้ายกับเอามีดเสียบด้านหน้าทะลุ ฉึกกกก ไปที่ด้านหลังตรงๆแบบนั้น พอลุกนั่งโน้มตัวมาข้างหน้าอาการปวดจะลดลง จึงมักพบผู้ป่วยนั่งปวดกุมท้องบ่อยๆ จริงๆอาการก็คล้ายๆโรคกระเพาะ ถ้าคุณหมอสงสัยภาวะนี้จะเจาะเลือดตรวจ amylase หรือ lipase เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ปัจจุบันเราใช้ revised Atlanta criteria 2012 ในการวินิจฉัยและแยกประเภท เดี๋ยวผมจะมาสรุปให้ฟังนะครับ น่าสนใจมาก

การเกิดโรคเกิดจากการที่เอนไซม์ตับอ่อนถูกกระตุ้น ผิดปกติ ทำให้เกิดปฏิกิริยาจากเอนไซม์ทั้งตัวนะครับ อาการและการดำเนินโรคของตับอ่อนอักเสบจึงมีสองอย่างคืออาการจากตับอ่อน และอาการทั้งตัว ความรุนแรงของโรควัดกันที่ อาการทั้งตัวมากน้อยแค่ไหนนะครับ เช่น ขาดน้ำ หายใจล้มเหลว น้ำในเยื่อหุ้มปอด น้ำท่วมปอด เลือดไม่แข็งตัว พวกนี้ถ้าเป็นมากๆ เสียชีวิตได้ครับ
เกิดจากอะไร เอาง่ายๆพบบ่อยๆเลยนะ คือ แอลกอฮอล์ครับ ผู้ร้ายอันดับหนึ่ง สาเหตุอื่นๆที่พบบ้างคือ นิ่วในถุงน้ำดีหลุดมา นิ่วในท่อตับอ่อน ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงมาก โรคแพ้ภูมิตัวเอง ที่บอกว่าเป็นมากในช่วงเทศกาลเพราะว่า ช่วงเทศกาลนั้นจะดื่มเหล้ากันมาก หลังเทศกาลถ้าพบผู้ป่วยปวดท้องมาก อย่าลืมโรคนี้ด้วยนะครับ

การดูแลรักษา ส่วนมากใช้การประคับประคอง ช่วยร่างกายให้ผ่านพ้นภาวะนี้ไปได้ และให้ร่างกายจัดการเอนไซม์นั้นไป ดูแลภาวะแทรกซ้อนให้ดีก็จะพ้นภาวะนี้ไปได้
ในรายอาการไม่รุนแรง ไม่มีอวัยวะอื่นเกี่ยวข้อง ก็รักษาโดยให้น้ำเกลือ ให้ยาแก้ปวดให้เพียงพอ กินอาหารได้เลยนะครับถ้าไม่ปวด แต่ก่อนเราจะให้คนไข้งดอาหาร ปัจจุบันนี้เราพิสูจน์แล้วว่ากินได้เร็วจะลดการดำเนินโรค และลดอัตราตายครับ ใช้เวลารักษา 3-5 วัน ก็มักจะดีขึ้น

ในรายที่รุนแรงมาก มีอวัยวะอื่นๆเกี่ยวข้องด้วย ผู้ป่วยมักจะต้องเข้ารับการรักษาในห้องไอซียู ต้องรับการประคับประคองการหายใจ ใส่เครื่องช่วยหายใจ ให้สารน้ำมากๆต้องใส่สายไปวัดค่าต่างๆในหัวใจ ใส่สายยางให้อาหาร (ปัจจุบัน ใช้สายยางทางจมูกไปที่กระเพาะหรือที่ลำไส้ก็ได้) การให้อาหารเร็วขึ้นนี่แหละครับ ทำให้ความรุนแรงของโรคลดลงมากเลย การศึกษาปัจจุบันพบแล้วว่าการให้อาหารเร็วนั้น จะทำให้ลำไส้แข็งแรง แบคทีเรียในลำไส้ก็ไม่เข้าสู่กระแสเลือดหรือไม่เข้าสู่ตับอ่อน ความรุนแรงของโรคก็ลดลงและ การให้อาหารเร็วๆนี้ ลดอัตราตายนะครับ

ถ้าโรครุนแรงขึ้น ปัจจุบันแนะนำให้ทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง ตั้งแต่ 48-72 ชั่วโมง เพื่อประเมินผลข้างเคียงต่อตัวตับอ่อน เพื่อวางแผนการรักษา การให้ยาฆ่าเชื้อ การสองกล้อง และการผ่าตัด ปัจจุบันเราพยายาม "ไม่" ผ่าตัดถ้าไม่จำเป็นจริงๆ ใช้การเจาะน้ำ ใช้การส่องกล้องมากกว่าครับ

 รายละเอียดผมจะมาเขียนอีกตอน รออ่าน atlanta criteria และสรุปเลคเชอร์จาก ปรมาจารย์ตับอ่อนของไทย ท่านอาจารย์ สุพจน์ พงศ์ประสบชัย

ปัญหาล้มในผู้สูงอายุ

ปัญหาล้มในผู้สูงอายุ

วันที่ 13 เมษายน เป็นวันผู้สูงอายุ วันนี้ผมมาเล่าให้ฟังเรื่องราวของผู้สูงอายุ คือปัญหาล้มในผู้สูงอายุ ปัญหาที่เป็น "ปัญหาจริง" ของผู้สูงอายุ
จากการศึกษาของไทยเรา ลงพิมพ์ในจดหมายเหตุทางการแพทย์ ว่าผู้สูงอายุที่วัย 60ปีขึ้นไป อัตราการหกล้มประมาณร้อยละ10ใน 1 ปี ไม่น้อยนะครับพอๆกับ โรคหัวใจเลยนะครับ ในส่วนที่ล้มนั้น ล้มรุนแรง10% และจะล้มจนกระดูกหัก 5% และผู้สูงอายุที่ล้มและเข้ารับการรักษาในรพ.นั้น เกินครึ่งเสียชีวิตครับ หรือถ้าไม่เสียชีวิตก็จะมีผลกระทบรุนแรง ไม่ว่ากระดูกหัก เดินไม่ได้ แผลกดทับ ปอดอักเสบ..เรียกว่าการล้มรุนแรงนั้นเป็น pandora's box เลยนะครับ

หรือแม้ว่าผู้สูงอายุที่ล้มแล้วหายป่วยกลับมาได้ ก็จะมีอาการกลัวล้ม ไม่กล้าทำกิจกรรม ไม่กล้าออกกำลังกาย ทำให้สุขภาพและคุณภาพชีวิตลดลงอย่างมาก เหตุปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้ผู้สูงอายุหกล้มนั้นมีสามประการครับ เรามาค่อยๆตามไปและป้องกันในสิ่งที่ป้องกันได้ เพื่อพ่อแม่ปู่ย่าตายายของเราครับ ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่เข้าในไอซียูของผมนั้น เป็นผู้สูงอายุทั้งสิ้นนะครับ
ประเด็นแรก ปัจจัยจากคนไข้เอง  การมองเห็นที่บกพร่อง ต้อกระจก ต้อหิน สายตายาว ทำให้ล้มได้ง่ายนะครับถ้าตรวจพบก็ควรแก้ไข ตอนที่ยังไม่ล้มก็จะยังไม่เห็นความสำคัญตรงนี้ครับ ปัญหาการมองเห็นสำคัญมาก ระบบประสาทที่ผิดปกติไม่ว่าจะเป็นเรื่องอัมพาต สมองเสื่อม กระดูกสันหลังทับเส้น กดไขสันหลัง ปัญหากลุ่มนี้ทำให้แขนขาไม่มีแรงหรือไม่แข็งแรงพอที่จะพยุงตัวเองได้ หรือประสาทรับสัมผัส รับรู้ตำแหน่งที่บกพร่องจะเดินไม่มั่นคง เซ อาจต้องฝึกกายภาพ ใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน อีกโรคคือพวกข้อเสื่อมข้ออักเสบ อย่าว่าแต่เดินเลยครับ นั่งเฉยๆยังปวดเลยถ้าเดินล่ะก็ อาจปวดมากหรือถ้าเป็นนานๆข้อก็จะติดเป็นอุปสรรคในการเคลื่อนที่ได้ครับ ต้องแก้ไขครับ กินยา กายภาพ หรือแม้แต่ผ่าตัดเปลี่ยนข้อครับ

ประเด็นที่สอง ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม อันดับหนึ่ง อันดับต้น นำโด่งมาเลยครับ คือปัญหาจากยาและผลข้างเคียงของยาครับ
ยาที่ทำให้ซึม ได้แก่ ยานอนหลับ ยารักษาโรคซึมเศร้า ยากันชัก
ยาที่ทำให้ความดันโลหิตต่ำ ก็ยาลดความดันนั่นแหละครับอาจจะเกินขนาดหรือไม่ได้ปรับยา ยารักษาโรคต่อมลูกหมากโตอันนี้แนะนำให้นั่งกินและลุกช้าๆเลยนะครับ ยาขับปัสสาวะ บาลดน้ำมูก ยาแก้วิงเวียน ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติที่ควบคุมความดันบกพร่องได้ครับ
ยาหลายๆตัว ยาซ้ำซ้อน บางทีกินยาแต่ละที่ไม่มากและปลอดภัย แต่ถ้ากินซ้ำๆกันจากหลายๆคลินิกก็อาจเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาได้นะครับ

ต่อมาก็พื้นลื่นครับ กระเบื้องห้องน้ำ ไฟฟ้าส่องสว่างในบ้านไม่พอ บ้านรก พวกนี้เป็นความเสี่ยงที่สามรถปรับแก้ไขได้ครับ ญาติต้องคิดไว้ก่อนที่จะล้มครับ หมอเองก็ต้องคิดว่าผู้สูงอายุในความดูแลนั้นเสี่ยงจะล้มหรือไม่ ถ้าเสี่ยงจะล้มก็ต้องแนะนำญาติในประเด็นนี้ด้วยนะครับ

ประเด็นที่สาม ปัจจัยจากกิจกรรมขณะล้ม เช่นการเดินขึ้นบันได อาจต้องให้มาอยู่ชั้นล่าง เช่นการเดินการหมุนตัว คงต้องสอนวิธีที่ถูกต้อง สำหรับการสอนท่าทางต่างๆหรือการเข้าช่วยผู้สูงอายุนั้น ต้องไปเรียนวิธีที่ถูกจากนักกายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัดครับ ถ้าทำไม่ถูกก็จะพาลล้มกันทั้งคนไข้และคนช่วย ไอ้ที่ว่ากิจกรรมที่จะล้มนั้นส่วนมากก็เป็นกิจกรรมในชีวิตประจำวันครับ ไม่ค่อยเกิดจากกิจกรรมโลดโผนหรือกีฬาเพราะผู้สูงอายุจะจำกัดกิจกรรมตัวเองอยู่แล้ว

ที่ว่าถ้าเสี่ยงล้มนั้น ถ้าไม่มีโรคชัดๆอาจใช้ "timed up and go test" คือให้ลุกขึ้น เดินเป็นเส้นตรงไปสามเมตร หมุนตัวแล้วเดินกลับมานั่ง ถ้าใช้เวลาเกิน 30 วินาทีถือว่าเสี่ยงล้มครับ นอกจากเอาปัจจัยเสี่ยงสามข้อออกไปแล้วยังจะต้องฝึกร่างกายผู้สูงอายุ โดยออกกำลังกาย #โดยเฉพาะการออกกำลังกายที่ฝึกการทรงตัวและความยืดหยุ่นร่างกาย ได้แก่ Tai Chi และควรมีการยกน้ำหนักด้วยแต่ว่าต้องไม่หนักมากไม่งั้นจะบาดเจ็บได้ครับ
การทำแบบนี้นอกจากลดความเสี่ยงการล้ม หรือล้มก็ฟื้นเร็ว ยังทำให้สมรรถนะการทำงานและคุณภาพชีวิต ดีขึ้นมากด้วย หวังว่าผู้สูงอายุที่เป็นบุคคลอันเป็นที่รักของแฟนๆทุกท่านจะแข็งแรงดีและ..ไม่ล้ม..นะครับ

ที่มา : Falls in eldery ของ อ.รุ่งนิรันดร์ ประดิษฐ์สุวรรณ ใน อายุรศาสตร์ทันยุค 2553 คณะแพทย์ศิริราช
: internal medicine board review ศิริราช

การใช้ยา metformin สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อม

การใช้ยา metformin สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อม

การใช้ยา metformin สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อม ข่าวสำหรับสงกรานต์นี้ผมได้อ่านเมื่อวานนี้ครับ วันนี้จะมาเล่าให้ฟัง วิจารณ์และชี้ให้เห็นบูรณาการของระบบการแพทย์ในต่างประเทศว่าทำไมเขา "ปลอดภัย" กับทุกฝ่าย เข้ากับเหตุการณ์ประเทศใครก็ไม่รู้
เริ่มต้นอย่างนี้ก่อนนะครับ เรามียาเบาหวานใช้กันมานานแล้วหลากหลายชนิดหลากหลายประเภท มีการศึกษาเกี่ยวกับเบาหวานมากมาย ยิ่งในช่วงสิบปีมานี้มียาเบาหวานใหม่ๆออกมามากมาย แต่ว่ามีการศึกษาอยู่ไม่กี่อันและมียาเบาหวานอยู่ไม่กี่ชนิดที่สามารถ ลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานลงได้ หนึ่งในยาที่ลดน้ำตาลได้ดีและลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ (ส่วนมากเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด) คือการศึกษา UKPDS ที่บอกว่ายา metformin นั้นสามารถบรรลุเป้าของการรักษาเบาหวานได้อย่างดีเยี่ยม ลดอัตราตายชัดเจนและยังไม่มียาใดที่แสดงให้เห็นว่าลดอัตราตายได้ดีอย่างนี้ (จนเมื่อเร็วๆนี้ มียา empagliflozin ทำได้ในการศึกษา EMPAREG-outcome)

ทำให้ยา metformin เป็นยาหลัก เป็นกระบี่มือหนึ่ง ในการรักษาเบาหวานมาจนปัจจุบัน ราคาก็ถูกมาก ข้อเสียมีสองอย่าง อย่างแรกมันทำให้ท้องไส้ปั่นป่วนเล็กน้อย เราจึงแนะนำกินหลังอาหาร ส่วนอีกข้อนั้นสำคัญมาก คือ ถ้าใช้ในผู้ป่วยไตเสื่อม (เขากำหนดว่าค่า creatinine มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 สำหรับผู้ชาย และ 1.4 สำหรับผู้หญิง) อาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (lactic acidosis) คำเตือนนี้ทาง อย. ของทั่วโลกก็ประกาศเหมือนกัน ในเอกสารกำกับยาก็เขียน
แต่ว่า..แต่ว่า..สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อมแบบเบาๆนั้น ปรากฏว่ายังมีการใช้ metformin กันอย่างมากมาย อย่างที่ว่านะครับ ถูกและดี มีใครบ้างไม่เอา แต่ว่ารายงานการเกิดเลือดเป็นกรดมันไม่ได้สูงอย่างที่คิด พอมีการรวบรวมมากๆเข้าก็เริ่มมีแนวคิดว่าหรือเรากลัวมากไป ทำให้ผู้ป่วยบางส่วนที่ยังพอใช้ยาได้เลยไม่ได้ใช้ยา

สิ่งที่เกิดขึ้น ตอนที่เตือนการใช้ในผู้ป่วยไตเสื่อมนั้น ประกาศในปี 1995.. การแพทย์เป็นวิทยาศาสตร์ที่ก้าวกระโดดมากครับ ภายหลังเราไม่ได้ใช้ค่าเลือด creatinine ที่เป็นเพียงค่าๆเดียวมากำหนดชะตาชีวิตว่า คุณไตเสื่อมหรือไม่อีกต่อไป เรามาใช้ค่า estimated GFR ที่ได้มาจาก อายุ เพศ เชื้อชาติ น้ำหนัก ค่าเลือด เอามาคำนวณ เพื่อให้เข้าถึงการทำงานจริงๆของไตให้ใกล้ความจริงที่สุด และใกล้เคียงกว่าการใช้ค่าเลือดเพียงค่าเดียว หลายๆผู้เชี่ยวชาญทำการศึกษาออกมาว่า ถ้าค่า GFR น้อยกว่า 60 ไม่ควรใช้ metformin นะ (เดิมใช้แค่ค่าเลือดค่าเดียวครับ หยาบเกินไป) แต่ความรู้ทางการแพทย์ที่พิสูจน์อย่างดีแล้วกับข้อกฎหมายมันต่างกัน ทาง อย. ของทุกประเทศยังไม่เปลี่ยนคำเตือน

ถึงแม้การศึกษาทางการแพทย์จะยืนยัน แต่ถ้าฝืนคำเตือนกฎหมายและศาล อาจติดคุกได้เหมือนบางประเทศในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ แล้วทำอย่างไรดีล่ะ เพื่อจะให้คนไข้ที่ยังมีประโยชน์จากการใช้ยาได้เข้าถึงยา หมอกล้าสั่งยาโดยไม่ต้องมากังวลว่าจะถูกฟ้องร้อง เขาประชุมโต๊ะกลมกันแล้วทุบโต๊ะ ประกาศหลักการและข้อปฏิบัติอันใหม่ให้ “ถูกวิชา ถูกกฎหมาย ถูกใจ ถูกตังค์” ดังนี้ครับ

EMA (ยุโรป) และ US.FDA. ได้ประกาศว่าการใช้ยา metformin ในผู้ป่วยไตเสื่อมนั้น สามารถใช้ได้ โดยต้องมีการตรวจประเมินการทำงานของไต โดยใช้ค่า GFR แทนการใช้ผลเลือด creatinine เพียงแค่ตัวเดียว ทั้งก่อนการใช้ยา และควรตรวจติดตามเป็นระยะอย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง เพื่อความปลอดภัยในการใช้ยาต่อเนื่อง ถ้าค่า GFR น้อยกว่า 30 (ซึ่งก็ไตเกือบวายแล้ว) เป็นข้อห้ามใช้ยา และถ้า GFR เริ่มลดลง 30-45 ก็ไม่ควรใช้ยานี้ โดยพิจารณาผลเสียและประโยชน์ของการใช้ยาร่วมด้วย (ไม่ได้เป็นข้อ “ห้าม” ที่ชัดเจนเหมือน GFR น้อยกว่า 30) แต่แนวทางทั่วโลกทางการแพทย์มีความปลอดภัยกว่านั้น คือ ถ้า GFR น้อยกว่า 45 เราก็ไม่ใช้แล้ว

คำประกาศนี้ส่งผลอะไรบ้าง...
1.ผู้ป่วยเดิมที่ยังใช้ยาได้ แต่ติดที่ข้อกฎหมาย ได้เข้าถึงยาและประโยชน์จากยา
2.แพทย์ที่ต้องการประโยชน์จากยา metformin และคิดว่าผู้ป่วยยังพอใช้ยาได้ สั่งยาอย่างสบายใจ
3.ผู้ป่วยได้ใช้ GFR ที่ละเอียดกว่าการตรวจ creatinine แค่ค่าเดียว
4.แพทย์มีการใช้ GFR แพร่หลายมากขึ้น ...ของดีนะครับ ถ้าไม่บังคับ ก็อาจมีคนยังไม่ใช้
5.บริษัทยาได้ประโยชน์ไหม ...ไม่เลย มันเป็นยาที่หมดสิทธิบัตรแล้ว
6. ศาลและ อย. ลดคดีที่จะต้องเกิดลงอีก ซึ่งมันไม่น่าเป็นคดีเลย เพียงแต่เรากำหนดเกณฑ์ ต่างกัน

มีใครเสียบ้างไหมครับ นี่คือ บูรณาการทางการแพทย์และสาธารณสุข ที่ดีจริงๆ ผมอาจไม่วิเคราะห์ได้เป็นวรรคเป็นเวรขนาดนี้ ถ้าไม่มีเหตุการณ์นั้น

สุขสันต์วันปีใหม่ไทยครับ

เรื่องการป้องกันการติดชื้อ HIV ในกรณีสัมผัสโรค

เรื่องการป้องกันการติดชื้อ HIV ในกรณีสัมผัสโรค

ติดเชื้อแบบไม่ได้ตั้งใจ ครับ วันนี้จะมาเล่าให้ฟังเรื่องการป้องกันการติดชื้อ HIV ในกรณีสัมผัสโรคหรือเสี่ยงไปแล้ว

โดยทั่วไปจะกล่าวกันมากๆอยู่สองหัวข้อคือ การถูกเข็มทิ่มเข็มตำของเจ้าหน้าที่การแพทย์ (หมอนี่แหละ โดนบ่อย)และอีกกรณีคือ การถูกละเมิดทางเพศ การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ป้องกัน คือ ไม่สวมถุงยางนั่นเอง จริงๆแล้วก็ยังมีหัวข้อย่อยๆอีกนะครับไม่ว่าจะเป็นการถูกกัด การเจาะผิวหนังใส่สายใส่ห่วงต่างๆ แต่วันนี้จะมาเล่าเกี่ยวกับการสัมผัสทางเพศ สำหรับบ้านเรานั้นกลุ่มเสี่ยงมากๆ #จะเป็นกลุ่มชายรักชายที่มีการร่วมเพศทางทวารหนัก ตามมาด้วยกลุ่มบริการทางเพศ แต่สองกลุ่มนี้ก็จะเป็นการมีเพศสัมพันธ์แบบสมัครใจเป็นส่วนมาก ส่วนการมีเพศสัมพันธ์แบบไม่สมัครใจมักจะมีความรุนแรงมากกว่าแบบสมัครใจ การบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อบุอวัยวะเพศจะมากกว่าแบบสมัครใจ โอกาสติดเชื้อจึงมากกว่า การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักนั้นก็จะมีการบาดเจ็บรุนแรงมากกว่าทางช่องคลอดครับ

จากแนวทางการตรวจและวินิจฉัยผู้ป่วยเอดส์ 2553 ได้แจกแจงความเสี่ยงและคำแนะนำการให้ยาต้านไวรัสเอาไว้ ใครสนใจไปอ่านเพิ่มเติมได้ครับ ผมจะมาสรุปคร่าวๆครับ
อย่างแรกถ้าคนที่คุณมีเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นเป็นผู้ติดเชื้อ การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักนั้นเสี่ยงมาก แนะนำกินยาครับทั้งผู้สอดและผู้รับ และถ้าถูกข่มขืนไม่ว่าทางทวารหนักหรือทางช่องคลอด ความรุนแรงจะมากครับแนะนำกินยาครับ ส่วนการมีเพศสัมพันธ์แบบหญิง-หญิงหรือ การมีเพศสัมพันธ์ทางปากที่ไม่ได้มีการหลั่ง จะไม่ได้แนะนำให้กินยาครับ

อย่างที่สอง คนที่คุณมีเพศสัมพันธ์ด้วยนั้น ไม่ทราบว่าติดเชื้อหรือไม่แต่คิดว่าคนๆนั้นเสี่ยงสูง ผู้ถูกข่มขืนก็จะอยู่ในกลุ่มนี้เสียมากครับ จะพิจารณาให้ยาในกลุ่มเสี่ยงสูง คือ การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักทั้งคนสอดและคนรับ ส่วนถ้าถูกข่มขืนแนะนำกินยาทั้งถูกข่มขืนทางทวารหนักและช่องคลอดและถูกข่มขืนทางปากในกรณีมีการหลั่งในปาก
อย่างที่สาม คล้ายๆกับกรณีที่สองแต่ว่าคนๆนั้นความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้มีข้อแนะนำต้องกินยาที่ชัดเจนนะครับ
ส่วนกรณีที่ไม่ได้กล่าวว่าแนะนำนั้น ให้พิจารณาคุยกับหมอเป็นรายๆไป และอย่าลืมการตรวจและพิจารณาให้ยาไวรัสตับอักเสบ การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ด้วยนะครับ

ส่วนปัจจุบันนี้แนะนำการใช้ยาสามตัวร่วมกันในการป้องกันโรค HIV หลังจากสัมผัสเชื้อแล้ว บางคำแนะนำก็ยังใช้ยาสองตัว ในส่วนตัวผมคิดว่าประเทศไทยมีผู้ติดเชื้อ HIV แอบแฝงอยู่มากครับ

คิดว่ายังเป็นประเทศเสี่ยงสูงควรกินยาสามตัวครับ การเลือกยาอะไรนั้นมีแนวทางการเลือกใช้มาก ทั้งจากภาวะโรค ยาเดิมที่กิน โรคประจำตัว ราคายาที่ใช้ และควรติดตามการรักษากับแพทย์ต่อเนื่องครับ
ควรเข้ารับการปรึกษา ตรวจเลือด และเริ่มยาต้านไวรัสให้เร็วที่สุด จะให้ดีก็ภายใน 24-48 ชั่วโมงครับ ปัจจุบันทุกโรงพยาบาลมียาต้ายไวรัสและมีมาตรการเบื้องต้นนี้แล้วครับ ทำให้ผู้สัมผัสโรคได้เข้าถึงการรักษาได้ทุกที่ของประเทศครับ

ท้องมานจากแรงดันเลือดช่องท้องสูง

ท้องมานจากแรงดันเลือดช่องท้องสูง

ท้องมาน...ภาวะนี้พบได้ประปราย ตามพจนานุกรมแปลว่า ชื่อโรคจําพวกหนึ่งมีอาการให้ท้องโตอย่างหญิงมีครรภ์ แต่ที่วันนี้เราจะมาพูดถึงคือ ท้องมานจากตับแข็งครับ
ความจริงแล้ว ท้องมาน หรือ มีน้ำในช่องท้องนั้น มีได้หลายโรคและน้ำในช่องท้องก็มีได้หลายชนิด เราจะมองเห็นท้องคนไข้โตมากๆ ใสๆเห็นเส้นเลือดชัดเจนก็จะพอบอกได้ว่าท้องมาน คุณหมอก็จะทำการตรวจร่างกายว่า ท้องใหญ่แค่ไหน มีก้อน หรือกดเจ็บไหม และทำการเคาะดูระดับน้ำเมื่อนอนหงาย และระดับน้ำจะเปลี่ยนตำแหน่งเมื่อนอนตะแคง เคาะในท่าตะแคงส่วนที่เคยเป็นลมเคาะโปร่งๆก็จะกลายเป็นเคาะทึบๆ เรียกการตรวจนี้ว่า shifting dullness เพราะถ้าเป็นลมทั้งหมดก็จะไม่เปลี่ยนหรือเป็นก้อนใหญ่ก็จะทึบหมด เมื่อตรวจแล้วอาจยืนยันโดยการส่งตรวจอัลตร้าซาวนด์ช่องท้องเพิ่มเติม แต่สุดท้ายแล้ว การวินิจฉัยได้ครบถ้วนต้องเจาะท้องไปตรวจครับ

สำหรับโรคตับแข็งแล้วมีภาวะท้องมาน ถ้าเดิมไม่เคยมีภาวะท้องมานเลย อยู่ดีๆก็ท้องโตอันนี้ต้องรีบไปหาอายุรแพทย์นะครับ อาจติดเชื้อ เลือดออก หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดดำที่ทำให้ท้องมานเฉียบพลัน สำหรับผู้ที่ป่วยเป็นตับแข็งเรื้อรังและมีภาวะท้องมานอยู่แล้วนั้น มักจะไม่เกิดปัญหาเนื่องจากเคยชินกับภาวะนี้แล้ว แต่ถึงอย่างไรเราก็ต้องควบคุมไม่ให้ภาวะนี้เป็นมากขึ้น หมอ..เป็นมากๆนานๆแล้วจะเกิดอะไรขึ้น

อย่างแรกเลยคือหายใจลำบาก ต้องออกแรงหายใจมากขึ้นเพราะกระบังลมถูกน้ำดันเอาไว้ และยังมีกินอาหารแล้วแน่น อิ่มเร็ว สุดท้ายก็ขาดสารอาหาร และยังเพิ่มแรงดันในช่องท้อง รบกวนระบบการไหลเวียนโลหิตอีกด้วย
แล้วจะควบคุมอย่างไร เราก็แบ่งออกได้สองประการครับ ประการแรกคือ ควบคุมและแก้ไขต้นเหตุของโรคตับแข็ง เช่น หยุดดื่มเหล้า รักษาไวรัสตับอักเสบบี ควบคุมเบาหวาน อันนี้เป็นการรักษาที่ต้องทำอยู่แล้วเนื่องจากจะไปลดผลแทรกซ้อนอื่นๆของตับแข็งด้วย อาทิเช่น มะเร็ง เลือดออกในหลอดอาหาร

ประการที่สองคือการควบคุมท้องมานโดยตรง สิ่งที่ต้องทำมากที่สุดคือการลดเค็ม การเกิดท้องมานเกิดจากความบกพร่องในการควบคุมเกลือของร่างกายทำให้ร่างกายผลิตฮอร์โมนที่ดูดกลับเกลือมากกว่าปกติ เราต้องรับประทานเกลือน้อยลงครับ ผมเคยเขียนเรื่องเกลือมาหลายครั้งแล้วสรุปง่ายๆ ไม่ควรเติมเกลือ ผงชูรสหรือสารปรุงรสอื่นๆเพิ่มอีก และถ้าทำอาหารเองก็ใส่น้อยๆนะครับ หลีกเลี่ยงเบเกอรี่ (เกลือผงฟู) และอาหารแปรรูปทั้งหลายครับ และในบางครั้งถ้าท้องมานเพิ่มเร็วๆ ขาบวมเพิ่ม และไปตรวจพบโซเดียมในเลือดต่ำ คุณหมอจะให้จำกัดน้ำให้ดื่มวันละ 1-1.5 ลิตรต่อวันเท่านั้น

สำหรับการรักษาด้วยยาถือว่าจำเป็นมากและไม่ควรขาดยานะครับ ยาเป็นชื่อยาขับปัสสาวะแต่จริงๆแล้วมีผลไปปรับแต่งฮอร์โมนต้นเหตุ ที่ชื่อว่า aldosterone เราจะใช้ยา spironolactone เป็นหลักครับ คุณหมอจะค่อยๆปรับขนาดจนได้ผลการรักษาที่ดี ในสุภาพบุรุษบางท่านอาจมีปัญหาเต้านมโตและเจ็บจากยานี้ได้ อาจเปลี่ยนเป็นยา amiloride แทนครับ คุณสุภาพสตรีไม่เกิดภาวะนี้นะครับ และบางครั้งถ้าบวมมาก คุณหมออาจจะเพิ่มยา furosemide ที่เป็นยาขับปัสสาวะอีกชนิดหนึ่งครับ
ถ้าแน่นมาก อาจต้องทำการเจาะท้องเพื่อระบายน้ำออก ในกรณีเจาะออกมากๆคุณหมอจะให้สารแอลบูมินทางหลอดเลือดด้วยครับ ไม่งั้นเสียสารน้ำมากไป หัวใจวาย ไตวายกันพอดี และถ้าใช้ยาก็แล้ว เจาะบ่อยๆก็แล้ว ยังท้องมานตลอดเวลา อาจต้องทำการผ่าตัดรักษาเพื่อลดแรงดันเลือดดำในช่องท้อง ที่ภาษาหมอเขาเรียกไปทำ TIPS (ไม่ใช่ GIFT) ซึ่งค่อนข้างยุ่งยากและเสี่ยงสูงครับ

การป้องกันไม่ให้ตับแข็งจึงเป็นการรักษาที่ดีที่สุดอยู่ดี ครับ และขอส่งท้ายด้วยข้อเท็จจริงอันนี้ ลิเวอร์พูลชนะ 4-1 และแมนยูโดนยิง 3ลูกรวดใน 6 นาที แพ้ 0-3 นะคร้าบ

จากบทความ การดูแลภาวะแทรกซ้อนในโรคตับแข็ง ของ อ.พูลชัย จรัสเจริญวิทยา ในตำราอายุรศาสตร์สัญจร ของราชวิทยาลัยฯ และจาก Harrison's 19th

พาเที่ยวร้าน ดาสะ

https://www.facebook.com/medicine4layman/photos/pcb.1585571345092226/1585570718425622/?type=3&theater#

คดีทางการแพทย์

สวัสดีวันศุกร์ครับ จริงๆแล้วผมไม่อยากยุ่งหรือชี้นำเรื่องแบบนี้เท่าไร คดีความเป็นเรื่องของ 2 คนและพยานแวดล้อมที่ไม่มีคดีไหนเหมือนกัน ในฐานะหมอที่เรียนกฎหมาย ไม่ใช่นิติเวช แต่เป็น นิติอายุรศาสตร์ ขอมองกลางๆแบบนี้
ผมตัดความรู้สึกของอายุรแพทย์ เพื่อนแพทย์ ผู้เสียหาย และ นิติศาสตร์บัณฑิต ออกไป มองแบบ realistic

ผมมองว่าไม่มีใครผิดครับ การมองการคิดขึ้นกับบทบาทของแต่ละบุคคล ประสบการณ์และความเชี่ยวชาญ ลองไปหาหนังเรื่อง อุโมงค์ผาเมือง ดูนะครับจะเข้าใจคดีนี้เลย ความจริงอันหนึ่งเดียวแต่ถูกมองด้วยคนที่ต่างออกไป ย่อมได้เรื่องราวหลากหลาย แต่ก่อนก็เคยคิดว่าการตัดสินคดีทำไมขัดกับความรู้สึกเรา พอมาเรียนวิธีพิจารณาความอาญาจึงได้เข้าใจว่า เจตนารมณ์กฎหมายไม่ได้ "หา" คนผิด แต่เพื่อลงโทษคนผิด ซึ่งการพิจารณาความทางกฎหมายก็อาศัยข้อกฎหมายมาประกอบเหตุการณ์จริง เหมือนการวินิจฉัยทางการแพทย์เลย เป็นเหตุผลและมีการทบทวนกลับว่า ข้อเท็จจริงทางกฎหมายเข้าได้หรืออธิบายเหตุการณ์ได้หรือไม่ คล้ายกับหมอที่สรุปโรคจากประวัติ ตรวจร่างกาย ผลตรวจพิเศษ และคิดกลับว่า โรคที่คิดมันอธิบายเหตุที่เกิดได้หรือไม่ ถ้าอธิบายได้ไม่หมดจะมีการวินิจฉัยแยกโรคหรือเปล่า
โดยผู้พิพากษาพิจารณาจากหลักฐานในคดีครับ โดยผ่านขั้นสอบสวน อัยการ พยานผู้เชี่ยวชาญหลายท่าน แล้วเอาข้อเท็จจริงมาคิด เหมือนกับเราไปทำข้อสอบนะครับ เราไม่สามารถไปซักประวัติเองได้ ก็ต้องอาศัยข้อมูลที่มีให้มากที่สุด หลายๆฎีกาที่ผมอ่านสอบ ก็ต้องใช้หลักกฎหมายเป็นสิบๆในการวินิจฉัยอรรถคดีเช่นกัน และส่วนมากการพิพากษาจะเป็นเหตุเป็นผลมากๆ แต่เป็นเหตุผลนี่คือ ยึดตามตัวบทกฎหมายนะครับ ไม่ใช่จาก realistic เพราะท่านไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์จริงขณะนั้น

ส่วนหมอก็ใช้วิธีคิดเดียวกัน เก็บข้อมูลจากประวัติ ตรวจร่างกาย ผลแล็ป แล้วเอามาประมวลความคิดเป็นการวินิจฉัยและการรักษา ข้อต่างที่สำคัญ และ ผมคิดว่าที่คือ True Gap ที่แท้จริง คือ หมอรักษาคนไข้เป็น realtime นะครับ อาการสามารถเปลี่ยนแปลงได้ "เป็นพลวัติ" ไม่ได้เกิดแล้วเกิดเลย มองย้อนหลังได้แค่ส่วนเดียวต้องมองติดตามไปข้างหน้าด้วย และเราใช้ "การดำเนินโรค" มาช่วยในการวินิจฉัยด้วย ไม่ใช่ว่า ข้อมูลออกมาเป็นโรคนี้โดยอาจจะเป็นโรคอื่นๆตามลำดับความเป็นไปได้อีก3โรค เมื่อเวลาผ่านไป ข้อมูลมากขึ้น อาการหรืออาการแสดงอื่นๆ ผลการตรวจเพิ่มขึ้น ไอ้โรคลำดับรองอาจแซงมาเป็นอันดับหนึ่งได้ นี่คือ วิทยาศาสตร์ ที่เปลี่ยนแปลงตามสิ่งพบใหม่ๆได้

โรคต่างๆไม่ได้มีอาการพร้อมๆกันตามตำราครับ การพิพากษาคดีใช้หลักการเช่นกันกับการวินิจฉัยและรักษา มองความจริงเดียวกัน แต่การพิพากษาคิดจากเหตุการณ์ที่จบไปแล้วและมีหลักฐานครบถ้วน มีการสรุปที่แข็งแรง

แต่การรักษา มองไปข้างหน้าเก็บข้อมูลทีละขั้น ตัดสินใจบนข้อมูลที่ไม่ครบ แต่ก็รอไม่ได้ไม่งั้นการเกิดอันตรายได้ และกว่าจะได้ครบเหมือนการพิจารณาคดี เราก็จะมองได้เฉกเช่นอัยการ ผู้พิพากษาเช่นกัน แต่เราต้อง " พลวัติ" หรือ dynamics ตามอาการและข้อมูลที่เปลี่ยน ยิ่งหมอแต่ละคน คนละเวลาไม่ต้องพูดกันเลย เห็นข้อมูลที่ต่างกันมาก จะเห็นและทำเหมือนกันได้อย่างไร
เขียนมาเสียยาว ไม่ได้ชี้ ใครถูกใครผิด แต่จะชี้ "ช่องว่าง" ที่เกิดขึ้นทำให้ "มุมมอง" ต่างกัน สุดท้ายผลที่เกิดก็จะ "ต่างกัน"

ผมเชียร์ ศาลพิเศษพิจารณาคดีวิชาชีพครับ ไม่ใช่แค่หมอ รวมถึงพยาบาล เภสัช วิศวกร สถาปนิก ที่ต้องมีผู้ชำนาญการที่ตรวจสอบได้ มีวาระ ไม่ผูกขาด และ ควรมาจากการเลือกตั้ง ครับ

พยาธิไชผิวหนัง

พยาธิไชผิวหนัง

พยาธิไชผิวหนัง...ฟังชื่อก็ไม่น่าอ่านแล้วแต่ก็ยังพบได้และจะยังคงพบต่อไปครับ เพราะเรายังอยู่กับสัตว์เลี้ยงที่น่ารักของเราไปอีกนานครับ ความจริงแล้วผมเองก็ไม่ได้พบโรคนี้นานมากแล้ว จนเมื่อไม่กี่ชั่วโมงนี้ วารสาร NEJM ฉบับสัปดาห์นี้ลงภาพ cutaneous larvae migrans น่าสนใจครับ
โรคนี้เกิดจากตัวอ่อนระยะ larvae ของโรคพยาธิตัวกลมโดยเฉพาะพยาธิปากขอ ที่อยู่ตามดินทราย แหล่งน้ำตามธรรมชาติ มันมาเกาะที่ผิวหนังของเราแล้วชอนไชเข้าสู่ผิวหนัง และเลื้อยไปเรื่อยๆตามผิวหนัง เส้นทางที่มันผ่านก็จะเห็นรอยแดงเป็นเส้นยึกยือผ่านไปช้ดเจน คันมากๆ ข้อสำคัญที่เราจะวินิจฉัยได้คือมันขยับได้#...ผื่นอะไรขยับได้ ก็ผื่นเจ้านี่และครับ

อ้าว..แล้วมาได้อย่างไร ก็ปนเปื้อนมากับอุจจาระคนหรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมเช่นสุนัข แมว ที่อยู่ตามที่ต่างๆครับ จริงๆแล้วต้องให้รางวัลกับผู้ประดิษฐ์อุปกรณ์ป้องกันนะครับ มันคือ รองเท้า ในต่างประเทศตามชายหาดที่นักท่องเที่ยวมากๆจะห้ามสัตว์เลี้ยงเข้า เพื่อป้องกันโรคนี้ครับ
แล้วมันไม่ไชทะลุทะลวงทั้งตัวหรือ...ไม่ครับ ชั้นผิวหนังกำพร้าของเราจะมีชั้นล่างสุด (basement membrane) และเจ้าพยาธินี้มันไม่มีเอนไซม์ คอลลาจีเนส ที่จะไปทำลายชั้นนี้ได้ พยาธิจึงวนเวียนอยู่แค่ผิวหนังชั้นนอกครับ ผู้ป่วยส่วนมากจะคันและมีรอยโรคที่ชัดเจน บางรายมีรายงานผลเลือดผิดปกติ eosiophillia ได้ครับ

ถ้าพบแล้วก็รักษาง่ายครับ ผ่าตัดเอาตัวมันออก อาจต้องตัดกว้างหน่อยนึงนะครับ สมัยก่อนมีการใช้สเปรย์แช่แข็งแต่ไม่ค่อยสำเร็จนัก ร่วมกับการใช้ยาฆ่าพยาธิตัวกลม thiabendazole ตัวนี้ผลข้างเคียงน้อย และมีแบบทาที่ผิวในกรณีมีผลข้างเคียงมากจากการใช้ยากิน
ปัจจุบันเรามียาที่มีประสิทธิภาพระดับใกล้ๆ 100% คือยา albendazole แต่ใช้ขนาดสูงสามวัน และที่ข้อมูลปัจจุบันดีสุดคือยา ivermectin ครับ

ที่มาครับ
Clin Infect Dis. (2000) 30 (5): 811-814
NEJM 2016;374 images in clinical medicine
symposium International gnathostomatosis 3rd
prof.Kasumi Ogata

หลั่งอสุจิกับการเกิดมะเร็งลูกหมาก

หลั่งอสุจิกับการเกิดมะเร็งลูกหมาก

วันหยุดวันนี้ มีเรื่องทางการแพทย์เบาสนุกๆมาเล่าให้ฟัง อาจจะติดเรท 18+ นะครับ ตอนที่เขียนเรื่องราวมะเร็งลูกหมากเมื่อสามวันก่อนนั้น ตอนค้นข้อมูลพบเรื่องนี้ ยิ่งหลั่งน้ำอสุจิบ่อยโอกาสเกิดมะเร็งลูกหมากลดลง

ข้อมูลที่ได้มากจาก abstract ของวารสาร european urology มีนาคม 2016 นี้และ medscape news ผมไม่มีวารสารฉบับเต็ม จึงเอาการศึกษานี้มาเล่าให้ฟัง ใส่ความเห็นส่วนตัวเล็กน้อยครับ
ข้อมูลนี้เริ่มมาจากการทำวิจัยและนำเสนอในการประชุมศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะของอเมริกาครับ โดยคุณหมอเจนนิเฟอร์ ไรเดอร์ --ฟังชื่อก็มีแนวโน้มว่าไม่มีอคติในการศึกษาแล้วครับ เพราะเธอเป็นสตรี-- ศึกษาข้อมูลไปข้างหน้าอย่างต่อเนื่ิอง 15 ปี ในชาย 32000 คน ในทั้งกลุ่มหนุ่มและกลุ่มเริ่มเฒ่า ใช้แบบสอบถามเน้นถึงความถี่ในการหลั่งน้ำอสุจิ เป็นจำนวนครั้งต่อเดือน แล้วดูว่าโอกาสเกิดมะเร็งลูกหมากเป็นอย่างไร --รายละเอียดอยู่ในภาพบันทึกนะครับ--

ผลออกมาว่า นับค่ากลาง ค่าเฉลี่ยของการหลั่งโดยทั่วๆไปอยู่ที่ 4-7ครั้งต่อสัปดาห์ พบว่าถ้าหลั่งมากกว่า 21 ครั้งต่อเดือนนั้น จะลดอัตราการเกิดมะเร็งลูกหมากลงอย่างชัดเจนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นั่นคือเทียบกลุ่มที่หลั่งน้อยกว่า 7หรือกลุ่มที่หลั่งเกิน 21 ทั้งสองกลุ่มวัยนั่นเอง
หรือถ้าหลั่งไม่ถึง 21ครั้งต่อเดือนนั้น ถ้าความถี่เพิ่มมากกว่า 7 ครั้งต่อเดือน โอกาสการเกิดมะเร็งลูกหมากก็จะลดลงตามสัดส่วนลงไปดังนี้
8-12 ครั้งต่อเดือน ลดลง 10% และ 13-20 ครั้งลดลง 20% (relative risk reduction) แต่ไม่เห็นข้อมูลว่ามีความสำคัญทางสถิตินะครับ

เธอเชื่อว่า ลูกหมากจะปล่อยสารที่อาจเป็นสารก่อมะเร็งออกมา ถ้าไม่ปลดปล่อยออกมาโดยการหลั่งบ่อยๆก็จะสะสมก่อมะเร็งได้ แต่นี่ยังเป็นแค่ความเกี่ยวพันกันเชิงสถิตินะครับ ยังต้องพิสูจน์ความจริงอีกต่อไป เพราะยังมีมีหลายเหตุปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งลูกหมาก
และพบว่ากลุ่มที่หลั่งบ่อยกว่า 21 ครั้งต่อเดือน ที่ว่ามะเร็งน้อยกว่าปกตินั้น อาจเกิดเพราะว่า....ตายจากโรคอื่นก่อนครับ...เพราะข้อมูลคนกลุ่มนี้ โชกโชนครับ กินอาหารมากกว่า เหล้าบุหรี่มากกว่า ติดโรคทางเพศสัมพันธ์มากกว่า มีโอกาสเกิดโรคอื่นๆมากกว่า บางทีอาจเสียชีวิตไปโดยยังไม่ทราบว่าเป็นมะเร็ง หรือยังไม่ถึงวันที่จะเกิดมะเร็ง อันนี้เป็นคำอธิบายจากข้อสังเกตทางสถิตินะครับ ไม่ใช่เหตุผลที่แท้จริงเสียทีเดียว เพราะยังมีเหตุปัจจัยอีกมากที่เป็นเหตุก่อมะเร็งลูกหมาก

เธอได้รางวัล young researcher award ในปี 2015 นะครับ และมีคนให้ความเห็นที่เป็นคำกล่าวแต่นมนาน ประมาณสิ่งที่โบราณของไทยสอน ไม่เชื่อก็อย่าลบหลู่ว่า " keep the pipes clean, boys "

เอาล่ะ ไหนใครเสี่ยงน้อย ยกมือขึ้น ???

อาการปวด referred pain

อาการปวด referred pain

อาการปวด หนึ่งในอาการที่พาเรามาพบแพทย์มากที่สุด วันนี้เรามาทำความรู้จักเรื่องปวดกัน และพูดจาภาษาปวดให้ตรงกับหมอครับ
อาการปวดมีกลไกหลายอย่างและมีจุดต่อเส้นประสาทหลายจุด ทำให้อาการปวดในแต่ละคนไม่เท่ากันและไม่เหมือนกันแม้ว่าจะเกิดจากสิ่งกระตุ้นอย่างเดียวกัน เช่นเวลาถูกฉีดยาคนที่ไม่เคยฉีดก็จะเจ็บมากผสมกับความกลัวก็จะเจ็บมากขึ้น แต่คนที่ฉีดเป็นประจำอาจจะแค่รู้สึกมดกัดจริงๆแค่นั้น มีอาการปวดแบบหนึ่งที่อาจเกิดการอักเสบการตึงยืดที่อวัยวะภายใน แต่กลับไปรู้สึกที่ผิวหนัง การปวดลักษณะนี้เรียกว่า referred pain

ภาพนี้จะช่วยอธิบายได้เป็นอย่างดี มาจาก Merck Manual ครับ เส้นประสาทรับรู้ความรู้สึกของหัวใจที่จะถูกกระตุ้นให้ปวดเวลาขาดเลือด มันมีทางเข้าสู่สมองและไขสันหลังทางเดียวกันกับเส้นประสาทที่รับความรู้สึก จากอกซ้ายและแขนซ้าย เอาล่ะ..คราวนี้คิดตามนะครับ เมื่อหัวใจขาดเลือด เส้นประสาทรับความรู้สึกจะถูกกระตุ้น เข้าสู่ไขสันหลัง..เมื่อสัญญาณพุ่งไปแปลผลที่สมอง..อย่างที่กล่าวตอนต้น มันมีจุดเชื่อมต่อหลายจุด และผ่านจุดที่ควบคุมอารมณ์ ประสบการณ์ความรู้สึก มันจึงอาจแปลผลพลาดไปว่าความเจ็บปวดมาจากอกซ้ายลามมาที่แขน เรียกทฤษฎี the convergence-projection hypothesis
เหมือนเราเล่นต่อแถว 10 คน แล้วให้กระซิบบอกข้อความต่อๆกันนั่นแหละครับให้คนสุดท้ายวิ่งมาอ่านข้อความ บางทีก็ผิดไปมาก เช่นเขียนให้กระซิบต่อๆกันว่า " แอดมินเพจนี้ ขยันเขียนจังเลย" บอกต่อๆกัน คนสุดท้ายบอกว่า "แอดมินเพจนี้ หน้าตาดีจังเลย"

เราลองมาดู referred pain ที่พบบ่อยๆกันครับ
1. รอบๆคอ และต้นคอ -- กระบังลมและปอดส่วนล่าง
2. ไหปลาร้าขวา -- ต่อมไทมัส
3. อกซ้าย กราม แขนซ้ายด้านใน -- หัวใจ
4. ใต้ชายโครงขวาและปลายสะบักขวา -- ตับหรือท่อน้ำดี
5. ลิ้นปี่ ทะลุตรงไปด้านหลัง -- ตับอ่อน
6. สะดือ -- ลำไส้เล็ก
7. เอว และต้นขา เหมือนใส่กางเกงตูดขาด -- ไต
8. หัวเหน่าและรอบก้น -- กระเพาะปัสสาวะ
9. ท้องน้อยขวา เท้าเอวแล้วอยู่ตรงนิ้วนาง -- ไส้ติ่ง
10. หว่างขา อัณฑะ ต้นขาด้านใน -- ท่อไต โดยเฉพาะจากนิ่ว
อวัยวะเหล่านี้สมัยเป็นตัวอ่อนมีต้นกำเนิดใกล้ๆกัน เส้นประสาทเส้นเดียวกัน แต่พอร่างกายเจริญจะมีการเคลื่อนที่ หมุน บิดต่างๆ แต่ว่าเส้นประสาทที่รับและส่งสัญญาณยังเป็นเส้นเดิมครับ

มาจาก Harrison's 19th, Merck Manual, Moore Anatomy

การโฆษณายา

เช้านี้ เห็นข่าวนี้ขึ้นมา การศึกษา GAUSS 3 ที่เพิ่งประกาศในงานประชุม ACC เมื่อวาน ลงหนังสือพิมพ์วอชิงตันโพสต์ ผมไม่ได้มาอภิปรายถกเถียงเรื่อง การศึกษานะครับเนื่องจากเกินขอบข่ายของเพจเรา แต่จะมาให้ข้อคิดดังนี้
ขณะที่ หมอ เข้าประชุม อ่านวารสารเกี่ยวกับเรื่องผลข้างเคียงของยาตัวหนึ่ง แล้วปรากฏว่าถ้ามีผลข้างเคียงของยาตัวนี้ ไปใช้ยาอีกตัว ที่เพิ่งผลิต ราคาแพง กำลังอยู่ในช่วงโปรตลาด โจมตีด้วยข้อมูลเชิงวิทยาศาสตร์และสถิติ ที่ฟังแล้วเคลิ้ม
สื่อภายนอกก็บอมบ์ข้อมูลตัวเดียวกันนี้ ด้วยใจความเดียวกัน ว่ามีความหวังใหม่ให้กับผู้ที่ทนยาเดิมไม่ได้ ด้วยข้อมูลที่น่ากลัวว่าผลเสียมันมากนะ (ถ้าไปอ่านดูจะพบว่า กลุ่มที่ได้ยาหลอกก็เกิดผลเสีย ซึ่งยังอธิบายไม่ได้) บีบบังคับทางความคิด ให้เลือกใช้ยาตัวใหม่
กระบวนการออกมาพร้อมกันส่งข้อมูลให้ทััง "คนจ่ายยา" และ "คนซื้อยา" แต่ยังไม่มีข้อมูลอภิปรายโดยกว้างจากบรรดาผู้เชี่ยวชาญที่เห็นต่าง หรือจาก คนใช้ที่ด้อยโอกาส (เพราะยามันแพงโคตรรรร) ถึงข้อมูลคนเห็นต่างออกไป มันก็ช้ากว่าที่บริษัทยาและกระบวนการพิมพ์ความเชื่อเข้าไปในใจเสียแล้ว เป็นการโฆษณาชวนเชื่อแบบหนึ่ง
ยังไม่มีข้อคิดเห็น จาก " คนใช้ยา" มีแต่คนซื้อ คนขาย เป็นเรื่องราวทางธุรกิจ มากกว่าการแพทย์ จริงอยู่ว่า ความจริงจากการศึกษาว่าเป็นสิ่งจริง สิ่งดี ขึ้นกับผู้เอาข้อมูลมาใช้ด้วยครับ ว่าจะมองทางธุรกิจ มองทางวิทยาศาสตร์ หรือมองแบบ....การแพทย์...
ตกลง ใครได้ ใครเสีย ใครเป็นเหยื่อ ใครเป็นบัณฑิต. ท่านเลือกได้ครับ

ความคุ้มค่าของการใช้ค่าเลือด PSA

สถาบันมะเร็งแห่งชาติอเมริกา ได้เผยแพร่ภาพนี้ที่ผมคิดว่ากินใจมากๆ เรื่องราวของการคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากโดยใช้ ค่าเลือด PSA

สองสามปีก่อนมีการศึกษามากมายเกี่ยวกับความคุ้มค่าของการใช้ค่าเลือด PSA เพื่อการคัดกรองหามะเร็งลูกหมาก วารสาร New England Journal of Medicine ได้ตีพิมพ์เรื่องนี้บ่อยมาก Lancet oncology และ JAMA ก็โหมกระหน่ำตีพิมพ์การศึกษาเรื่องนี้จนกระทั่งแนวทางทางการปฏิบัติได้เปลี่ยนไป
สาร PSA ออกมาจากต่อมลูกหมาก อาจเพิ่มขึ้นได้ในกรณีต่อมลูกหมากโต หรือมีก้อนที่ไม่ใช่มะเร็ง หรือจากการอักเสบของลูกหมาก ปัจจุบันไม่แนะนำให้ตรวจค่านี้เพื่อวินิจฉัย แต่ใช้เพื่อตรวจติดตามโรค เช่น รักษามะเร็งแล้วติดตามค่าตัวนี้เพื่อดูว่ามะเร็งกลับมาหรือไม่ ย้ำๆๆอีกครั้งนะครับ ตรวจติดตามไม่ใช่เพื่อวินิจฉัย เนื่องจากผลการทดสอบนี้ไม่มีความจำเพาะเพียงพอ

หลายๆคนเมื่อตรวจพบค่าขึ้นสูง ก็จะกังวลและพาไปสู่การตัดชิ้นเนื้อ หรือการผ่าตัดรักษามะเร็งที่ไม่จำเป็น เพราะแค่ขึ้นสูงไม่ได้หมายถึงจะต้องเป็นมะเร็งเสมอไป ยังไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนนะครับว่า ค่าสูงเท่าไรจะต้องไปตัดชิ้นเนื้อ ซึ่งก็จะเสี่ยงต่ออันตรายจากการผ่าตัดหรือการเจาะชิ้นเนื้อ
ภาพนี้ได้สรุปมาจากการศึกษาหลักๆ คือ PLCO ศึกษา มะเร็งต่อมลูกหมาก ปอด ลำไส้ใหญ่ และ รังไข่ และการศึกษา ERSPC ศึกษาเกี่ยวกับมะเร็งลูกหมากในชาวยุโรป สองการศึกษานี้สนับสนุนโดยรัฐบาล และการศึกษาย่อยๆอีก และถ้าใครสนใจลองค้นวารสาร NEJM สักสองปีย้อนหลังมีการศึกษาว่าการใช้สาร PSA ในการคัดกรองอีกมากมาย

...เอาล่ะ..ภาพนี้แสดงว่า ในชาย 1000 คน ที่อายุ55-70 ปี และมาเข้ารับการคัดกรองอย่างน้อยหนึ่งครั้งต่อปี หรือ อย่างนานสุดสี่ปีครั้ง เอาสถิติ 10 ปีมาทำแผนภูมิ
** มีแค่ คนเดียวที่เราป้องกันได้จริงๆ
** 100-120 คน ได้รับผลว่าสูงปลอม นำพาไปสู่การเจาะชิ้นเนื้อที่ไม่จำเป็น และกว่าหนึ่งในสาม ได้รับผลเสียจากการเจาะตรวจอันไม่จำเป็นนั้น
** 110 คนเท่านั้นที่เป็นมะเร็ง และครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่รักษานั้นมีผลข้างเคียงรุนแรงจากการรักษา
อัตราการเสียชีวิตและอัตราการเกิดผลเสียจากการรักษาที่เราคิดว่า ถ้าพบเร็วรักษาเร็ว ไม่น่าจะมีผลข้างเคียง มันเท่าๆกันกับกลุ่มที่ไม่ได้เจาะเลือด PSA เพื่อคัดกรองแต่อย่างได

 ปัจจุบันจึงไม่ได้แนะนำเจาะตรวจทุกคนทุกราย จะทำเมื่อสงสัยเท่านั้น และต้องใช้ร่วมกับการตรวจต่อมลูกหมากทางทวารหนักทุกรายเท่านั้น

ความจริง กับ ความเชื่อ บางครั้งทับซ้อนจนมองยาก สติและปัญญา จะทำให้เราแยก " มายา" ออกจาก "ความจริง" ได้ครับ

MetHemoglobinemia

MetHemoglobinemia

ภาพที่เห็นนั้น เป็นภาพที่ผมบันทึกเอาไว้เมื่อ 1 ปีก่อนเพื่อเอาไว้สอน เป็นภาพสีของปัสสาวะผู้ป่วยรายหนึ่งหลังได้รับการรักษา พอบรรจบหนึ่งปีเหมือนโลกกลมนะครับ ก็ได้พบผู้ป่วยโรคเดียวกันนี้อีกรอบ
ผู้ป่วยรายนี้มีอาการเหนื่อยและเขียว หลังได้รับยา dapsone มาสามวัน โดยที่เดิมแข็งแรงดี ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรค Met-Hemoglobinemia เมื่อใช้ยา methylene blue รักษา สีของยาmethylene blue ทำให้สีปัสสาวะออกมามีอมฟ้าอมเขียวแบบนี้ครับ ใช้กล้องมือถือถ่ายภาพและไม่ค่อยชัดน่ะครับ

โรคนี้เกิดจากการจัดการตัวนำออกซิเจนของร่างกายบกพร่องไป ปกติ "ฮีโมโกลบิน" หรือตัวนำพาออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆนั้น จะคงตัวมาก ยกเว้นบางภาวะที่เกิดปฏิกิริยากับออกซิเจน -- มันก็แหงล่ะ มันทำงานกับออกซิเจน-- แล้วจัดการปฏิกิริยาเคมีตัวเองไม่ได้ เกิดการจับเอาออกซิเจนติดแน่นกับตัวแล้วไม่ยอมปล่อยให้เนื้อเยื่อต่างๆใช้ เนื้อเยื่อทั้งร่างกายก็ขาดออกซิเจน ทั้งๆที่มีเลือดดีๆไปถึงที่ เหมือนกับท่านไม่เคยได้จดหมายจากญาติ ทั้งๆที่ญาติเขียนส่งมาทุกวัน เพราะบุรุษไปรษณีย์ยึดมาถึงหน้าบ้านแต่ไม่ยอมใส่จดหมายในตู้รับ

ร่างกายก็จะเริ่มทำงานผิดปกติ ตัวเขียว หน้ามืด เหนื่อย ร่างกายเรายอมให้มีเจ้าฮีโมโกลบินที่ผิดปกติ คือ เจ้า methemoglobin นี้แค่ 1% ถ้ามีเกิน 10% จะเริ่มมีอาการและถ้ามีเกิน 30% จะอันตรายมากครับ ปกติร่างกายจะจัดการเองได้ครับ
แล้วจะจัดการไม่ได้เมื่อมีสิ่งกระตุ้น ทำให้เกิดปฏิกิริยา ออกซิเดชั่น รุนแรง ส่วนมากเกิดจากยาครับ เช่นยา dapsone ยารักษามาเลเรีย ยาซัลฟา สารไนเตรทในอาหาร ก็ไม่ได้เกิดทุกคนหรอกครับ และบางทีเกิดจากเอนไซม์ที่ใช้ควบคุมปฏิกิริยามันบกพร่องเช่น G-6-PD หรือ homozygous congenital cytochrome b reductase deficiency

การวินิจฉัย การตรวจแก๊สในเลือด การวัดค่า MetHb การผ่านออกซิเจนในเลือด ให้หมอๆเขาไปค้นกันต่อนะครับ เราๆท่านๆ จะข้ามไปที่ การรักษา โดยทั่วไปถ้า MetHemoglobin ไม่มากนักร่างกายก็จัดการเองได้ แต่ถ้ามีอาการมาก อันตราย หรือระดับ MetHb สูงๆ(โดยเฉพาะเกิน 30%) ก็ใช้ยาที่ชื่อว่า methylene blue ฉีดเข้าหลอดเลือด ซึ่งอาจไม่มีทุกโรงพยาบาลนะครับ ก็จะไปปรับปฏิกิริยาได้ อาจต้องฉีด 1-3 ครั้ง จึงจะวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดได้เป็นปกติ บางการศึกษาใช้แอนติออกซิแดนท์ ไวตามินซี แต่ผลการศึกษาไม่ดีมากครับ

ผู้ป่วยรายนี้ให้ methylene blue 2 ครั้ง ก็กลับคืนสู่ปกติ อ้อ methylene blue ใช้ไม่ได้กับ G-6-PD และ sulfhemoglobinemia นะครับ เมื่อรักษาแล้ว สีปัสสาวะเลยออกมาเป็นแบบนี้ครับ

ที่มา : ศูนย์พิษรามา
: จารุพรรณ มโนสิทธิศักดิ์ ใน ศรีนครินทร์เวชสาร 2552;24(2)
: cecli medicine