oxygen delivery in shock…สำหรับชาววิกฤต ปรับให้เข้าใจง่าย นักเรียนมัธยมก็อ่านได้
เมื่อวานฟังเพลง “...น้ำที่หยดลงไปเท่าใด ก็คงซึมไป แห้งแล้ง เหลือเกิน เหตุใด เติมใจเธอไม่เคยเต็ม เติมใจเธอไม่เคยพอ…” โดยคุณทรงสิทธิ์ รุ่งนพคุณศรี แล้วก็แว่บคิดถึงกลไกของการติดตามภาวะช็อกในไอซียู
ภาวะช็อก หลักสำคัญคือเซลล์ในร่างกายไม่ได้รับออกซิเจนเพียงพอในการหายใจระดับเซลล์ เกิดพร้อมกันทั่วร่างกาย จนมีการทำงานที่ผิดปกติทุกระบบ การรักษาภาวะช็อกคือการทำให้เซลล์ในร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ
ในช่วงแรกของการช็อก ร่างกายจะอยู่ในภาวะ supply independent oxygen consumption หมายถึงร่างกายยังสามารถปรับตัวให้เซลล์ใช้ออกซิเจนได้คงที่ ด้วยกลไกต่าง ๆ แม้ว่าการขนส่งออกซิเจนมาที่เซลล์จะลดลง เพื่อรีดและสกัดเอาออกซิเจนจากเลือดออกมาให้มากสุด ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มการบีบตัวหัวใจ เพิ่มการสูดลมหายใจ ตัดการขนส่งเลือดไปยังอวัยวะที่ไม่สำคัญเพื่อรักษาอวัยวะหลัก ทำให้ออกซิเจนออกมาจากเซลล์เม็ดเลือดแดงมากขึ้น ระยะนี้จะยังไม่เห็นความเสียหายต่อเซลล์มากนัก หมอยังไม่ต้องช่วยมาก
แต่หากร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ เช่นสาเหตุการช็อกไม่ได้แก้ไขสักทีหรือหมอช่วยไม่ได้ด้วยสาเหตุใด ก็จะเข้าสู่ภาวะ supply dependent oxygen consumption เรียกว่าถ้าช่วยไม่พอหรือไม่ช่วย เซลล์ตายแน่
จุดเปลี่ยนจากไม่ต้องช่วยมากนัก เป็นทุ่มเทสรรพกำลังเพื่อช่วย มันคืออะไร จะรู้ได้อย่างไรเพื่อจะได้ช่วยทัน ไม่สายเกินไป จะได้ไม่เกิดเพลง “เติมไม่เต็ม”
จุดเปลี่ยน (critical point) ที่ใช้ง่ายใช้บ่อย
superior vena cava oxygen saturation (ScvO2) ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของเลือดจากหลอดเลือดดำในครึ่งบนของหัวใจ วัดได้จากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำที่คอหรือไหปลาร้า แล้วดูดเลือดมาวิเคราะห์แก๊สในเลือด
mixed venous oxygen saturation (SVO2) ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของหลอดเลือดดำรวมทั้งร่างกายก่อนจะไปฟอกเลือดที่ปอด วัดได้จากการใส่สายสวนหลอดเลือดไปผ่านหัวใจห้องล่างขวาไปที่หลอดเลือดแดงของปอด แล้วดูดเลือดตรงนั้นมาวิเคราะห์แก๊ส
ในช่วงแรกเมื่อเซลล์ต้องการออกซิเจน (supply independent) ก็จะสกัดเอาออกซิเจนออกมามากมาย ดูดไปใช้เกลี้ยง จนเหลือกลับไปน้อยมากก่อนจะไปเติมออกซิเจนที่ปอด ค่าทั้งสองนั้นจะต่ำ
แต่ถ้าเราพบว่าถ้าค่า ScvO2 เกิน 70 หรือ SVO2 เกิน 65 เป็นจุดที่บอกว่า โอเค..เซลล์ได้ออกซิเจนพอแล้วแหละ ไม่ต้องสกัดออกซิเจนไปใช้มากมายแล้ว มันเลยเหลือกลับมามากไงครับ และหากต่ำกว่านี้จะสัมพันธ์กับอัตราการตายจากช็อกที่เพิ่มขึ้น
จึงใช้ค่า ScvO2 หรือ SVO2 มาช่วยบอกว่า “เติมเต็มหัวใจเธอแล้วนะ”
กลับมาที่ supply dependent oxygen consumption อีกครั้งที่เราบอกว่าถ้าออกซิเจนไม่พอจะเริ่มแย่ เซลล์มีออกซิเจนไม่พอ เซลล์จึงต้องเปลี่ยนโหมดการทำงานไปสู่การหายใจระดับเซลล์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน (ซึ่งเป็นโหมดที่ห่วย ประสิทธิภาพต่ำ) เราจะรู้ว่าเซลล์เข้าโหมดนี้เพราะมันจะปล่อยกรดแล็กติกออกมา
ใช่แล้ว มันคือ serum lactate ที่เราใช้ประเมินภาวะช็อกนั่นเอง การมี serum lactate เกิน 2 จึงหมายความว่าเซลล์ยังใช้ออกซิเจนได้ไม่พอ ภาวะช็อกยังอันตรายอยู่ แต่ถ้าลดลงและต่ำกว่า 2 ก็แสดงว่าเติมออกซิเจนให้เธอเต็มแล้วนะ (เปลี่ยนโหมดเป็นการหายใจระดับเซลล์ที่ใช้ออกซิเจน)
เราจึงใช้ค่า lactate มากกว่า 2 mg/dL เป็นจุดตัดที่บอกว่าเกินนี้คือร่างกายต้องเปลี่ยนโหมดจากใช้ออกซิเจนมาเป็นไม่ใช้ออกซิเจน เพราะรีดออกซิเจนจนหมดทุดหยาดแล้ว ก็สอดคล้องไปกับค่า ScvO2 และ SVO2 ที่ลดต่ำลงไปมากนั่นเอง
เราจึงแบ่งการติดตามภาวะช็อกตามพยาธิสรีรวิทยา supply independent และ supply dependent หรือจะเรียกว่า macrocirculation กับ microcirculation ก็ได้
1. supply independent ให้สารน้ำให้พอ รักษาความดันเลือดแดงเฉลี่ยให้เกิน 65 มิลลิเมตรปรอท ให้ออกซิเจนให้เพียงพอ ถ้าให้สารน้ำแล้วความดันเลือดแดงไม่ขึ้น ก็พิจารณายาเพิ่มความดัน ถ้าซีดก็ให้เลือด หัวใจบีบตัวไม่ดีก็ให้ยาเพิ่มแรงบีบหัวใจ
2. supply dependent เมื่อมั่นใจว่าการขนส่งไปถึงปลายทาง ก็ต้องมั่นใจว่าออกซิเจนที่ขนส่งไปนั้น เอาไปใช้ได้ โดยติดตามค่า lactate หรือ ScvO2 หรือ SVO2 ถ้ายังไม่ถึงเป้าก็การปรับแต่งการรักษาในข้อหนึ่ง หรือเพิ่มการรักษาอื่นเช่น ให้ยาสเตียรอยด์ รักษาทดแทนไต ใส่เครื่องช่วยหายใจ
และกระบวนการทั้งหมดควรประเมินและจัดการให้เสร็จสิ้นภายใน 60 นาที (1-hour sepsis bundle) ซึ่งผมคิดว่าสามารถปรับใช้กับภาวะช็อกจากสาเหตุอื่น ๆ ได้เช่นกันครับ
นั่นแหละครับ ฟังเพลงแล้วก็คิดเพ้อเจ้อเป็นตุเป็นตะมาเล่าให้ฟัง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น