Capillary refill time

 

Capillary คือหลอดเลือดฝอยที่กระจายอยู่รอบตัว เป็นทางเชื่อมของหลอดเลือดแดงและดำ เป็นจุดที่ผนังหลอดเลือดบางมากจนสารเคมี เกลือแร่และสารน้ำ สามารถแพร่ผ่านเยื่อบาง ๆ นี้ได้ เมื่อมันมีพื้นที่มหาศาล การเปลี่ยนแปลงของมันก็ส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลือดมากมายเช่นกัน

การประเมินระบบไหลเวียนเลือด โดยเฉพาะในภาวะช็อกจะประเมินสองอย่าง หนึ่งคือระบบ macro-circulation ระบบทางหลวงไหลเวียน เช่น ความดันโลหิต ชีพจร แรงดันหลอดเลือดดำ สองคือระบบ micro-circulation ระบบที่จะส่งออกซิเจนไปที่เนื้อเยื่อ มีความพยายามจะใช้ตัวชี้วัดทางอ้อมหลายชนิดเช่น ระดับ lactate ในเลือดที่บ่งชี้การหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจนของเซลล์ หรือ SVO2 ที่บ่งชี้การนำส่งออกซิเจนไปสู่เซลล์ แต่วิธีทั้งหลายต้องเจาะ ต้องใส่สาย ต้องรอผล จึงมีการพัฒนาใช้ capillary refill ที่ตรวจเร็วและง่าย มาช่วยตัดสินในรักษาภาวะช็อก

Capillary refill time เราจะใช้กระจกสไลด์ใหม่ นำมาทาบบนนิ้วผู้ป่วยด้านตรงข้ามกับเล็บมือ ออกแรงกดจนสีเลือดที่เห็นนั้นหายไปเกลี้ยงเลย แล้วปล่อยและจับเวลา จากการศึกษาพบว่าที่เวลาเกิน 3 วินาที บ่งชี้ว่าการไหลเวียนระดับ micro-circulation ยังไม่ดี

จากการศึกษาผู้ป่วยในภาวะช็อกติดเชื้อ ชื่อการศึกษา ANDROMEDA SHOCK-1 และ ANDROMEDA SHOCK-2 วัดผลการใช้ capillary refill time มาใช้ในช็อกก็พบว่าใช้ได้ดี สามารถลดระยะเวลาในการอยู่ไอซียู ลดการใช้ยากระตุ้นความดันและยากระตุ้นหัวใจลงได้ โดยที่ไม่มีอันตรายต่อผู้ป่วย

โดยวิธีตามการศึกษาคือ เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยสารน้ำและยากระตุ้นความดันจนได้ระดับ mean arterial pressure ไม่น้อยกว่า 65 mmHg ที่เราถือว่าเพียงพอในการส่งเลือดไปถึงอวัยวะต่าง ๆ เราสามารถใช้ capillary refill time มาประเมินต่อไปได้ ถ้า capillary refill น้อยกว่า 3 วินาทีจะใช้วิธีคงการรักษาเดิมและติดตาม แต่ถ้าเกิน 3 วินาทีต้องมาประเมินภาวะสารน้ำ การปรับยากระตุ้นหัวใจ หรือตัดสินใจทำหัตถการเพื่อวัดค่าต่าง ๆ เรียกว่าสะดวกขึ้น เร็วขึ้น ลดการทำงานที่ไม่จำเป็นลงได้

ข้อจำกัดสำคัญของ capillary refill time คือ เทคนิคการกด การนับเวลา สีผิวผู้ป่วย โรคหลอดเลือดที่มีอยู่เดิม และข้อควรระวังที่สำคัญที่สุดคือ การวัดค่าทั้งหลายเป็นเพียงส่วนประกอยในการประเมิน ไม่สามารถใช้ค่าเดียวเป็นตัวแทนได้ ต้องประเมินต่อเนื่องและใช้สติไตร่ตรองในการประเมินอยู่เสมอ

oxygen delivery in shock

 oxygen delivery in shock…สำหรับชาววิกฤต ปรับให้เข้าใจง่าย นักเรียนมัธยมก็อ่านได้

เมื่อวานฟังเพลง “...น้ำที่หยดลงไปเท่าใด ก็คงซึมไป แห้งแล้ง เหลือเกิน เหตุใด เติมใจเธอไม่เคยเต็ม เติมใจเธอไม่เคยพอ…” โดยคุณทรงสิทธิ์ รุ่งนพคุณศรี แล้วก็แว่บคิดถึงกลไกของการติดตามภาวะช็อกในไอซียู

ภาวะช็อก หลักสำคัญคือเซลล์ในร่างกายไม่ได้รับออกซิเจนเพียงพอในการหายใจระดับเซลล์ เกิดพร้อมกันทั่วร่างกาย จนมีการทำงานที่ผิดปกติทุกระบบ การรักษาภาวะช็อกคือการทำให้เซลล์ในร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ

ในช่วงแรกของการช็อก ร่างกายจะอยู่ในภาวะ supply independent oxygen consumption หมายถึงร่างกายยังสามารถปรับตัวให้เซลล์ใช้ออกซิเจนได้คงที่ ด้วยกลไกต่าง ๆ แม้ว่าการขนส่งออกซิเจนมาที่เซลล์จะลดลง เพื่อรีดและสกัดเอาออกซิเจนจากเลือดออกมาให้มากสุด ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มการบีบตัวหัวใจ เพิ่มการสูดลมหายใจ ตัดการขนส่งเลือดไปยังอวัยวะที่ไม่สำคัญเพื่อรักษาอวัยวะหลัก ทำให้ออกซิเจนออกมาจากเซลล์เม็ดเลือดแดงมากขึ้น ระยะนี้จะยังไม่เห็นความเสียหายต่อเซลล์มากนัก หมอยังไม่ต้องช่วยมาก

แต่หากร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ เช่นสาเหตุการช็อกไม่ได้แก้ไขสักทีหรือหมอช่วยไม่ได้ด้วยสาเหตุใด ก็จะเข้าสู่ภาวะ supply dependent oxygen consumption เรียกว่าถ้าช่วยไม่พอหรือไม่ช่วย เซลล์ตายแน่

จุดเปลี่ยนจากไม่ต้องช่วยมากนัก เป็นทุ่มเทสรรพกำลังเพื่อช่วย มันคืออะไร จะรู้ได้อย่างไรเพื่อจะได้ช่วยทัน ไม่สายเกินไป จะได้ไม่เกิดเพลง “เติมไม่เต็ม”

จุดเปลี่ยน (critical point) ที่ใช้ง่ายใช้บ่อย

superior vena cava oxygen saturation (ScvO2) ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของเลือดจากหลอดเลือดดำในครึ่งบนของหัวใจ วัดได้จากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำที่คอหรือไหปลาร้า แล้วดูดเลือดมาวิเคราะห์แก๊สในเลือด

mixed venous oxygen saturation (SVO2) ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของหลอดเลือดดำรวมทั้งร่างกายก่อนจะไปฟอกเลือดที่ปอด วัดได้จากการใส่สายสวนหลอดเลือดไปผ่านหัวใจห้องล่างขวาไปที่หลอดเลือดแดงของปอด แล้วดูดเลือดตรงนั้นมาวิเคราะห์แก๊ส

ในช่วงแรกเมื่อเซลล์ต้องการออกซิเจน (supply independent) ก็จะสกัดเอาออกซิเจนออกมามากมาย ดูดไปใช้เกลี้ยง จนเหลือกลับไปน้อยมากก่อนจะไปเติมออกซิเจนที่ปอด ค่าทั้งสองนั้นจะต่ำ

แต่ถ้าเราพบว่าถ้าค่า ScvO2 เกิน 70 หรือ SVO2 เกิน 65 เป็นจุดที่บอกว่า โอเค..เซลล์ได้ออกซิเจนพอแล้วแหละ ไม่ต้องสกัดออกซิเจนไปใช้มากมายแล้ว มันเลยเหลือกลับมามากไงครับ และหากต่ำกว่านี้จะสัมพันธ์กับอัตราการตายจากช็อกที่เพิ่มขึ้น

จึงใช้ค่า ScvO2 หรือ SVO2 มาช่วยบอกว่า “เติมเต็มหัวใจเธอแล้วนะ”

กลับมาที่ supply dependent oxygen consumption อีกครั้งที่เราบอกว่าถ้าออกซิเจนไม่พอจะเริ่มแย่ เซลล์มีออกซิเจนไม่พอ เซลล์จึงต้องเปลี่ยนโหมดการทำงานไปสู่การหายใจระดับเซลล์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน (ซึ่งเป็นโหมดที่ห่วย ประสิทธิภาพต่ำ) เราจะรู้ว่าเซลล์เข้าโหมดนี้เพราะมันจะปล่อยกรดแล็กติกออกมา

ใช่แล้ว มันคือ serum lactate ที่เราใช้ประเมินภาวะช็อกนั่นเอง การมี serum lactate เกิน 2 จึงหมายความว่าเซลล์ยังใช้ออกซิเจนได้ไม่พอ ภาวะช็อกยังอันตรายอยู่ แต่ถ้าลดลงและต่ำกว่า 2 ก็แสดงว่าเติมออกซิเจนให้เธอเต็มแล้วนะ (เปลี่ยนโหมดเป็นการหายใจระดับเซลล์ที่ใช้ออกซิเจน)

เราจึงใช้ค่า lactate มากกว่า 2 mg/dL เป็นจุดตัดที่บอกว่าเกินนี้คือร่างกายต้องเปลี่ยนโหมดจากใช้ออกซิเจนมาเป็นไม่ใช้ออกซิเจน เพราะรีดออกซิเจนจนหมดทุดหยาดแล้ว ก็สอดคล้องไปกับค่า ScvO2 และ SVO2 ที่ลดต่ำลงไปมากนั่นเอง

เราจึงแบ่งการติดตามภาวะช็อกตามพยาธิสรีรวิทยา supply independent และ supply dependent หรือจะเรียกว่า macrocirculation กับ microcirculation ก็ได้

1. supply independent ให้สารน้ำให้พอ รักษาความดันเลือดแดงเฉลี่ยให้เกิน 65 มิลลิเมตรปรอท ให้ออกซิเจนให้เพียงพอ ถ้าให้สารน้ำแล้วความดันเลือดแดงไม่ขึ้น ก็พิจารณายาเพิ่มความดัน ถ้าซีดก็ให้เลือด หัวใจบีบตัวไม่ดีก็ให้ยาเพิ่มแรงบีบหัวใจ

2. supply dependent เมื่อมั่นใจว่าการขนส่งไปถึงปลายทาง ก็ต้องมั่นใจว่าออกซิเจนที่ขนส่งไปนั้น เอาไปใช้ได้ โดยติดตามค่า lactate หรือ ScvO2 หรือ SVO2 ถ้ายังไม่ถึงเป้าก็การปรับแต่งการรักษาในข้อหนึ่ง หรือเพิ่มการรักษาอื่นเช่น ให้ยาสเตียรอยด์ รักษาทดแทนไต ใส่เครื่องช่วยหายใจ

และกระบวนการทั้งหมดควรประเมินและจัดการให้เสร็จสิ้นภายใน 60 นาที (1-hour sepsis bundle) ซึ่งผมคิดว่าสามารถปรับใช้กับภาวะช็อกจากสาเหตุอื่น ๆ ได้เช่นกันครับ

นั่นแหละครับ ฟังเพลงแล้วก็คิดเพ้อเจ้อเป็นตุเป็นตะมาเล่าให้ฟัง

สำหรับชาวไอซียู : UK-ROX : ไม่ต้องใช้ออกซิเจนมากเกินไปแล้ว

 สำหรับชาวไอซียู : UK-ROX : ไม่ต้องใช้ออกซิเจนมากเกินไปแล้ว

การศึกษา UK-ROX ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เป็นการศึกษาไอซียูในขนาดใหญ่มาก 16500 ราย ถือว่าใหญ่มากสำหรับการศึกษาไอซียู เพราะส่วนมากการศึกษา critical care มันจะมี exclusion criteria เยอะมากและจะหาเคสเข้าเกณฑ์ในเวลาที่กำหนดจนสามารถทำ central randomized ไม่ง่าย แต่การศึกษานี้ทำได้ ส่วนหนึ่งเพราะเป็น pragmatic design คือทำตามที่ปฏิบัติอยู่แล้ว กำหนดเกณฑ์แค่หลวม ๆ เท่านั้น

การศึกษานี้ตั้งเป้าตอบคำถามว่าในผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ เราจำเป็นต้องปรับออกซิเจนจนความอิ่มตัวสูง ๆ เลยไหม ถ้าเราปรับแค่ 90% จะทำให้เสียชีวิตมากขึ้นไหม เพราะหากไม่มีความผิดปกติมากนักในเรื่องของการละลายของออกซิเจนในเลือดและการจับออกซิเจนของเม็ดเลือดแดง นั่นก็คือคนไข้วิกฤตส่วนใหญ่นั่นแหละ ความสัมพันธ์ของความดันออกซิเจนและความอิ่มตัวออกซิเจนจะไม่ต่างจากคนปกติ และหากเราวัดความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วได้ประมาณ 90% ความดันออกซิเจนในเลือดแดงจะอยู่ที่ 60 มิลลิเมตรปรอท เป็นค่าที่เพียงพอในการส่งออกซิเจนไปที่อวัยวะต่าง ๆ จากจุดที่ PaO2 เท่ากับ 60 และ FiO2 ประมาณ 90 ถ้าเพิ่มความดันออกซิเจนมากขึ้นด้วยการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนในลมหายใจ จะไม่ได้เพิ่มความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วมากเท่าไรแล้ว

ถ้างั้นเพิ่มออกซิเจนมากขึ้นก็อาจไม่ช่วยอะไรเท่าไร เอาแค่ FiO2 88%-92% น่าจะพอแล้ว ...มาดูผลการศึกษากัน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ 60 ปี เป็นชายถึง 65% ส่วนมากเป็นชาวยุโรป ป่วยก่อนใส่ท่อประมาณ 5 วัน สาเหตุส่วนมากของการใส่ท่อคือ ติดเชื้อในกระแสเลือด ได้กลุ่มตัวอย่างจำนวน 16500 รายแบ่งครึ่ง ๆ กลุ่มศึกษาจะปรับ FiO2 จนได้ SpO2 ที่ 90% คือถ้าเกินก็จะปรับลดลง ส่วนกลุ่มควบคุมจะปรับตามแนวทางการรักษาแต่ละที่ ค่ากลางอยู่ที่ 95% โยเป้าหมายการศึกษาจะดูอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน

**ข้อสังเกต ก่อนเข้าการศึกษาผู้ป่วยอาการไม่ได้แย่มากนัก ค่า APACHE II เฉลี่ยที่ 16 คะแนน และค่า SpO2 ที่ 97% เลยทีเดียว**

ปรากฏว่าอัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่มอยู่ที่ 35.4% และ 34.9% แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ นั่นคือไม่จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนเยอะมากก็ได้

**ข้อสังเกต ในกลุ่มศึกษามีค่าเฉลี่ย SpO2 ประมาณ 93% และระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้เป้า 88%-92% อยู่ที่ 62% ของเวลาทั้งหมด นั่นคือ ในกลุ่มทดลองยังไม่ได้เป้าจริงของการศึกษาเท่าที่ควรจะเป็น ผลการศึกษาอาจเคลมมากกว่าที่ควรเป็น**

บอกว่าไม่ต้องกังวลมากนักกับค่าความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว 90% ถ้าผู้ป่วยเราไม่ได้หนักมากและไม่ได้มีปัญหาเรื่องการจับตัวการละลายตัวของออกซิเจน และอาการทั่วไปคงที่ ไม่ต้องเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนหรือตั้งเครื่องเพิ่มเพื่อให้ได้ค่า SpO2 สูง เพราะการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนก็อาจเกิดอันตรายจากออกซิเจนมากไป หรือการปรับตั้งเครื่องเพื่อให้ได้ค่า SpO2 เพิ่มขึ้นอาจทำให้เกิด barotrauma ได้

มีการศึกษาในแนวนี้ออกมากมายเลยนะครับ ว่าในภาวะวิกฤตหลายโรคเราไม่จำเป็นต้องให้ออกซิเจนจนได้ SpO2 สูง ไม่ว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน โรคติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะช็อก หรือแม้แต่โรคของปอดโดยตรงเช่น ARDS และแนวทางเวชปฏิบัติส่วนมากก็ไม่ต้องให้ออกซิเจนสูงเกินจำเป็นอีกต่อไป ตอนนี้เห็นว่าจะมีแต่ hypoxemic respiratory failure และการให้ออกซิเจนเวลา CPR ที่ยังต้องใช้สัดส่วนออกซิเจนสูง

แต่สุดท้ายการรักษาในไอซียูจะต้องปรับตามผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีแนวทางวิเศษใช้ได้ทุกคน เพียงแต่การศึกษาและความรู้ใหม่ ๆ บอกเราว่าออกซิเจนสูง ๆ ไม่จำเป็นและไม่เกิดประโยชน์มากขึ้นในภาพรวม ไม่จำเป็นต้อง drive ให้ได้ SpO2 สูงโดยต้องแลกกับอันตรายอื่นก็ได้

ใครมีความเห็นเพิ่มเติม มาแชร์กันได้ครับ ผมว่าผมอาจมองไม่ครบถ้วนครับ มาช่วยกันเติมครับ

SIMPLER ข้อคิดก่อนย้ายคนไข้ออกจากไอซียู: ของฝากสำหรับชาวไอซียู

 SIMPLER ข้อคิดก่อนย้ายคนไข้ออกจากไอซียู: ของฝากสำหรับชาวไอซียู

 

สมัยผมหนุ่ม ๆ ห้าวเป้ง คุมไอซียู เวลาราวนด์วอร์ดจะถามตัวเองและน้อง ๆ ว่า เคสนี้ยังจำเป็นต้องอยู่ในไอซียูไหม และสิ่งที่ผมตัดสินใจมันหยาบมาก คือ ข้อบ่งชี้การเข้าไอซียูคืออะไร และตอนนี้ข้อบ่งชี้นั้นหมดหรือยัง ถ้าหมดจะส่งคืนวอร์ดสามัญทันที .. ในตอนนั้นไม่ได้คิดปัจจัยแวดล้อมอื่นเลย เตียงในไอซียูจึงมี turnover rate สูงมาก โดยที่อัตราการเสียชีวิตไม่ลด แสดงว่าผมรักษาแย่ แต่บริหารเตียงได้ดี

 

เช่นผู้ป่วยที่เป็น diabetic ketoacidosis เข้าห้องไอซียูด้วยสาเหตุนี้ พอหมดภาวะเลือดเป็นกรดและคุมน้ำตาลได้ ผมก็จะจำหน่ายออกจากไอซียูเลย แม้ว่าโรคปอดอักเสบรุนแรงเขายังคุมไม่ได้ สายสวนต่าง ๆ ยังคาอยู่ ผมก็ไม่สน ถือว่า indication of ICU stay หมดแล้วเป็นจบกัน

 

มันไม่ควรจะเป็นเช่นนั้น ต่อมาสูงวัยขึ้น ความคิดรอบด้านเชิงการจัดการมันครบถ้วน สามารถตัดสินว่าใครเหมาะสมที่จะออกจากไอซียูได้อย่างราบรื่น มีความสุขทั้งผู้ป่วย ผู้รักษา ญาติ ทีมงาน 

 

คิดและใช้สัญชาติญาณ ไม่ได้เรียบเรียงให้ง่ายอย่าง simpler นี้ เรามาพิจารณากันรายข้อเลยครับ … อ้อ แต่ต้องเริ่มด้วย ข้อบ่งชี้ในการเข้ารักษาในไอซียูต้องได้รับการดูแลให้เรียบร้อยเสียก่อน

 

S: stable vital signs: อันนี้สำคัญสุดนะครับ ถ้าสัญญาณชีพไม่คงที่ มันคือข้อบ่งชี้การรักษาในไอซียู ดังนั้นจะออกจากไอซียูได้ต้องคงที่ ไม่ใช่คงที่แต่แว่บตามองตอนมาราวนด์ แต่ต้องทบทวนบันทึกการพยาบาลหรือบันทึกข้อมูลจากเครื่องว่าคงที่มาสักระยะหนึ่ง อย่างน้อยก็ไม่ต่ำกว่า 12 ชั่วโมง 

  stable ไม่จำเป็นต้อง good หรือ best แต่เป็นคงที่เพียงพอปลอดภัยที่จะอยู่วอร์ดสามัญ โดยไม่ต้องมาเฝ้าหน้าจอหรือวัดค่าทุก 30 นาที เพราะกำลังคนวอร์ดสามัญไม่มากพอจะเฝ้าแบบนี้ มันจะแก้ไขความผิดปกติไม่ทัน

  vital signs ของผมคือ temperature, respiratory rate, blood pressure, mean arterial pressure, ถ้าวัด cardiac output หรือ peripheral resistance ได้ ก็นับด้วย, heart rate และ rhythms ต้องคงที่และปลอดภัย, urine output และ oxygen saturation 

 

I: intact aeration: ปัญหาที่จะทำให้ผู้ป่วยแย่ลงได้เร็วมากคือ ปัญหาทางเดินหายใจไม่คงที่ ผู้ป่วยต้องตื่นมากพอที่จะไม่สำลัก สามารถไอพอได้ ขับเสมหะได้ เสมหะไม่อุดตัน ทางเดินหายใจส่วนล่างไม่ตีบแคบจนถึงขั้นหอบหรือต้องใช้ accessory muscle ความคงตัวของทางเดินหายใจต้องคงที่อย่างน้อยก็ 6-8 ชั่วโมง ต่อเนื่องกัน หลังจากถอดท่อช่วยหายใจ

 

  ตามมาตรฐานแล้วจะต้องไม่มีอุปกรณ์เสริมใด ๆ สำหรับการช่วยหายใจเลย ถึงจะย้ายออกจากไอซียูได้ แต่ปัจจุบันอุปกรณ์บางชนิดสามารถใช้งานได้ง่าย สะดวก วอร์ดสามัญก็สามารถจัดการได้ดี ดังนั้นผู้ป่วยที่ยังมีอุปกรณ์เสริมง่าย ๆ เช่น high flow nasal cannula ก็ยังรับได้นะครับ

 

  ประเมินการหายใจ การพูด การไอ การกลืน การสำลัก อาจขอความช่วยเหลือจากนักวิชาชีพกายภาพบำบัดได้นะครับ 

 

M: Medications review: เรื่องยามีความสำคัญมาก พึงระลึกไว้เสมอว่าสรีรวิทยาของผู้ป่วยวิกฤต ต่างจากผู้ป่วยทั่วไป ดังนั้น การใช้ยา เภสัชวิทยา ผลแทรกซ้อน จะต่างออกไป ยาบางชนิดต้องการความแม่นยำในการบริหารยาอย่างมาก เช่น ยากระตุ้นความดันโลหิต norepinephrine ต้องใช้เครื่องกำหนดยาเสมอ และให้ทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง ยาบางชนิดต้องเฝ้าสังเกตอาการใกล้ชิด เช่น ยาแก้ปวดมอร์ฟีนแบบหยด ถ้ายังมียากลุ่มอันตรายและต้องเฝ้าระวัง น่าจะย้ายออกจากไอซียูได้ง่ายนัก

 

  ก่อนที่จะย้ายออก จึงต้องมีการทบทวนยาเสมอ ว่าเมื่อหมดภาวะวิกฤตแล้ว ยาอะไรควรหยุด หรือเปลี่ยนเป็นตัวยาที่ไม่ต้องเฝ้าระวังใกล้ชิด เช่น เปลี่ยนจากอินซูลินชนิดหยดเข้าหลอดเลือด เป็นแบบฉีดใต้ผิวหนัง ไม่อย่างนั้นภาระงานที่หอผู้ป่วยสามัญจะไม่เหมาะสมกับการเฝ้าระวัง หรือยาใดที่หมดจำเป็นให้หยุดไป เพราะเวลาเข้าไอซียู เราจะรักษาชีวิตไว้ก่อน หลายครั้งมียามากมาย แต่พอหมดจำเป็นกลับลืมหยุดไป อันนั้นจะยิ่งเกิดโทษ หรือมีคุณหมอหลายคนมาสั่งยา บางตัวซ้ำ บางตัวตีกัน  

  ก่อนจะย้ายออกจึงต้องทบทวนยาให้เหมาะสมกับการใช้ยาในวอร์ดสามัญและไม่ควรมียาที่ต้องเฝ้าระวังเคร่งครัดครับ

 P: prepared psychology การเตรียมตัวผู้ป่วยนอกเหนือจากการฝึกการหายใจ กายภาพบำบัด จะต้องแจ้งด้วยว่า กำลังจะย้ายออกไปที่วอร์ดสามัญ ซึ่งจะไม่มีการดูแลใกล้ชิดถี่ยิบแบบนี้ ผู้ป่วยหลายคนรู้สึกไม่สบายใจ และหลายคนก็ส่งผลให้กังวลจนเกิดอาการทางกาย ต้องย้ายเข้ามาในไอซียูใหม่ ในกรณีผู้ป่วยรู้ตัวดีนั้น ทีมไอซียูทั้งหมอและพยาบาล ต้องให้ความมั่นใจว่าผู้ป่วยปลอดภัยมากพอและควรปฏิบัติตัวเมื่ออยู่วอร์ดสามัญอย่างไร

 

  และรวมไปถึงญาติ ที่ทุกคนจะกังวลว่าตอนนี้อาการดีพอแล้วหรือ จะปลอดภัยไหม ต้องย้ายเข้ามาอีกไหม ต้องสื่อสารกับญาติเสมอนะครับ และข้อกังวลตรงนี้เป็นหนึ่งในข้อร้องเรียนและฟ้องร้องกันอีกด้วย หากไม่เข้าใจหรือสื่อสารไม่ดี นอกจากประเด็นทางการแพทย์ ประเด็นด้านการสื่อสารกับญาติและสร้างความมั่นใจ มีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่ากัน

  เตรียมทีมวอร์ดสามัญด้วย ต้องเข้าใจว่ากำลังคนและภาระหน้าที่ของวอร์ดสามัญ ไม่สามารถดูแลผู้ป่วยแบบหนึ่งต่อหนึ่งหรือหนึ่งต่อสองได้เหมือนไอซียู เขาดูแลคนไข้ 7-8 ต่อหนึ่ง ดังนั้น จะต้องเตรียมความพร้อมและความมั่นใจของทีมการรักษาวอร์ดสามัญด้วยครับ ถ้ามีข้อกังวลสงสัย อาจทำให้เกิดปัญหาในการดูแลคนไข้ได้

 

L: lingering catheters: สายต่าง ๆ ที่เชื่อมต่อกับผู้ป่วย ควรนำออกให้มากที่สุดก่อนที่จะย้ายออก และบางสายถ้ายังไม่สามารถนำออกได้ ก็ไม่ควรย้ายออกจากไอซียู นั่นคือสายที่ต้องการการเฝ้าระวังตำแหน่ง สารหล่อสาย หรือการติดเชื้อ เช่น สายสวนหลอดเลือดแดงที่ต้องมียาต้านเลือดแข็งเฮปารินหล่อสาย หรือสายระบายน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจที่ต้องระวังตำแหน่งสายและการติดเชื้อ สายเหล่านี้ยังต้องการการเฝ้าระวังและควรอยู่ในไอซียู (ถ้าไอซียูว่างพอ) 

 

  เป็นหลักการพื้นฐานอยู่แล้วนะครับ สายต่าง ๆ ใส่เมื่อจะใช้ หมดความจำเป็นให้ถอดออกเสมอ อาจจะมีสายสวนบางอย่างที่อาจติดตัวผู้ป่วยไปใช้ต่อในวอร์ดสามัญได้ และต้องแจ้งผู้ป่วย ญาติ และทีมวอร์ดสามัญให้รับรู้และดูแลต่อได้ ซึ่งต้องตกลงกันระหว่างทีมไอซียูและทีมวอร์ดสามัญ (อย่าตีกันล่ะ) เช่นสายสวนปัสสาวะ สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเพื่อให้สารอาหารสารน้ำ

  ทุกสายสวนจะต้องมีการทบทวนความจำเป็นในการใส่สายอยู่เสมอ ถอดออกเมื่อหมดจำเป็น อีกหนึ่งประการสำคัญของการคงอยู่ของสายสวนคือผลแทรกซ้อนของการใส่สาย การติดเชื้อ การเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน  

E: extreme laboratory findings: การมีผลแล็บที่ผิดปกติสุดขั้ว นอกเหนือจากว่าเป็นข้อผิดพลาดของการส่งตรวจ นั่นคือ ภาวะวิกฤตเดิมอาจยังไม่หยุด ยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือมีภาวะวิกฤตใหม่แทรกขึ้นมา จำต้องทบทวนการย้ายออกจากไอซียูกันอีกครั้ง

  การแก้ไขผลแล็บที่ผิดปกติสุดขั้ว มักจะต้องใช้ความสามารถและอุปกรณ์ในไอซียู ถ้าย้ายออกก็อาจต้องย้ายเข้ามาใหม่ เช่น โซเดียมในเลือด โปแตสเซียมในเลือด คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดคั่ง 

   ก่อนออกจากไอซียู นอกเหนือจากการทำ medications reviewed ในตัว M ของ SIMPLER ยังต้องทำ laboratory wrap up เสมอ ทั้งแล็บเดิมที่มี ที่อยู่ในประเด็นแก้ไข และแล็บที่ต้องเจาะซ้ำประเมินใหม่ก่อนจะย้ายจากไอซียู 

R: return plans: อันนี้เป็นความร่วมมือกันของทีมไอซียูและทีมวอร์ดสามัญอย่างแท้จริง ทั้งหมอและพยาบาล เพื่อการกำหนดสิ่งที่ต้องเฝ้าระวังในช่วงเปลี่ยนวอร์ด อะไรที่เป็นสาระ อะไรที่เป็นค่าวิกฤตที่ต้องเฝ้า และเมื่อเกิดปัญหาเหล่านั้น จะต้องแก้ไขที่วอร์ดสามัญอย่างไร หรือเมื่อไรที่จะต้องย้ายเข้าไอซียูซ้ำ

  วอร์ดสามัญจะต้องเพิ่มงานมากขึ้นในช่วงแรก หรือในหลายโรงพยาบาลจะมีหอผู้ป่วย intermediate ward ที่เป็นโซ่ข้อกลางในช่วงการเฝ้าระวังนี้ ไม่เข้มเท่าไอซียู ดูแลเน้นประเด็นที่เราจะเฝ้าระวัง  และทีมไอซียูก็ต้องมีการจัดเตรียม บริหารเตียงและทรัพยากร หากผู้ป่วยที่เพิ่งย้ายออกไป มีความจำเป็นต้องย้ายกลับเข้ามาใหม่  การย้ายแบบนี้เกิดขึ้นได้ เพราะความเปลี่ยนแปลงทางคลินิกยังเป็นพลวัตต่อเนื่อง แต่การทำ return plans จะช่วยลดการสิ้นเปลืองทรัพยากรได้ครับ

  ต้องแจ้งข้อมูลนี้กับญาติด้วย เพื่อจะไดรับความร่วมมือที่ดีในการรักษาและเป้าหมายที่ตรงกัน หากญาติไม่เข้าใจจะทำให้การดูแลผู้ป่วยสะดุด หรือเกิดข้อกังขา ข้อร้องเรียนได้ง่ายครับ