สถานการณ์หลังขึ้นภาษีสรรพสามิต

แอบมาเล่าให้ฟัง แอบไปถามอดีตคนไข้เลิกบุหรี่ คนไข้ที่อยู่ในขั้นตอนการเลิก คนที่ยังสูบอยู่ และเจ้าของร้านชำที่ขายบุหรี่ ถึงสถานการณ์หลังขึ้นภาษีสรรพสามิต

หมอชราหน้าหนุ่ม : ก่อนขึ้นภาษี สถานการณ์คนสูบบุหรี่เป็นอย่างไร
คำตอบ : เดี๋ยวนี้คนสูบมากขึ้นกว่าแต่ก่อนอีก คนเลิกได้เยอะจริงแต่สูบใหม่เยอะกว่า

หมอชราหน้าหนุ่ม : ใครสูบเยอะ เด็กผู้ใหญ่ ชายหรือหญิง
คำตอบ : ชายมากกว่าหญิงเยอะ แต่ใหม่ๆผู้หญิงเริ่มสูบมากขึ้น ผู้ใหญ่ก็กลุ่มเดิมๆคนเดิมๆ เด็กวัยรุ่นเริ่มสูบเยอะมาก

หมอชราหน้าหนุ่ม : อ้าว อายุไม่ถึง 20 ห้ามซื้อนะ
คำตอบ : ก็ไม่มีใครไปจับนี่ คนซื้ออยากซื้อคนขายอยากขาย เหลือแต่ร้านใหญ่ๆที่ไม่ขาย แต่มาซื้อได้ร้านย่อย

หมอชราหน้าหนุ่ม : แล้วที่ขึ้นราคาเนี่ย คนซื้อน้อยลงไหม
คำตอบ : ยังไม่น้อยลงนะ ส่วนที่หันไปสูบบุหรี่ราคาถูกเยอะเลย ส่วนพวกมีเงินยังไงก็สูบ

หมอชราหน้าหนุ่ม : แต่ที่ถูกๆ ซองละ 60 บาทนะ เดือนละ 1800 บาท
คำตอบ : หัวเราะ..โอยหมอ คนมันติด แพงกว่านี้ก็หามาซื้อจนได้

หมอชราหน้าหนุ่ม : บุหรี่เถื่อนล่ะ มีเข้ามาบ้างไหม
คำตอบ : ที่นี่ไม่มี ที่อื่นไม่รู้ แต่น่าจะเพิ่มขึ้น เพราะก่อนขึ้นราคามันก็มาพอควรแล้ว

หมอชราหน้าหนุ่ม : กล้าสูบหรือ ของเถื่อนนะ
คำตอบ : มันก็แค่ไม่ได้เสียภาษี อย่างอื่นก็เหมือนกัน ถูกกว่าด้วย

หมอชราหน้าหนุ่ม : บุหรี่ไฟฟ้าล่ะ เยอะไม๊ มันผิดกฎหมาย
คำตอบ : เพียบเลย ซื้อง่ายด้วย เอามาส่งถึงบ้านเลย สอนวิธีใช้ พวกเด็กๆชอบมาก

หมอชราหน้าหนุ่ม : อ้าว...อย่างงี้ ขึ้นราคาก็ไม่ช่วยเลิกสิ
คำตอบ : มันก็มีบ้างคือพวกตั้งใจจะเลิกอยู่แล้ว ส่วนพวกที่ไม่คิดจะเลิก ไม่มีผล

หมอชราหน้าหนุ่ม : ภาษีอย่างอื่นก็ขึ้น น้ำตาล เหล้า เลิกได้ไหม
คำตอบ : (แอบตกใจ) ขึ้นด้วยหรือ ไม่เห็นรู้สึกเลย

หมอชราหน้าหนุ่ม : เอ้า สั้นๆ ถ้าอยากให้เลิกบุหรี่ อะไรสำคัญที่สุด
คำตอบ : ใจ ครับ ต้องอยากเลิกก่อน ถ้าไม่อยากเลิกทำอย่างไรก็หาทางไปสูบจนได้

หมอชราหน้าหนุ่ม : อ้าว...แล้วที่ผมทำ ให้ยา ติดตาม มันไม่เกี่ยวเลยหรือ
คำตอบ : ช่วยนะหมอ ยาก็ทำให้ไม่อยากบุหรี่ และอย่างน้อยเราก็ได้รู้ว่าวิธีเลิกทำอย่างไร ส่วนได้หรือเปล่ามันอยู่ที่ใจ

หมอชราหน้าหนุ่ม : ขอบคุณทุกคนมากเลยนะ
คำตอบ : ยินดีเสมอครับ ของฝากของหมอเด็ดมาก ... ยำแหนม !!

ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก ให้ยาฆ่าเชื้อเลยดีไหม

ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก ให้ยาฆ่าเชื้อเลยดีไหม หรือรอได้ แล้วถ้าพิสูจน์ว่าไม่ใช่ หยุดยาจะปลอดภัยไหม จากที่ก่อนหน้านี้เรารู้จักเรื่องปอดอักเสบจากการสูดสำลักไปแล้ว คราวนี้เรามาดูหลักฐานเชิงประจักษ์บ้าง

เกริ่นก่อน..ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจ สักพักก็จะเกิดปอดอักเสบติดเชื้อจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ หากดูแลไม่ดี ในประเทศยุโรปนั้นขอรอให้เจอหลักฐานเชื้อโรคชัดๆหรือถ้าให้ไปก่อนแล้วเมื่อเจอไม่เจอเชื้อโรคก็ให้หยุด เพราะว่า ลดการให้ยาฆ่าเชื้อโดยไม่จำเป็นจะเพิ่มการอยู่รอด ลดอัตราการเสียชีวิต
แต่สำหรับการสูดสำลักล่ะ..ยังไม่มีข้อสิ้นสุด คุณหมอ Jean Baptiste Lascerrou ชาวฝรั่งเศส จึงได้ศึกษาเรื่องนี้ โดยทำการศึกษาแบบทดลองเลยนะ เรียกว่าควบคุมตัวแปรตัวกวนได้ และใช้รูปแบบการทดลองแบบที่เรียกว่า pragmatic design คือ นอกจากตัวที่ควบคุมและตัวแปรที่ต้องการทราบ นอกเหนือจากนั่นให้เป็นไปตามการรักษาปรกติ ..คือ ผลที่ออกมาใกล้เคียงชีวิตจริงเลย

เขาคัดเลือกคนไข้ใหม่ๆ ที่หมดสติเพิ่งใส่ท่อช่วยหายใจ พวกที่ได้ยาฆ่าเชื้อมาแล้ว หรืออวัยวะที่ปกป้องทางเดินหายใจบกพร่องมาก่อน เช่น มะเร็งลำคอ อัมพาตที่ลิ้นและคอหอย พวกนี้ไม่เอาเลย คัดมาเฉพาะคนปกติที่หมดสติต้องใส่เครื่องเท่านั้น
โดยต้องมีความสงสัยว่าจะมีการสูดสำลัก จึงจะรับเข้ามาศึกษา ได้แก่ฟิล์มเอกซเรย์ที่เปลี่ยนแปลง, ร่วมกับ อุณหภูมิกายเปลี่ยน เสมหะขุ่นเปลี่ยนสี ตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือดเปลี่ยนแปลง

มีคนที่ดูแล้วจะเข้าข่ายสำลัก 250 ราย ในกลุ่มนี้ 152 รายไม่ครบเกณฑ์ที่จะเป็นปอดอักเสบจากการสูดสำลัก ก็ไม่ให้ยาฆ่าเชื้อ แต่ติดตามต่อไป
98 รายที่เหลือ เข้าเกณฑ์ มีหกรายที่ไม่ได้ส่องกล้องหลอดลมเพื่อเก็บตัวอย่างเชื้อ ก็เลยเอามาคิดแค่ 92 ราย พบว่า เมื่อส่องกล้องแล้วและรอผลเชื้อก็ให้คุณหมอที่ดูแลให้ยาฆ่าเชื้อตามแต่คุณหมอแต่ละท่านต้องการ

ใน 92 ราย ก็ไม่ได้หมายความว่าจะได้ยาฆ่าเชื้อในทันที กว่าจะคัดกรองกว่าจะส่องกล้องเสร็จ ส่วนมากก็ใช้เวลาประมาณ 24 ชั่วโมง จุดนี้จะเอามาคิดด้วยว่าถ้าสงสัยนะแต่รอไปก่อนจะได้ไหม
ใน 92 ราย พบว่าเป็นการติดเชื้อจริง 43 รายเท่านั้น (ยิ่งถ้าคิดจากสงสัยในตอนแรก 250 ราย สัดส่วนจะน้อยลงไปอีก) อีก 49 รายพบว่าปอดอักเสบจริงแต่ไม่พบเชื้อ ก็หยุดยาฆ่าเชื้อที่ให้ (มีบางรายที่ให้ต่อ เพราะการติดเชื้อที่อื่นๆ)

สิ่งที่พบคือ
1. กลุ่ม 152 คนที่เกณฑ์ไม่ครบ ติดตามไปแล้วก็ไม่มีใครเกิดปอดอักเสบติดเชื้อจากการสูดสำลักเลย แถมวันนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า จำนวนวันที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจน้อยกว่า

2. กลุ่ม 98 คนที่ครบเกณฑ์ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก มีวันนอนมากกว่า รุนแรงกว่ากลุ่มข้อหนึ่ง ไม่ว่าจะติดเชื้อหรือไม่ก็ตาม

*** สองข้อนี้ บอกเราว่าถ้าสูดสำลัก ก็จะแย่แน่ๆ ไม่ควรให้มี ควรป้องกัน และการให้ยาฆ่าเชื้อโดยไม่ชัดเจนว่าเป็นการสูดสำลัก ก็ไม่จำเป็น***

3. ในกลุ่ม 49 รายที่ครบเกณฑ์สูดสำลัก ส่องกล้องเก็บตัวอย่างแล้วว่า ไม่มีการติดเชื้อก็หยุดยา มีสองรายเท่านั้นที่กลับมาเป็นปอดอักเสบติดเชื้อ แต่ว่าเป็นจากการใส่เครื่องช่วยหายใจและเป็นหลังจากออกจากไอซียูไปแล้วด้วย ดังนั้น หากเราสงสัยเป็นปอดอักเสบจากการสูดสำลักและครบเกณฑ์ เราให้ยาฆ่าเชื้อก่อนได้ และเมื่อพิสูจน์ว่าไม่ใช่ก็หยุดได้อย่างปลอดภัย

4. ในกลุ่ม 43 รายที่ติดเชื้อจริง เชื้อก็เป็นเชื้อไม่ดุ ไม่ใช่เชื้อในโรงพยาบาลแต่อย่างใด (MSSA, H.influenza, S.pneumoniae) 77% ใช้ยา amoxicillin/clavuronic acid ก็ตอบสนองดี (แต่ก็พิจารณาเป็นรายๆไปนะครับ แค่ต้องการสื่อว่าไม่ต้องใช้ยาสุดแพง ครอบคลุมทุกอย่างในสามโลก)

5. คุณหมอ Lascerrou พยายามหาว่ามีปัจจัยหรือข้อวินิจฉัยใดที่บ่งชี้ว่าจะติดเชื้อหรือไม่ โดยไม่ต้องส่องกล้องหรือเก็บตัวอย่างไปตรวจโดยวิธียากและแพง ปรากฏว่า ไม่มี ดังนั้นป้องกันไม่ให้เกิดสำคัญกว่าครับ

การศึกษานี้มีขนาดเล็กและยังต้องอาศัยการศึกษาแบบทดลองเต็มรูปแบบ ยังมีข้อจำกัดมาก แต่ก็เป็นสิ่งที่พอบอกเราได้ว่า ปอดอักเสบจากการสูดสำลักมีส่วนน้อยที่ไปสู่การติดเชื้อ การให้ยาฆ่าเชื้ออาจรอหลักฐานได้ หรือหากให้ไปก่อนแล้วก็ควรหยุดเมื่อพิสูจน์ได้ว่าไม่เป็น มีการยืนยันว่าปลอดภัย
หวังว่าจะชวนให้เข้าใจและมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยที่สูดสำลัก และใช้ยาฆ่าเชื้ออย่างสมเหตุสมผลครับ

อ้างอิงก็นี่นะครับ Crit Care Med 2017; 45: 1268-75

ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก aspiration pneumonitis

ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก aspiration pneumonitis

ร่างกายมนุษย์เรามีกลไกการป้องกันไม่ให้อาหารจากปาก อาหารหรือของเหลวจากกระเพาะอาหารและหลอดอาหารไหลเข้าสู่หลอดลมและทางเดินหายใจส่วนล่างได้อย่างมหัศจรรย์ เรียกว่าโอกาสการสูดสำลักในคนปรกตินั้นน้อยมากเลย
แต่หากถ้ากลไกต่างๆเหล่านี้บกพร่อง สิ่งต่างๆดังกล่าวก็จะหลุดตกไปสู่หลอดลมและปอดได้ แน่นอนในเมื่อไปอยู่ในที่ที่ไม่ควรอยู่ ย่อมเกิดปัญหา

เมื่อแรงดันกระเพาะหรือช่องท้องสูงขึ้น หูรูดทางเดินอาหารทั้งข้างบนและข้างล่างบกพร่องเช่นในผู้สูงอายุ ผ่าตัดช่องท้องส่วนบน กระเพาะบีบตัวน้อย แน่นอนย่อมไหลย้อยกลับได้โดยเฉพาะท่านอน หรือ การปิดเปิดของกล่องเสียงและคอหอยที่คอยแยกทางเดินลมกับทางเดินอาหารบกพร่อง ดังเช่น เป็นอัมพาต โรคมะเร็งบริเวณลำคอ การผ่าตัด การฉายแสง โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง
หรือเกิดหมดสติ ไม่รู้ตัวด้วยสาเหตุใดก็ตาม (รวมเมาไม่ได้สติด้วยนะ) การควบคุมลิ้นและเพดานอ่อน ลิ้นไก่มันบกพร่อง โอกาสจะสูดสำลักก็มากขึ้น ถ้าใครติดตามเพจมาตลอดคงจำท่า recovery position ท่าที่จัดเมื่อฟื้น คือ นอนตะแคงหัวต่ำ เพื่อลดโอกาสการสูดสำลักนี่แหละครับ
หรืออยู่ในไอซียู มีการใส่ท่อช่วยหายใจ มีการดูดเสมหะ มีสารคัดหลั่งจากปากและคอที่ควบคุมไม่ได้ กลืนไม่ได้เพราะมีท่อค้ำอยู่ การกำจัดของเหลวต่างๆเหล่านี้ก็ลำบาก

เมื่อของเหลวจากปากและกระเพาะไหลเข้าสู่ทางเดินหายใจ แน่นอนร่างกายก็จะป้องกัน ไอออกมา แต่บางส่วนมันลงไปแล้ว ลงไปที่ไหนก็ลงตามแรงโน้มถ่วงโลกครับ ในท่านั่งก็จะลงไปปอดกลีบล่าง ในท่านอนก็จะลงปอดกลีบบนค่อนไปด้านหลัง
เมื่อแรกเริ่มสำลักลงไปจะยังไม่ติดเชื้อ ปฏิกิริยาไข้ ไอ เสมหะ เหนื่อย หรือฟิล์มเอ็กซเรย์ที่เปลี่ยนไป จะเกิดจากปฏิกิริยาของร่างกายต่อสารเคมีต่างๆที่ตกลงไป ไม่ว่าจะเป็นอาหาร น้ำย่อยต่างๆ ก็เรียกว่า aspiration pneumonitis การอักเสบของปอดจากการสูดสำลัก
ถามว่าน้ำย่อยหรืออาหารจากกระเพาะจะติดเชื้อไหม..คำตอบคือโอกาสน้อยนะครับ เพราะในกระเพาะมีความเป็นกรดสูงมาก เชื้อโรคส่วนมากตายหมด ถ้าจะติดมักจะมาจากแบคทีเรียในช่องปากหรือลำคอเสียมากกว่า ในกรณีในท่อช่วยหายใจก็ต้องคิดถึงแบคทีเรียในโรงพยาบาลมากขึ้น

คราวนี้ในอีก 24-72 ชั่วโมงต่อมา มีเชื้อโรคอยู่และกำจัดไม่หมดก็จะเกิดโอกาสติดเชื้อซ้ำซ้อนจากแบคทีเรียส่วนมากก็เป็นแบคทีเรียในช่องปากและลำคอ อาการก็จะไม่ดีขึ้น ไข้สูง ไอ หอบ เหนื่อย ฟิลม์เอ็กซเรย์เปลี่ยน เรียกว่า aspiration pneumonia ปอดอักเสบติดเชื้อจากการสูดสำลัก

เฮ้ย !! อาการของ pneumonitis และ pneumonia มันเหมือนกันเด๊ะเลย ... จะทำอย่างไร มันก็ยากตรงนี้แหละครับ

โดยทั่วไปการซักประวัติ การตรวจร่างกาย ตรวจพื้นฐาน คงไม่สามารถแยกได้ว่าอะไรแค่อักเสบ อะไรติดเชื้อซ้ำซ้อน จะแยกชัดๆคงต้องเก็บเชื้อก่อโรคมาให้ได้ว่ามีหรือไม่มี วิธีที่ใช้จะต้องเป็นวิธีที่เก็บจากทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่นส่องกล้องหลอดลมคอแล้วฉีดน้ำล้างมาตรวจ หรือดูดสารมาตรวจ เก็บตัวอย่างมาตรวจ หรือไม่ต้องใช้กล้องแต่ใช้สายยาวๆลงไปที่เรียกว่า telescopic plugged catheter
ที่ต้องแยกเพราะว่า ประโยชน์จากการให้ยาฆ่าเชื้อจะชัดเจนกว่า หากเกิดจากการติดเชื้อ

...แล้วในกรณี ทำไม่ได้ ทำยาก แยกไม่ออก คนไข้หนัก จะทำอย่างไร ...
แน่นอนก็ให้การรักษาปอดอักเสบติดเชื้อจากการสูดสำลักไปก่อนแล้วจึงพิจารณาหยุดยาภายหลัง หากพิสูจน์ว่าไม่ใช่

ที่สำคัญกว่าคือการลดโอกาสการสูดสำลัก ไม่ว่าการระวังท่าทางคนไข้ การให้อาหารที่ไม่เร็วเกินไป พิจารณาการหยุดยาลดกรดหากไม่จำเป็น (เพราะกรดในกระเพาะเป็นตัวกำจัดเชื้อโรค) การดูแลท่อหายใจที่ดี
การเกิดปอดอักเสบจากการสูดสำลักหรือติดเชื้อจะเพิ่มวันนอนโรงพยาบาล เพิ่มค่าใช้จ่าย เพิ่มผลเสียให้คนไข้อย่างมาก โดยที่เกือบทั้งหมดเราสามารถป้องกันได้ดี

เราเข้าใจพื้นฐานไปแล้ว ตอนต่อไปจะนำเสนอการศึกษาที่ทำเพื่อพิสูจน์ว่า ในระยะเวลาที่รอแยกปอดอักเสบจากการสูดสำลักว่าติดเชื้อหรือไม่ รอจะปลอดภัยไหม และถ้าหยุดยาไป เอ...จะปลอดภัยไหมล่ะ มั่นใจแค่ไหน
สำหรับเจ้าหน้าที่ที่ดูแลคนไข้ที่ต้องใส่ท่อและเสี่ยงต่อการสูดสำลัก น่าสนใจนะครับ

วัณโรค 10 ข้อ

วัณโรค 10 ข้อ

1. วัณโรคเป็นปัญหาสำคัญเพราะวินิจฉัยยาก รักษาหายช้า โอกาสขาดยาขาดการรักษาสูงมาก ดังนั้น การรักษาที่ดีและหาย จัดสูตรยาให้ถูกตั้งแต่ต้นเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ปัญหานี้ถือเป็นผู้ร้ายอันดับสองของโรคติดเชื้อ ขององค์การอนามัยโลก

2. วัณโรคดื้อยากำลังมากขึ้น ส่วนมากเกิดจากการรักษาที่ไม่ถูก สูตรยาไม่ได้ กินยาไม่ครบ ในบ้านเราประมาณ 3000 รายต่อปี และเพิ่มขึ้น แต่ก่อนนั้นเราเป็นคนสร้างเชื้อดื้อยา ตอนนี้เริ่มมีรายงานการติดเชื้อดื้อยาตั้งแต่ต้นมากขึ้น

3. วัณโรคดื้อยา multidrug resistance คือ วัณโรคที่ไม่ตอบสนองต่อยาหลักทั้งสองตัวคือ ยา isoniazid และ rifampicin เป็นอย่างน้อย (ยาหลักคือ HRZE หรือ isoniazid rifampicin pyrazinamide ethambutol)

4. วัณโรคดื้อยา extensively resistance คือ วัณโรคกลุ่มในข้อสี่ บวกกับดื้อยารองในกลุ่ม quinoloneยากินหนึ่งตัวและยาฉีดอีกหนึ่งตัว ข้อห้านี่น่ากลัวมากถ้าหากเกิดขึ้นมากๆและแพร่กระจายไปทั่ว

5. ประเทศที่มีการพบเชื้อ MDR XDR มากๆก็จีน อินเดีย ตามมาด้วยเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ก็ไทยเรานี่แหละครับ ท่านนายกฯ ถือเป็นปัญหาสำคัญด้วย อุบัติการณ์ติดเชื้อดื้อยาแต่แรก และ พัฒนาไปเป็นเชื้อดื้อยาภายหลังสูง

6. การกินยาครบและให้หายตั้งแต่ครั้งแรกคือกุญแจสำคัญ เพื่อป้องกันการกลายพันธุ์และดื้อยา ดังนั้นการกินยาวัณโรค การติดตามรักษาสม่ำเสมอสำคัญมาก ๆๆ ไม้ยมกสิบตัว ยกกำลังอีกสิบหน

7. ปัจจุบันเรามีการตรวจทางโมเลกุลที่จะทราบพันธุกรรมของเชื้อดื้อยาเร็วขึ้น เพื่อยืนยันว่าเป็นวัณโรค และไวต่อ isoniazid และ rifampicin หรือไม่ ถ้าหากดื้อยาจะได้เข้าสู่สูตรยาสำหรับ MDR มันจะได้ไม่กลายไปเป็น XDR

8. การตรวจนี้มีในบ้านเราแล้ว ไม่ว่าจะเป็น RT-PCR, GeneXpert, LineProbe Assays รุ่นต่างๆ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โรงเรียนแพทย์ต่างๆ ก็มีใช้แล้ว เพื่อความรวดเร็ว แม้การยืนยันจะต้องทำด้วยการเพาะเชื้อก็ตามที แต่ว่าเพาะเชื้อวัณโรคอย่างน้อยสามเดือนนะครับ มันช้าไป

9. เทคโนโลยีใหม่ที่มาถึงแล้วทำให้เราวินิจฉัยวัณโรคได้เร็วขึ้น แม่นยำขึ้น ลดข้อผิดพลาดจากการดูด้วยตา ทราบผลการดื้อยาได้ไวขึ้น เราจะรักษาได้ดีขึ้น หายมากขึ้น ป้องกันวัณโรคดื้อยาได้มากขึ้น หรือแม้แต่ยาเพื่อรักษาวัณโรคดื้อยา XDR ก็มีในไทย bedaquiline and delamanid แต่ให้ผู้เชี่ยวชาญเขาไว้ใช้ ไม่งั่นจะไม่มียาใช้หากมันดื้ออีก

10. เชื้อดื้อยา ปัญหาสำคัญของโลก สงครามโลกครั้งที่สาม มันเกิดจากมือเรานะครับ การใช้ยาไม่สมเหตุสมผลนี่แหละคือต้นตอ เราต้องรณรงค์นะครับ ต้องช่วยกัน ไม่อย่างนั้นเราเองนี่แหละที่สังหารหมู่พวกเรากันเอง มีเชื้อโรคเป็นแค่ตัวกลางเท่านั้น

11. ลิ้วพูนดีวันดีคืน แมนซิยิงแหลกครองบัลลังก์อันดับหนึ่งตาราง เชลซียัดเยียดความปราชัยอย่างเหี้ยมเกรียมให้คู่แข่งทุกนัด สเปอร์ก็โค่นยากพลังหนุ่มมาแรงมาก ... ผมว่าผมพูดครบทุกทีมแล้วล่ะ ที่เหลือก็เบๆ เตะบอลออกกำลังกันต่อไปนะ

ที่มา
Lancet Respir Med 2017; 5: 291–360 The epidemiology, pathogenesis, transmission, diagnosis, and management of multidrug-resistant, extensively drug-resistant, and incurable tuberculosis

การหยุดกินแอสไพรินจะเกิดอันตราย !!

เห็นข่าวพาดหัวนี้แล้ว ก็หยิบเอามาพูดสักหน่อย การหยุดกินแอสไพรินจะเกิดอันตราย !!

ข่าวนี้มีที่มาจากวารสาร circulation ฉบับเมื่อวานนี้ เมืองนอกนี่เร็วมากเลยนะครับ บอกว่าถ้าหากคุณกินแอสไพรินอยู่เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือด การไปหยุดกินมันอาจอันตรายขึ้นนะ เอาละ ลองลงไปดูเนื้อข่าวของ HealthDay ก็บอกว่าจากการศึกษาในสวีเดนติดตามผู้ป่วยกว่า 600,000 ราย เพื่อป้องกันโรค พบกว่ากลุ่มที่หยุดมีความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดมากกว่ากลุ่มที่ไม่หยุด 37% เอาล่ะลงไปดูกันหน่อยในเว็บนี้บอกว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่กินแอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดโรคซ้ำนั้น หากหยุดจะอันตรายไม่ควรหยุด ในขณะที่เว็บไซต์ TIME ลงข่าวนี้แต่ไม่ได้บอกว่าเป็นการป้องกันแบบก่อนเกิดโรคหรือหลังเกิดโรค
เมื่ออ่านข่าวนี้ จริงๆแล้วสั้นๆเท่าบทความของผมเองนะ ก็จะเลือกไม่หยุดยาเลย หรือ ไปซื้อหาแอสไพรินมากินและไม่หยุดเลย จริงหรือไม่ เรามาดูเรื่องราวกัน

การกินแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคก่อนจะเกิดโรคไม่ว่าหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง หรือหลอดเลือดที่ขา เป็นที่ถกเถียงกันมานานแล้วว่าเกิดประโยชน์จริงหรือไม่ เพราะการศึกษาที่ผ่านมาบอกว่าเกิดประโยชน์นะแต่ว่าไม่มากเลยซ้ำร้ายยังต้องรับความเสี่ยงเลือดออกอีกด้วย ส่วนการป้องกันหลังเกิดโรคได้ประโยชน์มากขึ้นชัดเจนแต่ความเสี่ยงเลือดออกก็ยังคงอยู่
ปี 2016 USPSTF ของอเมริกาประกาศการใช้แอสไพรินขนาดต่ำเพื่อการป้องกันโรคหลอดเลือดและมะเร็งลำไส้ใหญ่ ป้องกันแบบก่อนเกิดโรค คืออายุตั้งแต่ 50 ปี ที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดมากกว่า 10% ใน 10 ปี และต้องเต็มใจและสามารถกินต่อเนื่องตลอด 10 ปี โดยที่ไม่มีความเสี่ยงเลือดออก และคิดว่าจะมีชีวิตยืนยาวอย่างน้อย 10 ปี ส่วนถ้าอายุมากกว่า 60 ปี ระดับคำแนะนำก็ลดลง ไม่หนักแน่นเหมือนอายุ 50 (กระทั่งข้อแรกก็ไม่ได้แนะนำเคร่งครัดนัก)
การศึกษาใน circulation ในปี 2017 ต้นปี ติดตามการใช้แอสไพรินแบบที่ว่านี้ในผู้ป่วยเบาหวานมา 13 ปีก็พบว่าไม่ได้เกิดประโยชน์มากขึ้นกว่าไม่ได้กินแต่อย่างใด

เอาล่ะถึงตอนนี้สรุปก่อนว่าการกินแอสไพรินเพื่อป้องกันก่อนเกิดโรคดูไม่ได้ช่วยมากมายนัก แล้วมาดูเนื้อข่าวกัน ข่าวบอกว่าถ้ากินอยู่แล้วหยุดแล้วโอกาสเกิดมากขึ้น

การศึกษาที่อ้างอิงนั้น เป็นการศึกษาแบบเฝ้าติดตาม ไม่ใช่การทดลองนะครับ ศึกษาทั้งป้องกันก่อนและหลังเกิดโรค โดยสัดส่วน 50-50 และศึกษาเฉพาะผู้ที่หยุดยาต่อเนื่อง พวกที่ยังมีการสั่งจ่ายยาหรือซื้อยา ไม่นับนะ พวกที่ต้องผ่าตัดใหญ่หรือเลือดออกก็ไม่นับนะ พวกที่เกิดโรคในปีแรกก็ไม่นับนะ เพราะว่าการศึกษาต้องการดูผลระยะยาว ถ้าพิจารณาจากการคัดเลือกกลุ่มที่ศึกษานี้ก็จะเห็นว่าหากเราเชื่อพาดหัวว่า อย่าหยุด สำหรับทุกคน ก็จะดูแปลความเกินจริงไปหน่อย เพราะการศึกษาเขาเอามาแต่คนที่ไม่เสี่ยง เสี่ยงน้อย (ก็ตัดกลุ่มเสี่ยงมากออกไปแล้ว) บางคนที่จำเป็นหรือเลือดออก มันก็ต้องหยุดนะครับ
อีกอย่างถ้าไปดูการศึกษาจริงๆ เอาคนที่เข้าเกณฑ์เพื่อเอามาคำนวนทางสถิติ 38,000 รายเท่านั้น และอายุเฉลี่ยทุกกลุ่มคือ 72 ปี เสี่ยงเลือดออกมากเลยนะ โดยเอากลุ่มที่เลือดออกหรือเสี่ยงออกไปก่อนแล้ว คือเอากลุ่มที่ไม่ค่อยมีประโยชน์จากยาออกไปแล้วนั่นเอง การไปหยุดยากลุ่มที่ "ได้" ประโยชน์จากยา ก็ดูไม่ได้แสดงภาพจริงในโลกแห่งความจริงเท่าไรนัก

แล้วถ้าหยุดไป ซึ่งมีคนที่หยุดแค่ 15% นั้นในกว่า 38,000 ราย เพิ่มอัตราการเกิดโรค 37% จากกลุ่มที่ไม่หยุด...ย้ำจากกลุ่มที่ไม่หยุดนะครับ ไม่ใช่จากทั้งหมด .. คิดคำนวนออกมา หากหยุดยา 74 คน จึงจะเกิดเหตุการณ์โรคหลอดเลือดขึ้น 1 คนต่อหนึ่งปี ก็ไม่ได้มากนะครับ แต่ว่าเมื่อคิดคำนวนทางสถิติออกมาแล้วมีนัยสำคัญทางสถิติ กลุ่มที่กินก่อนเกิดโรค เกิดโรคมากกว่าไม่กิน 28% ส่วนพวกที่กินหลังเกิดโรค เกิดโรคหากหยุดไปเมื่อเทียบกับกินต่อ 46% (เฉลี่ยรวม 37%)
แปลว่า หากจำเป็นต้องกิน การไปหยุดยา โดยไม่จำเป็นนั้นเกิดโทษแน่ๆ เพียงแต่อัตรามันก็ไม่ได้ยิ่งใหญ่มากนัก เพราะสัดส่วนปัญหาและคำแนะนำมันน้อยมาตั้งแต่แรก

นิทานเรื่องนี้อาจฟังยากไปนิด แต่อยากจะบอกว่า การเห็นพาดหัว..ไม่พอ อย่าตกใจ การเห็นเนื้อข่าว...ไม่พอ อย่าตกใจ ควรไปอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมด้วย เราก็จะรู้ว่า ไม่ใช่ห้ามหยุดและไม่ใช่ "ต้องไปหามากิน"
แต่สอนเราว่า ควรคัดเลือดคนที่ต้องกินแอสไพรินให้ดี เลือกเฉพาะกลุ่มที่มีประโยชน์ หากถ้าจำเป็นต้องหยุดจากการผ่าตัดหรือเลือดออกก็พิจารณาหยุดได้ และในกลุ่มที่คัดเลือกแล้วว่ามีประโยชน์ การไปหยุดอาจเกิดโทษ (ถ้าจะชัดๆ ก็ต้องรอการศึกษามากกว่านี้ เพราะการศึกษานี้ยังมีความโน้มเอียงและตัวแปรปรวนอีกมาก) ควรปรึกษาแพทย์ที่สั่งจ่ายยาหากคุณต้องการจะหยุดยา ว่าประโยชน์และโทษ เทียบกันแล้วเป็นอย่างไร

อย่างทีเคยนำเสนอ สิ่งที่เห็น อาจไม่ใช่ สิ่งที่เป็น

ที่มา
Circulation September 26, 2017, Volume 136, Issue 13

Final Recommendation Statement Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Preventive Medication 2016

Circulation. 2017;136:1183–1192.

CIRCI 2017

สำหรับเรื่องเชิงลึก ใน CIRCI อย่างที่คร่าวๆไปเมื่อเช้านั้น ใครอ่านทั้งแนวทางและการทบทวนจะเห็นว่า มีความคลุมเครือไม่ชัดเจนมากนัก

ในเรื่องของกลไกการเกิดเราเชื่อว่าเกิดเมื่อร่างกายมีแรงกระทบรุนแรงโดยเฉพาะช็อก ติดเชื้อรุนแรง ระบบหายใจล้มเหลว ผลของอุบัติเหตุรุนแรง ฮอร์โมน เอนไซม์ สารต้นการอักเสบและสารต้นการอักเสบต่างๆ จะไปทำให้กลไกการควบคุมฮอร์โมนสเตียรอยด์ในตัวบกพร่อง
ทั้งๆที่ภาวะปรกติสามารถทำได้ดี แต่พอมีความเครียดทำไม่ได้ เหมือนหมูสนามจริง สิงห์สนามซ้อมแถวๆเมืองแมนเชสเตอร์

ทั้งการสร้างลดลง การทำลายเพิ่ม โปรตีนที่จับกับฮอร์โมนเพื่อช่วยขนส่งลดลง และผลอื่นๆอีกมากมาย เราจึงวินิจฉัยภาวะนี้ก็ต่อเมื่อ เราช่วยชิวิตเต็มที่แล้วตามแนวทางของช็อก ติดเชื้อ ..ฯลฯ แล้วไม่ตอบสนอง ต้องให้ยากระตุ้นการบีบตัวหลอดเลือดแล้วก็ไม่ตอบสนอง ...เอ..หรือมีภาวะนี้
ก็ทำการตรวจดูซิว่า free cortisol ต่ำไหม ถ้าระดับต่ำกว่า 10 ug/dL ค่อนข้างมั่นใจว่าไม่พอใช้ตอนนี้แน่ๆ แต่ถ้ามันเกินสิบล่ะ มันจะไม่ใช่หรือ....

ในอดีต ก็ไม่นานนะ 8-9 ปีที่ผ่านมาการศึกษาเรื่องนี้ ใช้การทดสอบว่า เฮ้ย..บกพร่องจริงหรือเปล่า ไหนๆลองใส่สารกระตุ้นซิจะทำงานไหม คิดคิด เหมือน เจี๊ยบเลียบด่วนไปอ้างกับภรรยาว่าหมดสมรรถภาพทางเพศ ภรรยาไม่เชื่อ ไหนๆลองกระตุ้นซิ เอารูปที่ผมใช้ประกอบให้ดู แล้วดูผล จริงไหม
ทางวิชานี้เราใช้ฮอร์โมน ACTH ฉีดเข้าไปเพื่อดูผลการกระตุ้น ขนาด 250 microgram ว่าอีกชั่วโมง มาวัดค่า free cortisol ใหม่ หากเพิ่มเกิน 9 ug/dL ก็แสดงว่ากระตุ้นขึ้นคงไม่บกพร่อง แต่ถ้าติดตามแล้วเพิ่มน้อยกว่า 9 ug/dL แสดงว่าห่อเหี่ยวจริงดังเช่นคุณเจี๊ยบเลียบด่วน (แต่ก่อนมีการใช้ 1 ug ATCH stimulation test แต่ว่าปัจจุบันไม่ใช้ เรียกว่าอาจกระตุ้นแล้วแปลผลยาก เสมือน เอารูปหมอแล็บแพนด้าสวมบีกีนี่ให้ดู คุณเจี๊ยบอาจไม่ถูกกระตุ้น แต่ถ้าใส่จีสตริง ผลการกระตุ้นคงแปลได้ว่าเสื่อมหรือไม่)

ประเด็นอยู่ที่ว่าหลายที่เจาะ free cortisol ไม่ได้หรือได้ไม่เร็ว (อย่าลืมนี่คือการดูแลคนไข้วิกฤตนะ) และยา ACTH มีไม่กี่ที่แน่นอน แล้วจะทำอย่างไรดี วินิจฉัยไม่ได้ เพราะใช่กับไม่ใช่มันรักษาต่างกัน !!
หากไม่ใช่ การให้สเตียรอยด์ชดเชยพบว่าไม่เกิดประโยชน์ หากจะไม่เพิ่มโอกาสการติดเชื้อซ้ำซ้อนอีกด้วย แต่ถ้าใช่ การให้สเตียรอยด์จะช่วยลดความรุนแรงของการเจ็บป่วยเท่านั้น รักษาระดับความดันได้ดีแต่ก็ต้องใช้ยา hydrocortisone ขนาดน้อยๆ 200-400 mg/day อย่างน้อยๆสามวันแล้วค่อยๆลดลง
เอาล่ะสิ ..วินิจฉัยก็ไม่ชัด เป็นจริงยาก็ช่วยได้บ้าง ไม่เป็นยาก็ไม่ค่อยช่วย ในความเห็นส่วนตัวผมนะ แนวทางยังตอบปัญหาเราได้ไม่ดีนัก อาจตอบปัญหาประเทศที่เขาพร้อมได้ดีเพราะการตรวจทำได้เร็วและทุกที่ แต่บ้านเราล่ะ

แนวทางการรักษาจะให้ยา hydrocortisone (หรือ methylprednisolone ใน ARDS) เมื่อช็อกและให้ยากระตุ้นหลอดเลือด norepinephrine แล้วในขนาดกลางถึงสูง หรือ ARDS ที่รุนแรงปานกลางขึ้นไปในสองสัปดาห์แรก (PF ratio < 200) ส่วนมากจึงเจาะเลือดทิ้งไว้แปลผลทีหลังแล้วรักษาไปก่อน ข้อพลาดก็คือพอหายแล้วไม่มาทดสอบซ้ำว่าตกลง บกพร่องแค่ตอนป่วยหรือบกพร่องมาตลอด

กรรม...ต้องจดจำและประเมินความรุนแรงของช็อกและ ARDS ด้วย...เห็นไหมครับว่าไม่ง่ายเลย อาจต้องรอการศึกษาออกมาตอบคำถามเราอีก (ท้ายสุดคือ CORTICUS ใน new endland journal of medicine หลายปีมาแล้ว)
แต่ถ้ามีประวัติว่าน่าจะขาดฮอร์โมนสเตียรอยด์ที่เรียกว่า adrenal insufficiency เช่น ได้รับสเตียรอยด์มาก่อน กินยาชุด หรือ หน้าตาเป็นแบบ หน้าจันทร์แรม ที่ชัดเจน ก็อาจตัดสินใจง่ายขึ้น

และถ้าเป็นโรคขาดฮอร์โมนอยู่แล้ว เกิดมาป่วยหนักมัยจะไม่รู้เลยว่า เพิ่งมาบกพร่องตอนนี้หรือบกพร่องนานแล้ว จะแยกได้ก็คือ ตรวจเลือดตอนนี้..รักษาไปก่อน..เอาชีวิตรอดก่อน ถ้ารอดแล้วค่อยมาซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทำการทดสอบต่อไป ว่าเมื่อภาวะปรกติ บกพร่องหรือไม่

เอาล่ะเข้าใจภาพโดยรวมแล้วนะ อย่าลืมไปอ่านตัวเต็มๆด้วย...บทความนี้เขียนให้ความเข้าใจแก่บุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ หรือแพทย์สาขาอื่นที่ไม่ได้ดูแลคนไข้วิกฤต สำหรับคุณหมออาจจะง่ายๆก็ถือว่าทบทวนสนุกๆ และสำหรับบุคลากรอื่นๆ เราจะได้เข้าใจภาพรวมครับ อย่าลืมการรักษาเราทำเป็นทีมเสมอ
ส่วนระดับตั้งแต่แพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ขึ้นไป..ฉบับจริงและรีวิว อ่านฟรีครับ

https://link.springer.com/artic…/10.1007%2Fs00134-017-4919-5

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa071366#t=article

ภาวะพร่องฮอร์โมนคอร์ติโคสเตียรอยด์ในภาวะวิกฤต ฉบับเตือนการใช้สเตียรอยด์

ข้อคิด ถึงประชาชน จากงานประชุมเวชบำบัดวิกฤตยุโรปปี 2017 ที่เวียนนา (ESICM 2017)

เมื่อสามวันก่อนมีการออกแนวทางจากเวชปฏิบัติเรื่อง ภาวะพร่องฮอร์โมนคอร์ติโคสเตียรอยด์ในภาวะวิกฤต แปลเป็นไทยง่ายๆคือ ในภาวะวิกฤตเช่นช็อก ติดเชื้อ อุบัติเหตุรุนแรง ร่างกายต้องการฮอร์โมนสเตียรอยด์มาเพื่อรับมือภาวะต่างๆเหล่านี้ แต่ในผู้ป่วยบางรายทำไม่ได้ จึงทำให้ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน จึงต้องได้รับฮอร์โมนสเตียรอยด์ชดเชยในช่วงที่ป่วยหนัก
ภาวะป่วยรุนแรงนี้ จะส่งผลให้มีการทำลายฮอร์โมนมากขึ้นและการสร้างฮอร์โมนชดเชยทำได้ไม่พอ เพราะการควบคุมที่ต่อมใต้สมองผิดปกติ ทั้งๆที่ภาวะปรกติฮอร์โมนนั้นเพียงพอ

มีวิธีการทดสอบที่ไม่ง่ายนัก การแปลผลที่ต้องระวัง การรักษาในช่วงวิกฤต เอาล่ะนั่นเป็นเรื่องที่แพทย์ต้องทำความเข้าใจ ใครอยากอ่านที่ย่อยแล้วไปที่เพจต้องตรวจต่อม หรือ เพจหนอนน้อยอ่านเปเปอร์นะครับ สองท่านจัดการให้แล้ว
แต่สิ่งที่ผมอยากบอกทุกคนคือ เรื่องการใช้ยาชุดอย่างพร่ำเพรื่อ และเมื่อเจ็บป่วยรุนแรงก็อาจเกิดอาการคล้ายๆที่ผมกล่าวมาข้างต้นได้

การใช้ยาชุด ยาปะดง ยากลางบ้าน ยาป๊อก ยาลูกกลอน (ที่เราก็ไม่รู้ว่ามีสารสเตียรอยด์หรือไม่) อย่างไม่มีข้อบ่งชี้ ใช้เพื่อความสบายโดยไม่ได้สืบค้นว่าโรคที่ทำให้ป่วยที่แท้จริงคืออะไร เมื่อใช้เป็นระยะเวลาหนึ่ง ยาที่มีสารสเตียรอยด์พวกนี้จะไปกดการทำงานของฮอร์โมนสเตียรอยด์ตามธรรมชาติของร่างกาย ระบบการสร้างและการควบคุมฮอร์โมนของร่างกายหยุดทำงานเพราะมียาพวกนี้เข้าไปแทน
เมื่อหยุดยาหรือเมื่อเจ็บป่วย ก็จะเกิดภาวะขาดยา ขาดสเตียรอยด์ ร่างกายเองก็สร้างเพิ่มไม่ได้เพราะหยุดการทำงานไปแล้ว จึงทำให้การเจ็บป่วยรุนแรงมาก
ทางอย.และกระทรวงสาธารณสุขจึงได้รณรงค์ตลอดว่าอย่าใช้ยาชุดพวกนี้ ผลเสียของยาชุดท่านอาจทราบมากมายทั้ง แผลในกระเพาะ เบาหวาน อ้วน แต่ภาวะพร่องฮอร์โมนในขณะเจ็บป่วยรุนแรงส่วนมากจะพบในไอซียู

ภาวะ critical illness related corticosteroid insufficiency (CIRCI) อาจเกิดจากการขาดฮอร์โมนมาตั้งแต่ก่อนป่วยอย่างในกรณีกินยาชุดมานานๆ หรืออาจเป็นชั่วคราวในขณะป่วยรุนแรงก็ได้ อาการจะเหมือนกัน จะแยกกันได้ก็ต้องการทดสอบภายหลังจากหายป่วยแล้ว
แต่ไม่ว่าจะเป็นถาวรหรือชั่วคราว การใช้ยาชุดที่ผสมสารสเตียรอยด์นั้น เป็นมูลเหตุสำคัญของทั้งสองภาวะ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยาชุดหรือสเตียรอยด์โดยไม่ควบคุมครับ

ประชาชนทั่วไปมักถูกหลอกลวงให้ใช้ยากลุ่มนี้ได้ง่าย เพราะว่ากินแล้วจะสบายขึ้น มันต้านการอักเสบไงครับ อย่าลืมที่ผมเคยเล่าให้ฟังการอักเสบเป็นสิ่งจำเป็นที่ร่างกายต้องการเพื่อแก้ไขความผิดปกติของร่างกาย ดังนั้นเราควรควบคุมมันไม่ใช่ไปกำจัดมันนะครับ
เวลากินแล้วก็สบาย หายเมื่อย หายปวด กินข้าวได้ สุขสบาย โดยที่เรายังไม่เจอผลเสีย ที่สำคัญการซื้อหายาพวกนี้มาใช้ ราคาถูกกว่าเดินทางไปหาหมอ ใช้เวลาน้อยกว่า เข้าถึงง่ายกว่าการสาธารณสุขเสียอีก
เมื่อประชาชน โดยเฉพาะผู้เฒ่าผู้แก่ ไม่มีทางเลือก โรคเดิมก็รักษาหายช้า ลูกหลานก็ขัดใจไม่ได้ มันก็ไปที่ปลายทางยาเหล่านี้ครับ ปัจจุบันก็มีหลายรูปแบบเสียด้วย

ต่อให้มีแนวทางที่ทันสมัยเพียงใด ถ้าทำแต่ตั้งรับย่อมไม่มีทางบรรลุผลไปได้ ...

กินยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น ไม่ได้หมายถึงคุณไม่ดีขึ้นเสมอไป

หนึ่งในความเข้าใจการรักษา การใช้ยา ที่เข้าใจผิดมากที่สุด

กินยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น ไม่ได้หมายถึงคุณไม่ดีขึ้นเสมอไป การรักษาหลายอย่างทำเพื่อลดความเสี่ยง หลายอย่างทำเพื่อลดอัตราการเสียชีวิต ทำเพื่อลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่บางทีการรักษาเหล่านั้น ไม่ได้ทำให้คุณรู้สึก "ดีขึ้น" หรือ "แข็งแรงขึ้น" แต่อย่างใด
ตัวอย่างที่ชัดเจน คือ การให้ยาเพื่อลดโอกาสการเกิดอัมพาตซ้ำ ในผู้ป่วยหลอดเลือดในสมองตีบ

เมื่อใครคนใดคนหนึ่งหลอดเลือดในสมองตีบ แน่นอนย่อมเกิดความเสียหายไม่มากก็น้อย ขอยกตัวอย่างแขนขาขยับไม่ได้แล้วกัน คุณหมอก็จะให้ยาต้านเกล็ดเลือด (ส่วนมากก็แอสไพริน) และยาลดไขมัน statin เรียกว่าเป็นแพ็คคู่เลยถ้าไม่มีข้อห้าม ... ผู้ป่วยก็รับประทานอย่างสม่ำเสมอในตอนแรก แต่พอนานๆไป ก็จะเริ่มไม่กิน กินๆหยุดๆ หรือถามว่าจะเลิกได้ไหม ด้วยเหตุผล กินไปก็ไม่เห็นดีขึ้นเลย แล้วมันไม่ดีขึ้นตับไตจะพังหรือเปล่า

กินยาไปเป็นปี กำลังแขนขาก็เท่าๆเดิม หรือดีกว่าเดิมเล็กน้อย แล้วจะกินไปทำไม เลิกดีกว่า

ความสำคัญอยู่ตรงที่ชี้แจงกับคนไข้นะครับ ว่ากินเพื่อลดอัตราการเกิดซ้ำ เพราะเป็นหลอดเลือดสมองตีบแล้ว โอกาสเกิดซ้ำมันสูงมาก หากไม่กินเราก็จะเสียโอกาสป้องกันโรค ..อันพึงป้องกันได้.. อาจต้องเข้ารับการรักษาราคาแพง หรือ อาจเสียชีวิตได้
การกินยาแม้จะไม่ทำให้อาการดีขึ้น แต่มันลดความเสี่ยง ลดสิ่งที่จะเกิดวันข้างหน้า คุณยังออมเงินเผื่อวันหน้าเลย ทั้งๆที่ไม่รู้ว่าออมไปจะได้ใช้ไหม แต่คุณก็เลือกที่จะลดความเสี่ยง คิดแบบเดียวกันเลย บางท่านบอกว่าวันหน้าเราก็ได้เงินออมคืน ก็อยากให้คิดว่าประโยชน์ของยาคุณได้คืนทันทีที่กินยาเรียกว่า คืนกำไรวันต่อวัน

อันนี้ยังเข้าใจง่าย การรักษาเพื่อป้องกันบางอย่าง อุปสรรคสำคัญคือสิ่งนี้นั่นแหละครับ ก็เราไม่เป็น ไม่มีอาการ จะกินไปทำไม กินถึงเมื่อไร เกิดกินแล้วผลเสียทำอย่างไร เพราะเราคิดถึงผลเสียปลายทาง แต่เราลืมประโยชน์ที่ได้ระหว่างทางไปเลย อาทิเช่น

การกินยากันเลือดแข็งในการป้องกันอัมพาตในผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะทั้งที่ยังไม่เป็นอัมพาต
การพ่นยาสเตียรอยด์เพื่อคุมอาการต่อเนื่องในผู้ป่วยหอบหืดที่อาการปรกติมาหลายปี
การกินยาลดไขมันสเตตินในคนที่เสี่ยงแต่ว่ายังไม่เกิดโรค
การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำทุกปีแม้ว่าแข็งแรงดี
การปรับยาโรคหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้นแม้ว่าอาการดีขึ้นแล้ว

การรักษาต่างๆที่มีคำแนะนำออกมาเป็นทางการ มีการพิสูจน์แล้วว่าให้การรักษาแล้วแบบใดลดอาการ แบบใดเพิ่มคุณภาพชีวิต แบบใดลดอัตราการเสียชีวิต ดังนั้นก่อนจะให้การรักษาแพทย์ต้องแจ้งให้ทราบว่า รักษาเพื่อวัตถุประสงค์ใด และคนไข้ก็ต้องระลึกไว้ว่าเป้าหมายการรักษาแต่ละอย่างคืออะไร

เมื่อตั้ง "เป้า" ตรงกัน ความคาดหวังตรงกัน การรักษาก็บรรลุเป้าได้ไม่ยากเย็นนักครับ

วันมหิดล

วันมหิดล วันของพวกเราผู้ให้บริการทางสาธารณสุขแก่ประชาชนคนไทย

นับตั้งแต่วันที่สมเด็จพระราชบิดา ก่อตั้งจิตวิญญาณที่จะช่วยเหลือเพื่อนมนุษย์ พวกเราชาวสาธารณสุขไม่ว่าจะเป็นภาครัฐ ภาคเอกชน ตำแหน่งน้อย ตำแหน่งใหญ่ ได้ร่วมกันสืบสานพระราชปณิธาน มาจนปัจจุบัน

ตั้งแต่วันที่เข้าศึกษาจนจบการศึกษา ทุกคนได้รับการหล่อหลอม การสั่งสอน ให้เห็นว่าความเจ็บป่วย ไม่เคยเลือกชั้นวรรณะ ไม่เคยเลือกฐานะ ทุกคนทุกข์ทรมานเท่ากัน

พวกเราเคยตั้งปฏิญาณว่าจะช่วยเหลือเพื่อนมนุษย์ หลายครั้งหลายทีที่เกินกำลัง พลั้งพลาด แต่เราก็เรียนรู้และมุ่งมั่นเพื่อจะสร้างประโยชน์และรอยยิ้มกับพี่น้องชาวไทย ตั้งใจทำครั้งแล้วครั้งเล่า ไม่ว่าผลของมันจะสำเร็จอย่างงดงามหรือเต็มไปด้วยคราบน้ำตา เราก็ยังจะมุ่งมั่นทำต่อไป

อาจจะมีบางคน บางคราว ที่เดินทางผิด ก้าวไปในหนทางมืดมน แต่หากเป็นเพียงส่วนน้อยเท่านั้น ขอให้พี่น้องชาวไทยได้มั่นใจเลยว่า กำลังทางสาธารณสุขของประเทศ จะยังคงยืนอยู่ข้างท่าน หากท่านล้มเราจะพยุง หากท่านแข็งแรงเราจะส่งเสริมให้ท่านก้าวหน้า

ผมไม่ได้โลกสวย แต่รู้สึกอย่างนั้นจริงๆ วันเวลาที่เปลี่ยน สภาพสังคมที่เปลี่ยน การกระทำและรูปแบบอาจเปลี่ยนไป แต่ความตั้งใจ ไม่เคยเปลี่ยนแปลง

ฝากเพลงนี้ไว้เพื่อเป็นกำลังใจ หมอ พยาบาล ทันตแพทย์ เภสัช กายภาพ เทคนิคการแพทย์ เจ้าหน้าที่ธุรการ เจ้าหน้าที่ผู้ช่วยเหลือคนไข้ เจ้าหน้าที่ รปภ. ทุกๆส่วนที่ช่วยเหลือคนไทย

หากท่านท้อแท้ใจ . "...มีดวงตะวันส่องเป็นแสงสีทอง กระจ่างครรลอง ให้ใฝ่ปองและสร้างสรรค์ เมื่อดอกไม้แย้มบานให้คนหาญสู้ไม่หวั่น คือ รางวัลแด่ความฝันอันยิ่งใหญ่ ..ให้เธอ.."

กำลังใจสุดท้าย มอบให้พี่น้องทุกท่านที่ตั้งใจทำเมื่อประชาชนครับ

เซอร์วิลเลี่ยม ออสเลอร์ (William Osler)

หนึ่งในสี่ผู้ยิ่งใหญ่แห่งยุค ผู้ก่อตั้งโรงเรียนที่ยิ่งใหญ่ คุณคิดถึงใคร...
ก็อดดริก กริฟฟินดอร์, โรเวนา เรเวนคลอ, เฮลกา ฮัฟเฟิลพัฟ หรือ ซาลาซาร์ สลีธรีลิน

ไม่ครับ..หนึ่งในสี่ผู้ก่อตั้งผู้ยิ่งใหญ่ คือ เซอร์วิลเลี่ยม ออสเลอร์ (William Osler) ผู้ก่อตั้ง John Hopskins Medical School ผู้เป็นปรมาจารย์ของ clinical medicine และ father of modern medicine

ออสเลอร์ เกิดที่ประเทศแคนาดาเมื่อปี 1849 โดยบรรพบุรุษของออสเลอร์อยู่ที่อังกฤษ บิดาเป็นทหารเรือแห่งกองทัพอังกฤษ สมัยนั้นยิ่งใหญ่มาก ครอบครัวออสเลอร์ย้ายรกรากมาอยู่ที่แคนาดา ประวัติการย้ายครอบครัวโลดโผนมาก เดินทางและเรือแตกด้วย แต่สุดท้ายก็มาตั้งรกรากที่แคนาดา
สมัยเด็กออสเลอร์เข้าเรียนที่ trinity college of canada หลังจากนั้นก็เข้าเรียนแพทย์จนจบการศึกษาที่ Toronto School of Medicine และ Mcgill University ในปี 1879
หลังจากนั้นก็ไปเรียนต่อที่ยุโรป กลับมาเป็นครูอยู่ที่ Mcgill University และ ย้ายไปเป็นอาจารย์ที่ University of Pensylvania ขณะที่ อยู่นี่ท่านได้สร้างชื่อเสียงมากมาย จนเป็นหนึ่งในผู้ก่อตั้ง American Associations of Physicians

และในปี1889 ออสเลอร์ตัดสินใจรับตำแหน่งที่โรงพยาบาลจอห์น ฮอปสกินส์ รัฐแมรี่แลนด์

โครงการก่อตั้งโรงเรียนแพทย์ดำเนินไปอย่างเชื่องช้า เพราะไม่มีสตางค์ และตอนนั้นความนิยมการเรียนแพทย์อยู่ที่เยอรมันและฝรั่งเศส แม้ว่ามหาวิทยาลัยตั้งมาตั้งแต่ 1876 โรงเรียนแพทย์แห่งนี้ก็ยังไม่ก้าวหน้านัก
ท่านออสเลอร์รับตำแหน่งผอ.โรงพยาบาล อันนี้กินเงินเดือน และในขณะเดียวกันรับตำแหน่ง หัวหน้าการฝึกสอนด้วยซึ่งไม่รับเงินเดือนในตำแหน่งนี้ เข้าใจง่ายๆก็ตำแหน่ง ผอ.โรงเรียนแพทย์และคณบดีคณะแพทย์ควบกันนั่นเอง
ด้วยความร่วมมือ ของ William Henry Welch (พยาธิแพทย์), Wilson Stewart Halsted (ศัลยแพทย์), Howard Kelly (สูติแพทย์) อีกสามผู้ยิ่งใหญ่ในการจัดตั้งโรงเรียนแพทย์จอห์น ฮอปสกินส์ ส่วนชื่อ จอห์น ฮอปสกินส์ คือชื่อของพ่อค้าและนายธนาคารผู้มั่งคั่งแห่งบัลติมอร์ รัฐแมรี่แลนด์ ผู้บริจาคเงินก้อนแรกกว่า 7 ล้านดอลล่าร์สหรัฐ (ในปี 1873 หรือ ปี 2416 สมัยต้นรัชกาลที่ห้าแห่งกรุงรัตนโกสินทร์ เงินเจ็ดล้านดอลล่าร์นี่มหาศาลเลยนะครับ)

ตำราที่ออสเลอร์แต่งขึ้นและใช้เมื่อเริ่มดำเนินคณะแพทย์คือ The Principle and Practice of Medicine ที่สอนการเรียนแพทย์ในแบบใหม่และปฏิวัติการสอนแพทย์ในรูปแบบใหม่ครับ... และตำรานี้เล่มเป็นๆ ผมก็ได้มาครอบครองแล้ว สัญญาว่าจะมาเล่าให้ฟังแน่นอน...
เรามาดูว่า ออสเลอร์ ทำอะไรบ้าง

1. เปลี่ยนการเรียนจากในห้องเรียน จากการเรียนจากตำรา การบรรยาย ออกมาสอนข้างเตียง คำว่าสอนข้างเตียงคือ เรียนรู้จากคนไข้ที่หอผู้ป่วยใน ตึกผู้ป่วยนอก ลักษณะจากปัญหาเป็นที่ตั้ง แล้วเชื่อมโยงความรู้มาอธิบาย เป็นการเรียนจากของจริง สอนให้เห็นคนไข้จริง

2. เริ่มระบบฝึกการทำงานบนหอผู้ป่วย นักเรียนแพทย์ต้องซักประวัติ ตรวจร่างกาย เขียนรายงาน ทำแล็บเบื้องต้นเอง เก็บปัสสาวะไปตรวจ เก็บอุจจาระไปตรวจ ตรวจนับเม็ดเลือดโดยเอาเลือดมาสเมียร์ ย้อมสี อ่านค่า และ แปลผล รับมอบหมายผู้ป่วยแบบเจ้าของไข้
โดยทำงานเป็นทีมกับแพทย์ประจำบ้านและอาจารย์ เวลา ราวด์วอร์ด

3. เริ่มระบบแพทย์ประจำบ้าน คือ คุณหมอที่ต้องการฝึกฝนเป็นแพทย์เฉพาะทางต้องพักอาศัยในโรงพยาบาล พร้อมจะถูกตาม จัดการปัญหาตลอด เรียนรู้สถานการณ์และเหตุการณ์ที่จะเกิดกับผู้ป่วยตลอดเวลา

4. ใช้การเวียนแบบ rotation คือ สลับกันไปในการเรียนกองต่างๆ อายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ สูติศาสตร์ นรีเวชวิทยา

สอนการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อที่จะนำพาไปสู่การวินิจฉัย จนได้ชื่อว่า diagnostictian เลยทีเดียว ดู-คลำ-เคาะ-ฟัง ซักประวัติ จับจุดต่างๆ อาศัยความรู้ในสารพัดศาสตร์มาช่วย (ท่านอ่านมาก และ ส่งเสริมการเรียนในห้องสมุด) การให้ความเห็นของท่านตรงจุดตรงเป้า แต่สุภาพและอ่อนโยน ท่านกระตุ้นให้คิด ส่งเสริมงานวิจัย
มีการเชิญนักเรียนไปกินอาหารค่ำและกาแฟ จำแบบที่ศาสตราจารย์สลักฮอร์นในเรื่องแฮรรี่พ๊อตเตอร์ได้ไหมครับ แบบนั้นเลย เพื่อสอนแบบ ไม่เป็นทางการ เกี่ยวกับความรู้ที่เชื่อมโยงศาสตร์ต่างๆ มาอธิบายทางการแพทย์ให้เข้าใจง่าย ไม่ลืม รวมทั้งสร้างความสัมพันธ์อันดีในทีม ทั้งระหว่างนักเรียน อาจารย์ และแพทย์ด้วยกัน แถมให้ใช้ห้องสมุดส่วนตัวที่บ้านในการค้นคว้าเรื่องราวต่างๆทั้งทางการแพทย์และเรื่องอื่นๆมากมาย

เป็นบรรยากาศการเรียนที่น่าเรียนมากเลยนะครับ ชีวิตไม่เร่งรีบ บรรยากาศคลาสสิก ถกเถียงกันเชิงวิชาการ จบด้วยบรรยากาศแบบพี่น้อง

บั้นปลายชีวิต ท่านไปเป็น ศาสตราจารย์ที่มหาวิทยาลัยออกฟอร์ด เรียกว่าออกจากคอมฟอร์ตโซน ไปรับตำแหน่งที่ปรึกษา ไม่ได้เป็นผู้จัดการ ผู้บริหาร ผู้สอน ไม่เครียด ผู้เขียนอัตชีวประวัติของท่านบอกว่า บั้นปลายชีวิตท่านนั้น Burn Out เช่นกัน
บั้นปลายชีวิตท่านเสียชีวิตที่ออกซฟอร์ด เนื่องจากติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ในการระบาดอันโด่งดัง Spanish Flu เมื่อ 29 ธันวาคม 1919
อัตชีวประวัติของท่าน ได้รับการบันทึกและเผยแพร่โดย Harvey Chshing ศัลยแพทย์ระบบประสาทผู้ค้นพบและตั้งชื่อ Cushing's syndrome นั่นเอง

ผลงานของท่านได้รับการเก็บรักษาไว้ที่ Osler Library of Mcgill University เช่นเดียวกับเถ้ากระดูกของท่านและศรีภรรยา Lady Osler เพราะท่านได้รับพระราชทานตำแหน่ง เป็น ท่านเซอร์ จากผลงานอันอมตะของท่านนั่นเอง

ฝากท้ายด้วยประโยคอมตะของท่าน ที่ควรยึดถือไว้ตลอดเวลาที่เป็นแพทย์

He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all.

The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease.

ภาพจาก wikipedia ให้ทายว่าท่านใดคือ Sir William Osler

ยาจริงยาเทียบ

คุณต้องเลือก

1. ยาต้นฉบับ และ ยาเทียบเคียง ที่ประสิทธิภาพเท่ากัน คุณจะเลือกใช้ยาตัวใด

2. ยาต้นฉบับ ที่ราคาแพงกว่า ต้องจ่ายเอง กับยาเทียบเคียงกลุ่มเดียวกัน ไม่ใช่ตัวเดียวกันเป๊ะๆ แต่ราคาถูกกว่า คุณจะเลือกใช้ยาตัวใด

3. ยาต้นฉบับ ไม่มียาเทียบเคียง ราคาแพง แต่ประโยชน์ก็มากมายมคุณจะเลือกไหม

4. ยาต้นฉบับ หรือ ยาเทียบเคียงก็แล้วแต่ ที่ราคาสูงกว่าอีกตัว ประสิทธิภาพเท่ากัน ที่ราคาสูงกว่าเพราะผลข้างเคียงน้อยกว่า คุณจะเลือกใช้ยาตัวใด

5. คุณคิดว่า ยาแพงยาใหม่ จะดีกว่ายาเก่ายาถูก จริงหรือไม่ และถ้าคุณไม่ต้องจ่ายเอง คุณจะเลือกใช้ไหม

คำถามสุดท้าย ถ้ามองภาพรวมของประเทศไม่ใช่คุณคนเดียว คำตอบคุณจะเปลี่ยนไหม

เชื่อผม คำตอบของผู้สั่งยา ผู้ใช้ยา ผู้ชำระค่ายา จะต่างกัน

ถ้าไม่เสียเวลา ผมขอไอเดียท่านๆนะครับ เป็นสื่อกลาง ไม่ต้องใช้ชื่อจริงก็ได้ แค่บอกว่าเป็นมุมมองของ ผู้สั่ง ผู้ใช้ หรือ ผู้จ่าย

สืบเนื่องจากโพสต์ที่แล้วนะครับ เรื่องยาจริงยาเทียบ

ขอสรุปก่อนว่า ยาจริงที่แพงกว่าคือทำการพัฒนาและค้นคว้าวิจัย ส่วนยาเทียบไม่ต้องทำจึงถูกกว่า แต่ก็ต้องมีบททดลองว่าสารประกอบหลักต้องออกฤทธิ์ไม่ต่างกัน ส่วนเสริมอื่นๆอาจแตกต่างกันได้ แน่นอนเนื่องจากไม่เหมือนกับต้นฉบับเสียทีเดียว ก็อาจตอบสนองไม่เหมือนกันในแต่ละคน และเมื่อยาหมดสิทธิบัตรคุ้มครองก็สามารถนำมาทำยาเทียบ มีได้หลายตัวย่อมมีความแตกต่างกันก็ส่งผลไม่เหมือนกัน

ราคายาเป็นประเด็นสำคัญที่ต้องมาคิด หลังจากผ่านการศึกษาเรื่องประโยชน์ทางคลินิก คือ ความคุ้มค่า หมายถึงประโยชน์ที่ได้กับราคาที่จ่าย ยาแพงๆหลายตัวรักษาหาย หรือคุณภาพชีวิตดีขึ้น สามารถคืนชีวิตดีๆ ให้ไปทำประโยชน์ได้มาก หรือลดค่าใช้จ่ายในระยะยาวได้ อย่างนี้ก็คุ้มค่านะครับ
แต่ในขณะเดียวกัน หากมียาที่มีประสิทธิภาพดังข้างต้นแต่ราคาถูกกว่า ก็จะดี นั่นคือต้องรับได้หากผลการรักษาไม่ได้เป็นดัง "ต้นแบบ" ที่ทำวิจัยได้ด้วย

1. ยาจริงกับยาเทียบ หากประสิทธิภาพเท่ากัน เกือบทุกคนบอกว่าใช้ยาเทียบ แน่นอนของดีราคาถูกคนย่อมชอบ ผู้รักษาสิทธิประโยชน์ก็ชอบ ปัญหาอยู่ที่ ประสิทธิภาพ มันไม่มีทางเท่ากัน 100% นะครับ แค่ใกล้เคียงมากๆ โดยส่วนมากก็ไม่เป็นปัญหา ดังนั้น ข้อที่บอกว่ายาราคาถูก ยาเทียบ ใช้แล้วแย่ลง มันมีน้อยมากครับ

2.ยากลุ่มเดียวกัน จะใช้ยาเทียบแทนยาต้นฉบับเป๊ะๆได้ไหม ยากลุ่มเดียวกัน ที่ไม่ใช่ตัวเดียวกันจะใช้การตีความว่า ผลเหมือนกันไม่ได้นะครับ แต่ละตัวไม่สามารถเทียบข้ามกันไปมาได้ แม้แต่กลุ่มเดียวกันก็ตามที เช่นถ้าได้ยาต้นฉบับ A ที่เป็นยากลุ่มการออกฤทธิ์ผ่านกลไก B เราจะใช้ยาเทียบ C ที่ออกฤทธิ์ผ่านกลไก B แทนได้ไหม อันนี้เทียบไม่ได้ครับ
ถ้าจะใช้ก็ต้องยาเทียบตัวเดียวกัน การจะปรับยาเทียบแบบนี้ ต้องเป็นศิลปะของแต่ละคนครับ ผมเองก็ใช้นะครับ โดยเฉพาะยาลดกรด
ส่วนมากทุกคนจะเลือกยาเทียบ อันนี้ต้องระมัดระวังเล็กน้อยครับ

3. ยาใหม่ต้นแบบ ราคาแพงมาก แต่ประโยชน์สูงมาก น่าจะเป็นคำตอบที่ทุกคนเลือกยาก มันขึ้นอยู่กับประโยชน์ของมัน ไม่คิดถึงเรื่องมีเงินหรือไม่มีนะครับ คำตอบส่วนมากคือเลือกใช้ เพราะทุกคนเห็นถึงประโยชน์มากกว่ามูลค่า
แต่ราคาก็เป็นสิ่งสำคัญ ดังนั้น การคำนวณจุดคุ้มทุนก็มาใช้ตรงนี้แหละครับ รักษาหายแต่ล้มละลาย ชีวิตก็ไม่มีคุณค่าเหมือนกัน พอรวมต้นทุนจากการล้มละลาย กลับกลายเป็นว่าไม่คุ้มค่าก็ได้
คำตอบของผม..ลองหาวิธีอื่นๆดูก่อน ที่ถูกและดี หากไม่มีก็จำเป็น

4. จะใช้ยาราคาแพงกว่าเพื่อลดผลข้างเคียงหรือไม่ คำตอบที่ทุกคนเลือกคือ ใช้ นะครับ อันนี้ผมก็เห็นด้วยนะ อย่าลืมว่าหากผลข้างเคียงสูงมันก็คือต้นทุนที่เพิ่มขึ้นนั่นเอง พอไปหักลบกับประโยชน์อาจไม่เหลือประโยชน์เลย เรียกว่าแม้ราคาถูก ประสิทธิภาพดี แต่เมื่อผลข้างเคียงสูง ก็คือต้นทุนที่กลายเป็นราคาแพงไปเลย
และขณะเดียวกัน หากใช้ยาราคาถูกแต่ประสิทธิภาพไม่ดี นั่นคือราคาต้นทุนที่แพงขึ้นเช่นกัน

5. ยาแพงยาใหม่ ดีกว่าหรือไม่ แน่นอนเทคโนโลยีที่ดีขึ้นย่อมสร้างสิ่งที่ดีกว่า ยาที่ออกมาทีหลังย่อมสามารถอุดช่องโหว่ของยาเดิมๆได้ ..แต่ไม่ได้หมายความว่า ผลการรักษาจะแตกต่างกัน ผลการรักษานั้นคือ โรคทางกาย ก็โรคที่รักษา โรคทางใจ ก็ความกังวลเรื่องราคา โรคทางสังคม คือสิทธิประโยชน์ที่จ่าย ยาที่ดีต้องรักษาโรคได้ดี ผลข้างเคียงไม่มาก ราคาต้องไม่แพงจนสูญเสียคุณภาพชีวิต ขายทุกอย่างมาซื้อยาก็ไม่ดีครับ
ที่สำคัญ การพิจารณาอย่างประหยัด คุ้มค่า ก็จะทำให้ส่วนรวมดีขึ้น ตามรอยเศรษฐกิจพอเพียงนั่นเอง

สุดท้ายหากมองภาพรวมประเทศ ที่ต้องดูแลคนทุกคนไม่ใช่คนเดียว ผมเชื่อว่าคำตอบต้องเปลี่ยนแน่นอน เพราะมีเงินจำกัด มีเรื่องอื่นที่ต้องทำ อาจต้องเลือกคนกลุ่มใหญ่มากกว่า ดังนั้นสิ่งที่ดีคือ ควรสร้างและพัฒนาความรู้ของเราเอง ให้เหมาะสมกับเราเอง เพื่อให้เลือกอย่างเหมาะสม ไม่ใช่ใช้ของแพงแต่ดีตามทุนนิยม ไม่ใช้ใช้ของแพงและไม่ดีตามอวิชชา ไม่ใช่ใช้ของถูกแต่ไม่ดีเพราะประมาทและตระหนี่ แต่ควรใช้ของถูกและดี (ใครว่าไม่มี แต่ผมว่ามี มีมากด้วย แต่อาจมีความเชื่อหลายอย่างมาบังตา)
แม้จะมีไม่มาก แต่ถ้าเลือกได้ควรเลือก และที่สำคัญหากพัฒนาได้ในประเทศเรา ยิ่งควรทำนะครับ เพื่อใให้ของถูกและดี มีใช้ เพื่อตัวเรา เพื่อประเทศของเรา และ...เพื่อเป็นการดำเนินรอยตาม พ่อหลวงของเรา

รักทุกคน

โพสต์ก่อนห้าทุ่ม คิดว่า คืนนี้ผมคงมีความสุขก่อนนอน โอมเพี้ยง หงส์ผงาดจิกจิ้งจอก ยำสนุกเท้า 3-0

ผลของการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก gastric bypass surgery หลังจากเก็บข้อมูล 12 ปี

เอามาลงให้เช้าวันเสาร์ เพราะเยอะมาก ค่อยๆอ่านนะครับ
เล่นเอานิ้วล๊อกเลย

นานแล้วที่ไม่ได้มาอ่านวารสารกัน วารสารฉบับนี้น่าสนใจอย่างยิ่ง ลงพิมพ์ใน New England Journal of Medicine 21 กันยายนที่ผ่านมา (ปีนี ผมสมัครแค่ NEJM, JAMA ท่านเลยได้อ่านสองอันนี้บ่อยหน่อย ปีหน้าจะเป็น NEJM กับ Lancet นะครับ)
ผลของการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก gastric bypass surgery หลังจากเก็บข้อมูล 12 ปี พบความจริงอะไรบ้าง

การรักษาผู้ป่วยที่อ้วนมากที่เรียกว่า morbid obesity คืออ้วนมาก (ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 40)จนเป็นโรคจากความอ้วนหรือเสี่ยงเป็นโรคจากความอ้วน หากใช้การรักษาโดยควบคุมอาหาร ออกกำลังกายอย่างเคร่งครัดจริงจัง ..ย้ำว่าเคร่งครัดจริงจัง มีระบบติดตาม.. มีการใช้ยาแล้ว หากยังไม่ลดลง ทางเลือกคือการผ่าตัดรักษา ในอดีตเป็นการผ่าตัดลดขนาดกระเพาะ ไม่ว่าจะเป็น gastric banding หรือ sleeve gastrectomy แต่ในยุคปัจจุบันเราใช้วิธีการบายพาสกระเพาะที่เรียกว่า Roux-en-Y gastric bypass surgery ตัดกระเพาะออกบางส่วนมาเชื่อมกับลำไส้เล็กและต่อลำไส้อีกส่วนเป็นตัววาย
การผ่าตัดชนิดนี้มีประโยชน์หลายอย่าง แต่ทว่า ยังไม่มีการศึกษาที่เป็นระบบติดตามผลที่สำคัญคือ น้ำหนักตัวและผลจากความอ้วน (โดยเฉพาะเบาหวานและระดับน้ำตาล)

เป็นการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้า (ไม่ได้เป็นการแบ่งกลุ่มทดลอง) โดยมีผู้ป่วยที่อ้วน 1156 คน จำนวนนี้เข้าข่ายที่ควรได้รับการผ่าตัด 835 คน กลุ่มที่ไม่เข้าข่ายผ่าตัดก็จะเป็นกลุ่มควบคุม (non surgery 2) 321 คน (เลือกอย่างไรตรงนี้อยู่ใน supplement นะครับ)
ในบรรดาคนที่เข้าข่ายที่ควรผ่าตัด สามารถเข้าผ่าตัดได้จำนวน 418 คน และเข้าข่ายแต่ไม่สามารถผ่าได้ (เหตุผลต่างๆ แต่ที่พบมากคือการเบิกจ่ายและระบบประกัน) 417 คน ก็คือไม่ได้รับการผ่านั่นแหละ (non surgery 1)

ติดตามเรื่องน้ำหนักที่สองเดือน หกเดือน และ สิบสองเดือน ในสามกลุ่มว่าน้ำหนักลดลงแค่ไหน เพิ่มขึ้นหรือไม่ แตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอย่างไร
ติดตามเรื่องระดับน้ำตาล ความดัน ไขมัน โรคเบาหวานที่วินิจฉัยใหม่ และโรคเบาหวานเดิมจะดีขึ้นไหม ...ข้อมูลเรื่องการผ่าตัดบายพาสในผู้ป่วยเบาหวานนั้นดีมาก อาจลดความรุนแรงของโรคได้ จนมีเกณฑ์ว่าดัชนีมวลกายแค่ 37 แต่เป็นเบาหวานก็สามารถใช้ทางเลือกการผ่าตัดได้...
และในกลุ่มที่ควรผ่าตัดแต่ไม่ได้ผ่าตั้งแต่แรก และกลุ่มที่ไม่เข้าข่ายการผ่าตัดในตอนแรก พอติดตามไปแล้วก็ได้รับการผ่าตัด ตรงนี้เอามาคิดแจกแจงรายละเอียด ทำให้เราทราบความจริงหลายๆอย่างด้วย (ถ้าในระบบการทดลอง เรียกว่ามี crossover อันนี้จะส่งผลต่อผลลัพธ์มากครับ
แต่นี่เป็นการศึกษาแบบเฝ้าติดตาม เราจึงทำแค่แจกแจงเท่านั้น)

พบว่าสามารถติดตามเก็บข้อมูลได้ประมาณ 90% ที่หายไปส่วนมากคือเสียชีวิตนะครับ ไม่ใช่ว่าติดตามไม่ได้ ดังนั้นข้อมูลที่ได้ค่อนข้างดีและครบ ในกลุ่ม non surgery 1 ติดตามไปต้องได้นับการผ่าตัด 35% (เพราะกลุ่มนี้มีข้อบ่งชี้อยู่แล้ว) ส่วน non surgery 2 ที่ไม่ได้จัดกลุ่มต้องผ่าตัดตั้งแต่แรก กลับต้องได้รับการผ่าตัด 12%
การคิดคำนวนข้อมูลดูค่าเฉลี่ยน้ำหนัก และเนื่องจากการศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบเฝ้าติดตาม ไม่ได้ควบคุมเหมือนการทดลอง จึงมีปัจจัยอื่นๆที่เรียกว่า covariates นอกเหนือไปจากตัวแปรต้นคือ ผ่า/ไม่ผ่า คือ อายุ เพศ การศึกษา ฐานะ น้ำหนักแรก ภาวะการแต่งงาน

การรายงานผลที่ดีก็จะต้องรายงานผล แยกตามตัวแปรต่างๆ ในทุกๆผลการศึกษาทั้ง น้ำหนัก น้ำตาล ความดัน ไขมัน เรียกว่า unadjusted และ รายงานผลรวมที่ได้รับการปรับแต่งปัจจัยต่างๆ ที่ต้องใช้ multivariate method
สุดท้ายเมื่อ adjusted ตัวแปรแล้ว ก็จะเห็นความสัมพันธ์ของ น้ำหนักตัวต่อเวลาที่ผ่านไปเรื่อยๆ การที่จะปรับค่าต่างๆ ที่กระจายกันตามเวลา ให้มาเป็นเส้นตรงเพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างกับกลุ่มอื่นๆ คือระหว่า ผ่า/ไม่ผ่า ว่าต่างกันไหม (มีนัยสำคัญทางสถิติหรือไม่) การปรับค่าที่กระจัดประจายต่างๆมาเป็นเส้นตรง ก็คือการใช้วิธี regression analysis (ตัว predictor ผ่า/ไม่ผ่า ส่วนตัวแปรตามอิสระ เป็น continuous value ก็ใช้ logistic regression analysis)
ตรงนี้ความน่าเชื่อถือ จะดูที่เราปรับค่าต่างๆมาเป็นค่าเส้นตรง ตรงกลางนั้น แกว่งมากหรือไม่ ถ้าแกว่งมากๆ ก็น่าเชื่อถือน้อยลง ในการทดลองนี้ไม่แกว่งมาก (อยู่ใน supplement)

พูดภาษาต่างดาวมาหนึ่งย่อหน้าเพื่อที่จะบอกว่า ใช้การคำนวณทางสถิติที่ถูกต้อง ตามที่ผู้เขียนชี้แจงมา ตรงนี้มักจะพลาดยากครับ เพราะผู้เก็บข้อมูล ผู้คำนวณทางสถิติ และผู้แปลผลมักเป็นคนละคนกัน ไม่ได้เจตนาจะ "blind" คือ ปกปิดแต่ละฝ่ายไม่ให้ล่วงรู้จะได้ไม่โน้มเอียง แต่ว่าแต่ละคนทำงานส่วนที่ตัวเองถนัด ยกเว้นกลุ่มที่เป็นเซียนสถิติ วางแผนเอง เก็บเอง คำนวณเอง ซึ่งทั่วโลกเขาไม่เชื่อครับ ชงเองกินเอง

เอาล่ะเรามาดูผลกันนะครับ พื้นฐานของคนไข้ทั้งสามกลุ่มจะไม่เหมือนกัน ก็เพราะไม่ได้เกิดจากการสุ่มตัวอย่างดังเช่นการทดลอง จึงเป็นความแปรปรวน เราจึงต้องใช้การ adjusted และ regression analysis เพื่อลดความแปรปรวน
กลุ่มอายุที่เข้ารับการผ่าตัดน้อยกว่า 42 เทียบกับไม่ผ่าคือ 50 อาจพอเข้าใจได้ว่าอายุคือความเสี่ยงการผ่าตัดอันหนึ่ง น้ำหนักเริ่มต้นกลุ่มผ่าตัดมากกว่า 140 กิโลกรัมเทียบกับ 120 เรามองๆดูว่ากลุ่มที่เข้ารับการผ่าตัดน่าจะรุนแรงกว่านะ

เรามาดูผลกัน ผมขอบอกผลที่ adjusted ปรับตัวแปรตัวกวนต่างๆแล้วนะครับ ในกลุ่มที่เข้ารับการผ่าตัด น้ำหนักเฉลี่ยที่ลดลงเมื่อปีที่สองคือ ลดลง 45 กิโลกรัม ที่ปีที่หกคือ ลดลง 36 กิโลกรัม ที่ปีที่สิบสองคือ 35 กิโลกรัม นี่คือค่าเฉลี่ยแต่ถ้าเราไปดูช่วงค่าความเชื่อมั่น 95% confidential interval ลดน้อยที่สุดก็ลดลง 31 กิโลกรัม มากสุด 38 กิโลกรัม เรียกว่าต่อให้ลดน้อยที่สุดก็จะยังลดมากกว่าเดิมแน่นอน
ลดมากในช่วงปีสองปีแรก และมีเด้งขึ้นเล็กน้อย 10 กิโลกรัมในอีก 8 ปีหลัง โดยน้ำหนักที่ปีที่หกและสิบสองไม้แตกต่างกัน หมายถึง สามารถคงระดับน้ำหนักที่ลดลงได้ 35 กิโลกรัม ตั้ง 12 ปี !! เป็นการตอบคำถามที่ว่าจะใช้ได้ระยะยาวหรือไม่ ก่อนหน้านี้มีการศึกษาชื่อ Sweden Obesity Study ก็ดูผลหลังผ่าตัดนี่แหละครับ การศึกษาที่สวีเดนมีการผ่าตัดหลายอย่างหนึ่งในนั่นคือผ่าตัดบายพาสแบบนี้ ก็พบว่าเฉพาะกลุ่มผ่าตัดบายพาสแบบนี้ติดตามไป 13.5 ปี น้ำหนักก็ลดลงคงที่ ที่ 25% จากของเดิม (การศึกษานี้หากคิดเป็นร้อยละจากของเดิมคือ 26.9%)
และกลุ่มที่เก็บข้อมูลย้อนหลัง (ความแม่นยำน้อยกว่า) ก็ลดลง 28% จากน้ำหนักเดิม (คิดแต่ผ่าตัดบายพาสนะ)

ในขณะที่กลุ่มไม่ได้รับการผ่าตัด น้ำหนักลดลงแค่ประมาณ 3 กิโลกรัมในสองปีแรก ส่วนปีที่หกและสิบสองน้ำหนักแทบไม่ขยับลงเลย เด้งขึ้นจนเกือบเท่าเดิม !!! เกือบเท่าเดิม แต่ยังไม่มากขึ้นกว่าเดิม เพราะอะไร เพราะคนไข้กลุ่มนี้ได้รับการสอนการปรับอาหารและออกกำลังกายมาอย่างต่อเนื่องนั่นเอง และยังทำต่อเนื่องมาตลอด เรียกว่าถึงขีดจำกัดของการปรับตัวแล้ว (อย่าลืมว่าเขาเป็นโรคอ้วนนะครับ ไม่ใช่แค่กินมากๆอย่างเราๆท่านๆ)

** ถึงตรงนี้คงสรุปได้ละว่า ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนและผ่านการฝึกฝนมาจนที่สุดแล้วการผ่าตัด bariatric surgery ลดน้ำหนักได้จริงและคงทนอย่างน้อยๆก็สิบสองปี ประมาณ 35 กิโลกรัม **

ยังไม่พอ .. ในกลุ่มที่ไม่ได้รับการผ่าตัดแต่แรก แล้วกลับมาต้องได้รับการผ่าตัดภายหลัง น้ำหนักก็ลดลงเช่นกัน กลุ่ม non surgery 1 (คือควรผ่าแต่แรกแต่ไม่ได้ผ่า) น้ำหนักลดลงประมาณ 3 กิโลกรัม แต่ถ้าเราคิดคนที่เปลี่ยนมาเข้ารับการผ่าตัดทีหลังเข้าไปด้วย จะพบบว่าน้ำหนักเฉลี่ยที่ลดลง ลดลงเพิ่มไปที่ 12 กิโลกรัม ส่วนกลุ่ม non surgery 2 จากน้ำหนักไม่ลดลงเลย ถ้ารวมกลุ่มที่มาผ่าตัดทีหลังเข้าไปด้วย จะลดลงไปถึง 3.5 กิโลกรัม
บอกว่าการผ่าตัดตั้งแต่แรกๆ ถ้าหากมีข้อบ่งชี้ ดีกว่าแน่ แต่มาผ่าทีหลังก็น้ำหนักลด เพียงแต่ สัดส่วนที่ลดลงมันไม่มากเท่า

แนวโน้มเรื่องของความดันโลหิตและไขมัน ก็มีแนวโน้มเหมือนน้ำหนักตัว คือ ผ่าตัดบายพาสจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่ในกลุ่มไม่ผ่าตัดลดลงเล็กน้อย ไม่มีนัยสำคัญ แถมกลุ่ม non surgery 2 มีแนวโน้ม LDL เพิ่มอีกด้วย
ก็เรียกว่า metabolic parameter ดีขึ้นไปในทิศทางเดียวกันกับน้ำหนัก และ ผ่าต้ดลดได้ดีกว่าไม่ผ่าตัด แม้จะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติและก็มีแนวโน้มเช่นนั้น

ข้อมูลที่เพิ่มขึ้นคือเรื่องเบาหวาน แบ่งเป็นสองอย่างคือ เบาหวานเกิดขึ้นใหม่และเบาหวานที่ดีขึ้นมากๆ สำหรับกลุ่มที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดลดความอ้วนเกิดเบาหวานที่วินิจฉัยใหม่แค่ 3% แต่ในกลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัดเกิดเบาหวานใหม่ 26% ซึ่งเอามาเทียบกันแล้วกลุ่มที่ผ่าตัด มีอุบัติการณ์เบาหวานเกิดใหม่ลดลงกว่ากลุ่มไม่ผ่าตัดชัดเจนและมีนัยสำคัญทางสถิติ (adjustedตัวแปรแล้วด้วยนะ)
ส่วนคนที่เป็นเบาหวานอยู่แล้วตั้งแต่ต้น มาดูผลลัพธ์เรื่องนี้ อาการดีขึ้นจนลดยาได้และไม่ต้องใช้ยา กลุ่มที่ผ่าตัดเกิดผลลัพธ์นี้ 51% ที่สิบสองปี ต่างจากกลุ่มไม่ผ่าตัดที่แทบไม่ลดลงเลย
ความจริงตรงนี้ มีความสัมพันธ์ (regression analysis บอกเพียงความสัมพันธ์เท่านั้น) ว่าการผ่าตัดบายพาสกระเพาะเพื่อลดน้ำหนักมีประโยชน์มากขึ้นหากผู้นั้นเป็นเบาหวาน คือได้การควบคุมโรคที่ดีขึ้นด้วย และ ในคนอ้วนที่จำเป็นต้องผ่า หากผ่าก็จะลดโอกาสเป็นเบาหวานลงอย่างชัดเจน ผลจะชัดเจนหากผู้นั้นเป็นเบาหวานมาไม่นาน (ผู้เขียนในเหตุผลเรื่อง insulin resistance ลดลง แต่ผมยังไม่ได้ไปค้นต่อนะ) และการศึกษา Sweden Obesity Study ก็พบว่าเบาหวานควบคุมได้ดีขึ้น ในลักษณะเดียวกัน

ส่วนอันตราย..พบอัตราการเสียชีวิต และเกิดจากการฆ่าตัวตายมากกว่า ในกลุ่มผ่าตัด ... สาเหตุไม่แน่ชัด อาจเกิดจากภาวะจิตใจเดิม หรือ...การผ่าตัดอาจทำให้การดูดซึมยาโรคซึมเศร้าผิดปกติไป ส่วนอัตราการเสียชีวิตอันไม่ได้เกิดจากการฆ่าตัวตายไม่แตกต่างกัน อันนี้คงต้องทำการวิเคราะห์ต่อไปครับ

สรุปว่า การผ่าตัดลดน้ำหนัก สำหรับคนที่อ้วนมากจนเป็นโรคและผ่านการรักษาตามมาตรฐานมาแล้วและไม่ลดลงอีก การผ่าตัดมีประโยชน์ลดน้ำหนักลงและคงที่ด้วย นอกจากลดน้ำหนักแล้วความดัน ไขมันก็ดีขึ้นด้วย และที่มีประโยชน์มากคือเบาหวาน หากเป็นเบาหวานก็จะคุมได้ดีมากขึ้นเกินครึ่ง และแม้แต่ยังไม่เป็นเบาหวานก็ลดอุบัติการณ์การเกิดเช่นกัน

สำหรับท่านๆที่พออวบๆท้วมๆ ไม่ต้องคิดถึงวิธีนี้นะครับ เพราะว่าวิธีนี้มี external validation คือนำไปใช้ทั่วไปได้น้อย เป็นการศึกษาเฉพาะกลุ่ม ควบคุมเคร่งครัด ทีมการรักษาและทีมผ่าตัดต้องมีประสบการณ์และทำงานเป็นทีมมากๆกับทีมลดน้ำหนัก เหมือนเช่นทีมฟุตบอลลิเวอร์พูลครับ
ประเทศไทยเริ่มมีทำมาไม่กี่ปีครับ แต่ในอนาคตอาจจะเป็นวิธีการรักษาที่แพร่หลายและเป็นมาตรฐานมากขึ้น ตามน้ำหนักตัวเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆครับ

คำสารภาพจากหมออินดี้

คำสารภาพจากหมออินดี้

ขณะแอดมินผู้หิวโหยโซซัดโซเซมาหาอาหารกินที่ร้านค้า สิ่งที่เห็นคือ นมเปรี้ยวรสผลไม้รวม (รสโปรด) และแซนด์วิชทูน่าไข่ ก็ไม่รอช้า ชำระเงินแล้วมานั่งสำเร็จโทษอาหารแสนอร่อย

"สวัสดีค่ะ คุณหมอ" เสียงจากด้านข้าง

"สวัสดีครับ" หันไปมอง อ๋อ ญาติคนไข้ไอซียู

"แหม คุณหมอก็ทานแซนด์วิชนะคะ ไม่มีไขมันใช่ไหมคะ จะได้จำไปทานบ้าง ลานะคะ สวัสดีค่ะ"

แอดมินอึ้ง ทูน่าในกระพุ้งแก้มเกิดเหนียวกลืนไม่ลงทันที เรียกก็ไม่ทัน ก็เลยก้มหน้าก้มตากินต่อแล้วซดนมเปรี้ยวโฮก น้ำอีกขวด และตัดสินใจมาสารภาพบอกทุกคนแทน

กรุณาทำตามคำแนะนำของหมอนะครับ แต่บางทีอย่าทำตามพฤติกรรมหมอทุกอย่างนะ ... คือคำแนะนำเกิดจากองค์ความรู้ มาตรฐานการรักษา ความหวังดี ให้คนไข้ครับ แต่ไอ้ที่ทำบางอย่าง ผมและหมอหลายๆท่านก็ไม่ได้ กินคลีน มีชีวิตเฮลท์ตี้ แต่อย่างใด
อ้าว...ถ้าทำไม่ได้ จะมาแนะนำคนไข้ได้ไง แหม...เขาเรียกไลฟสไตล์ต่างกันครับ หมอบางคนก็ไม่ได้เป็นไอดอลสุขภาพ อย่างผมนี่ขนมต้มแดง หวานเจี๊ยบ ผมก็ชอบ กินน้อยลงหน่อย แก่แล้วเดี๋ยวอ้วน แต่ถ้าคนไข้เบาหวานจะห้ามเลยนะ
นมเปรี้ยวก็หวานคุณค่าทางอาหารก็น้อยกว่านมสด..แต่ผมก็แอบดื่มบ่อยๆ แซนด์วิชนี้ ถ้าราคาเท่าๆกัน ข้าวราดแกงอิ่มกว่าเยอะ ประโยชน์มากกว่าด้วย (และเจ้านี้ อร่อยด้วย) แต่วันนี้งานมันมากครับ แค่นี้ก็พอสู้ต่อได้ ไม่ใช่ว่าสองอย่างนี้ไม่ดี แต่ถ้าเทียบราคาเท่ากัน มีของที่คุ้มค่ากว่า

หมอบางคนยังสูบบุหรี่อยู่เลย แต่ก็แนะนำคนไข้เลิกสูบบุหรี่ ดูมันย้อนแย้งนะ แต่ก็อย่างที่บอก ทำตามคำแนะนำอย่างเดียวก็พอครับ การปฏิบัติบางอย่างก็ไม่ควรทำตาม

หมอบางท่านจิบไวน์ จิบเป็นขวด!!! จิบยังไงเนี่ย อย่าทำตามนะครับ เกินมาตรฐานการดื่มแน่ๆ ให้ทำตามคำแนะนำของเขาก็พอ ไม่ต้องจิบเป็นขวด จิบไม่เกินสองดื่ม --นั่นๆ มองมาทางนี้อีกอย่ามองทางนี้ ผมไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ถ้ากาแฟล่ะก็...เอ้า ชน...

เพื่อนบางคนที่ผมรู้จัก ลงเวรแล้ว มันเล่นเกมยันเช้าครับ อ้าว...แล้วพักผ่อนให้พอมันคืออะไร อย่างที่บอก ทำตามคำแนะนำอย่าเอาอย่างที่ไม่ควรนะครับ (แอดฯก็เล่นนะครับ อยากบอก PS4 มันมาก)

ผมใส่รองเท้านันยางมา 30 ปี ลุยมาทั่วประเทศ ไม่สบายเท้านักหรอกครับ แต่ใส่อย่างอื่นมันไม่มั่นใจเท่า ถ้าแนะนำคุณๆคือเลือกให้เหมาะสมกับเท้าตัวเอง หลายครั้งเคยมีคนถามว่า แสดงว่านันยางดีมากเลยหรือ ก็บอกยากนะครับ สไตล์ใครสไตล์มัน ดีของเราอาจไม่ดีของเขา

หลายๆครั้ง หมอจะกลายเป็น "ต้นแบบ" ให้ทำตาม จริงครับคุณหมอหลายท่านก็ปฏิบัติตัวงามควรทำตามอย่าง แต่หลายๆอย่างก็ไม่ดี ไม่ควรทำ หลายๆอย่างก็เป็นความนิยมเฉพาะตัว ทำตามอย่างก็ไม่ดี
หรือบางคนก็ใช้วิธีแบบนี้ ดูสิหมอคนนั้นเขาใช้ผลิตภัณฑ์นี่นู่นนั่นนะ ของดี รับรอง !!! โอย ไม่ได้นะครับ อย่าเชื่อและทำตามเพียงเพราะหน้าที่การงาน เด็ดขาด ใช้วิจารณญาณนะครับ ดีไม่ดี ใช้ไม่ใช้ เราคิดพิจารณาเอง อย่าเพราะคนนั่นคนนี้

ออกจากหน้าที่การงาน เราก็คนเท่าๆกันนะครับ ไม่มีใครดีกว่าสูงกว่าต่ำกว่าใคร

ตัวตนที่แท้ จะอยู่ใต้หัวโขนนี่แหละ เสียดายที่บางคน ... ไม่ยอดถอดออก ยึดติด ต้องเล่นโขนตลอดเวลา ตลอดไป

รักทุกคน

แอดมินอินดี้ อารมณ์ดีแต่แปรปรวน ถึงแม้จะกวนๆ สำบัดสำนวนแต่จริงใจ

ความจริงไม่เคยหลอกลวงใคร แต่การนำเสนอความจริงสามารถหลอกตาคนได้

"ความจริงไม่เคยหลอกลวงใคร แต่การนำเสนอความจริงสามารถหลอกตาคนได้" แอดมินเพจแก่ๆท่านหนึ่งกล่าวไว้

ข้อมูลความรู้ทางการแพทย์ปัจจุบันโดยเฉพาะการรักษาในคน จำเป็นต้องทำการศึกษาทดลองในคน การศึกษาแบบนี้จำต้องมีการสุ่มตัวอย่างมาทำการทดสอบเทียบกับกลุ่มควบคุม และเปรียบเทียบด้วยวิธีทางคณิตศาสตร์ คือวิชาสถิติครับ
ดังนั้นการจะเข้าใจ เข้าถึง ความรู้ทางการแพทย์จึงต้องเข้าใจสถิติ เพื่อจะได้ไม่ถูกชักจูงคล้อยตาม นี่เป็นวิธีที่เราใช้เพื่อหลีกเลี่ยงความโน้มเอียงต่างๆ เช่นหากการศึกษามีผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในการรักษาออกทุน เราจะมั่นใจได้อย่างไร ว่าเราไม่ถูกชักจูง

วิชา critical appraisal เป็นวิชาที่สำคัญ..อย่าเพิ่งตกใจ ผมไม่ได้มาสอนบรรยาย ผมมายกตัวอย่างให้ฟังว่า คำพูดหนึ่งประโยค อาจไม่ได้นำเสนอความจริงทุกประการ ลองมาดูข้อความนี้นะครับ

"การศึกษายารักษาโรคมะเร็งตัวใหม่ ทำการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเป็นเวลาสองปี เทียบระหว่างการใช้ยาตัวใหม่กับการรักษาแบบเดิม เมื่อครบสองปีพบว่า กลุ่มที่ได้รับยาใหม่ มีอัตราการเสียชีวิต 10% ส่วนกลุ่มที่ได้รับยาเดิม มีอัตราการเสียชีวิต 15% เราพบว่ายาใหม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้มากกว่าเมื่อเทียบกับยาเดิมถึง 33%"

ท่านคิดว่ายาใหม่มันเจ๋งไหม ???

เรามาดูแบบชาวบ้านๆเลยนะ ไม่ได้ใช้วิชา appraisal แต่ใช้วิชา กาลามสูตร บวกกับความเข้าใจด้านตัวเลขเล็กน้อยเท่านั้น

เราดูตัวเลขลดลงจากเดิม 33% ดูมากมายเลยนะครับ แต่ทว่านี่คือสิ่งที่บอกว่าการรักษาใหม่ได้ประโยชน์จากของเดิม ย้ำ ของเดิมนะครับคือกลุ่มควบคุม เทียบกับของเดิม ไม่ได้เป็นอัตราการเสียชีวิตที่ลดลงจริงๆ
เราเรียกไอ้ที่เทียบกับของเดิมว่า relative risk reduction (15%-10%)/15% ก็จะออกมาเป็น 0.33 หรือ 33% มันแสดงถึงประสิทธิภาพของใหม่เทียบกับ "ของเดิม"

แล้วที่ลดลงจริงๆ คือ 15% - 10% คือ 5% เท่านั้น เรียกว่า absolute risk reduction (ARR) อัตราการเสียชีวิตด้วยการรักษาแบบใหม่ลดลง 5% อย่าให้ตัวเลข 33% ที่บอกว่าเทียบกับการรักษาเดิม (คือการรักษากลุ่มควบคุม) มาเห็นว่าใหญ่โต
อันนี้จะเป็นการเปรียบเทียบของใหม่และของเดิม กับ "ของจริง" ที่เราสนใจ คืออัตราการเสียชีวิตที่ต่างกันในแต่ละกลุ่ม

คราวนี้ไอ้ที่ลดลง 5% มันคุ้มค่าไหม เราจะมีวิธีคำนวนที่เรียกว่า number needed to treat (NNT) คือเราต้องรักษาคนเป็นโรคนี้ด้วยวิธีใหม่นี้ประมาณกี่คน ถึงจะลดอัตราการเสียชีวิตดังกล่าวได้หนึ่งคน สูตรคือ 1/ARR คือ 1/5% คือ 20 คนที่รักษาต่อหนึ่งชีวิตที่รอด
แลดูไม่มากเลยนะครับ ตัวเลขนี้ยิ่งน้อยยิ่งดี เช่น NNT = 2 คือใช้วิธีใหม่นี้รักษาสองราย ได้ประโยชน์ลดอัตราตายได้หนึ่งราย โห..อย่างนี้ค่อยคุ้มหน่อย แต่ถ้า NNT = 100 อาจต้องพิจารณาอย่างอื่นอีก เพราะตั้งร้อยรายกว่าจะเห็นประโยชน์
ยิ่งถ้าเอาตัวเลขค่ารักษา เศรษฐศาสตร์ จุดคุ้มทุน คุณภาพชีวิตที่ได้ เอามาคิดด้วยจะยิ่งเห็นความแตกต่างที่จะบ่งชี้และเลือกวิธีรักษาที่ชัดเจน

NNT = 100 นี่คืออัตราที่จะถูกเลขท้ายสองตัวเลยนะเนี่ย ท่านไปคิดดูแล้วกันถ้าเอาความเสี่ยงระดับนี้มารักษาท่านรับได้มากน้อยแค่ไหน

เห็นไหมครับ แค่ตัวเลข ลดลง 33% มันยังมีอะไรซ่อนอยู่ขนาดนี้ คนที่เขาอยากให้เราเชื่อ เขาจะยกตัวเลข 33% คนที่เขาอยากจะค้าน เขาจะยกตัวเลข 5% ความจริงเพียงอันเดียว แต่เพียงนำเสนอต่างกัน ความเชื่อก็ต่างกัน....นี่แค่ง่ายๆที่สุดของวิชาสถิติการแพทย์
ยังไม่นับข้อแปรปรวนอื่นๆอีก เช่น ถ้าการรักษากลุ่มควบคุมในโลกแห่งการทดลอง ลดอัตราการเสียชีวิตได้ 10% แต่ในโลกความจริงวิธีเดียวกันนี้ มันลดอัตราเสียชีวิตได้ถึง 20% เอ๊ะๆๆ แสดงว่าการศึกษานี้ดูจะมีพลังน้อยมาก เพราะมันอาจมีปัจจัยอื่นมากวน เช่นมีโรคร่วมอื่น หรือ กลุ่มคนที่เลือกมาศึกษามีแต่โรคไม่รุนแรง รักษาอย่างไรมันก็ดีขึ้น จะเชื่อตัวเลขดังกล่าวยิ่งต้องคิดอีกหลายชั้น

สิ่งต่างๆเหล่านี้ ต้องอ่านอย่างมีวิจารณญาณเสมอ ห้ามอ่านแต่หัวเรื่องและบทสรุปในบทคัดย่อนะครับ และที่ถูกต้องไปอ่าน supplementary index ด้วย วิธีการเก็บข้อมูลว่า ยุติธรรม มีการปิดข้อมูลที่ดี คัดเลือกตัวอย่างที่ดี ใช้สูตรคำนวนทางสถิติเหมาะสม
วิธีต่างๆเหล่านี้จะทำให้เราไม่ตกเป็นเหยื่อของประโยชน์ทับซ้อนของงานวิจัยทางการแพทย์ เราจะได้คัดเอาแต่ความจริงมาใช้...

...ไม่ใช่ภาพลวงตา...

มะเร็งช่องปาก ที่สัมพันธ์กับการเคี้ยวยาเส้น

มะเร็งช่องปาก ที่สัมพันธ์กับการเคี้ยวยาเส้น

รายงานภาพจากวารสาร NEJM ฉบับวันนี้ เป็นผู้ป่วยหญิงชาวอินเดีย อายุ 54 ปี เธอพบมีก้อนแข็ง เจ็บ ที่บริเวณด้านในของฟันกราม เจ็บๆบวมๆ มาเป็นปี ก็มาพบทันตแพทย์
คุณหมอตรวจพบ ก้อนลักษณะก้อนนูน ผิวขรุขระมาก ขนาดกว้าง 3 เซนติเมตร จึงตัดชิ้นเนื้อไปพิสูจน์ ผลก็พบดังภาพนะครับ

ลักษณะของมะเร็งเยื่อบุผิว ที่เรียกว่า Squamous Cell Carcinoma สะความัสเซล คือ เซลบุผิวต่างๆนะครับ ในช่องปากเราก็เป็นสความัสเซล คล้ายๆผิวหนัง แต่ในช่องปากไม่มีเคอราตินหนาๆ เหมือนที่ผิวหนังด้านนอก
ก้อนกลมๆที่ลูกศรชี้ เรียกว่า keratin pearl ที่เป็นก้อนของเคอราตินที่หนาตัวพอกขึ้น และมีจุดเชื่อมต่อเซลที่ผิดปกติไป เกิดเป็นก้อนม้วนๆ แทนที่จะแผ่ออกแนวราบ ก็เป็นลักษณะที่ชวนคิดถึง squamous cell carcinoma ไม่ได้จำเพาะและพบไม่บ่อยนะครับ แต่จะช่วยในการวินิจฉัยและแยกระยะความรุนแรงของมะเร็งได้

และปัจจุบันยังพบว่า keratin pearl ยังสัมพันธ์กับความผิดปกติของยีน ส่วน mRNA expression K17 และ K13 ที่อาจช่วยเราตรวจจับมะเร็งระยะต้นๆได้ (งานวิจัยยังเป็นขั้นทดลองกับเซลเพาะเลี้ยง)

ประเด็นคือ เธอมีประวัติเคี้ยวใบยาสูบมากกว่าวันละห้ารอบ มามากกว่า 10 ปี !! โดยเธอจะเอาใบยาม้วนๆ ไปซุกตรงที่เกิดโรคนั่นแหละครับ เคี้ยวๆเพลินๆ ไปเรื่อยๆ

เราทราบกับมานานแล้วว่าบุหรี่เป็นความเสี่ยงประการหนึ่งที่สำคัญในการเกิดมะเร็งช่องปาก แต่กับรายนี้ไม่ได้เกิดจากการสูบแบบเผาไหม้ แต่เกิดจากการเคี้ยวยาเส้น
จริงอยู่ว่าสาเหตุของการเกิดมะเร็งอาจไม่ใช่สาเหตุเดียวตรงๆ แต่ก็ต้องยอมรับว่าบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญและมีน้ำหนักมากทีเดียว

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดและซ่อมแซมช่องปาก โชคดีที่ไม่ลุกลามและตัดได้หมด ติดตามไปสองปีก็ยังไม่กำเริบ แน่นอนเธอเลิกเคี้ยวยาเส้นไปเลย

แล้วคุณที่ยังสูบบุหรี่อยู่ล่ะ ... จะหยุดก่อนเป็น หรือ จะเป็นก่อนหยุด

ที่มา
anay V. Chaubal, M.D.S.
Padmashree Dr. D.Y. Patil University, Navi Mumbai, India tanayvc@gmail.com

Renjeet A. Bapat, M.D.S.
International Medical University, Kuala Lumpur, Malaysia

N Engl J Med 2017; 377:1188

Oral Oncol. 2011 Jun;47(6):497-503

J Cell Physiol. 2013 Oct;228(10)

William W. Johnston, Craig E. Elson, in Comprehensive Cytopathology (Third Edition), 2008

https://www.dermnetnz.org/…/squamous-cell-carcinoma-pathol…/

ตากฝน โดนละอองฝน ทำให้เกิดไข้หวัด จริงหรือไม่ ???

ตากฝน โดนละอองฝน ทำให้เกิดไข้หวัด จริงหรือไม่ ???

วันนี้เรามาทำความเข้าใจกับโรคติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจส่วนบน โรคที่พบมากที่สุดในเวชปฏิบัติ ทุกประเทศ ทุกกลุ่มอายุ ไข้หวัด

ความเข้าใจประการแรกก่อนเลยครับ การที่มีน้ำมูกมาก ไอ มีเสมหะ จมูกบวม ปวดเมื่อยเนื้อตัว เป็นอาการที่ไม่มีความไวและไม่มีความจำเพาะต่อโรคใดๆเลย อาจเกิดจากภูมิแพ้จมูก อาจเกิดจากไข้หวัด หรือติดเชื้อใดๆก็ได้ในระยะแรก ทั้งไวรัสเช่น ไข้หวัดใหญ่ ตับอักเสบ คางทูม หรือแบคทีเรีย วัณโรค

**การสังเกตอาการต่อเนื่อง และตรวจหาอาการร่วมอื่นๆ มีความสำคัญที่สุด**

ไม่ควรกินยากัน ไม่ควรกินยาเผื่อ เพราะสาเหตุส่วนมากไม่ได้ใช้ยาฆ่าเชื้อรักษาแต่อย่างใด และนี่คือปัญหาที่เราพบมากขึ้นๆ ทั้งโลก คือการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น เพียงเพราะ คิดว่าใช่ เดี๋ยวก็เป็น ไม่อยากเสียเวลา กินนิดเดียวไม่เป็นไรหรอก มันดื้อยามานานแล้วไม่เกี่ยวกับเรา

ไข้หวัด จะดูเหมือนไข้หวัดจากการติดเชื้อมากขึ้นถ้าเริ่มมีไข้ ส่วนใหญ่ก็จะเป็นไข้สูง สองสามวันแรกแล้วเริ่มลดลง อาการอื่นๆก็ดีขึ้น ลักษณะไข้ รูปแบบของไข้อาจจะยังแยกยากนะครับ ต้องติดตามดูไปก่อน เมื่อติดตามไป อาการที่บ่งชี้โรคต่างๆก็จะชัดขึ้น
การตรวจเลือดตั้งแต่แรก การตรวจหาไวรัสก่อโรคชนิดตรงตัวเป๊ะๆ อาจไม่ก่อเกิดประโยชน์มากนัก เพราะไข้หวัดเกือบ 90% อาการหายเองและไม่รุนแรง ไม่ว่าจะเป็นเชื้อตัวใดก็ตาม การเจาะจงต้องส่งแล็บเป๊ะๆ อาจช่วยในด้านงานวิจัยและระบาดวิทยา แต่อาจมีผลน้อยมากในการตัดสินใจรักษา

เชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดหวัด เรามารู้จักชื่อกันหน่อย rhinovirus,adenovirus, human respiratory syncytial virus, corona virus, parainfluenza virus, metapneumovirus, influenza virus เยอะมากเลย นี่ยังไม่นับเชื้ออื่นๆ ที่อาจเกิดอาการ "เริ่มต้น" แบบไข้หวัดอีกนะ
เอาละ ที่ชื่อดังหน่อยก็ influenza เป็นได้ทั้งไข้หวัดใหญ่และไข้หวัด เจ้า corona virus ถ้ารุนแรงและระบาดในบางสายพันธุ์เราอาจพอได้ยินกันในชื่อ SARS หรือ MERS-CoV เจ้า RSV ที่จะมีวิธีรักษาจำเพาะในเด็กที่อาการรุนแรง (aerosol ribavarin)

อย่างที่กล่าวนะครับ การจะแยกชัดเจนต้องส่งสิ่งส่งตรวจจากจมูกและคอหอยไปตรวจพิเศษ ในบ้านเรากว่าจะได้ผลก็อาจเป็นสัปดาห์ โรคก็หายแล้วและราคาค่าส่งตรวจก็แพงมาก เมื่อเทียบกับราคาค่ารักษาแบบประคับประคอง เราจึงไม่ได้นิยมส่งตรวจแยกครับ
อาการและการตรวจร่างกายจะเหมือนๆกัน การรักษาก็เหมือนกัน คือการประคับประคองอาการ ลดไข้ ลดน้ำมูก บางรายที่อาการรุนแรงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจก็ยังรักษาด้วยการประคับประคองเช่นกัน
แม้กระทั่งไข้หวัดใหญ่ influenza หากอาการไม่รุนแรงและไม่มีแนวโน้มการเกิดผลข้างเคียงแทรกซ้อนอันตรายก็ไม่จำเป็นต้องใช้ยา (อันตรายมักเกิดกับผู้สูงวัย เด็ก ผู้ที่มีโรคร่วม หญิงตั้งครรภ์)

สิ่งที่สำคัญคือ การป้องกันการติดเชื้อและการกระจายเชื้อ ไวรัสกลุ่มนี้แพร่กระจายเชื้อทางการสัมผัส คือสารคัดหลั่งน้ำมูก น้ำลายเสมหะ อาจจะปลิวออกมาจากการไอจาม สั่งน้ำมูก โดยเฉพาะเด็กๆ ป้ายจมูกแล้วป้ายโน่นนี่ ป้ายตา ก็ติดต่อกันเร็ว
ดังนั้นการป้องกันที่ดีคือ การหมั่นล้างมือให้สะอาด ใช่สบู่ธรรมดานี่แหละครับ แต่ล้างบ่อยๆ การใส่หน้ากากป้องกันหลักๆทำเพื่อให้สารคัดหลั่งของคนที่เป็นโรค **ไม่แพร่กระจายออกสู่สิ่งแวดล้อม** ดังนั้นคนที่เป็นโรคต้องใส่หน้ากากอนามัยครับ
ไอจามปิดปาก ทิ้งกระดาษเช็ดน้ำมูกในภาชนะปิด ล้างมือ ซักผ้าเช็ดหน้า อย่าใช้ร่วมกับคนที่กำลังเป็นหวัด

การกินวิตามินซี ไม่ได้ช่วยอะไรนะครับ และที่พบว่ามักจะเป็นตอนตากฝน หรือถูกละอองฝน ก็เพราะวงรอบการแพร่กระจายของโรค สภาวะความชื้นและอากาศในช่วงฤดูฝนเหมาะสมกับการแพร่กระจายนั่นเองครับ
พักผ่อน ดื่มน้ำมากๆ กินอาหาร ถ้ามีไข้ก็รับประทานยาลดไข้ แก้ปวด ดีที่สุดก็พาราเซตามอล ถ้ามีน้ำมูกมาก ไอมาก รำคาญมาก ก็รับประทานยาลดน้ำมูก ลดจมูกบวมได้ครับ
สังเกตอาการถ้ามีอาการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อนจึงพิจารณาใช้ยาฆ่าเชื้อ

ตอนนี้ ฝนกำลังตกหนัก อากาศแปรปรวน เชื้อกำลังแพร่กระจาย ดูแลรักษาสุขภาพกันด้วยนะครับ ด้วยความปรารถนาดีจาก ลุงหมอน่ารักแต่อกหักกับล๊อตเตอรี่

มาตรการการปรับขึ้นภาษีสรรพสามิต ของเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เครื่องดื่มผสมน้ำตาล เครื่องดื่มให้กำลังงาน และบุหรี่

มาตรการการปรับขึ้นภาษีสรรพสามิต ของเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เครื่องดื่มผสมน้ำตาล เครื่องดื่มให้กำลังงาน และบุหรี่ มีผลบังคับใช้ ส่งผลให้ราคาขายปลีกบุหรี่ขยับขึ้นอย่างแน่นอน สำหรับบุหรี่นอกนั้น บริษัทเจ้าของอาจรับภาระภาษีนี้เอง แต่สำหรับบุหรี่ราคาประหยัดราคา ต่ำกว่า 60 บาทก็จะขยับเป็นซองละ 60 บาท ส่วนบุหรี่ของโรงงานยาสูบไทยขยับราคาขึ้นทั้งสิ้น หมายถึงผู้สูบผู้ซื้อได้รับผลกระทบชัดเจน
มาตราการอันนี้เป็นหนึ่งในมาตรการการควบคุมยาสูบขององค์การอนามัยโลก ตามข้อตกลง framework convention of tobacco control (FCTC) ที่ยกเป็นมาตรการยอดนิยม ใช้งบประมาณน้อย ได้ผลดี คือการปรับภาษีนั่นเอง

มาตรการนี้เป็นต้นแบบของหลายๆประเทศในโลกไปปรับใช้ ประเทศไทยเองก็มีการปรับเพิ่มภาษีสรรพสามิตบุหรี่หลายครั้ง แต่ละครั้งก็มีผลกระทบพอสมควร ผมกระทบทั้งสองด้าน คือ บริษัทผู้จำหน่ายบุหรี่จำหน่ายได้ลดลง (ตรงนี้ถ้าลดลงถึงระดับหนึ่ง กำลังซื้อลดลงมาก รัฐก็เก็บภาษีได้น้อยลงด้วย) มีประชาชนส่วนหนึ่งเลิกบุหรี่เพราะมาตรการนี้ มีจริงนะครับ
แต่ในขณะอีกด้าน หากไม่สามารถควบคุมบุหรี่ผิดกฎหมาย หนีภาษี หรือในบ้านเราก็รวมถึงบุหรี่ไฟฟ้า บารากู่ ประชาชนก็อาจหันไปหาสิ่งเหล่านี้ได้ ซึ่งก็อันตราย เป็นอันตรายที่คุมไม่ได้ด้วย หรือแม้กระทั่งบุหรี่มวนเองจากใบยาเส้น ซึ่งทางองค์การอนามัยโลกถือเป็นอันตรายเช่นกัน ประชาชนก็อาจหันไปใช้ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ กลายเป็นว่ารัฐก็ขาดรายได้ ประชาชนก็ไม่ได้บริโภคยาสูบลดลง
มาตรการภาษีใหม่เราเก็บภาษียาเส้นด้วยนะครับ

ผมคงไม่สามารถบอกได้ว่ามาตรการภาษีอันใหม่นี้ดีหรือไม่ดี เพราะไม่ทราบตัวขี้วัดของภาครัฐ และระยะเวลายังไม่ยาวพอที่จะวัดผล คงต้องติดตามดูต่อไป

ข้อมูลจาก WHO FCTC, American Colleges of Physicians, Tobacco Control Act, European Network for Smoking and Tobacco Prevention และล่าสุดข้อมูลจากงานประชุม european respiratory society ที่มิลาน 2017 สัปดาห์ก่อน ได้มีการนำเสนอข้อมูลใหม่ๆ ที่ต่อมาจาก Athens Declaration ที่ประชุมร่วมเพื่อการควบคุมยาสูบของยุโรป (ประกาศเมื่อพฤษภาคม 2017)
ข้อมูลทั้งหมดนี้ไม่ได้แตกต่างกันในภาพรวม แต่อาจแตกต่างกันในรายละเอียดปลีกย่อยตามสถานการณ์ของแต่ละประเทศ ในมาตรการต่างๆดังนี้

1. ขึ้นภาษี อันนี้ส่งผลกระทบโดยตรงต่อผู้สูบ และลดภาษียาเลิกบุหรี่
2. ป้องกันและควบคุม บุหรี่ผิดกฎหมาย ไม่อย่างนั้นการบริโภคก็ไม่ลดลง
3. ลดกิจกรรมและการสนับสนุนของบริษัทบุหรี่ การโฆษณา การเป็นผู้สนับสนุน การใช้ซองบุหรี่สีพื้น ไม่มีข้อความ
4. จัดพื้นที่สูบและงดสูบที่ชัดเจนในทุกๆที่ เพื่อปกป้องคนที่ไม่สูบบุหรี่ โดยเฉพาะในพื้นที่สาธารณะ
5. มีสื่อสาธารณะ สื่อออนไลน์ สายด่วนติดบุหรี่ ให้บริการ อย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ

ผมว่าห้าข้อนี้ประเทศเราทำได้พอๆกับทั่วโลก แต่ก็ยังมีอีกหลายมาตรการที่ควรควบคุมมากขึ้นดังนี้

1. ปกป้องคนที่ไม่สูบบุหรี่ โดยเฉพาะเยาวชน ไม่ให้หันไปหาบุหรี่ทั้งบุหรี่มวนและบุหรี่ไฟฟ้า
2. ปกป้องคนที่เลิกแล้ว ไม่หันกลับไปสูบอีก
3. สำหรับคนที่ยังสูบอยู่ ก็ต้องหามาตรการเพื่อเลิกบุหรี่ ไม่ว่าจะเป็นการจัดตั้งคลินิกเลิกบุหรี่ การลดภาษียาเลิกบุหรี่และอุปกรณ์เพื่อเลิกบุหรี่ ให้เข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้น
4. ส่งเสริมและให้ทุนการศึกษาใหม่ๆ หรืออุปกรณ์ใหม่ๆ เพื่อเลิกบุหรี่
5. ควบคุมปริมาณนิโคติน สารเผาไหม้ ใบยาสูบ สารเคมีต่างๆ ทั้งในบุหรี่มวน ยาเส้น บุหรี่ไฟฟ้า นิโคตินเหลว
6. กระตุ้นการให้คำแนะนำในการเลิกบุหรี่กับสถานพยาบาลทุกระดับ

ในหกข้อหลังนั้น อาจต้องเป็นมาตรการต่อเนื่องจากการปรับเพิ่มภาษี เพราะจะเป็นการบีบรัดผู้ผลิตและจำหน่ายด้วย แต่ในสถานการณ์ทั้งโลกพบว่าอัตราการใช้ยาเลิกบุหรี่ การเข้าคลินิกเลิกบุหรี่ ลดน้อยลง แต่การใช้ผลิตภัณฑ์ชดเชยนิโคตินโดยเฉพาะบุหรี่ไฟฟ้าเพิ่มขึ้น ผมยกตัวเลขจากข้อมูลการนำเสนอของ European Respiratory Journal ที่ผ่านมานะครับ น่าจะอัพเดตที่สุดแล้ว
อีกอย่าง ที่ยุโรปนั้นการศึกษาข้อมูลด้านยาสูบและการเลิกบุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้า เป็นอย่างอิสระและเปิดเผย ซึ่งอาจจะไม่พบข้อมูลแบบนี้ในบ้านเราเพราะว่าข้อกฎหมายครับ ส่วนจะประยุกต์มาใช้กับบ้านเราได้หรือไม่ อันนี้คงต้องมานั่งพิจารณาแบบละเอียดในบรรดาผู้เชี่ยวชาญและผู้กำหนดนโยบายครับ

ยาอดบุหรี่มาตรฐาน ใช้ลดลงจาก 6.7% ในปี 2012 ลดเหลือ 5.0% ในปี 2014 เรียกว่าของเดิมก็น้อยอยู่แล้ว ยังน้อยลงอีก

บุหรี่ไฟฟ้าเพิ่มขึ้น จาก 3.7% ในปี 2012 เพิ่มเป็น 11% อันนี้คือความหมายของการใช้บุหรี่ไฟฟ้าเพื่อการเลิกบุหรี่นะครับ

ผู้ที่ใช้บุหรี่ไฟฟ้าส่วนมากคือ ผู้ที่เคยสูบบุหรี่อยู่แล้ว ไม่ว่าจะเปลี่ยนมาใช้ไฟฟ้า หรือใช้ร่วมกับบุหรี่มวน

ผู้ที่เสี่ยงอันตรายจากควันและสารพิษต่างๆเรียงลำดับจากน้อยไปมากดังนี้ ใช้ร่วมบุหรี่มวนและไฟฟ้า 56% บุหรี่มวนอย่างเดียว 46% บุหรี่ไฟฟ้าอย่างเดียว 34% ไม่สูบแต่อาจได้ควันมือสอง 25%

ผู้ที่ใช้เริ่มบุหรี่ไฟฟ้าส่วนมาก ไม่ได้หันไปติดบุหรี่มวนมากขึ้น แต่จะสูบไฟฟ้าต่อไป หรือเลิกสูบ(แค่ลอง)

ผู้ที่ติดบุหรี่ไฟฟ้า หรือใช้ควบคู่กับบุหรี่มวน เพราะว่า บางสถานที่สูบบุหรี่มวนไม่ได้ และความสะดวกสบาย เรื่องสถานที่นี้ทาง american colleges of medicine เน้นย้ำมาก เนื่องจากต้องการปกป้องคนอื่นจากควันบุหรี่

ข้อมูลทั้งหลายของบุหรี่ไฟฟ้า ที่มีสารก่อมะเร็งน้อยกว่านั้นจริง ส่วนสารอื่นๆที่เป็นพิษบางชนิดมีมากกว่าบุหรี่มวนแต่ส่วนใหญ่ก็น้อยกว่า ข้อมูลตรงนี้ยังไม่พอที่จะบอกอัตราการเกิดมะเร็งหรืออัตราการเสียชีวิตโดยรวม เพราะบุหรี่ไฟฟ้าเกิดมาไม่นาน และอีกอย่าง การคิดคำนวนว่าอัตราการเกิดมะเร็งและอัตราการเสียชีวิตลดลงหรือไม่นั้น อาจต้องคำนึงว่าปัจจุบันเทคโนโลยีการรักษาก้าวหน้าขึ้น และการสูบบุหรี่มวนลดลง การศึกษาเพื่อหาความสัมพันธ์ของบุหรี่ไฟฟ้าที่เพิ่มขึ้น กับ อัตราการเกิดมะเร็งและเสียชีวิตคงต้องมาปรับตัวแปรปรวนนี้ด้วย

ข้อมูลในเรื่องของการระคายเคืองทางเดินหายใจ การกระตุ้นการกำเริบของหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังหรือหอบหืด ข้อมูลยังน้อยเกินไปและไม่ชัดเจน ข้อมูลเรื่องความสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดก็ยังมีน้อยและไม่ชัดเจน คงต้องรอการศึกษาต่อไป

เรื่องทั้งหมดไม่ง่ายเหมือนขึ้นภาษีมะม่วง แล้วบีบให้ไปกินมะละกอนะครับ อย่าลืมว่าบุหรี่คือสารเสพติด ในคนที่ยังไม่พร้อมจะเลิกหรือไม่ทราบมาตรการต่างๆ เขาไม่ลดปริมาณการสูบลงนะครับ แต่อาจจะหาทางอื่นๆเช่น บุหรี่ผิดกฎหมาย หรือ เสียเงินมากขึ้นในการซื้อบุหรี่ เพราะมันเสพติดไงครับ ขณะนี้หลายๆประเทศจึงไม่ได้มุ่งเน้นแค่การขึ้นภาษีเพียงอย่างเดียว ต้องมีมาตรการอื่นๆมารองรับด้วย นั่นรวมไปถึงการควบคุมปริมาณนิโคติน ให้เกิดสภาพเสพติดน้อยลง
ไม่ว่าการควบคุมการผลิตบุหรี่ ใบยาสูบ การควบคุมนิโคตินเหลวของบุหรี่ไฟฟ้า หรือ การพิจารณาเรื่อง tobacco harm reduction ลดทั้งควันลดทั้งนิโคติน

เพื่อให้ผู้ที่ติดบุหรี่แล้วเลิกไม่ได้มีทางเลือก แต่ไม่ใช่ว่าจะไม่เข้าคลินิกเลิกบุหรี่นะครับ ส่วนตัวผมคิดว่าแม้จะมีทางเลือกแต่ก็ควรอยู่ภายใต้คลินิกเลิกบุหรี่ครับ และสุดท้ายท้ายสุด การหยุดได้ทั้งหมดถือเป็นความสำเร็จสูงสุดนะครับ ทุกวันนี้ผมก็ยังเล็งเป้านั้นอยู่นะครับ

สิบข้อ เพื่อคุณ ถูกและดี

สิบข้อ เพื่อคุณ ถูกและดี ทำได้จริง อ่านไปอ่านมา อ่านมากๆ สรุปแค่นี้เอง

1. อาหาร กินให้พอดี ที่กินทุกวันนี้ส่วนใหญ่กินมากเกิน อาหารไทยๆเรานี่แหละครับ สนับสนุนของไทย คุณค่าดี หาง่าย

2. ขยับร่างกาย เวลาไปไหนมาไหน เดินมากขึ้น เดินขึ้นบันได ลุกนั่งเวลายืนนั่งนานๆ นอกจากได้ออกกำลัง ยังประหยัดเงินอีกด้วย ลดมลภาวะ

3. ดื่มน้ำสะอาดมากขึ้น ทุกวันนี้เราดื่มน้ำอย่างอื่นแทนน้ำดื่มสะอาด โดยเฉพาะเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลส่วนเกิน เรามาดื่มน้ำเปล่ามากขึ้น สุขภาพดี ไม่อ้วน และประหยัดแน่นอน

4. จัดบ้านให้สะอาด อากาศถ่ายเท ลดฝุ่นสะสม ไม่รกไม่เป็นที่อยู่ของแมลง สัตว์รำคาญ ได้ออกกำลังกาย นำของที่เหลือใช้ไปให้ไปบริจาค หรือขาย นอกจากได้สุขภาพกาย ยังได้ทำทานเป็นสุขภาพใจด้วย

5. เสื้อผ้าอาภรณ์ที่จำเป็น สำหรับประเทศไทย แว่นตากันแดด เสื้อแขนยาวหากต้องทำงานกลางแจ้งหรือถูกแดดจัด รองเท้าที่เหมาะกับเท้า การลงน้ำหนักจะได้ดี ไม่เจ็บ สำหรับอาชีพต่างๆที่มีเครื่องแบบ ก็ควรพิจารณาตรงนี้มากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นหมวกนิรภัย ถุงมือทำงาน ที่อุดหูกันเสียง ส่วนเสื้อผ้าอาภรณ์ที่รัดเกิน คับเกิน หรือมากเกิน ก็เสียสละให้คนที่เขาไม่มี

6. หมั่นสังเกตตัวเอง การตรวจจับความผิดปกติของตัวเอง และเข้าปรึกษาแพทย์เร็วเมื่อผิดปกติ จะมีประโยชน์มาก เช่น ก้อนเต้านม ไฝที่โตขึ้น ตาเหลือง การตรวจและการรักษาระยะแรกจะไม่ยุ่งยาก ไม่แพง

7. ลดสิ่งอันตราย ลดบุหรี่ลดเหล้า ได้สุขภาพ ได้ใจคนรอบข้าง ได้ประหยัดเงิน หรือเลิกได้นี่ชนะใจเลย ขับรถช้าลง ประหยัดน้ำมัน ไม่เสี่ยงอันตราย ยาและอาหารเสริมที่ไม่มั่นใจในความปลอดภัย หรือทางการประกาศว่าไม่ควรกิน ก็ควรหลีกเลี่ยง

8. เลือกข้อมูลและการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง ความเชื่อบางอย่างที่ยึดถือหรือบอกต่อกันมาอาจไม่ถูกต้องนัก หรือโฆษณาชวนเชื่อตามสื่อต่างๆ การทำตามอาจเกิดอันตราย เสียเงิน เสียเวลาได้ ควรมีสติและวิจารณญาณเสมอ

9. รู้จักสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพของตัว ประกันสังคม บัตรทอง ข้าราชการ จะเข้ารับบริการที่ใด มีชุดสิทธิประโยชน์ใด บางครั้งเราไม่ทราบ จึงละเลยหรือต้องเข้ารับบริการในสถานบริการเอกชนที่ราคาสูงกว่า

10. รักษาสุขภาพใจ ไม่เครียด ปฏิบัติสิ่งที่ดีตามคำสอนของแต่ละศาสนาความเชื่อ หากใจไม่ดี กายก็จะทุกข์ไปด้วย การรักษาสุขภาพใจแต่ละคนก็ต่างกัน เลือกที่เหมาะสมกับตัว ไม่เชื่อแบบงมงาย มีสติเสมอ

10 ข้อที่บอกไปนี้ ผมได้มาจากการอ่านหนังสือ อ่านสื่อ ฟังบรรยาย การทำงาน ในการทำเพจมาตลอด มาแต่สิ่งใกล้ตัว ทำได้จริง ไม่ยากไม่เปลือง อ่านจบทำได้เลย ไม่ต้องเสียค่าคอร์ส

ตระหนักในหน้าที่ของตัว

ณ โรงพยาบาลต่างจังหวัดอันไกลโพ้น

เวลา 13.00 น. คุณหมอธราธร เงยหน้าจากบัตรตรวจคนไข้คนสุดท้าย คอแห้งผาก คุณพยาบาลเคาะประตูบอกว่า มีสุภาพบุรุษผู้หนึ่งมารออยู่หนึ่งชั่วโมงแล้ว ธราธรบอกพยาบาลหน้าห้องว่าเขาจะไปกินข้าวสักชั่วโมงนะ เขาทราบถึงการมาของเพื่อนเขามาตั้งแต่เมื่อวาน เขาออกมาก็พบเพื่อนรัก "ไปกินข้าวกัน เราสั่งไว้แล้ว ไป ปวรรุจ"
ที่ร้านป้าพจมานข้างโรงพยาบาล กับข้าววางไว้เรียบร้อย สองหนุ่มหิวมาก อาหารก็อร่อย กินไปสักพัก ปวรรุจก็ยิ้ม บอกว่า
"ฉันเข้าใจแล้ว ว่าทำไมแกถึงไม่ไปเรียนต่อ ตอนนั้นทุกคนเป็นห่วงและประหลาดใจมากที่แกเลือกจะอยู่ที่นี่ คนไข้ที่นี่ยังต้องพึ่งแกอีกมาก"

ธราธรเงยหน้าขึ้น ยกแก้วน้ำขึ้นดื่มรวดเดียวจนหมด แล้วบอกว่า
"เราหน้าที่ต่างกัน เราเป็นหมอชุมชน หมอทั่วไป โรคที่รักษาก็เป็นโรคพวกนี้แหละ ที่พบบ่อยๆ โรคไม่ยาก แต่ว่ามันเยอะมากจริงๆ คนไข้เขาก็ไม่ได้อยากไปไกลนะ ถ้าอยู่ใกล้บ้านได้เขาก็ชอบ ไม่เสียเวลาทำมาหากิน โรคที่ดูไม่ไหว ก็ส่ง ไม่ฝืนตัวเอง ไม่ฝืนคนไข้"

ปวรรุจมองตาเพื่อน "ดูแกก็มีความสุขดีนะ ขนาดคนไข้ล้นโรงพยาบาลแบบนี้ ยังยิ้มและดูสนุก เป็นฉันล่ะก็ไม่ไหวแน่ๆ"
ธราธรหัวเราะ "บทบาทหน้าที่เราต่างกัน เราก็ดูแลคนไข้ดีที่สุดเท่าที่กำลังจะทำได้ งานด่านหน้า มันกว้าง ไม่ได้ลึกมากๆอย่างที่นายทำ อย่างนายทำ เราก็ทำไม่ได้เหมือนกัน"

ธราธรเรียกป้าพจมานมาเก็บเงิน บอกว่า "คนเรามีเป้าหมายชีวิตไม่เหมือนกัน เราน่ะ มีความสุขกับการดูแลคนไข้แบบใกล้ชิด เหมือนญาติ แม้จะเหนื่อย คนไข้มาก แต่ก็เหมือนคุยกับญาติ อีกอย่าง เรากับครอบครัวก็ชอบวิถีชีวิตแบบนี้"
และแซวปวรรุจกลับ "ว่าแต่นายเถอะ เมื่อไรจะเป็นหลักเป็นฐานเสียทีครึ่งชีวิตแล้วนะ พลาดมาหมดตระกูลสระอา อารยา ไปรยา ดาวิกา หมอแล็บแพนด้า เห็นว่าล่าสุดก็ไปคุยกับ นิษฐา"
ปวรรุจยิ้ม..เอาล่ะๆๆ เรื่องนี้ขอบาย ยังไงฝากความคิดถึงไปถึงคุณคำแก้วและหนูแฮรรี่ด้วยนะ ไปล่ะนายจะได้ไปทำงานต่อ

ลับหลังปวรรุจไปแล้ว ธราธรกลับไปนั่งพักสักครู่ สายตาของเขามองจับจ้องไปยังภาพหนึ่ง แล้วยิ้มได้ พร้อมๆกับคุณพยาบาลมารายงาน มีผู้ป่วยไข้เลือดออกอาการหนักที่ห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน เขารีบไปดูรีบรักษา จะได้ไม่รุนแรงไม่ต้องส่งไปที่อื่น
...
เวลาเดียวกัน ที่โรงพยาบาลจังหวัด พุฒิภัทรราวด์วอร์ดเพิ่งเสร็จ 10.00น กับคนไข้มากมาย เขาต้องรับหน้าที่ไปออกตรวจผู้ป่วยนอกเวลา 09.30 น. เขาสายไปเกือบครึ่งชั่วโมงทั้งๆที่มาราวด์แต่เช้าตรู่ คนไข้แต่ละคนหนักมาก บางคนก็ต้องติดตามอาการใกล้ชิด บางคนต้องทำหัตถการ
คุณหมอพุฒิภัทรเป็นอายุรแพทย์คนที่สองของจังหวัดนี้ เขาเลือกมาอยู่ที่นี่เพื่อจะได้มาดูแลแม่ ทั้งๆที่มีโรงพยาบาลเอกชนในจังหวัดใกล้เคียงชักชวนเขาไปอยู่ด้วยเงินเดือนสูงมาก แต่เขากลับเลือกมาอนู่ที่นี่

"แม่ไปอยู่กับลูกที่นั่นก็ได้นะ ที่นี่หมอสาขาของลูกไม่มาก ลูกจะเหนื่อยนะ" แม่ของพุฒิภัทรเคยบอกไว้
"มันไม่ใช่แค่นั้นหรอกครับแม่ ที่นี่ ผมอยู่มาตั้งแต่เกิด อยากจะทำประโยชน์คืนบ้าง หมอที่นี่ก็รักกันดี มีความรับผิดชอบ ถ้าเราได้มาทำงานและพัฒนา ที่นี่จะเจริญขึ้น ชาวบ้านก็ได้ไม่ต้องไปหาหมออายุรกรรมที่อื่น ที่สำคัญ แม่ก็จะได้ทอผ้าไหม เลี้ยงหม่อน อย่างที่แม่ชอบด้วยไงครับ"

บทสนทนาระหว่าพุฒิภัทรกับแม่เมื่อวันนั้น แม้ว่าวันนี้แม่ของพุฒิภัทรจะจากไปแล้ว แต่คุณหมอพุฒิภัทรก็ยังขยันทำงานที่เดิมต่อไป ด้วยความผูกพันและอยากพัฒนา

จนหมดผู้ป่วยใน เขาถามพยาบาลว่ามีอะไรอีกไหม และเขาจะไปออกตรวจผู้ป่วยนอก มีอะไรให้ตามเขาที่นั่น ...คุณพยาบาลยิ้มให้บอกว่า "ค่ะหมอ ดีนะคะหมดแล้ว ถ้ามีไข้เลือดออกมาอีกคน หมอคงไปออกตรวจช้าลง คนไข้คงรอนาน วันนี้คนไข้เบาหวานคงเยอะมากสินะคะ"
พุฒิภัทรยิ้ม ไม่ตอบแต่พยักหน้าเห็นด้วย เขายกขวดน้ำขึ้นดื่ม สายตามองไปที่ภาพหนึ่งแล้วยิ้ม
....
เวลาเดียวกัน ที่โรงพยาบาลศูนย์ คุณหมอรัชชานนท์ แพทย์เฉพาะทางอายุรศาสตร์โรคไต กำลังให้คำแนะนำผู้ป่วยที่ต้องรับการรักษาฟอกเลือดทางหน้าท้อง ขณะนี้เป็นเวลา 16.00 น ผู้ป่วยรายนี้ คุณอภัยมณี เป็นผู้ป่วยรายสุดท้าย คุณอภัยมณีเป็นคนดื้อแพ่ง กว่าจะแนะนำจนยอมให้ฟอกเลือดได้นั้นเหนื่อยไม่น้อย
หลังเลิกงาน รัชชานนท์ขับรถไปที่ศูนย์การค้าใกล้ๆ เขานัดละอองดาวแฟนสาวเอาไว้ นานแล้วที่เขาผลัดเธอเรื่องนัดเจอพ่อแม่ของเธอ วันนี้ต้องไม่พลาด

"รัชช์คะ ดาวเข้าใจรัชช์นะ รัชช์ไม่ต้องห่วง แต่งานนี้รัชช์อย่าพลาดนะคะ" ละอองดาวนั้นคบหากับรัชชานนท์มาตั้งแต่สมัยเรียนมัธยม เธอรอเขามาตลอดจนเขาเรียนจบแพทย์เฉพาะทางอนุสาขา เพราะเข้าใจในวิถีชีวิตแพทย์ดี และรัชชานนท์เองก็ต้องการจะเป็นแพทย์โรคไตด้วย
"ผมขอบคุณดาวมาก แต่งานนี้ไม่พลาดแน่ๆ สองสามเดือนมานี้ คนไข้ที่ต้องมารับการฟอกเลือดไม่มาก คนไข้เบาหวานได้รับการดูแลอย่างดี จากคุณหมอจังหวัดอื่นๆ ทำให้ผมมีเวลาดูคนไข้ที่ยากๆซับซ้อน ต้องใช้เวลากับเขานานๆอย่างคุณอภัยมณีวันนี้ ถ้ามีคนไข้เบาหวานที่ดูแลไม่ดีมาตั้งแต่ต้น ผมคงเหนื่อยกว่านี้มาก"

ถึงแม้รัชชานนท์จะเชี่ยวชาญเรื่องฟอกไตทางหน้าท้องมาก เขากลับไม่ต้องการฟอกไต เขาจัดตั้งเครือข่ายดูแลคนไข้เบาหวานเพื่อชลอไตเสื่อม เพราะเขาทราบดีว่ามันสิ้นเปลืองงบ ยอมไปคุย ไปแจ้งว่าถ้ามีแนวโน้มไตเสื่อมให้ส่งมาได้เลยเมื่อซับซ้อน จะได้ไม่ต้องไปถึงขั้นฟอกเลือด
หลายคนมองเขาในแง่ร้ายว่า ต้องการลดงานตัวเอง เพื่อจะไปแต่งงาน แต่เขาไม่สนใจ เขาทราบดีว่าคนไข้ได้ประโยชน์จากโครงการนี้มาก

รัชชานนท์ จอดรถที่ศูนย์การค้าเสร็จ เหลือบไปเห็นรูปภาพรูปหนึ่งที่ติดไว้ที่บังแดดรถ เขายิ้ม
...
เวลาเดียวกัน รณพีร์ กำลังนำเสนอผลงานวิจัยเรื่องการจัดการโรคไม่ติดต่อแบบองค์รวม ที่งานประชุมองค์การอนามัยโลก เมืองลิเวอร์พูล ประเทศอังกฤษ รณพีร์ทุ่มเทความรู้ทั้งหมดเพื่อพัฒนาและวิจัยงานรักษาโรคไม่ติดต่อในระดับประเทศ
เขายอมสละงานรักษาคนไข้ที่เขารัก จากที่เคยตรวจคนไข้มากมายไม่รู้จบสิ้น มาอยู่ในสถาบันการแพทย์แห่งนี้ เพื่อจะพัฒนาและวิจัยให้การรักษามีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยจะได้ไม่มีผลข้างเคียง รักษาทันเวลาโดยสหสาขาในท้องถิ่น แพทย์และเจ้าหน้าที่จะได้ไม่ทำงานซ้ำซ้อน ไม่เหนื่อยจนเกินไป

งานวิจัยของรณพีร์เข้าชิง งานวิจัยยอดเยี่ยม สิ่งที่รณพีร์คิดไม่ใช่ชื่อเสียง เกียรติยศส่วนตัว แต่สิ่งที่รณพีร์คิดคือ หากเขาทำสำเร็จทั้งโลกและทั้งประเทศจะได้เห็นคุณค่า คนเจ็บป่วยจะได้ประโยชน์อีกมาก เขาจะได้ไปเป็นผู้นำทางการพัฒนาของประเทศต่อไป

"รณพีร์ ไหวนะ พวกเราฝากอนาคตไว้กับคุณ" ท่านรัฐมนตรีผู้ซึ่งเคยเป็นอาจารย์ของรณพีร์มาก่อน ตบไหล่ให้กำลังใจรณพีร์เบาๆ
"ครับอาจารย์ เราต้องสำเร็จ ผมยอมสละงานรักษาที่รัก ยอมสละเวลา ชีวิตส่วนตัว ทั้งหมดเพื่อสิ่งนี้ เราจะได้มีคุณภาพชีวิตที่ดี" รณพีร์ตอบ

พีธีกรประกาศ...ต่อไปเป็นการนำเสนอผลงานวิจัยชนะเลิศ ..รณพีร์จากประเทศไทย รณพีร์สูดลมหายใจลึกๆ มองภาพหนึ่งในมือ แล้วเก็บใส่กระเป๋าเสื้อด้านซ้าย เขายิ้ม
...
ภาพสุดท้ายที่ธราธร พุฒิภัทร รัชชานนท์ รณพีร์ เห็นและยิ้ม พร้อมแรงใจเพื่อสู้ต่อไป ในบทบาทหน้าที่ของแต่ละคนที่ต่างกัน แต่ต้องมีซึ่งกันและกัน จึงจะสำเร็จ คือภาพพระมหากษัตริย์อันเป็นที่รักยิ่ง ขณะที่พระองค์เดินลุยน้ำไปกับคณะทำงาน พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ภูมิพลอดุลยเดช
เสียงเพลงที่ดังขึ้นมาในใจของทุกคน "เพราะท่านทำเพื่อคนไทย ด้วยธรรมะของพระราชา หวังให้เราชาวประชาอยู่ดีกินดี ท่านต้องเหนื่อย เพราะงานหนัก ไม่เคยพักจวบจนวันนี้ ช่างโชคดี ที่แผ่นดินนี้ ..มีราชาผู้ทรงธรรม"

บทส่งท้าย ..

ตู๊ดๆๆๆ เสียงนาฬิกาปลุกดัง เป็นเวลา 06.00น ปลุกให้ปวรรุจสะดุ้ง เขานอนหลับไปหน้าคอมพิวเตอร์ มือและขาชาไปหมด เมื่อคืนเขาเขียนเรื่องราวของเพื่อนๆทั้งสี่คนของเขาเป็นเรื่องสั้น เพื่อให้ทุกคนให้ตระหนักในหน้าที่ของตัว และทำให้ดีที่สุด ตามแบบอย่างจากพระมหากษัตริย์อันเป็นที่รักยิ่ง
เขาเปลี่ยนเสื้อเพื่อจะไปจ๊อกกิ้ง เขามองเสื้อเก่าๆตัวนั้น ใส่มานานมาก และไม่เคยคิดจะเปลี่ยน เสื้อยืดสีขาว กลางอกสีลายสกรีนสีน้ำเงินเป็นข้อความว่า

"อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"

ขอบคุณภาพจาก prachachat.net