วันฮาโลวีน

วันนี้ทางบ้านเมืองฝรั่งเขาถือเป็นวันฮาโลวีน วันที่ผีปีศาจ off เวร ออกมาเดินเล่นในเมืองมนุษย์ ปีนี้คงไม่ออกมามากเท่าไรเพราะน้ำท่วม รถก็ติด เพจเราก็นำเสนออายุรศาสตร์แบบผีๆ กันอย่างต่อเนื่อง และจากเรื่องราวของแดรกคูลา ท่านวลาด และเพิ่งอ่านแก้วขนเหล็กจบ ก็นึกสงสัย

"ทำไมผีดูดเลือดต้องดูดเลือดที่คอ"

ทำไมไม่ไปดูดเลือดที่อื่น เราเจาะเลือดแดง ใส่สายสวนหลอดเลือดก็ที่แขนขา ทำไมไม่ไปบุกทลายคลังเลือดกาชาด ดูดสดๆไม่ติดเอดส์ ไม่ติดไวรัสซีหรือไง

คิดว่าที่ท่านเค้าท์เลือกดูดจากหลอดเลือดที่คอ น่าจะเป็นเพราะหลอดเลือดแดงคาโรติดที่คอ มันมีแรงดันสูงมาก เป็นรองเพียงแค่หลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าที่ออกจากหัวใจเท่านั้น ไม่ต้องเสียแรงดูดมาก เอาเขี้ยวเจาะแล้วรอมันพุ่งเข้าปากเอง ซึ่งก็น่าสงสัย เขี้ยวมันสั้นมากมันจะเจาะถึงหลอดเลือดแดงคาโรติดไหมเนี่ย น่าคิดเนอะ...
ซึ่งหมายความว่าหลอดเลือดแดงที่ท่านเค้าท์เลือกน่าจะเป็นหลอดเลือดแดง external carotid หรือ common carotid ที่อยู่ตื้นๆ มีเวลาให้ดูดโดยเหยื่อยังรู้ตัว ไม่ได้ดูดหลอดเลือดแดง internal carotid ที่ไปเลี้ยงสมองโดยตรง
ดูดที่นี่ ใช้เวลาน้อย เลือดไม่ทันแข็งตัว ซึ่งปัจจุบันคงดูดยากขึ้นเรื่อยๆ เพราะหลอดเลือดแดงคาโรติดมักจะมีไขมัน plaque มาเกาะ หลอดเลือดแข็งและมีความหนานี้เป็นความเสี่ยงสำคัญของโรคอัมพาต ท่านเค้าท์ยุคปัจจุบันคงพกอัลตร้าซาวนด์พกพา ขอไถดูหลอดเลือดก่อน ถ้าหนามากก็คงเลือกคนต่อไป

การวัดค่าความเร็วของหลอดเลือดตรงนี้สามารถแปรเปลี่ยนเป็นความตีบแคบของหลอดเลือดได้ ที่จะมีส่วนมีการตัดสินใจผ่าตัดเอาตะกรันเพื่อลดความเสี่ยงอัมพาต (carotid endarectomy) หรือใช้วัดค่าความหนาของผนังหลอดเลือดที่เป็นตัวบ่งชี้ทางอ้อมของโรคหลอดเลือด (intimal media thickness)

แหมหรือถ้าไปดูดเลือดตรงหลอดเลือดแดงเฟมอรัล ที่ขาหนีบ เรื่องราวน่าจะสนุกสนาน และสยิวกิ้วมากกว่านี้ เพราะเกือบทั้งหมดแวมไพร์จะเป็นชายเหยื่อจะเป็นหญิง (ใครเคยเห็นเหยื่อแก่ๆไหมล่ะ มีแต่เหยื่อสาวๆคอระหงทั้งนั้น)
การไปดูดเลือดบริเวณอื่นแม้จะไม่ต้องใช้แรงดูดแต่คงช้ามาก พระเอกคงมาช่วยผู้หญิงทัน ดูดที่คอนี่แหละ เร็วสุด

แล้วท่านเค้าท์เป็นพาหะนำโรคและป่วยเป็นเอดส์ไหม ???

การสัมผัสเลือดโดยตรงแบบนี้ ปริมาณมาก ที่เนื้อเยื่อเมือกมีโอกาสติดได้นะครับ ยิ่งถ้าท่านเค้าท์มีแผลในปาก ในลำคอ ซึ่งผมว่ามีอยู่แล้วใช้ปากหากินแบบนั้น คงไปดูดเลือดที่เป็นผู้ติดเชื้อยังไม่กินยามาบ้างแหละน่า
ไม่พอนะครับ ไวรัสตับอักเสบบี ตับอักเสบซี ไม่เหลือ แต่อย่างว่าไวรัสมันจะติดเชื้อในเซลที่มีชีวิตเท่านั้นคงไม่ติดท่านเค้าท์ได้

แต่ท่านเค้าท์..เป็นพาหะแน่ๆ

คิดว่าท่านเค้าท์จะไปอบฟัน ปลอดเชื้อ แปรงฟันด้วยยาฆ่าเชื้อทุกครั้งไหมครับ ไม่อยู่แล้ว....กัดคนนี้ ไม่ล้างปากแปรงฟัน ไปกัดคนโน้น เหมือนอุบัติเหตุเข็มตำจากจิ้มคนติดเชื้อไปจิ้มคนปกติเลย แต่นี่เลือดต่อเลือด โอกาสสูงมาก ใครถูกแวมไพร์กัดต้องกินยาต้านไวรัสเพื่อกันติดเชื้อเอชไอวีนะครับ

ทำไมไม่ไปทลายคลังเลือด..ไปหาสาวๆดูดเลือดให้เมื่อตุ้มทำไม

คิดว่าท่านเค้าท์ต้องการเลือดสด ส่วนผสมครบ เพราะถ้าไปคลังเลือดเขาจะแยกเก็บไงครับ เม็ดเลือดแดงเข้มข้น เกล็ดเลือด พลาสมา ซีรั่ม สารแข็งตัวของเลือด เรียกว่าต้องดื่มหลายถุงหลายแผนก คนเราเวลาให้เลือดก็จะให้ตามสิ่งที่ขาด ไม่ได้ให้ทุกอย่างเพราะปริมาณมันจะเยอะมากถ้าจะให้แบบรวมจนครบทุกอย่าง หัวใจจะวายเอาได้ เราใช้แบบเข้มข้นถุงสองถุงพอ
แต่ท่านเค้าท์น่าจะต้องการ whole blood แบบดูดปรื้ดเดียว ได้ครบถ้วน จึงเลือกดูดเลือดสดๆจากคอสาวๆ ...หยึ๋ย เอ..หรือเดี๋ยวนี้ท่านเค้าท์ดูดเลือดหนุ่มๆแล้ว

บ้าๆบอไปตามเรื่องนะครับ แก้เครียด สัปดาห์แวมไพร์
กวนจีนแฟนเพจ ไปวันวัน

คาร์ล โอลอฟ ฟาเกอร์สตรอม

แบบทดสอบนี้ชื่อ Fagerstrom Test เป็นการทดสอบง่ายๆว่าคุณติดบุหรี่หรือไม่ ถ้าเกิน 6 คะแนนก็ติดมากเลย สมควรเดินเข้าไปคลินิกเลิกบุหรี่เพื่อรับการรักษา ส่วนน้อยกว่า 4 เรียกว่าติดน้อย (ติดบุหรี่แบบน้อยๆ ไม่ใช่ติด "น้อย")

คิดค้นโดย นักจิตวิทยาระดับปริญญาเอกที่ชื่อ คาร์ล โอลอฟ ฟาเกอร์สตรอม ชาวสวีเดน เขาได้ทุ่มเทความสนใจและวิจัย สังเคราะห์ความรู้เรื่องการเลิกบุหรี่ ได้รับเหรียญรางวัลจากองค์การอนามัยโลกในปี1999 สำหรับงานเรื่องการเลิกบุหรี่ของเขา
เป็นผู้คิดค้นผลิตภัณฑ์ที่เรียกว่า nicotine replacement therapy คืออุปกรณ์เพื่อชดเชยนิโคติน สำหรับคนไข้ที่ต้องการเลิกบุหรี่ ผลิตภัณฑ์นี้สามารถช่วยเพิ่มการเลิกบุหรี่ได้อย่างมีนัยสำคัญมานาน
ดอกเตอร์มีงานตีพิมพ์เรื่องเกี่ยวกับบุหรี่มากมายทีเดียว และปัจจุบันก็ยังทำอยู่ โดยเฉพาะ tobacco harm reduction กว่า 185 งานวิจัย ออกหนังสือชื่อ Tobacco smoking, nicotine dependence and smoking cessation

ดอกเตอร์ยังเป็นผู้ร่วมพัฒนา Tobacco Harm ตัวหนึ่งที่ชื่อว่า SNUS ผลิตภัณฑ์ยาสูบแบบพร้อมละลายในปาก (ไม่ละลายในมือ) แบบเป็นเกล็ดๆผงๆ มาแปะที่ซอกเหงือกระหว่างเหงือกหับด้านในของริมผีปาก เป็นการให้นิโคตินเข้าไปในร่างกายโดยไม่เกิดควันเผาไหม้
SNUS นิยมมากในสวีเดน

ดอกเตอร์เป็นผู้คิดค้น Fagerstrom ที่ใช้ทดสอบการติดบุหรี่แบบ objective และปัจจุบันดอกเตอร์ตั้งบริษัทผลิต tobacco harm reduction ทั้งเกล็ด SNUS และ นิโคตินสเปรย์รสเปปเปอร์มินต์ ชื่อว่าบริษัท Niconovum AB ที่เมืองเฮลซิงบอร์ก ประเทศสวีเดน เป็นผู้ร่วมวิจัยและผลิตยาเลิกบุหรี่ ผลิตภัณฑ์นำส่งนิโคตินหลายชนิด

นำแบบทดสอบฟาเกอร์สตรอมฉบับภาษาไทยมาให้ลองทำกันด้วยครับ จากเว็บไซต์ การเลิกบุหรี่.com

hepatitis B reactivation

หมอ : "คุณเป็นโรคข้ออักเสบนะคะ หมอจะรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันค่ะ..."
คนไข้ : "แล้วจะมีผลต่อโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบเรื้อรังของผมไหมครับ ?"
มันจะเกี่ยวไหมครับ น่าคิดนะ

โรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีถือว่าเป็นโรคที่ระบาดมากในประเทศเรา บางคนเป็นแล้วหาย บางคนเป็นแล้วป่วยเรื้อรัง บางคนเป็นพาหะ บางคนก็ลามไปเป็นตับแข็งและมะเร็งตับ ประเทศเรามีแนวทางการตรวจและรักษาที่ชัดเจนมาก
กลุ่มคนไข้กลุ่มหนึ่งที่น่าห่วงคือ เป็นโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังแบบไม่มีอาการ ยังไม่ถึงเกณฑ์การรักษา หรือรักษาแล้ว อาการดีแล้ว ร่างกายก็ปกติดี ไม่ได้เดือดเนื้อร้อนใจอะไรอย่างใด จนกระทั่งวันหนึ่ง ป่วยเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันตัวเองที่ทำหน้าที่ผิดไป ส่วนมากคือทำงานมากเกิดไป ไปทำลายเนื้อเยื่อปรกติจนเกิดอาการภูมิคุ้มกันตัวเองจับทำลายเนื้อเยื่อตัวเอง เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ เอสแอลอี ต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันในการรักษา หรือเป็นโรคมะเร็ง ปลูกถ่ายอวัยวะ ก็ต้องได้รับยาที่มีผลต่อภูมิคุ้มกัน

แล้วมันเกี่ยวอะไรกัน...

ไวรัสตับอักเสบบีนั้น เมื่อติดเข้ามาร่างกายเราจะใช้กลไกการจัดการเชื้อโดยใช้เซลเม็ดเลือดขาว ทำการปรับสภาพเซลให้สามารถรับมือกับเจ้าไวรัสโดยเฉพาะ เซลที่ใช้มากๆคือเซลเม็ดเลือดขาวลิมโฟซัยท์ การที่ร่างกายสามารถจัดการเชื้อได้ไม่ว่าจะจัดการเองหรือจะใช้ยาก็แล้วแต่ เจ้าเซลเม็ดเลือดต้องสภาพดี
หากมียาหรือสารใดที่ทำให้เม็ดเลือดขาวลดลง ด้อยประสิทธิภาพลง แน่นอนเจ้าไวรัสที่เคยถูกกดเอาไว้ ความอึดอัด ความเก็บกด ความคับแค้นใจ มันคุกรุ่นมานาน มันก็จะระเบิดขึ้น เกิดเป็นการเกิดการกระตุ้นการเกิดโรคซ้ำ ที่เรียกว่า hepatitis B reactivation ขี้เกียจพิมพ์ ขอใช้ reborn แล้วกัน

*** นอกเรื่องนิดนึง คิดเรื่องนี้มาได้ เพราะดูทรานสฟอร์เมอร์ 5 มีศัพท์คำว่า reborn มากมายจึงแวบเรื่องนี้มาได้ และ นางเอกคือ Laura Haddock เล่นเรื่องนี้ได้สวยสะบัดเลย ***

อ้าว..สำคัญอย่างไร มันก็ถ้าเรารักษาด้วยยากดภูมิไปเรื่อย แล้วเจ้าไวรัสบีมันดัน reborn ขึ้นมา ก็จะมีอันตรายอาจเกิดตับอักเสบเฉียบพลันรุนแรงได้ ถึงตอนนี้ก็ต้องหยุดยากดภูมิ การรักษาก็ต้องสะดุดหยุดลง อันตรายทั้งโรคเดิมที่ต้องหยุดยา โรคตับอักเสบที่มากำเริบพร้อมกัน
ไม่ได้หมายความว่า จะ reborn ทุกคน เพียงแต่ว่าก่อนจะให้ยากดภูมิต้องทราบสภาวะตรงนี้ก่อน ทั้งจากประวัติที่เคยเป็น อาจจะเป็นแล้วหาย อาจจะเป็นอยู่ หรือ รักษาอยู่ก็ตาม ก็จะต้องประเมินด้วยการตรวจ HBsAg และ Anti HBc เพื่อประเมินความเสี่ยงการ reborn
ไม่ได้ใช้แค่ผลเลือดของเรา แต่ต้องพิจารณาถึงชนิดของยากดภูมิคุ้มกันที่ใช้ด้วย แต่ละอย่างมีความเสี่ยงการเกิด reborn ไม่เท่ากัน ยากดภูมิสเตียรอยด์ในระยะสั้นๆนั้นเสี่ยงน้อยมาก แต่การปลูกถ่ายอวัยวะหรือยาที่ไปทำลายลิมโฟซัยท์ชนิด B cell (anti CD20 antibody) จะเสี่ยงมาก

*สำหรับตารางความเสี่ยงมากหรือน้อยดูที่อ้างอิงที่แนบมานะครับ เพราะสำคัญต่อการตัดสินการเริ่มยา**

ในกรณีไม่เป็นโรคไวรัสตับอักเสบก็ผ่านไป หากถ้าเป็นอยู่ เคยเป็นหรือเคยหาย แล้วต้องได้รับยากดภูมิ แนวทางที่เราแนะนำคือควรให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันไวรัสมัน reborn ในช่วงที่รักษาอยู่ แต่ละแนวทางมีคำแนะนำต่างกันบ้าง แต่กล่าวโดยรวมๆคือ ให้เริ่มการรักษาแบบกันไว้ก่อนหากเสี่ยงสูง (prophylactic treatment) หรือในกลุ่มเสี่ยงต่ำอาจรอสังเกตอาการว่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นหรือไม่ มีอาการหรือไม่ ค่าไวรัสเพิ่มหรือไม่ค่อยรักษา (pre-emptive treatment)
เริ่มพร้อมกับการให้ยากดภูมิหรือเริ่มก่อนยากดภูมิสักหนึ่งสัปดาห์ อันนี้มีเขียนทั้งคู่ ส่วนตัวคิดว่าขึ้นกับความรีบด่วน ถ้าไม่รีบให้ยากดภูมิน่าจะให้ยาต้านไวรัสก่อน ให้ไปตลอดการใช้ยากดภูมิและต่อเนื่องหลังหยุดยาไปอีกประมาณสามถึงหกเดือน (ไม่มีข้อสรุปชัดเจน)

ยาอะไร..ถ้ามีข้อบ่งชี้รักษาระยะยาวให้ใช้ยาที่ดื้อยายาก คือ entecavir หรือ tenofovir ส่วนถ้าจะให้เพื่อรักษาหรือป้องกันการ reborn ใช้ยา lamivudine ที่ราคาถูกกว่าได้ เพราะเราให้ไม่นาน โอกาสดื้อยาก็ไม่มาก เจ้ายาตัวนี้มันดื้อง่ายเรียกว่า low genetic barriers และยา lamivudine มีการศึกษาเกี่ยวกับการป้องกันและรักษาไวรัส reborn มากที่สุดครับ

อันนี้กล่าวโดยรวมจะสรุปย่อให้ประชาชนเราๆท่านๆเข้าใจไม่ยากนัก ส่วนรายละเอียด ตัวเลข สูตรยา ผมทำอ้างอิงและลิงก์มาให้ ค้นในกูเกิล ฟรีทุกตัวครับ

World J Hepatol. 2016 Mar 18; 8(8): 385–394.
Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 11, 209–219 (2014)
Viral Hepat J 2016; 22: 69-73
http://www.gastro.org/guidelines/hepatitis-b-reactivation

ซีดจางในโรงพยาบาลคือ หมอเจาะเลือดตรวจมาก

สาเหตุหนึ่งของอาการซีดจางในโรงพยาบาลคือ หมอเจาะเลือดตรวจมากเกินไป ตรวจมากเกินไปโดยไม่มีความจำเป็น นอกจากซีดจากการถูกดูดเลือดบ่อยๆแล้ว เงินที่ต้องสูญเสียจากการทำการทดสอบเกินความจำเป็นก็ถือเป็นการสูญเสียที่มากมายอีกด้วย
ปัญหานี้มีมานานและซ่อนเร้นลวงพรางเอาเอาไว้ด้วย สิ่งที่เรียกว่า ต้องตรวจให้ครบ ทำตามเกณฑ์ หรือเป็นระเบียบวิธีปฏิบัติประจำ วารสาร JAMA internal medicine ได้ตีพิมพ์ข้อมูลที่น่าคิดเกี่ยวกับเรื่องนี้ เราลองติดตามกันนะครับ (ปีนี้ ท่านอาจจะได้อ่าน JAMA บ่อยนะครับ เพราะปีนี้ผมเลือกสมัครสมาชิก JAMA ปีหน้าจะลอง BMJ นะครับ)

ในปี 2015 อเมริกาเสียเงินค่ารักษาพยาบาล 3.2 ล้านล้านดอลล่าร์ครับ แพงมาก โดยส่วนนี้เป็นการตรวจเลือด ตรวจแล็บที่ไม่จำเป็นจำนวนมาก ทางประเทศเขาจึงต้องการลดค่าใช้จ่ายส่วนนี้ลง การตรวจที่ไม่จำเป็นเกิดจากการขาดความรู้ ความไม่มั่นใจ กลัวพลาด ไม่มีการเตือนหรือ feedback ถึงการสั่งตรวจที่มากเกินไป ทั้งๆที่ใช้การรณรงค์และให้ความรู้ตัวเลขค่าใช้จ่ายก็ยังไม่ลดลง
ผลเสียไม่ได้มีต่อเงินของชาติเท่านั้น ยังมีผลเสียต่อคนไข้ด้วย จากการศึกษาย้อนหลังคนไข้ที่เข้ารับการรักษาพยาบาล 17000 กว่าคนพบว่า 20% มีอาการซีดจากการนอนโรงพยาบาล ค่าฮีโมโกลบินที่วัดได้ ลดลงต่ำกว่า 11 g/dL หรือค่าความเข้มข้นเลือดต่ำกว่า 33% (ค่าปกติอยู่ที่ประมาณ 40%) และเมื่อซีดก็จะยิ่งถูกตรวจหาสาเหตุจากการซีดเข้าไปอีก
จะเห็นว่าการตรวจเลือดต่างๆนั้นเพิ่มขึ้นมาก หากตรวจถูกต้องเหมาะสมก็จะช่วยในการวินิจฉัย หากไม่เหมาะสม สัดส่วนค่ารักษาพยาบาลของการตรวจวินิจฉัย ที่ประมาณ7% ก็จะนำพาไม่สู่การรักษาที่ไม่เหมาะสมอีก 60-70% ... เอาละสิ เริ่มเกิดเรื่องแล้ว

มีการทบทวนการศึกษาและประมาณการว่าหากมีการตรวจที่สมเหตุสมผลมากขึ้นสามารถลดค่าใช้จ่ายของแต่ละโรงพยาบาลลงได้ 90,000 - 160,000 ดอลล่าร์ต่อปี ไม่ต้องเจาะเลือดฟรี 48 ลิตร น่าสนใจทีเดียว แต่ก็ต้องมีคำถามว่าการลดการตรวจที่ไม่จำเป็นต้องไม่เกิดอันตรายต่อคนไข้นะ ก็มีการศึกษาช่วงสั้นๆและออกแบบจำลองก็พบว่าไม่มีอันตราย
เอ...แล้วเขาใช้วิธีใดในการลดค่าใช้จ่าย ลดการตรวจที่ไม่จำเป็นและคนไข้ก็ปลอดภัย

1. การให้ความรู้ สอนความเข้าใจ วิธีนี้จะใช้ได้เร็วและทีละมากๆ ได้ผลจริงแต่ว่ามักจะไม่นานต้องมีการทำงานต่อเนื่อง ไม่อย่างนั้นก็กลับสู่ภาวะเดิมอีก

2. สร้างระบบตรวจสอบภายในและแจ้งข่าวเป็นรายบุคคล มีการศึกษาในการตรวจสอบและแจ้งข่าวกับแพทย์ที่สั่งตรวจมากๆ ก็พบว่าสามารถลดลงได้ 10% และมีนัยสำคัญทางสถิติ เพียงแต่ว่าวิธีนี้ต้องใช้งบประมาณมากและทรัพยากรมากกับทุกๆคน หากจะหวังผลลดค่าใช้จ่ายส่วนนี้จริงๆ

3. การใช้ระบบสารสนเทศ ใช้ระบบคอมพิวเตอร์เพื่อลดการตรวจที่ซ้ำซ้อน ลดการตรวจที่เป็น routine สามารถลดการตรวจที่ไม่จำเป็นลงได้ 20% ซึ่งมีนัยสำคัญทางสถิติ

และถ้าใช้ทั้งสามวิธีก็จะลดลงมากขึ้นและนานขึ้นด้วย อย่าลืมว่าการลดค่าใช้จ่ายความไม่จำเป็นตรงนี้นอกจากจะลดค่าใช้จ่ายโดยตรง ลดอันตรายเรื่องซีดจางกับคนไข้แล้ว ยังจะนำพาไปสู่การลดค่ารักษาพยาบาลอันไม่จำเป็นอีกหลายพันล้านบาท

"Less is More"

บทความเรื่อง Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing ใน JAMA internal medicine 16 ตุลาคม 2017

Renfield's syndrome

Vampires คุณคิดถึงใคร เอ็ดเวิร์ด ท่านเค้าท์ดราคูล่า เบลด จอมเมฆินทร์

Renfield's syndrome เป็นชื่อโรคทางจิตเวชอันหนึ่งที่พบน้อยมาก ผู้ป่วยจะมีพฤติกรรมชอบดื่มเลือดเพื่อความพึงพอใจบางประการ ส่วนมากคือความพึงพอใจทางเพศ ซึ่งโดยมากก็เป็นพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับอาชญากรรม

ชื่อ Renfield ไม่ได้เป็นชื่อผู้ค้นพบโรคนะครับ แต่เป็นชื่อตัวละครที่ปรากฏอยู่ในนิยายอมตะของ บราม สโตเกอร์ นิยายเรื่อง "Dracula" นั่นเอง
เรนฟีลด์เป็นคนไข้ของคุณหมอซีเวิร์ดครับ มีพฤติกรรมชอบกินสัตว์เป็นๆ ที่เรียกว่า zoophagia และต่อมาก็เริ่มพอใจในการดื่มและลิ้มรสเลือด และเลือดของคนแรกที่ลิ้มรสคือ เลือดของคุณหมอซีเวิร์ดเอง ด้วยความเชื่อต่อแดรกคูล่าว่ากินพวกนี้แล้วจะอมตะ
สุดท้ายเขาก็ถูกท่านเค้าท์แดรกคูล่าสังหารครับ จริงๆถ้าคนไทยเราขยันรายงานเคส อาจจะมีชื่อ ซีอุย ซินโดรม ก่อนหน้านี้ก็ได้

ผู้ที่ตั้งชื่อนี้คือสองจิตแพทย์และนักจิตวิทยา Katherline Ramsland นักนิติจิตวิทยา และนักเขียนนิยาย เขียนเรื่องราวเกี่ยวกับฆาตกรรมต่อเนื่อง ผีปีศาจ และ คุณหมอ Richard Noll อาจารย์จิตเวชแห่งมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด
ทั้งสองสนใจในพฤติกรรมทางจิตวิทยาของผู้ก่ออาชญากรรม ทั้งศึกษา สอนบรรยาย และเขียนนิยาย คล้ายๆแอดมินแถวๆนี้น่ะครับ คิดว่าด้วยความที่เป็นนักอ่านนักเขียน ทั้งสองจึงตั้งชื่อภาวะนี้ตามตัวละครในเรื่อง

น่าสนใจ ทำไมไม่เรียกแดรกคูล่าเสียเลย ผมคิดนะครับ ที่เขาใช้ Renfield แทนแดรกคูลา เพราะว่า renfield ก็เป็นคนธรรมดาที่หลงผิดและมีความผิดปกติทางจิตเวช แต่ท่านเค้าท์เป็นผี !! ก็เหมือนกับคนที่มีพฤติกรรมชอบดื่มเลือดเพื่อความพึงพอใจนี้เช่นกัน
ชื่อทางการของโรคนี้คือ clinical vampirism เป็นกลุ่มโรคจิตเภทชนิดหนึ่งครับ

โรคนี้พบยาก และอาจจะมีเพียงบทเล่าขาน แต่ตอนต่อไปที่ผมจะเล่าเรื่องแวมไพร์ น่ากลัวกว่าโรคนี้หลายเท่า แถมพบมากกว่าด้วย คอยติดตามกันนะครับพี่น้อง...เหอๆๆๆๆ

ร้านวีบุ๊ค

ปีนี้เป็นปีแรกที่ไม่ได้ไปงานสัปดาห์หนังสือแห่งชาติ แต่ว่าผมก็ไปร้านหนังสือนะครับ ไม่ใช่ร้านที่เจอสองสาวนั่นนะครับ แต่เป็นร้านที่ไปประจำ เป็นร้านหนังสือมือสอง หนังสือเก่า

ทั่วไป ผมมักจะเอาหนังสือที่อ่านจบแล้วและไม่ได้คิดจะเก็บ เพราะมันมากแล้ว เอาไปขายต่อและถอยเล่มใหม่ (คือเล่มเก่านั่นแหละ) เพื่อลดปริมาณหนังสือและหาหนังสือเก่าๆที่หลุดแผงหลุดร้านไปแล้ว
ประหยัดครับ ยุคนี้

ร้านตั้งอยู่ที่ตลาดเซฟวัน ตลาดใหญ่ที่สุดของโคราช มีทุกอย่างประมาณจตุจักร แต่เราเหนือว่าคือถ้ามาตอนฝนตก จะได้เที่ยวตลาดน้ำด้วย ฮะๆๆ
ที่ร้านมีแฟนเพจนะครับ ท่านเจ้าของร้านเป็นคนอ่านหนังสือ รักหนังสือ คุยได้ทุกเรื่อง รู้จักเกือบหมด พิมพ์ครั้งไหน ใครเขียน เล่มไหนเย็บดี เล่มไหนไม่ทน
ทั้งนิยายไทยเทศ วรรณกรรมไทย บทละครรามเกียรติ์ สามก๊ก วารสารนิตยสารเก่าๆ หนังสือการ์ตูนครบชุด

ตอนนี้ยังค้นหายากครับ ร้านกำลังจะขยายให้กว้างขึ้น เลือกซื้อง่ายขึ้น ตอนนี้สอบถามจากท่านเจ้าของร้านก่อน หรือโทรสอบถาม สั่งจอง แต่ท่านเจ้าของร้านอยากขยายร้านให้เลือกได้สบายๆ ให้มาดูสภาพ หยิบจับเอง
แม้ค่าเช่าจะแพงขึ้น คนซื้อไม่มาก แต่ก็ยังมีอยู่ ด้วยความที่ใจรักหนังสือ ขอทำต่อไปตามกำลังของท่าน
ท่ามกลางสถานการณ์ร้านหนังสือถดถอย คนซื้อลดลง เศรษฐกิจย่ำแย่ หนังสือยังชูจิตใจเราได้นะครับ

คุยถึงเรื่องธุรกิจหนังสือได้ รู้จักทุกร้านของร้านหนังสือ stand alone หรือ แฟรนไชส์ คุยกันถึงเรื่องเส้งโหที่ภูเก็ต สนุกมาก
ร้านรับซื้อขายแลกเปลี่ยนหนังสือด้วยนะครับ สั่งการ์ตูนด้วย ผมสั่ง จอมโหดกระทะเหล็กเอาไว้ รอสักหน่อย

หนังสือนะครับ สำหรับที่รัก ถ้าได้ซื้อขายกับคนที่รักหนังสือด้วยกันมันมีความสุขครับ

ร้านวีบุ๊ค

หนังสือเรื่องการแปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกเบื้องต้น

มาเยือนเมืองดอกคูณเสียงแคน ไปเยี่ยมเยือนศูนย์หนังสือมหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้เล่มนี้มาหนึ่งเล่ม มาแนะนำกันตามเคย

หนังสือเรื่องการแปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกเบื้องต้น โดย อ.อนุพล พาณิชย์โชติ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น พิมพ์ครั้งที่ 5

แม้ว่าปัจจุบันเทคโนโลยีการถ่ายภาพรังสีทรวงอกจะพัฒนาไปมากมาย แต่ภาพเอกซเรย์ธรรมดาๆ ที่เรียกว่า plain film ยังเป็นการสืบค้นที่ราคาถูกและทรงพลังอย่างยิ่ง ช่วยวินิจฉัยได้ง่าย เร็ว ทำได้ทุกที่ แต่จะต้องมีพื้นฐานการแปลผลที่ดี
หนังสือเล่มนี้ สอนวิธีการถ่ายภาพ เทคนิคเบื้องต้น จะได้เข้าใจ การแปลผลภาพปรกติ อะไรเรียกว่าอะไร อยู่ตรงไหน ชื่อต่างๆ หลังจากนั้นก็มีภาพตัวอย่างเรื่อง ปอดที่ผิดปกติ เยื่อหุ้มปอด น้ำในปอด คำศัพท์ต่างๆ การวินิจฉัยที่พบบ่อยๆจากรังสี วิธีและเทคนิคการแปลผล แผนภาพเสริมความเข้าใจ
ไม่พอ ยังมีเรื่องราวของภาพถ่ายเอกซเรย์ที่พบบ่อยและควรรู้ในโรคหัวใจอีกด้วย

เรียกว่าครบถ้วนทีเดียว สำหรับภาพถ่ายเอกซเรย์ปอดที่จำเป็นต้องใช้ในสาขาอายุรศาสตร์ หรือแพทย์ทุกท่าน เราจะได้มีของดี ราคาถูก เอาไว้ช่วยในการวินิจฉัยได้อย่างแม่นยำขึ้นมาก

เป็นหนังสือของทางมหาวิทยาลัยเอง ผมไม่เคยเห็นที่อื่นๆนะครับ อาจลองติดต่อสั่งซื้อได้ที่ศูนย์หนังสือ มข. ที่ชาวมอดินแดงเรียกว่า "คอมเพล็กซ์" กระดาษเนื้อดี ขนาดพ๊อกเก็ตบุ๊ก 85 หน้า ที่สำคัญที่สุด...ราคา 100 บาทเท่านั้น !!!
ใช่ฟังไม่ผิด 100 บาท ไม่ใช่ราคาเซล ราคาปรกติเลย หนังสือแบบนี้ต่างประเทศเกิน 500 บาททั้งนั้น แต่นี่ ของดี ราคาไม่แพง สอนใช้วิธีที่ดีและไม่แพงเช่นกัน

น้องๆหมอ มข. หรือจังหวัดใกล้เคียง ไปจับจองกันได้ เปิดจันทร์ถึงเสาร์นะครับ ที่คอมเพล็กซ์มีศูนย์อาหารราคาถูกด้วย ข้าวราดแกงสองอย่าง 23 บาท เท่านั้น เกาเหลาเนื้อชามอย่างใหญ่ 25 บาท มีตลาดของจุกจิกย่อมๆ มีธนาคาร ร้านสะดวกซื้อ มีที่จอดรถใต้อาคาร กาแฟสด ..ครบล่ะครับ

เช่นเคยไม่มีส่วนได้ส่วนเสียใดนะครับ เห็นว่าดีและเป็นประโยชน์ก็แนะนำกัน

หวังว่าบุญกุศลคงส่งผลให้ทีมสุดยิ่งใหญ่สีแดง เจ้าของฉายา หงส์แดงแทงไม่ยั้ง ทำการสังหารทีมน้องใหม่ ฮัดเดอร์สฟิลด์ ทาวน์ อย่างเบาะก็สัก สี่ห้าลูก
โอม...อะปัติเถเถโถ...

เบบี้โอ con air

วันนี้เรามาเรียนอายุรศาสตร์จากภาพยนตร์ ท่านเคยดูภาพยนตร์เรื่อง con air ไหมครับ เป็นภาพยนตร์เกี่ยวกับนักโทษที่กำลังจะพ้นโทษต้องเดินทางโดยสารโดยเครื่องบินขนส่งนักโทษ บังเอิญว่านักโทษเด็ดขาดที่เหลือคนอื่นๆ กำลังวางแผนยึดเครื่องบินแล้วหนี นักโทษคนนี้ซึ่งเป็นอดีตทหารหน่วยเรนเจอร์จะทำอย่างไร นำแสดงโดยนิโคลัส เคจ และ จอห์น มัลโควิช
เอาเถอะครับ ที่เราสงสัยคือ ตัวละครนักโทษเพื่อนพระเอกคนหนึ่งที่ชื่อ เบบี้โอ เบบี้โอก็เป็นนักโทษชั้นดี ตามพระเอกไปที่คุกใหม่ เดินทางด้วยเครื่องบินลำเดียวกัน สนุกสนานรื่นเริงดี แต่เบบี้โอเป็นเบาหวานต้องฉีดอินซูลิน ในเรื่องนั้นก่อนขึ้นเครื่องเขาไม่ได้ฉีดอินซูลิน และเมื่อเครื่องถูกยึด หลอดอินซูลินก็แตก เบบี้โอก็เลยเหนื่อยมาก เหงื่อออก ทำอะไรไม่ได้

เบบี้โอเป็นอะไร และเราได้เรียนอะไร (ข้อเท็จจริงตามบทอาจเป็นอย่างไร ต้องไปถามเจอรี่ บรั๊คไฮเมอร์ ผู้อำนวยการสร้างนะครับ)

ตามท้องเรื่องเบบี้โอดูแล้วอายุคงไม่เกิน 30 ปี แต่ป่วยเป็นเบาหวานต้องฉีดอินซูลิน และตัวเองก็เคร่งครัดมาก ขนาดไปย้ำเตือนกับผู้คุมว่าตัวเองต้องฉีดยา ... ตรงนี้คิดว่าเขามีโอกาสเป็นเบาหวานชนิดที่หนึ่ง หรือ insulin dependent diabetes mellitus เบาหวานที่ขาดอินซูลินเกือบร้อยเปอร์เซนต์ ปัจจุบันเชื่อว่าเกิดจากภูมิคุ้มกันตัวเองไปทำลายเซลที่สร้างอินซูลินให้มลายสิ้นไป เป็นตั้งแต่เด็ก อาการจึงมักจะเกิดเร็ว คนไข้กลุ่มนี้ต้องนำเข้าอินซูลินจากภายนอกเพราะร่างกายเขาสร้างไม่ได้ ต้องฉีดอินซูลินทุกวัน
เบบี้โอ น่าจะเป็นชนิดนี้มากกว่า เบาหวานชนิดที่สองที่เรารู้จักกัน เหตุผลจะอธิบายต่อไปเรื่อยๆ นอกจากความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องใช้อินซูลินกับอายุที่ไม่มากนัก (อายุน้อยก็เป็นเบาหวานชนิดที่สองได้นะครับ)

เบบี้โอ คงมีปัญหาการควบคุมอินซูลินกับระดับน้ำตาลเป็นแน่ แม้ในภาพยนตร์จะไม่มีฉากน้ำตาลต่ำ เหงื่อออกใจสั่น สับสนให้เห็น แต่ให้สังเกตเขามักจะพกขนมหวานติดตัวตลอด (ขนมสีชมพูสวยๆนั่นแหละครับ)
ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและต้องฉีดยาอินซูลินเป็นประจำ ควรมีการวัดระดับน้ำตาลปลายนิ้วสม่ำเสมอ เพื่อเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลต่ำทั้งแบบมีอาการใจสั่น หวิว หรือไม่มีอาการก็ได้ เพราะต่ำจนชิน มันกินในหัวใจ ลึกเข้าไปกร่อนใจลงทุกที
คิดว่าเบบี้โอน่าจะมีน้ำตาลต่ำแน่ๆ เพราะเข็ดจากอาการจึงพกของหวานตลอด หรือไม่เช่นนั้นก็ยังควบคุมอาหารไม่ได้แต่ผมคิดว่ากรณีแรกมากกว่า

เมื่อเครื่องบินถูกยึด ความวุ่นวายทำให้ยาถูกทำลายเกือบหมด เบบี้โอมีอาการเหนื่อย เหงื่อออกมาก สติสัมปชัญญะดี ทั่งๆที่ตอนขึ้นเครื่องก็ปรกติ เบบี้โอเป็นอะไร
ภาวะฉุกเฉินที่เกี่ยวกับเบาหวานคือ น้ำตาลสูงเกินจนผิดปกติ หรือต่ำเกินจนอันตราย ในกรณีนี้คงไม่ใข่ต่ำเกินแน่ๆ เพราะเขาไม่ได้ฉีดยา น่าจะสูงแน่ๆ ในกรณีที่น้ำตาลสูงนั้นคนไข้เบาหวานมีโอกาสเกิดเลือดเป็นกรดได้ ก็จะมีอาการขาดน้ำรุนแรง หอบเหนื่อย หอบลึก น้ำตาลสูง ที่เรียกว่า diabetic ketoscidosis, DKA (แบบน้ำตาลไม่สูงก็มีนะครับ) อีกภาวะคือซึมลงมากเนื่องจากน้ำตาลสูงไปทำให้เลือดข้นมาก ระบบประสาทจึงรวน (hyperosmolar nonketotic state, HNS)
ภาวะแรกเกิดจากอินซูลินน้อย ร่างกายจึงต้องไปใช้กรดไขมันเป็นพลังงานแทนและฮอร์โมนที่สร้างมาเพื่อเพิ่มพลังงานทำงานผิดปกติ ผลลัพธ์ของกรดไขมันที่ใช้มากคือ กรดคีโตนที่สูงเกิน ทำให้หอบลึก ภาวะหลังเกิดจากน้ำตาลสูงมากๆ แต่ยังพอมีอินซูลินอยู่ น้ำตาลที่สูงมากๆไปทำให้น้ำในตัวผิดปกติและปัสสาวะมาก จนระบบไหลเวียนเริ่มบกพร่อง และ การรับรู้เปลี่ยน

ถ้าว่ากันแบบนี้ เบบี้โอน่าจะเป็น DKA นะ เพราะหอบเหนื่อย เหงื่อออกใจสั่นที่แสดงถึงระบบไหลเวียนบกพร่อง ฮอร์โมนที่ใช้เพิ่มพลังงาน counter regulatory เพิ่มสูงมากโดยเฉพาะ catecholamines ... สติดีจึงไม่น่าเป็น HNS
แต่ก็แปลกดี ฉีดอินซูลินปุ๊บ ดีปั๊บเลย จริงๆต้องให้สารน้ำปริมาณมากมาย และใช้อินซูลินแบบหยดเข้าเลือดดำปริมาณมากๆเช่นกัน

หรือเป็นอย่างอื่น ...เหมือนคนไข้เบาหวานทั่วไป ใจสั่นเหงื่อออก หมดแรง อย่าเพิ่งคิดว่าเกิดจากน้ำตาลอย่างเดียว โรคที่ต้องคิดถึงอีกคือ หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน หัวใจวาย ต้องแยกภาวะเร่งด่วนเรื่องหลอดเลือดหัวใจตีบ กล้ามเนื้อหัวใจตายเสมอ ไม่ว่าระดับน้ำตาลจะสูงหรือต่ำก็ตาม

เป็นอย่างไรครับ เรียนอายุรศาสตร์จากภาพยนตร์ สนุกๆกันพอหายเครียด สุดท้ายขอฝากบทเพลงที่เพราะมากประกอบภาพยนตร์เรื่องนี้ How do I live

แอบบ่นในใจ

แอบบ่นในใจ

เวลาเราให้สารน้ำในการช่วยชีวิตภาวะช็อกโดยเฉพาะช็อกจากการติดเชื้อ การใช้สารละลาย Lactated Ringer's Solution สามารถใช้ได้ ค่า lactate ในเลือดจะเพิ่มสูงกว่าการใช้น้ำเกลือนอร์มัลเล็กน้อย แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ สามารถใช้ค่าแลคแตตในเลือดทั้งเลือดดำและเลือดแดง ติดตามภาวะช็อกได้ตามปกติ อย่าลืมว่าเราดูค่าการเปลี่ยนแปลง ไม่ใช่ค่าเดี่ยวๆ absolute number มาแปล
ปล. การศึกษาเกือบทั้งหมดมาจาก อาสาสมัครที่แข็งแรงดี

เวลาเจอหัวใจโตจากฟิล์มเอกซเรย์ อย่าเพิ่งตกใจมากเพราะมีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้การวัดไม่เที่ยงตรง เข่นหายใจเข้าออกไม่สุด มุมองศาเบี้ยว ระยะทางไม่ได้ตามกำหนด(180 cm) และเมื่อทำตามกำหนด การใช้ cardiothoracic ratio ที่มากกว่า 0.5 มีความไว 61% ความจำเพาะ 54% ต้องอาศัยอาการและการตรวจอื่นๆประกอบด้วยเสมอ
ปล. เดี๋ยวต้องมีคนมาเม้นท์ว่าไม่เที่ยงเพราะบ่ายโมง

เวลาใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว หากเป็นไปได้ควรตัดท่อให้สั้นลงที่สุดที่จะทำการรักษาพยาบาลสะดวก ท่อออกแบบมาให้ทุกคนใส่ แต่ก็ต้องปรับแต่งให้เข้ากับคนไข้แต่ละคน การปล่อยท่อยาวๆคาไว้จะเป็นการเพิ่ม ปริมาตรลมที่ไม่ได้ใช้ในการหายใจ dead space อาจทำให้หย่าเครื่องได้ยาก หรือมีคาร์บอนไดออกไซต์ค้างในระบบได้
ปล. อย่าลืมวัดขนาดข้อต่อต่างๆด้วย ตัดแล้วต้องต่อข้อต่อต่างๆได้

ห่วงยางรองก้น ไม่ได้ช่วยลดแผลกดทับแต่อย่างใด เตียงลม ถุงมือใส่น้ำ ไม่ได้ช่วยลดแผลกดทับ วิธีที่จะลดคือ พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ กระตุ้นให้ขยับ จัดการอุจจาระปัสสาวะอย่าให้หมักหมม ภาวะโภชนาการต้องดีพอ มีตารางการพลิกตัวและทำตามตารางนั้น สำคัญมาก
ปล. ต้องมีคนคิดถึง เตียงน้ำเด้งดึ๋งๆ แน่ๆ ..นั่นก็ไม่ช่วยแผลกดทับ

การติดเชื้อในโรงพยาบาลโดยเฉพาะในไอซียูนั่น พาหะโรคที่สำคัญที่สุดคือ มือ คำถามมือใคร คำตอบ มือหมอ มือพยาบาล มีเจ้าหน้าที่นี่แหละ จับเตียงนี้ไปเตียงนั้น ไม่ล้างมือ ดังนั้นหากจะลดการติดเชื้อในโรงพยาบาล ให้ทำสิ่งที่ยากที่สุดของการควบคุมโรคติดเชื้อคือ การล้างมือ
ปล. กรุณาล้างมือให้จบเพลง ช้าง

เมื่อติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ แต่อาการเบามาก แข็งแรงดี จะไม่ใช้ยาฆ่าไวรัสก็ได้ หายเองได้เหมือนกัน อย่าไปคิดว่าต้องให้ยาเพื่อลดการกระจายเชื้อ ให้พิจารณาให้ยาตามข้อบ่งชี้การรักษา ส่วนการลดการแพร่กระจายเชื้อและควบคุมโรคที่ดี คือ การล้างมือและการฉีดวัคซีน
ปล. บางคนซื้อแจกทั้งบ้าน กันไว้ก่อน แต่ไม่ล้างมือกันเลย

บ่นไปงั้น บ่นในใจ หวังว่าคงไม่มีใครรำคาญ
พรุ่งนี้จะตื่นแต่เช้า มารับลมหนาว หมอกจางๆ
โคราชหนาวแล้วนะครับ กทม.ล่ะ หนาวกันหรือยัง

ยาฉีดอินซูลินแบบปากกา

อุทธาหรณ์ เรื่องเล็กน้อยก็ทำให้เกิดผลที่รุนแรงได้ (the butterfly effect)

คนไข้รายหนึ่งเป็นเบาหวานติดเชื้อรุนแรง เมื่อหายแล้วก็นัดมาติดตามอาการหนึ่งครั้ง คนไข้ให้ข้อมูลว่าไม่อยากฉีดยาแล้ว (เป็นเบาหวานมานาน คุมไม่ได้ ก่อนป่วย HbA1c ได้ 10) แอดฯรู้สึกแปลกใจเพราะตอนอยู่โรงพยาบาลก็ให้ความร่วมมือดี ฉีดยาถูกต้อง จึงถามเรื่องผลข้างเคียงจากการให้ยา ก็ไม่พบผลข้างเคียงใดๆ
แต่คำตอบจากคนไข้คือ ไม่สะดวกเพราะต้องเก็บยาในตู้เย็นตลอด !!

คนไข้และญาติเข้าใจคลาดเคลื่อนเรื่องการเก็บยาเล็กน้อย...ทำให้ไม่สะดวก...ทำให้ไม่อยากใช้...ทำให้ขาดยา...ทำให้ขาดโอกาสการรักษา...ทำให้โรคแย่ลง...ทำให้เกิดผลข้างเคียงแทรกซ้อน..ทำให้เสียชีวิต
เริ่มต้นแค่ไม่สะดวก เห็นไหมครับ รายละเอียดเล็กๆน้อยๆก็เปลี่ยนชีวิตได้ เหมือนซื้อล็อตเตอรี่ ห้าตัวเหมือนรางวัลที่หนึ่ง พลาดไปตัวเดียว ก็...แห้ว

ยาฉีดอินซูลินแบบปากกาทั้งแบบเปลี่ยนไส้คือเปลี่ยนหลอดยาใหม่ได้ หรือแบบใช้หมดแล้วทิ้ง ออกแบบมาเพื่อให้ใช้งานง่าย สะดวกในการพกพาและคำนวนขนาดยา ตัวยานั้นหากยังไม่ได้ใช้คือยังไม่ได้แกะกล่อง ใส่กับเข็มนั้น สามารถเก็บได้นานหากแช่เย็น
แต่ถ้าใช้แล้ว ไม่จำเป็นต้องเก็บในที่เย็นตลอดเวลานะครับ พกพาไปไหนๆได้ เพื่อสะดวกในการใช้งานจริงๆ เก็บที่อุณหภูมิปรกติ ถ้าร้อนจัดๆมากเช่นวางไว้ในรถที่โดนแดด หรือไปวางไว้บนเครื่องจักร อันนี้ก็อาจเสื่อมสภาพได้นะครับ
ไม่ควรใช้งานเกินหนึ่งเดือนเมื่อเปิดหลอดนั้นแล้ว รับรองว่าไม่เกินแน่ๆครับ ส่วนมากจะเดือนละ 1-2 หลอดเป็นอย่างต่ำอยู่แล้ว

ลองดูคลิปการใช้ง่ายๆจากสมาคมโรคเบาหวานนะครับ
https://youtu.be/_Zr3PRqbWZY

คนไข้น่าจะได้ข้อมูลมาผิดพลาด ทำให้พลาดวัตถุประสงค์สูงสุดของรูปแบบการฉีดยาแบบปากกาแบบนี้ อาจนำพาไปสู่การควบคุมที่ไม่ดีได้ คนไข้ก็เสียโอกาสการรักษาที่ดี เพียงเพราะเข้าใจผิดพลาดเรื่องเทคนิคเท่านั้น
การใช้อุปกรณ์ใดๆ ไม่ว่ายาฉีดปากกา ตลับยาสูด หลอดยาพ่น ควรมีการทบทวนการใช้ การเก็บรักษาด้วย เพราะไม่ว่ายาจะดีแค่ไหน ถ้าเข้าไม่ถึงตัวคนไข้ก็ไร้ค่า

ข้อมูลเรื่องยาฉีดอินซูลินของเพจนี้เขียนทบทวนเอาไว้ดีมาก เลยเอามาฝากกันครับ ลองอ่านดูนะ
😅😅😅
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1719357678380258:0

ถ้าชอบใจก็ไลค์และแชร์เพจเขาได้นะครับ ผมขออนุญาตเขาแล้ว

ขอรวบรวมบทความเกี่ยวกับพระองค์ท่าน

วันพระราชพิธีถวายพระเพลิงพระบรมศพพระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดช 26 ตุลาคม 2560

ผู้ดูแลเพจอายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ขอรวบรวมบทความเกี่ยวกับพระองค์ท่าน พระราชกรณียกิจเกี่ยวกับการแพทย์สาขาอายุรศาสตร์ และบทความกับคลิปวีดีโอสร้างกำลังใจ  ท่านทำงานเพื่อพวกเราถึงเพียงนี้ เราล่ะ ทำอะไรให้สังคมบ้างหรือยัง

สถิตอยู่ในใจตราบนิรันดร์

น้อมสำนึกในพระมหากรุณาธิคุณเป็นล้นพ้นอันหาที่สุดมิได้

ข้าพระพุทธเจ้า ผู้ดูแลเพจ อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว

เรื่องราวของน้ำตา

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1677381855911174:0

ปอดเหล็กสำหรับการรักษาโปลิโอที่พ่อหลวงซื้อให้คนไทย

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1678675949115098

โรคเรื้อน ..โรคที่พระองค์ตั้งการศึกษาและวิจัย

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1679254052390621

การรักษาวัณโรค การรักษาที่พ่อหลวงให้ความสนใจ

https://www.facebook.com/medicine4layman/videos/1681938478788845/

โรคปอดอักเสบมัยโคพลาสมา รายงานผู้ป่วยรายแรกของไทย คือ ในหลวงรัชกาลที่เก้า

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1687016841614342

คุณสู้และอดทนไหวไหม

https://www.youtube.com/watch?v=_sGB3xJcXZA&feature=youtu.be

พระบรมราโชวาท กับ หมอไม้ขีดไฟ

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1876086266040731:0

ยายตุ้ม จันทนิตย์

ภาพนี้เป็นภาพที่ตรึงใจผมที่สุดตลอดไป จึงขอนำเรื่องราวของยายตุ้ม จันทนิตย์ และ ภาพถ่ายของ อาณัติ บุนนาค มาบอกเล่าในคืนก่อนวันงานพระราชพิธีครับ

คุณยายตุ้ม จันทนิตย์ หญิงชราวัย 102 ปี (เกิดเมื่อปีพทุธศักราช 2396) บ้านธาตุน้อย ตำบลพระกลางทุ่ง อำเภอธาตุพนม ห่างจากจุดที่ทางราชการกำหนดให้เป็นจุดรับเสด็จ ประมาณ 700 เมตร ก็ไม่ต่างจากครอบครัวอื่นๆ ที่ลูกหลานได้นำ "คุณยายตุ้ม จันทนิตย์" ไปรอรับเสด็จด้วย โดยตามคำบอกเล่าของ นางเพ็ง จันทนิตย์ (ลูกสะใภ้) และนางหอม แสงพระธาตุ (น้องสาวของนางเพ็ง) ได้ความว่า ลูกหลายได้นำคุณยายตุ้มไปรอบรับเสด็จตั้งแต่เช้าโดยนางหอมฯ เป็นผู้จัด "ดอกบัวสีชมพู" ให้แ่ก่คุณยายจำนวน 3 ดอก เพื่อนำขึ้นจบบูชาพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว และพาออกไปรอเฝ้ารับเสด็จที่แถวหน้าสุดเพื่อให้ได้ใกล้ชิดเบื้องพระยุคลบาทมากที่สุดเท่าที่จะมากได้
เป็นที่ชาวไทยคุ้นตา ประทับใจในหัวใจเป็นที่สุด

และตามที่ท่านเจ้าคุณพระราชธีราจารย์ เจ้าคณะจังหวัดนครพนม/เจ้าอาวาสวัดพระธาตุพนมวรมหาวิหาร ให้ความรู้ “ ดอกบัวในใจยังคงบานไม่มีโรยรา ”
บนเส้นทางเสด็จพระราชดำเนินทางสามแยกชยางกูร- เรณูนคร ตำบลพระกลางทุ่ง อำเภอธาตุพนม จังหวัดนครพนม

เมื่อบ่ายวันที่ 13 พฤศจิกายน 2498 เนื่องในวโรกาสที่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดช
และสมเด็จพระนางเจ้าฯ พระบรมราชินีนาถ เสด็จพระราชดำเนินเยี่ยมพสกนิกรภาคอีสานเป็นครั้งแรก

คุณยายไปรอรับเสด็จพร้อมดอกบัวสายสีชมพู จำนวนสามดอก ตั้งแต่เช้าจนบ่าย
แสงแดดแผดเผาจนดอกบัวสายในมือเหี่ยวโรย แต่หัวใจความจงรักภักดีของหญิงชรา ยังคงเบิกบาน
เมื่อในหลวงเสด็จมาถึง ตรงมาที่คุณยายได้ยกดอกบัวสายโรยราสามดอกนั้นขึ้นจนเหนือศีรษะ แสดงความจงรักภักดีอย่างสุดซึ้ง
พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดชทรงโน้มพระองค์ลงมาจนพระพักตร์ เกือบชิดกับศีรษะของคุณยาย ทรงแย้มพระสรวลอย่างอ่อนโยน
พระหัตถ์แตะมือกร้านคล้ำของเกษตรกรชาวภาคอีสานอย่างนุ่มนวล ไม่มีใครรู้ว่าทรงกระซิบคำใดกับคุณยาย
แต่แน่นอนว่า คุณยายไม่มีวันลืมเช่นเดียวกับที่ในหลวงไม่ทรงลืมราษฎรคนสำคัญที่ทรงพบริม ถนนวันนั้น

หลังจากที่พระองค์เสด็จพระราชดำเนินกลับกรุงเทพฯ แล้ว ทางสำนักพระราชวัง
ได้ส่งภาพรับเสด็จของคุณยายตุ้ม พร้อมพระบรมรูปหล่อด้วยปูนพาสเตอร์ ผ่านมาทางอำเภอธาตุพนม
ให้คุณยายตุ้มไว้เป็นที่ระลึกพระมหากรุณาธิคุณอันหาที่สุดมิได้นี้ อาจมีส่วนชุบชูชีวิตให้คุณยายอายุยืนยาวขึ้นอีกด้วย

ความสุขต่อมาอีก 3 ปี เต็ม ๆ โดยคุณยายตุ้ม จันทนิตย์ ถังแก่กรรมเมื่อปี พ.ศ. 2501
หลังจากนั้นลูกหลานได้สร้างธาตุเจดีย์บรรจุอัฐิคุณยายตุ้ม จันทนิตย์ ไว้ ณ หน้าบ้านเลขที่ 22 หมู่ที่ 11
ตำบลพระกลางทุ่ง อำเภอธาตุพนม จังหวัดนครพนม ในบริเวณพื้นที่ 2 งาน

โดยยกผืนดินดังกล่าวให้เป็นที่สาธารณประโยชน์ สมบัติของแผ่นดิน ภาพที่คุณยายตุ้ม จันทนิตย์ ทูลเกล้าฯถวายดอกบัวสามดอก ถ่ายโดยหัวหน้าช่างภาพส่วนพระองค์ อาณัติ บุนนาค ได้บันทึกภาพวินาทีสำคัญที่ถูกเรียกว่า ภาพดอกไม้แห่งหัวใจ ซึ่งต่อมาได้กลายเป็นภาพประวัติศาสตร์ภาพหนึ่งของประเทศไทย และเป็นภาพที่ใช้แทนคำพูดได้มากกว่าหนึ่งล้านคำ

ที่มาจาก http://www.nakhonphanom.go.th/nakh…/protectking/default.php…

รายงานการระบาดของกาฬโรค

รายงานการระบาดของกาฬโรค โรคที่เราคิดว่าสงบไปแล้วและไกลตัวเรา แต่ว่าในประเทศมาดากัสการ์ยังถือเป็นแดนระบาดของโรค (endemic area) และช่วงการระบาดคือ กันยายนถึงตุลาคมนี่เองครับ สำหรับปีนี้มีการรายงานการระบาดทั้งสิ้น 73 ราย (ถึง 4 ตุลาคม 2560) เสียชีวิต 17 ราย ทั้งหมดได้รับการยืนยันด้วยวิธี PCR จากสถาบันปาสเตอร์ในมาดากัสการ์ ขณะนี้ทางองค์การอนามัยโรคกำลังดำเนินการควบคุมโรค

กาฬโรค ถือว่าเป็นโรคติดเชื้อที่คร่าชีวิตมนุษย์มากที่สุดอันหนึ่งในประวัติศาสตร์มนุษย์ เพราะตอนแรกเราไม่รู้ว่ามันมาจากไหนติดอย่างไร ครั้งหนึ่งเราเชื้อว่าเกิดจากหนู แต่ว่าจริงๆมันเกิดจากหมัดหนูและสภาวะแวดล้อมอันสกปรก อับชื้น เหมาะกับการแพร่เชื้อและคนก็ไปบังเอิญติดมาจากการถูกหมัดหนูกัด โรคนี้สามารถแสดงออกได้สามรูปแบบ แบบที่อันตรายและร้ายแรงเพราะเมื่อเป็นแล้วจะสามารถแพร่กระจายจากคนสู่คนได้ คือ pneumonic plague โรคปอดติดเชื้อกาฬโรค และเป็นการติดเชื้อและการเสียชีวิตที่พบมากที่สุดในการระบาดที่มาดากัสการ์นี้
แบบที่สองคือ bulbonic plague คือการแพร่กระจายและติดเชื้อทางท่อน้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลือง เป็นรูปแบบที่ดูแล้วน่ากลัว แผลพุพอง เป็นรูปแบบที่บันทึกว่าเป็นการแพร่กระจายในอดีตเกือบทั้งหมด โดยเฉพาะ Justinian plague และแบบที่สามคือ systemic plague คือติดเชื้อทั้งตัวทางหลอดเลือดและกระแสเลือด ในการระบาดที่มาดากัสการ์ครั้งนี้ ก็มีอัตราการเสียชีวิตจากสองแบบนี้เช่นกัน

อ้อ..ลืมไป เชื้อที่ว่าเป็นแบคทีเรียชื่อ Yersinia pestis
ลองอ่านประวัติศาสตร์การระบาดที่นี่นะครับ
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1734106950238664:0

เนื่องจากเชื้อและการระบาดคือ pneumonic plague สามารถระบาดจากคนสู่คนได้ และจากการค้นพบรายแรก index case ระบุได้หลังจากการติดเชื้อสองสัปดาห์ และการแพร่กระจายก็ออกไปเป็นวงกว้างทั้งประเทศแล้ว ทางองค์การอนามัยโลกถือว่า การระบาดทั้งประเทศอยู่ในระดับสูง การระบาดในภูมิภาคหรือข้ามมหาสมุทรก็ระบาดปานกลาง ส่วนการระบาดทั้งโลกนั้นโอกาสต่ำนะครับ
ขั้นตอนการควบคุมและระมัดระวัง คือ หลีกเลี่ยงการสัมผัสหมัด (หมัดหนูนะครับ ไม่ใช่กำปั้น) ควบคุมประชากรสัตว์ฟันแทะโดยเฉพาะ "หนู" หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยหรือการไอจาม สำหรับคนที่มีอาการน่าสงสัยให้รีบรักษาและแสดงตัว บุคลากรทางการแพทย์ต้องกินยาป้องกันหากเสี่ยง การจัดการศพต้องได้มาตรฐาน
ซึ่งประเทศแถบนั้นเขาควบคุมได้ดีมากครับ มีมาตรการที่ดี ทางองค์การอนามัยโลกก็ได้เข้ามาควบคุมได้ทุกปี และปีนี้ก็ควบคุมได้

ยาที่ใช้รักษายังไม่ดื้อยาครับ เชื้อและการใช้ยาถูกควบคุมได้ดี ยากลุ่ม fluoroquinolones, aminoglycosides ยังไวมาก แหม..ถ้าหากมาระบาดเมืองไทยอาจดื้อไปแล้ว

ยังไม่ได้ห้ามเข้าออกประเทศนะครับ สามารถไปได้ แต่ต้องระมัดระวังการสัมผัสโรค การใช้สารไล่แมลง และที่สำคัญมากกว่ากาฬโรคคือ มาเลเรียนะครับ และถ้ามีอาการให้เข้ารับการรักษาเพื่อสืบสวน ควบคุมโรคและการใช้ยา ลดการดื้อยาและคุมการระบาดได้ครับ

เอามาแจ้งข่าวอัพเดต ยังไม่ต้องตระหนกตกใจครับ และอยากบอกให้รู้ว่า กาฬโรคยังไม่ได้หมดไปนะครับ

Tofacitinib การรักษาที่ปัจจุบันก้าวหน้าไปมากมาย ลงลึกไปถึงระดับโมเลกุล

 การรักษาที่ปัจจุบันก้าวหน้าไปมากมาย ลงลึกไปถึงระดับโมเลกุล

  ตัวอย่างที่ดีอันหนึ่ง การรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน โรคข้ออักเสบจากสะเก็ดเงินเป็นโรคข้อที่จัดอยู่ในกลุ่ม spondyloarthropaty มีการทำลายข้อและการสร้างข้อไปพร้อมๆกัน แต่ทำลายมากกว่า และมีอาการแสดงอื่นๆนอกข้อด้วย สัมพันธ์กับพันธุกรรมและเกิดร่วมกับโรคหลายอย่าง อาการคล้ายๆข้ออักเสบรูมาตอยด์ แต่จะไม่พบสารบ่งชี้การอักเสบแบบรูมาตอยด์ ในอดีดเราจึงเรียกว่า seronegative rheumatoid arthritis

  ก่อนหน้านี้การรักษา ด้วยยาแก้ปวดและยาปรับสภาพโรคเหมือนข้ออักเสบรูมาตอยด์เลย ไม่ว่าจะเป็นยาเมโทรเทร็กเซต หรือ ซัลฟาซาลาซีน ยากลุ่มพวกนี้ไปหยุดยั้งเซลเม็ดเลือดที่ใช้ในการอักเสบ

  เมื่อวิชาการก้าวหน้า เรามีการฉีดยารักษา ฉีดอะไร.. พบว่าสารที่ชื่อ tumor necrotic factor alpha (TNF) เป็นสารที่สำคัญในการเกิดการอักเสบหลั่งมาจากเซลเม็ดเลือดขาวที่ใช้ควบคุมการอักเสบ ก็ให้ยาที่ไปยับยั้งการทำงานของสารเหล่านี้เสีย  ...จะเห็นว่าไม่ได้ไปยับยั้งเซลเม็ดเลือดเหมือนอย่างตอนแรกแล้วนะครับ เม็ดเลือดยังใช้ได้ตากปรกติ หน้าที่อื่นๆก็ยังดี เราไปยั้บยั้งแค่ตรงที่มันมีปัญหาครับ 

  ด้วยยาที่ชื่อ adalimumab ผลการรักษาดีขึ้นในกลุ่มผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยามาตรฐานหรือให้ยากลุ่มมาตรฐานไม่ได้ ยาเป็นแอนติบอดีที่ออกแบบมาจับกับสาร TNF แบบเป๊ะๆเลย ไม่ไปจับตัวอื่น ผลเสียต่ออวัยวะอื่นจึงน้อย

   วิชาการก้าวหน้าไปอีก พบว่าการกลายพันธุ์ของยีน jenus kinase ก็เป็นสาเหตุการเกิดโรค มีการพัฒนายาไปจับตรงตำแหน่งการกลายพันธุ์เลย ที่จะไปควบคุมการทำงานที่ผิดปรกติตรงนั้นทั้งหมด ไม่ใช่แค่ TNF เท่านั้น คือยา Tofacitinib ทำการศึกษาเทียบกับ adalimumab และยาหลอก ก็พบว่ายา tofacitinib ได้ผลในการควบคุมโรคโดยวัดเป็นคะแนนการตอบสนองนั้น ดีกว่า adalimumab และ ดีกว่ายาหลอกชัดเจน   ตีพิมพ์ ใน NEJM เมื่อวันพฤหัสบดีที่ผ่านมา  การศึกษานี้ได้รับการสนับสนุนจากบริษัทยาผู้ผลิต tofacitinib

   นี่คือตัวอย่างการพัฒนาความรู้และการรักษาลึกลงไประดับพันธุกรรม เพื่อไปจัดการโรคที่ต้นทาง ไม่ไปเกิดผลเสียต่ออวัยวะอื่นที่ไม่เกี่ยวข้อง เป็นแนวโน้มการรักษาที่จะเกิดในวันข้างหน้า ที่เรียกว่า precision medicine

  แต่ไม่ได้หมายความว่าการรักษาคลาสสิกเดิมๆจะไม่ดีนะครับ ภายใต้สถานการณ์บ้านเรา เศรษฐานะ เงินกองทุนสุขภาพ เรายังสามารถใช้ยาเก่าได้อย่างดี เพียงแค่รีดศักยภาพยาและผู้ใช้ยาให้เต็มที่เท่านั้น

  "เมื่อใจพอเพียง ทุกอย่างก็เพียงพอ"

ผลงานวิจัยยืนยันภาวะไทรอยด์เป็นพิษสัมพันธ์ชัดเจนกับกระดูกหัก

ผลงานวิจัยยืนยันภาวะไทรอยด์เป็นพิษสัมพันธ์ชัดเจนกับกระดูกหัก

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ แบบที่มีอาการหรือฮอร์โมนไทรอยด์เกิน อันนี้เป็นที่ทราบดีว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอันหนึ่งที่ทำให้เกิดกระดูกบาง กระดูกพรุน และกระดูกหัก รวมไปถึงความเปลี่ยนแปลงของแร่ธาตุอันเป็นส่วนประกอบของกระดูก จากการไปกระตุ้นเซลที่ชื่อว่า osteoclast ให้ทำงานมาก และไปเปลี่ยนการทำงานของเซล osteoblast การไปทำให้สมดุลนี้เปลี่ยนทำให้กระดูกพรุนมากขึ้น และยังมีสารต่างๆที่ถูกเปลี่ยนอีกมากมาย เช่น fibroblast growth factor 23
ดังนั้นผู้ป่วยโรคไทรอยด์เป็นพิษ จึงต้องพิจารณา เรื่องกระดูกพรุนและความเสี่ยงการเกิดกระดูกหักเอาไว้ด้วย แม้ว่าอาการทางกระดูกจะไม่ใช่อาการหลักของไทรอยด์เป็นพิษก็ตาม

ยังมีอีกหนึ่งภาวะที่เรียกว่า subclinical hyperthyroidism คือ ระดับฮอร์โมนไทรอยด์ในตัวไม่สูง อาการก็ไม่มี แต่เมื่อไปตรวจเลือดพบฮอร์โมน TSH ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ใช้กระตุ้นการสร้างไทรอยด์ต่ำลง TSH หลั่งออกมาจากต่อมใต้สมองจะหลั่งออกมามากเวลาไทรอยด์ต่ำ และจะหลั่งออกมาน้อยหากไทรอยด์เกิน มีสาเหตุได้หลายอย่างนะครับ ไม่ได้หยิบมาพูดตรงนี้
แต่นี่ก็สัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหักเช่นกัน เมื่อใดก็ตามที่มีภาวะนี้เกิดขึ้น ผู้ป่วย..จะเรียกผู้ป่วยคงยากเพราะไม่ป่วย จะต้องได้รับการประเมินเรื่องกระดูกพรุนและความเสี่ยงการล้ม หากพบว่าสูงก็ควรรักษา

การศึกษายืนยันนี้ลงในวารสาร JAMA 26 พฤษภาคม 2558 ทำการรวบรวมการศึกษาที่ทดสอบติดตามคนปรกติที่มาเจาะเลือดพบ TSH ต่ำ โดยที่ไทรอยด์ปกติ ไม่ได้ใช้ยาใดที่จะมารบกวนผลไทรอยด์ เก็บข้อมูลจากอเมริกา ยุโรป ออสเตรเลีย และเอเชีย(เอเชียน้อยมากที่สุด)
โดยเฉลี่ยก็อายุประมาณ 60 ปี และติดตามประมาณ 10 ปี (กลุ่มนี้ก็เสี่ยงอยู่แล้วนะครับ) ใน 13 การศึกษา 70,000 กว่าคน พบว่ากลุ่มที่เป็น subclinical hyperthyroidism นี้มี 3.2 % ของที่เจาะเลือด และเมื่อติดตามไปพบว่าพบกระดูกหัก ทั้งกระดูกสะโพก กระดูกสันหลัง กระดูกอื่นๆที่ไม่ใช่สันหลัง และภาพรวมการหักทั้งหมด ไปในทิศทางเดียวกันคือถ้าเป็น subclinical hyperthyroidism มีอัตรากระดูกหักมากกว่าภาวะปรกติ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (HR 1.28 95%CI 1.06-1.53)

ไม่ว่าเพศหรืออายุใด จัดกลุ่ม ตัดตัวแปรอย่างไร ก็ได้แบบเดียวกันครับ เป็นการยืนยันว่าไม่ใช่แค่ไทรอยด์เป็นพิษเท่านั้นที่เสี่ยงกระดูกพรุน แต่ไทรอยด์เป็นพิษแบบไม่มีอาการมีแต่ผลเลือด ก็เสี่ยงเช่นกัน ควรได้รับการประเมินกระดูกพรุนและรักษาป้องกัน เนื่องจากภาวะ subclinical เราไม่ได้ให้ยาต้านไทรอยด์ เราก็มาพิจารณาการรักษาและป้องกันกระดูกพรุนตามปรกตินั่นเองครับ
แค่อย่าลืมว่า...ต้องประเมิน...

เจาะเลือดแล้วใช้ให้คุ้มค่าครับ เจาะเมื่อจำเป็นและได้ผลแล้วต้องแปลให้ได้ประโยชน์สูงสุด

วัคซีนป้องกันอหิวาตกโรคแบบหยอด

ผู้ลี้ภัยชาวโรฮิงญา ได้รับวัคซีนป้องกันอหิวาตกโรคแบบหยอด เอ๊ะ..คืออะไร

จดหมายข่าวขององค์การอนามัยโลกภาคพื้นเอเชียแปซิฟิก รายงานข่าวการใช้วัคซีนป้องกันอหิวาตกโรคแบบหยอดให้กับผู้ลี้ภัยชาวโรฮิงญากว่าเจ็ดแสนคนที่ค่ายผู้ลี้ภัยในบังคลาเทศ และเดือนหน้าก็จะมีการให้ซ้ำในเด็กอายุ 1-5 ปี อีกกว่าสองแสนคนเพื่อลดโอกาสการเกิดโรคถ่ายเหลวรุนแรงในกลุ่มผู้ลี้ภัย
อหิวาตกโรค เกิดจากเชื้อ Vibrio cholerae ตัวเชื้ออยู่ในน้ำที่ไม่สะอาดและปนเปื้อนมาในอาหาร การที่มีสุขอนามัยและส้วมที่ไม่ได้มาตรฐานก็จะทำให้โรคแพร่กระจายได้มาก เชื้อจะไปเกิดโรคที่เซลเยื่อบุลำไส้ เซลตายไป ทำให้ไม่สามารถดูดซึมน้ำและเกลือแร่ได้ อาการที่สำคัญคือถ่ายอุจจาระรุนแรงมาก บ่อยครั้งและเป็นน้ำปริมาณมาก อันตรายจึงเกิดจากการขาดน้ำและเกลือแร่ การชดเชยน้ำและเกลือแร่มีความสำคัญมาก ไม่ว่าจะใช้น้ำเกลือแร่ทางปากหรือทางหลอดเลือดดำ

แน่นอนในค่ายผู้อพยพ ความแออัดของประชากรและสุขอนามัยย่อมเป็นปัญหา และโรคนี้ก็ติดต่อง่าย ทางองค์การอนามัยโลกร่วมกับ ข้าหลวงใหญ่ผู้ลี้ภัยของสหประชาชาติ องค์กรยูนิเซฟ และรัฐบาลบังคลาเทศ ได้ร่วมมือกันเพื่อป้องกันโรค (ไม่มีรัฐบาลเมียนม่าร์)

การพัฒนาวัคซีนแบบหยอดนี้ สามารถลดการแพร่กระจายและเนื่องจากมันแพร่ทางน้ำและปนเปื้อนอุจจาระ เมื่อมีภูมิคุ้มกันเชื้อจะไม่มาก โรคจะไม่มาก คนเป็นโรคน้อยลง การแพร่กระจายก็น้อยลงไปด้วยเรียกว่าสามารถไปป้องกันคนที่ไม่ได้รับวัคซีนด้วยนั่นเอง
วัคซีนแบบหยอดสองครั้งสามารถป้องกันโรคได้ประมาณสองปี มีที่ใช้ในกลุ่มที่จะเดินทางไปในที่ที่มีการระบาดมาก (endemic) ตามประกาศขององค์การอนามัยโลก และใช้เมื่อเกิดการระบาดของโรค (epidemic) ..บริหารงานคนละหน่วยงานกัน
ปัจตุบันมีวัคซีนแบบหยอดครั้งเดียวแล้ว (Vaxchora) ยังแพงกว่าแบบแรกมาก

ดินแดนระบาดของอหิวาห์คือแถบแอฟริกาตอนกลางและเอเชียใต้ การหยอดวัคซีนจะช่วยหากเข้าไปในดินแดนเหล่านั้น แต่อย่างไรก็ตามการรักษาความสะอาดการล้างมือ กินร้อน ช้อนกลาง แถมน้ำสะอาดอีกอย่าง จะช่วยป้องกันโรคอหิวาตกโรคได้ครับ
อย่าขับถ่ายอุจจาระลงแม่น้ำลำคลอง ให้ใข้ส้วมมาตรฐานที่มีการจัดเก็บที่ถูกต้องก็จะช่วยลดการระบาดได้มากๆเลยครับ

ส่วนทำไมเรียก อหิวาตกโรค อันนี้ไม่ทราบครับ รอผู้รู้มาช่วยแล้วกัน

วันพระราชพิธีถวายพระเพลิงพระบรมศพพระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดช

ใกล้ถึงวันพระราชพิธีถวายพระเพลิงพระบรมศพพระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดช หลายๆท่านคงตั้งใจไปร่วมงานทั้งงานพิธีจริงที่กรุงเทพ งานที่พระเมรุมาศจำลอง งานวางดอกไม้จันทน์ ณ จุดต่างๆ ทั่วประเทศ ผมอยากฝากความห่วงใยมาถึงท่านดังนี้

1. ผู้ที่มีโรคประจำตัว ขอให้ปรึกษาแพทย์ที่รักษาก่อนนะครับ บางโรคก็อาจอันตราย การอยู่ในที่แออัด ร้อนหรือฝนตก อาการขาดน้ำ ขาดเกลือแร่จะมีปัญหาไหม

2. ผู้ที่ป่วยเป็นโรคติดต่อโดยเฉพาะติดต่อระบบทางเดินหายใจ เช่น หวัด ไข้หวัดใหญ่ วัณโรค โรคหัด ควรเสียสละหลีกเลี่ยงนะครับ หากเลี่ยงไม่ได้ต้องใส่หน้ากากอนามัย

3. เตรียมร่างกายให้พร้อม นอนให้พอ กินอาหารเช้า ขับถ่ายให้เรียบร้อย หากมียาประจำตัวให้พกไปด้วยครับ อาจมีเหตุสุดวิสัยให้กลับมากินยาไม่ได้ตามกำหนด

4. ดิ่มน้ำแบบจิบบ่อยๆทีละน้อย น้ำธรรมดาน้ำเปล่าก็พอครับ ไม่ต้องใช้น้ำเกลือแร่แต่อย่างใด การดื่มน้ำหวานน้ำอัดลมจะทำให้กระหายมากขึ้น อย่ากลัวว่าจะต้องเข้าห้องน้ำ หากทางเดินปัสสาวะและไตปกติ เราพอจะเก็บปัสสาวะได้พอประมาณ การขาดน้ำอันตรายกว่ามาก

5. บางคนที่รู้สึกอึดอัด การสูดลมหายใจลึกๆจะช่วยได้ ไม่ต้องตกใจ ยิ่งตกใจยิ่งหายใจสั้นยิ่งอึดอัด อย่าตระหนกตกใจ

6. เตรียมใจกับอากาศแปรปรวน ในช่วงปลายฤดูหนาวแบบนี้ มีโอกาสได้ทั้งอบอ้าว หนาว ฝน เตรียมตัวรับมือให้พร้อมด้วย เสื้อกันหนาวกันลม ผ้าเช็ดหน้า หมวก

7. มีหน่วยแพทย์อยู่ทุกที่ หากมีอาการผิดปกติ ยกมือร้องขอช่วยเหลือ เจ้าหน้าที่พร้อมจะช่วยท่านเสมอ อย่าลืมแจ้งข้อมูลโรคหรือยาที่ใช้อยู่ด้วย

8. หลังจากกลับมาแล้วให้กินอาหาร ดื่มน้ำ และพักผ่อน ความเหนื่อยล้าอาจทำให้เจ็บป่วยได้ครับ อย่าลืมว่าพรุ่งนี้ต้องทำงานต่อ

9. หลายๆจังหวัดมีการจัดงาน ท่านสามารถเข้าร่วมในจังหวัดของท่านได้ ไม่จำเป็นต้องมาที่กรุงเทพทุกคนครับ ไม่ว่าอยู่ที่ใดเราก็ถวายความเคารพได้ ประเมินสภาพร่างกายตัวเองโดยเฉพาะผู้สูงวัย

10. กลับมาแล้วอย่าลืมว่า การทำงานทำหน้าที่ของตนอย่างเข้มแข็งและสุจริต เพื่อตัวเองและส่วนรวม คือสิ่งที่พระองค์ท่านสอนพวกเรามาตลอด

"..จะแน่วแน่แก้ไขในสิ่งผิด จะรักชาติจนชีวิตเป็นผุยผง จะยอมตายหมายให้เกียรติดำรง จะปิดทองหลังองค์พระปฏิมา.."

วันพยาบาลแห่งชาติ 21 ตุลาคม 2560

วันอาทิตย์นี้ ขอยกให้กับ "พยาบาล" เนื่องในโอกาสวันพยาบาลแห่งชาติ 21 ตุลาคม 2560

เคยมีคำกล่าวว่า หมอคือสมองของโรงพยาบาล แต่พยาบาลคือหัวใจของโรงพยาบาล ก็ไม่ได้ผิดแต่อย่างใดนะครับ ชีวิตในการประกอบวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพสาธารณสุขทุกท่านต้องทำงานร่วมกับคุณพยาบาลอย่างแน่นอน
ถ้าถามว่าในทีมการรักษา ใครที่เป็นผู้ที่ใกล้ชิดคนไข้ที่สุด ก็ตอบได้อย่างไม่ต้องคิดเลยครับว่าคุณพยาบาลอย่างแน่นอน ไม่ว่าจะเป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน ยิ่งกับการรักษาคนไข้วิกฤต คนไข้จะอยู่กับพยาบาลมากกว่าหมอแน่ๆ

และในวิชาแพทย์ หากเราได้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับคนไข้มากเท่าไร เรายิ่งสามารถปรับแต่งการรักษาให้เข้ากับคนไข้ได้มากเท่านั้น ข้อมูลที่ได้จากคุณพยาบาลจึงเป็นข้อมูลที่สำคัญยิ่ง บางครั้งเวลาแพทย์ไปตรวจคนไข้ ก็จะเพ่งพิจารณาที่อาการและอาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับโรคเท่านั้น แต่คุณพยาบาลได้รับการฝึกอบรมและปฏิบัติงานให้ดูแลคนไข้ครอบคลุมมากจริงๆ

ผมขอยกตัวอย่างของผมเองแล้วกันนะครับ ครั้งหนึ่งผมได้รับปรึกษาให้ดูคนไข้ตับอักเสบรุนแรง เรียกว่า ค่าเอนไซม์ขึ้นเป็นหลายพัน อายุน้อย แน่นอนผมก็ซักประวัติและตรวจร่างกายตามปรกติ ไม่ลืมถามเรื่องยา และเน้นด้วยว่า เรื่องยาสำคัญในการวินิจฉัยมาก...คนไข้ตอบว่าไม่เคยใช้ยาใด
วันรุ่งขึ้น ขณะที่ตรวจผลการเจาะเลือด คุณพยาบาลที่ได้รับมอบหมายดูแลคนไข้คนนั้นมาบอกว่า คนไข้บอกว่าใช้ยาลดน้ำหนัก ครับ...คนไข้รู้สึกว่ายาที่หมอถามคือยาที่หมอจ่ายเพื่อการรักษา แต่คนไข้บอกประวัติยาทุกอย่างกับคุณพยาบาล เพราะน้องเขานั่งคุยสารทุกข์สุกดิบกับคนไข้ คนไข้ก็บอก .. เพราะสำหรับคนไข้ยาลดความอ้วนเขาไม่ถือว่าเป็นยา ครับ

หลายครั้งที่ผมสามารถวินิจฉัยโรคลมชักในไอซียูได้จากทีมคุณพยาบาล ทั้งพยาบาล พยาบาลผู้ช่วย paramedics ให้ประวัติ เล่าให้ฟังในขณะที่เขาทำการพยาบาล เช็ดตัวและดูดเสมหะคนไข้ ซึ่งแน่นอนไม่ใช่เวลาที่หมอเข้าไปตรวจ
หลายครั้งที่ผมสามารถประเมินภาวะโภชนาการ และปรับอาหารจนได้สูตรที่เหมาะสม เพราะคุณพยาบาลมาแจ้งให้ทราบว่า คนไข้จะกินอะไร ปริมาณเท่าไร

สิ่งต่างๆเหล่านี้จะไม่สามารถเกิดได้ถ้าไม่ทำงานเป็นทีม แพทย์ เภสัชกร นักกายภาพ นักรังสี ต่างคนก็ต่างความถนัด คุณพยาบาลก็มีความถนัดที่แพทย์และคนอื่นๆในทีมไม่มีเช่นกัน และความสำเร็จจะเกิดขึ้นได้เมื่อทุกคนเท่าเทียมกัน
หลายครั้งและบางคน แพทย์บางท่านเห็นว่าพยาบาลจะด้อยกว่าหมอ หรือคนไข้บางคนก็ไม่อยากให้ข้อมูลกับคุณพยาบาล หมอบางคนถึงกับโยนความผิดให้ บางคนต่อว่าต่อขานทั้งๆที่ไม่ได้เป็นความผิดพลาดเชิงปฏิบัติการ
หากทีมไม่ให้เกียรติกันและเดินไปด้วยกัน ยากที่การรักษาจะสำเร็จครับ

หลายๆครั้งที่คุณพยาบาลรับหน้าเสื่อแทนเรา บางครั้งคนไข้ไม่พอใจหมอแต่กลับไปต่อว่าคุณพยาบาล ซึ่งคุณพยาบาลรับส่วนนี้มาตลอด ผมเองบางครั้งดูคนไข้มาก เวลาที่ใช้ดูคนไข้ต่อคนนั่น รับรองว่าน้อยกว่าคุณพยาบาลแน่นอน ดังนั้น ทุกสาขาวิชาชีพจึงต้อง "ฟัง" สิ่งที่คุณพยาบาลบอกหรือท้วงติงครับ
และสร้างความเชื่อมั่น มนุษยสัมพันธ์ และการมีส่วนร่วมในทีม เคารพซึ่งกันและกันเป็นสิ่งสำคัญ หลายๆครั้งแพทย์จะได้รับตำแหน่งผู้นำทีมการรักษา เราก็ต้องปฏิบัติตัวในการเป็นผู้นำที่ดี ให้เขาเชื่อมั่นในการนำของเรา เราก็จะได้ผู้ตามที่ดีเช่นกัน วงล้อแห่งทีมจึงจะหมุนได้

21 ตุลาคม วันพยาบาล ..ผมเชื่อว่าถ้าคุณได้ใจคุณพยาบาล คุณจะประสบความสำเร็จแน่นอนครับ (เอ่อ...ได้ใจนี่คือ ได้รับความเชื่อมั่นและศรัทธานะครับ ..)

ฝากรูปคุณพยาบาลไว้ให้ชื่นใจวันอาทิตย์ครับ

ด้วยรักและผูกพัน

ด้วยรักและผูกพัน

เดินทางไปทำบุญกฐิน ในที่ที่แสนไกล ที่ที่เป็นต้นเรื่องของชายชราหน้าหนุ่ม ณ ดินแดนแสนไกล ระหว่างทางครั้งนี้โหลดเพลงเก่าตั้งแต่สมัยเป็นหนุ่มๆ ฟังไปตลอดทาง รู้สึกเพลิดเพลิน ไม่เหนื่อย และเมื่อถึงเพลงนี้ จึงอยากชวนทุกท่านรำลึกความหลัง ...ด้วยรักและผูกพัน

ภาพยนตร์นำฉายในปี 2529 นำแสดงโดยคุณธงไชย แมคอินไตย์ และคุณกาญจนา จินดาวัฒน์ ต้องบอกว่าสมัยนั้นสวยคมมาก กำกับโดยหม่อมเจ้าทิพยฉัตร ฉัตรชัย ภาพยนตร์เรื่องนี้ถ่ายทำที่ประเทศสวิตเซอร์แลนด์ เป็นครั้งแรกที่ผมเห็นดินแดนสวิส สวยมากจริงๆ ขุนเขา ทะเลสาบ หิมะ
สลับด้วยบทบาทที่แสนสนุกของนฤนาท ช่างภาพหนุ่มจากเมืองไทย (งานอดิเรกคล้ายแอดมินบางเพจแถวนี้) และไกด์สาวสวย พัชรี ที่อดีตเป็นนักแสดง ครับ...เป็นหนังตื้อ ง้องอน เล่นตัว น่ารักมากสำหรับวัยรุ่นยุคนั้น ด้วยภาพสวยๆและเรื่องราวหวานๆ
เรื่องราวทั้งหวานแหวว ผิดหวังและสุดท้ายดราม่า สมหวัง ...สนุกมากๆ

สลับด้วยเพลงประกอบภาพยนตร์ จากเพลงในอัลบั้มแรกของคุณเบิร์ด หาดทราย สายลม สองเรา ที่ผมคิดว่าไพเราะที่สุดของคุณเบิร์ดเลย ทั้งเสียงร้อง ดนตรี ที่เรียกว่า คลาสสิก โรแมนติก แบบฟัง Fur Elise ของเบโธเฟนเลยทีเดียว .... อยากบอกว่า ผมยังเก็บเทปม้วนนี้ไว้เลยนะ แม้จะเล่นไม่ได้แล้ว ...ไม่มีเครื่องเล่น แต่ก็เป็นเทปม้วนแรกๆที่ซื้อ
ชอบเบิร์ดมาตั้งแต่ตอนนั้น ฟังทุกชุด มีรูปแปะข้างฝาด้วย แต่ไม่เคยไปดูแบบเบิร์ดๆ...ไม่มีตังค์

ใครเคยดู ใครประทับใจทั้งภาพยนตร์ หรือ เพลง ก่อนนอนวันนี้ เรามาประทับใจฝันดีด้วยกันนะครับ

ด้วยรักและผูกพัน
https://youtu.be/9o6UTS0ecwE

บันทึกหน้าสุดท้าย
https://youtu.be/U_m81w3t57M

หาดทราย สายลม สองเรา
https://youtu.be/uPmXtJ4-7BY

Songkhram Chockchai ขอความเห็นด้วยครับ เปิดเพลงให้ละนะครับ

decompression sickness อันตรายแฝงเร้นจากการดำน้ำ

decompression sickness อันตรายแฝงเร้นจากการดำน้ำ

ก่อนหน้านี้เราเคยพูดถึงเรื่องนี้มาแล้วหนึ่งรอบว่าผู้ที่เคยเป็นลมรั่วในปอดอาจต้องระวังเวลาโดยสารเครื่องบิน เพราะความดันอากาศต่ำ คราวนี้เรามาดูเรื่องที่ตรงข้ามกันคือความดันอากาศสูงใต้น้ำบ้าง เวลาดำน้ำ ภาพลงในวารสาร NEJM เมื่อวันพฤหัสบดีที่ผ่านมา
ชายชาวจีนอายุ 42 ปี ไปดำน้ำแบบ scuba ลึก 26 เมตร แล้วขึ้นมาเร็วเกินไป ถูกนำส่งโรงพยาบาลเพราะใจสั่น ปวดข้อ คลื่นไส้อาเจียนมาก ตรวจผิวหนังก็เป็นลายๆสีม่วงๆดังภาพ หอบ ตรวจเลือดพบเลือดเป็นกรด (กรดแลคติก) ถ่ายภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นสีดำๆ เต็มเนื้อตับ สีดำๆคือลมและบริเวณที่เป็นสีดำๆนั้นจริงๆ ไม่ควรมีลมอยู่เลยควรเป็นสีเทาๆคล้ายๆเนื้อเยื่อข้างๆ เพราะตำแหน่งนั้นคือ หลอดเลือดดำในตับ !! ในหลอดเลือดไม่ควรมีลม

อากาศที่อยู่ในถังอากาศดำน้ำเป็นอากาศที่ถูกอัดให้ขนาดแก๊ซเล็กลง เวลาอยู่ใต้น้ำความดันอากาศก็สูง เพราะลึกกว่าระดับน้ำทะเลและมีน้ำดันรอบด้าน แก๊ซในตัวจึงถูกบีบอัดเป็นลูกเล็กๆ แถมแก๊ซไนโตรเจนยังแทรกตัวไปอยู่ในเนื้อเยื่อไขมันและสมองด้วย
โอเค ในบรรยากาศแบบนั้นก็สมดุลดี แต่พอขึ้นมาสู่ผิวน้ำ ความดันบรรยากาศกลับมาเป็นปรกติ แก๊ซที่เล็กๆก็ขยายขนาดใหญ่ทันที จนอาจอุดตันหลอดเลือดได้ แก๊ซไนโตรเจนก็เป็นพิษต่อเนื้อเยื่อด้วย โดยเฉพาะสมอง เกิดอาการที่เรียกว่า decompression sickness และ nitrogen narcosis แต่อาการไม่เกิดทันทีนะครับ มักจะเกิดหลังจากขึ้นสู่บรรยากาศปกติแล้ว 3-6 ชั่วโมง

**การลงดำน้ำ การขึ้นสู่ผิวน้ำ ต้องทำตามคำแนะนำและครูฝึกอย่างเคร่งครัด**

สีผิวที่เกิดแบบนี้คือ หลอดเลือดใต้ผิวหนังผิดปกติ เรียกว่า cutis marmorata มีการตีบและขยายไม่สามัคคีกัน marmor คือ marble คือ ลายเหมือนหินอ่อนครับ ในกรณีนี้ก็เกิดจากอันตรายจากแก๊ซในเลือดนั่นเอง ทำให้ตีบขยายไม่พร้อมกัน มีการไหลของเลือดไปทางลัดอื่นๆ ภาวะนี้พบได้อีกหลายอย่างนะครับ แต่ถ้ามาพบในคนที่ดำน้ำก็ต้องคิดถึงโรค decompression sickness นี่ด้วย
ลมที่ไปอยู่ในหลอดเลือดนี้อันตรายนะครับ จากภาพที่เห็นลมที่ไปอยู่ในหลอดเลือดที่ตับที่เรียกว่า portal system ก็จะทำลายเนื้อตับรอบข้างมีตับอักเสบรุนแรงได้ จากการขาดเลือดและการอักเสบของผนังหลอดเลือด

นอกจากนี้ยังมีอาการหลากหลายขึ้นกับแก๊ซนั้นไปอุดตันและไปทำอันตรายอยู่ที่อวัยวะใด ที่พบบ่อยๆคืออาการปวดข้อปวดกล้ามเนื้อ อาการทางระบบประสาทและทางผิวหนัง โรคแบ่งความรุนแรงได้สองแบบคือ รุนแรงน้อย (type I) และ รุนแรงมาก (type II) พวกที่รุนแรงมากคือมีอาการหลายๆระบบพร้อมๆกัน และต้องมีอาการทางระบบประสาท และ อาการทางเดินหายใจเช่นหายใจขัด แน่นจนถึงหายใจลำบาก และ ระบบไหลเวียนเลือดล้มเหลว
การพยากรณ์โรคแบบรุนแรงจะไม่ดี อาจเสียชีวิตถ้าช่วยไม่ทัน

อีกประการคืออาจเกิดลมขนาดใหญ่ไปตามหลอดเลือดแดง ไปอุดอวัยวะไหน อวัยวะนั้นก็จะขาดเลือดและตายไป เช่น แขนขา สมอง หรือ ลำไส้

การรักษา ใช้ออกซิเจนความเข้มข้นร้อยเปอร์เซนต์ และให้เข้าเครื่องอุปกรณ์ออกซิเจนแรงดันสูง Hyperbaric Oxygen Chamber เพื่อลดขนาดแก๊ซที่มีปัญหาให้ละลายน้ำละลายเลือดได้ เอามาปล่อยออกที่ปอด ใช้การแทนที่ไนโตรเจนด้วยออกซิเจน เพราะร่างกายจัดการออกซิเจนได้ดีกว่า ไนโตรเจนจึงถูกขับออกมาทางเลือดและไปสู่ปอด (อ่านทบทวนเรื่องนี้ ได้อ่านฟิสิกส์มัธยมปลายซ้ำเลยนะครับ) เพื่อลดอาการที่จะเกิดเพิ่มและรักษาอาการเกิดแล้วให้ดีขึ้น
แต่ว่าอัตราการเสียชีวิตและพิการจะมากน้อยนอกจากขึ้นกับความรุนแรงแล้วยังขึ้นกับ การประคับประคองอาการ การให้สารน้ำ การส่งออกซิเจนไปที่เนื้อเยื่อต่างๆ การช่วยหายใจ

ชายคนนี้ได้รับการรักษาโดยเข้าห้องปรับแรงดันออกซิเจนสองครั้ง อาการทั้งหมดก็หายเป็นปรกติ

"ดำน้ำมีแก๊ซดัน อยากมันส์มีแอดมิน"

โพสต์เดิมเกี่ยวกับอันตรายจากความดันแก๊ซในปอดในคนที่เคยเป็นลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดมาแล้ว
http://medicine4layman.blogspot.com/2017/09/blog-post_9.html

การใช้ยากันเลือดแข็งและต้านเกล็ดเลือดเวลาส่องกล้องทางเดินอาหาร

แจกแนวทางการรักษาฟรี การใช้ยากันเลือดแข็งและต้านเกล็ดเลือดเวลาส่องกล้องทางเดินอาหาร
วิชาการก้าวหน้าไปเรื่อยๆ ยาถูกใช้มากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะ Blood Thinner

คนไข้ที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด antiplatelet มากขึ้น โดยมีแอสไพรินเป็นหลัก บางคนได้รับยากลุ่ม P2Y12 inhibitor คือ clopidogrel, prasugrel, ticagrelor หรือบางคนกินคู่กันเลยโดยเฉพาะคนที่เพิ่งได้รับการใส่ขดลวดค้ำยันในการรักษาหลอดเลือดหัวใจตีบ

คนไข้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) อันนี้มากขึ้นกว่าอดีตมากๆ จากการพัฒนายา พัฒนาเครื่องตรวจติดตามและการศึกษาว่าสามารถลดอัตราการเกิดอัมพาตและหลอดเลือดอุดตันได้มากมาย ซึ่งมีทั้งยากลุ่มเก่า คือ warfarin ที่ต้องติดตามวัดระดับการแข็งตัวของเลือดบ่อยๆ หรือยากลุ่มใหม่ non vitamin K anticoagulants ที่ไม่ต้องติดตามผลเลือด

คำถาม ถ้าใช้ยาอยู่ จะไปส่องกล้องทางเดินอาหารทำอย่างไร ต้องหยุดยาไหม หยุดนานแค่ไหน หยุดแล้วเมื่อไรจะเริ่ม จะอันตรายจากเลือดออกหรืออันตรายจากเลือดแข็งมากกว่ากัน

คำตอบเรื่องนี้ตั้งอยู่บนปรัชญาสองอย่าง หนึ่ง การส่องกล้องนั้นเสื่ยงเลือดออกสูงหรือไม่ กลุ่มเสี่ยงน้อยเช่น ส่องดูเพื่อวินิจฉัย ส่องไปวางอุปกรณ์ค้ำยัน ไม่ต้องมีการตัดหรือจิ้มให้เลือดออก แต่ถ้าต้องตัดติ่งเนื้อ ตัดชิ้นเนื้อ ถ่างขยายรูแคบ หรือเพื่อการรักษา โดยเฉพาะ mucosal resection อันนี้เสี่ยงมากเลย

ปรัชญาข้อสองคือ ภาวะของคนไข้ที่ต้องกิน blood thinner มันเสี่ยงเลือดตันมากไหม กลุ่มเสี่ยงมากคือ กลุ่มที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมที่ตำแหน่งไมตรัล ลิ้นหัวใจไมตรัลตีบร่วมกับหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือพวกที่เพิ่งใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจมาใหม่ๆ มีลิ่มเลือดในหัวใจ พวกนี้เสี่ยงสูงมาก การจะไปหยุดยาอาจต้องประเมินความเสี่ยงและมีวิธีรองรับ

สิ่งที่หมอต้องรู้ ผมทำลิงค์มาให้แล้ว อ่านง่าย มีแผนภูมิชัดเจน คำบรรยายและที่มา รวมทั้งระดับคำแนะนำ (จะบอกว่าส่วนมากเป็น low grade evidence มีไม่กี่ข้อที่ strong) ผมว่าง่ายและใช้ได้จริง มาจาก British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines ไม่ต้องอ่านเกือบห้าสิบหน้าเหมือนฝั่งอเมริกา

สิ่งที่คนไข้ต้องรู้ เรากินยาอะไร เพื่อรักษาหรือป้องกันอะไร นานแค่ไหนแล้ว บอกสิ่งต่างๆเหล่านี้ให้แพทย์ทราบด้วย เพื่อจะได้ไม่อันตราย ผมเคยได้รับปรึกษาด่วนก่อนลงมีดผ่าตัด ว่าคนไข้กินยาชนิดนี้ ...new oral anticoagulant ยาใหม่ ไม่ต้องตรวจติดตามผลเลือด คนไข้เพิ่งเอามาให้ดู

และเมื่อหมอรู้ คนไข้รู้ ปรึกษาร่วมกัน ความเสี่ยงเลือดออก ความเสี่ยงเลือดตัน เตรียมตัวให้เหมาะ อย่างนี้ ไม่ใช่รบร้อยครั้งชนะร้อยครั้ง แต่เป็นร่วมกันรักษาร้อยครั้ง ไม่มีปัญหาเลยสักครั้ง

http://gut.bmj.com/content/gutjnl/65/3/374.full.pdf

เตือนประชาชนที่ป่วยเป็นโรคหอบหืด หน้าหนาว

ประกาศ กรมอายุรศาสตร์ง่ายนิดเดียว

เนื่องจากกรมอุตุนิยมวิทยาประกาศเตือนสภาพอากาศแปรปรวนในวันที่ 21-26 ตุลาคมนี้ จะมีฝนและลมกรรโชกแรงในบางพื้นที่ หลังจากนั้นสภาพอากาศจะเย็นลง 2-5 องศาเซลเซียส ด้วยสภาพอากาศเช่นนี้ ทางกรมอายุรศาสตร์ง่ายนิดเดียวจึงขอประกาศเตือนประชาชนที่ป่วยเป็นโรคหอบหืด ควรระมัดระวังตัวและปฏิบัติตัวตามคำแนะนำดังนี้

1. อย่าขาดการรักษา ควรรักษาต่อเนื่องเพื่อควบคุมโรคให้ดีก่อนสภาพอากาศจะแปรปรวน เพราะหากยังควบคุมไม่ดี ในช่วงฤดูหนาวอาจกำเริบรุนแรงได้

2. ปรึกษาแพทย์ที่รักษา เพื่อวางแผนการรักษาล่วงหน้า (action plan) หากอาการแย่ลงจะทำอย่างไร พ่นยาเพื่มแบบไหน และถ้าอาการไม่ดีจริงๆ เมื่อไรควรมาโรงพยาบาล มีทางติดต่อหรือมาฉุกเฉินได้ทางใด มีอุปกรณ์ใดช่วยเหลือได้บ้าง

3. อย่าขาดยาสูดพ่น แม้อาการดีแล้วก็ตาม การหยุดยาจะเพิ่มโอกาสการกำเริบ ยิ่งอากาศเย็นก็เป็นตัวกระตุ้นหอบหืดที่ดีด้วย ควรพ่นไปตลอดและติดตามอาการต่อเนื่อง

4. เตรียมยาพ่นแก้ไขอาการ (reliever) ไว้ให้พร้อม โดยมากก็เป็นยาพ่นกลักสีฟ้า ventolin หรือ berodual ดูว่าหมดหรือไม่ ทบทวนการใช้ยากับคุณเภสัชกรว่าใช้ถูกวิธี พกติดตัวไว้ตลอด หรือบางคนอาจใช้ยาพ่น formoterol ที่เป็นยาแบบออกฤทธิ์ยาว แต่ว่ามันออกฤทธิ์เร็วแทนได้ (SMART)

5. หายใจทางจมูก ทางเดินลมปกติจะมีตัวกรองคือขนจมูก และเยื่อเมือกดับจับสารกระตุ้น ฝุ่นต่างๆ และช่วยเพิ่มความชื้นของลมหายใจ การหายใจทางปากจะเป็นลมแห้ง ทำให้คอแห้งด้วย

6. สวมเสื้อผ้าอบอุ่น เลือกหาผ้าพันคออุ่นๆสีสวยๆ มาเป็นอุปกรณ์กันหนาวบริเวณจมูกและลำคอ จะช่วยลดสิ่งกระตุ้นได้ดี

7. อากาศภายนอกหนาวมาก ส่วนมากก็จะเลือกอยู่ในบ้าน อย่าลืมกำจัดสิ่งกระตุ้นในบ้าน ฝุ่นละออง หยากไย่ ไรฝุ่นบนที่นอน (อุจจาระไรฝุ่นทำให้แพ้ง่าย ควรซักตากบ่อยๆ) เพื่อลดโอกาสกำเริบ

8. ถ้ายังไม่ได้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ อย่าลืมไปฉีดด้วย

คำแนะนำจาก center of disease control USA, National Health Services UK, Asthma UK, Asthma AU.

อนึ่ง ความหนาวเย็นนอกจากจะทำให้โรคทางกายแย่ลงแล้ว อาจทำให้ผู้ที่ไม่มีแฟนเกิดโรคทางใจได้ ควรรีบหาความอบอุ่นโดยด่วน และหากท่านใดมีความอบอุ่นแล้ว ก็ไม่ควรใช้ความอบอุ่นเกินวันละสองครั้ง !!!

ลงชื่อ หมอชราหน้าหนุ่ม
อธิบดีกรมอายุรศาสตร์ง่ายนิดเดียว
ประกาศ ณ วันที่ 20 ตุลาคม 2560

เมื่อคุณคิดว่ายาฆ่าเชื้อไม่ได้ผล

Antibiotic has fallen !! เมื่อคุณคิดว่ายาฆ่าเชื้อไม่ได้ผล

เรื่องนี้เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นมาช้านานแล้ว แต่ความเข้าใจและการปฏิบัติก็ยังคลาดเคลื่อนอยู่มาก นั่นคือเมื่อให้ยาฆ่าเชื้อแล้วไม่ตอบสนอง ใครผิด !! เชื้อมันแรง ยามันแย่ หรือฉันเองที่ผิด ..(ที่คิดมีใจให้กับเขา)

บทความนี้ลงตีพิมพ์ใน Intensive Care Medicine 14 ตุลาคม 2560 เป็นบทความที่ดีมากนะครับ เช่นเคยเราก็มาบอกเล่าตามประสาชาวบ้านผู้ใฝ่รู้ ว่าทำไมยาจึงไม่ได้ผล แต่ก่อนจะไปถึงเนื้อเรื่องมันก็ต้องอารัมภบทก่อน
เมื่อคนไข้สงสัยจะมีโรคติดเชื้อ ..สงสัยนะครับ หากมีเวลาพอและอาการไม่รุนแรง สิ่งที่ควรจะทำคือยืนยันว่ามีการติดเชื้อและค้นหาเบื้องต้นว่ามันคือเชื้อะไร เพื่อจะตัดสินใจในการให้ยา เพราะถ้าไม่ใช่การติดเชื้อ ให้ยาไปก็ไม่เกิดประโยชน์เช่น ไข้สูง ปวดข้อ ข้อบวม ...จากโรคเก๊าต์ ให้ยาฆ่าเชื้อไปคงไม่ช่วยอะไร ดีร้ายหากเกิดผลเสียจากยาก็จะไม่คุ้มเสียเข้าไปใหญ่ ดังนั้นถ้าไม่ด่วนเราก็เจาะข้อ ย้อมเชื้อ เพาะเชื้อ สังเกตอาการ เอาละถ้าไม่ใช่การติดเชื้อก็ไม่ต้องให้ยา แต่ถ้าติดเชื้อค่อยให้
ในบางสถานการณ์ก็รอไม่ได้ เช่นอาการรุนแรง ปล่อยไว้อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตหรือพิการ เช่นติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง หรือเข้าสู่ภาวะช็อกแล้ว หรือคนไข้ที่อ่อนแอมากหากรอจะอันตราย เช่น ตัดม้าม ได้รับยาเคมีบำบัด

สถานการณ์แบบนี้เรามักจะให้ยาไปก่อนให้ครอบคลุมเชื้อที่เราคิดว่าเป็นไปได้ แล้วค่อยมาปรับแต่งหลังจากผลเพาะเชื้อกลับมา (นี่ก็เป็นข้อพลาดอันหนึ่ง บางทีผลออกมาก็ไม่ปรับ คิดว่าดีแล้วให้ต่อไปเถอะ ..อันนี้อันตรายนะครับ)
ไม่ว่าจะทราบเชื้อแล้วหรือให้ไปก่อน สิ่งที่ต้องประเมินคือ ให้แล้วตอบสนองไหม...

ถ้าตอบสนองก็จะมีอาการดีขึ้นเช่นไข้ลดลง หอบเหนื่อยลดลง ชีพจรลดลง อาการดีขึ้น ตรวจร่างกายที่ผิดปกติเริ่มดีขึ้น ผลเลือดเริ่มเข้าสู่ปกติ ฟิล์มเอกซเรย์ไม่แย่ลง (เพราะกว่าจะดีขึ้นมันนาน)
หรือ ตรวจผลเลือดของการอักเสบต่อเนื่องแล้วลดลง ไม่ว่าจะเป็น C-reactive Protein หรือ Procalcitonin แต่ว่าทั้งสองอันนี้ก็ไม่มีการศึกษาใด หรือ คิดคำนวนเป็นคะแนนเป็น score แบบใดที่แม่นยำ เรียกว่า เป็นประสบการณ์และศิลปะของแท้ (มีแต่ใช้เป็นแนวโน้ม)
หรือถ้าทำได้จริงก็ต้องพิสูจน์ว่าเชื้อที่เจอ ที่มีตอนแรกมันหายไป ถึงจะบอกว่าตอบสนอง เช่นเพาะเชื้อซ้ำไม่พบ หนองหายไป

โอเค..ตอบสนองก็ปรับยาให้เหมาะสม ลดยาให้เป็นตัวที่ออกฤทธิ์แคบลง จะได้ไม่มีผลเสียและไม่ดื้อยา แต่ถ้ามันไม่ตอบสนองล่ะ ... จะทำอย่างไร ส่วนมากจะเปลี่ยนยาให้ครอบคลุมเชื้อมากขึ้น กว้างขึ้น (มาถึงตอนนี้ แสดงว่าเรายอมรับแล้วว่าเราประเมินพลาด) แต่ก่อนหน้านั้น คุณลืมบางอย่างไปนะ...มาดูกัน

1. วินิจฉัยพลาด จริงๆไข้และอาการต่างๆอาจไม่ใช่โรคติดเชื้อ เช่นข้ออักเสบเก๊าต์อย่างที่กล่าวตอนต้น หรือโรคแพ้ภูมิตัวเองบางอย่างก็มีไข้โดยที่ไม่ติดเชื้อ เรารีบให้ยาไป ไข้ลงด้วยจริงๆคือการดำเนินโรคมันไข้ลงพอดี แล้วเราเข้าใจว่าเราเก่ง ยาเจ๋งก็มี เช่น Adult Still's Disease (ตอนสอบบอร์ดอายุรกรรม ผมเจอโรคนี้)

2. การติดเชื้อดีขึ้น แต่การอักเสบยังไม่หยุด ยาฆ่าเชื้อได้ดีแล้วแต่การอักเสบอาจจะยังไม่ลดลงเช่น ฝีหนองที่ผ่าดีแล้วให้ยาถูกแล้วแต่ฝีมันใหญ่ ต้องใช้เวลาในการจัดการ เราก็ต้องทำการทดสอบว่าเชื้อหมดเช่น เพาะเชื้อซ้ำ หรือตรวจซากของเชื้อโรคที่ลดลง

3. การติดเชื้อเดิมนั่นแหละ แต่ว่ามันเกิดผลข้างเคียง พบบ่อยๆก็เช่น ปอดอักเสบติดเชื้อให้ยาตรงเชื้อที่เพาะขึ้นแต่ไข้ไม่ลง เอ...ไปเอ็กซเรย์ซ้ำก็ได้คำตอบว่ามีน้ำในเยื่อหุ้มปอด เจาะออกมาเป็นหนอง ไข้ก็เลยไม่ลด ก็ต้องไปเอาหนองออก เปลี่ยนยาหรือให้ยาเพิ่มก็ไม่ช่วยอะไร

4. จุดติดเชื้อเดิมกำจัดไม่หมด มีหลงเหลือหรือมีที่อื่น เช่นติดเชื้อในชั้นลึกผิวหนัง ให้ยาแล้ว ผ่าตัดระบายแล้วแต่ว่ายังไม่หมดยังมีจุดที่ซ่อนเร้นอยู่ หนองยังออกมา อย่างนี้เราก็ต้องไปเอาจุดกำเนิดการติดเชื้อที่พึงเอาออกได้ ออกให้หมด จึงจะควบคุมการติดเชื้อได้

5. พลาดที่การให้ยา เชื้อก็เชื้อเดิมนั่นแหละ การวินิจฉัยก็อันเดิมนั่นแหละ แต่เราจัดการยาไม่ดี เช่นให้ยาไม่ถูกขนาด หรือผู้ป่วยมีปัญหาลำไส้ดูดซึมได้ไม่ดีแต่ใช้ยากิน หรือการติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมองแต่ใช้ยากลุ่ม first generation cephalosporins ซึ่งไม่เข้าเยื่อหุ้มสมอง ใช้ยา Moxifloxacin รักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเพราะยาออกมาทางปัสสาวะน้อยมาก การติดเชื้อที่กระดูกที่ต้องให้ยาแบบพิเศษ อันนี้ต้องทบทวนการใช้ยาร่วมกับเภสัชกร ปรับการบริหารยาเพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุด

6. ปฏิกิริยาของคนไข้ หรือ host response ไม่ดี เช่นคนไข้เบาหวาน ต้ดม้าม ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ระบบฆ่าเชื้อโรคทำงานน้อยแม้ว่าการใช้ยาจะดีก็ตาม หรือติดเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ทำให้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ปฏิกิริยาจึงผิดไป

7. ระบุเชื้อผิดประเภท เช่นการเก็บตัวอย่างไม่ดีได้สิ่งปนเปื้อนแทน การเพาะเชื้อมีการปนเปื้อนมาก ได้ตัวเชื้อที่ไม่ใช่ตัวก่อโรค หรือที่พบมากกว่าคือไม่เจอ เช่นการเก็บเชื้อหนองในที่ไม่ได้เก็บในสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม อันนี้อาจต้องเก็บใหม่โดยใช้วิธีที่ถูกต้อง หรือ ใช้วิธีที่ทันสมัยขึ้น ได้แก่การตรวจหาสารพันธุกรรม หรือในวารสารใช้วิธี MALDI-TOF ที่ปัจจุบันแทบจะใช้กันหมด แต่อาจเป็นของใหม่ของบ้านเรา เอาไว้วันหลังจะมาเล่าให้ฟัง

8. สุดท้ายคือ เชื้อดื้อยา หรือ ติดเชื้อตัวใหม่ อันนี้ถึงต้องเปลี่ยนยา ปรับขยาด ปรับวิธีการให้ยา หรือ ใช้ยามากกว่าหนึ่งชนิดร่วมกัน ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องใช้ทั้งความรู้และการประยุกต์ (อย่าอ่านผิดเด็ดขาด) ทางคลินิกอย่างมากครับ

สรุปว่า Antibiotic อาจไม่ Fallen แต่เป็นตัวเรานี่แหละที่ Fallen และถ้าไม่ตระหนักให้ดี คนที่จะ Fallen ท้ายสุดคือ....คนไข้

https://link.springer.com/epdf/10.1007/s00134-017-4962-2…