ุที่มาของยาสูบ

ย้อนอดีต : เรื่องราวของยาสูบ

หลายร้อยหลายพันปีมาแล้ว พืชชนิดหนึ่งเกิดขึ้นและเจริญเติบโตในทวีปอเมริกา กระจายตัวต่อเนื่องตั้งแต่เขตอบอุ่นของอเมริกาเหนือเรื่อยมาถึงเทือกเขาแอนดีสในอเมริกาใต้ พืชชนิดนี้ยึดครองพื้นที่มานาน มันคือ tobacco ต้นยาสูบ

เรื่องราวก่อนประวัติศาสตร์ของยาสูบน่าจะเกิดขึ้นมานานก่อนที่คริสโตเฟอร์ โคลัมบัสจะเล่นเรือมาค้นพบอเมริกา ในปี1490 จุดสิ้นสุดของยุคกลาง จุดสิ้นสุดของยุคมืดแห่งยุโรป แต่ไม่มีบันทึกเรื่องใบยาสูบอย่างเป็นทางการ

เรื่องราวเล่าขานจากชาวอินคา ชาวแอซแท็ก และชาวพื้นเมืองอเมริกาเหนือ ที่เราเรียกกันว่าอินเดียนแดง ว่าพวกเขาใช้ใบไม้จากพืชชนิดหนึ่ง เพื่อใช้เป็นยารักษาโรคหลายชนิด รักษาไข้หวัด ปวดหัว ปวดข้อ และใช้ในพิธีกรรมขั้นสูงเพื่อให้เกิดความเชื่อมโยงของมนุษย์และเทพเจ้า มีคำอธิบายในยุคหลังว่าการใช้ใบยาสูบทำให้เกิดอารมณ์เคลิ้มและคึกคักนั่นเอง

ชนพื้นเมืองในดินแดนอเมริกาได้นำใบยาสูบมาใช้ในหลายรูปแบบ ไม่ว่าการเคี้ยว การคั้นน้ำ หรือการนำมาจุดสูบ ณ ที่แห่งนี้ ยาสูบได้รับการยอมรับว่าคือพืชสมุนไพรรักษาโรคที่ทรงคุณค่ามาก

การมาถึงของชาวยุโรปในปลายศตวรรษที่สิบห้า มาพร้อมการล่าอาณานิคม ทำลายทรัพยากร ทองคำ และนำเทคโนโลยีกลับสู่แผ่นดินยุโรป หนึ่งในนั่นคือ ยาสูบ นั่นเอง

เมื่อชาวยุโรปได้มาถึงอเมริกา ได้เรียนรู้การใช้ใบยาสูบจากชนพื้นเมือง และที่นี่ชาวยุโรปได้พัฒนาการใช้ใบยาสูบมาเป็นการตากแห้งและจุดสูบ วิธีนี้นอกจากจะส่งนิโคตินเข้าสู่ร่างกายได้เร็ว ทำให้ความเคลิบเคลิ้ม ความบันเทิงที่ได้จากยาสูบมีมากกว่าเดิม และในแง่การรักษาพยาบาล หมอผู้รักษาและสูบยาและพ่นควันใส่ใบหน้า บาดแผล ของผู้ป่วยด้วยความเชื่อว่า ไม่ใช่เพียงตัวยาจากใบยาสูบเท่านั้น ร่างกายและจิตวิญญาณของผู้รักษาและเทพเจ้า ได้ถูกส่งผ่านจากเทพเจ้า ผ่านตัวผู้รักษาโดยใช้ควัน มาถึงผู้ป่วย

ยาสูบเริ่มได้รับการยกระดับ จากสมุนไพรชาวบ้าน เป็นสมุนไพรชั้นสูงและแน่นอน ความต้องการสูงขึ้น การเพาะปลูกมากขึ้น ราคามากขึ้น

ในขณะที่ผืนแผ่นดินอเมริกานั้น เกษตรกรรมยาสูบได้รับความความนิยมมากขึ้น ในภาคพื้นยุโรป ยาสูบก็เริ่มแพร่หลาย เริ่มจากยาสูบที่โคลัมบัสนำกลับไปสเปนในปี 1492 เป็นของขวัญแทนใจจากชาวพื้นเมืองสู่ราชสำนักสเปน ฐานะของใบยาสูบที่มาสู่แผ่นดินยุโรปในครั้งนั้นจึงสูงค่าและเป็นที่ต้องการอย่างมาก

ในช่วงศตวรรษที่ 17 ยาสูบที่ได้รับการนำเข้าจากแผ่นดินอเมริกาถือว่าเป็นสินค้าชั้นเลิศ ใช้ในหมู่ชนชั้นสูง ราชสำนัก ใช้เพื่อความบันเทิง ใช้ในงานเลี้ยง หลังจากกินเลี้ยงและดื่มกินแล้ว จะมีการ "ดื่ม" ยาสูบ ด้วยการใช้ใบยาสูบตากแห้ง นำมาจุดสูบด้วยกล้อง พ่นควันฉุย คุยการเมือง เป็นสินค้าเพื่อความรื่นเริงบันเทิงใจ

นอกเหนือจากการใช้เพื่อความบันเทิงเริงใจแล้ว บรรดาแพทย์ในยุคเรอเนสซองต์ของยุโรปก็เรียนรู้และเลียนแบบการใช้ยาสูบในรูปสมุนไพรจากอเมริกา ไม่ว่าจะเคี้ยวใบสด จะรมควันคนไข้ หรือพ่นควันใส่ใบหน้า จะถือว่าเป็นการรักษาชั้นดี ครั้งหนึ่งวิธีการกู้ชีพจากการจมน้ำ จะต้องพ่นควันจากการสูบยาสูบ จากปอดผู้ช่วยเหลือเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย

ธุรกิจการปลูกยาสูบ การจำหน่ายยาสูบ เริ่มแพร่สะพัดตามความต้องการที่สูงขึ้น ยาสูบเริ่มแพร่ขยายออกไปทั่วทุกมุมโลกตามการคมนาคมในยุคล่าอาณานิคมและปฏิวัติอุตสาหกรรม เมื่อเข้าสู่ยุคศตวรรษที่ยี่สิบ อุตสาหกรรมยาสูบมีค่ามหาศาล การปฏิวัติอุตสาหกรรมทำให้ธุรกิจยาสูบจากเป็นสินค้าเฉพาะกลุ่มราคาแพง กลายเป็นสินค้าที่คนทั่วไปเข้าถึงและซื้อหาได้ บริษัทบุหรี่ที่ใหญ่โตขยายการค้าการลงทุนไปทั้งโลก งบประมาณการโฆษณาในขณะนั้น เป็นรองแค่ธุรกิจยานยนต์เท่านั้น

แต่ในขณะนั้น กระแสเล็ก ๆ ของพิษที่เกิดจากยาสูบเริ่มก่อตัวขึ้น รอยแผลเรื้อรังจากการสูบบุหรี่ รอยโรคที่อธิบายไม่ได้จากบุหรี่ โดยเฉพาะเนื้องอกจมูก เพราะสมัยนั้นการสูบยาสูบนิยมพ่นควันออกทางจมูก มาในระยะหลังที่ดาราผู้นำเสนอ ใช้วิธีพ่นออกปากแล้วดูเก๋ขึ้น จึงพบรอยโรคในช่องปากมากขึ้น

ผ่านมาในช่วงสงครามโลกครั้งที่หนึ่งและสอง ถือว่าธุรกิจยาสูบพุ่งสู่จุดสูงสุด ทหารในสงครามถือว่าบุหรี่คือหนึ่งในอุปกรณ์สนามที่สำคัญ การแพร่กระจายของบุหรี่ตามไปกับพื้นที่สงคราม มีการผลิตบุหรี่รูปแบบต่าง ๆ เช่น เพื่อทหาร เพื่อสุภาพสตรี ตอบสนองความต้องการหลายหลาก มีการผลิตรสชาติและรูปแบบต่าง ๆ ออกมามากมาย มีความโก้เก๋

มีความเชื่อมากมายว่าการสูบบุหรี่จะช่วยร่างกายหลายอย่าง การโฆษณา การแทรกแซงนโยบายการเมือง เรื่องเหล่านี้มีมายาวนานมากกว่าห้าร้อยปี

จนมาหลังสงครามโลกครั้งที่สอง หน่วยงานสุขภาพต่าง ๆ นำโดย US General Sergeon ได้ออกมาเผยแพร่ผลกระทบสุขภาพจากบุหรี่ มีงานวิจัยที่เชื่อถือได้ ชัดเจนและหนักแน่นปริมาณมากมายที่ออกมาสนับสนุนเรื่องพิษภัยจากบุหรี่

ในปี 1950-1960 ความเสียหายเชิงสุขภาพของบุหรี่ได้รับการศึกษาและยอมรับมาปฏิบัติเป็นวงกว้างส่งผลให้เกิด
▪การควบคุมโฆษณา การควบคุมการเข้าถึง
▪การควบคุมเขตสูบบุหรี่ การควบคุมด้วยกฎหมาย
▪การใช้กฎหมายภาษีการควบคุมยาสูบ
▪ความร่วมมือระดับนานาชาติที่จะลดอันตรายจากบุหรี่และควบคุมยาสูบ

หลังจากความตื่นตัวเรื่องโทษของบุหรี่มามากกว่า 40 ปี โรคและพิษภัยของบุหรี่แม้เริ่มลดลง แต่ก็ยังเป็นปริมาณมหาศาลหากเทียบกับอัตราการเสียชีวิตโดยรวม แม้จะทำให้บริษัทจำหน่ายบุหรี่ต้องเปลี่ยนรูปแบบธุรกิจ (คุ้กกี้โอรีโอ ก็เป็นธุรกิจอันหนึ่งของบริษัทบุหรี่) หรือต้องคิดค้นผลิตภัณฑ์ใหม่ เพื่อตอบโจทย์ความต้องการผู้บริโภค แต่บุหรี่ก็ยังเป็นสินค้าทำกำไรอันดับต้น ๆ ของโลก

คิดว่าคุณคงได้เห็นภาพรวม ที่มา การเปลี่ยนแปลงตามยุคสมัย และเข้าใจว่าเหตุใดการควบคุมยาสูบและการรณรงค์การเลิกบุหรี่ไม่ได้ทำง่ายนัก สิ่งที่สั่งสมมากว่าพันปีสำหรับยาสูบ ยังหยั่งรากลึกในสังคมมนุษย์ แม้ความรู้และเทคโนโลยีปัจจุบันจะ "disrupt" ความเข้าใจต่าง ๆ ไปมากมายก็ตามที

น่าสนใจว่าหลังจากนี้ต่อไป ความเปลี่ยนแปลงในเรื่องยาสูบ ความรู้เรื่องยาสูบ จะเปลี่ยนแปลงโฉมหน้าของโลกใบนี้ทั้งในแง่สุขภาพ สาธารณสุข และธุรกิจต่าง ๆ อย่างไร

เฝ้าติดตามต่อไปด้วยใจระทึก

readery

กรี๊ด ... ปลื้มใจ ดีใจมาก ไอดอลมาตอบเม้นท์ : Readery

"เหงา เบื่อ เศร้า ต้องการที่ปรึกษาแต่ไม่รู้จะหันหน้าไปพึ่งใคร เราขออาสาหาคำตอบให้ .... เพราะเชื่อว่าจะมีหนังสืออย่างน้อยหนึ่งเล่มที่เหมาะกับชีวิตคุณ"

คุณโจ้และคุณเน็ต แห่ง ร้านหนังสือรีดเดอรี่ เป็นตัวอย่างของผมเลยนะ สำหรับการเป็นนักอ่าน และเก็บสิ่งที่อ่านมาเล่าเรื่อง เก็บสิ่งที่อ่านมาต่อยอดความคิด ที่สำคัญคือ เก็บสิ่งที่อ่านมาแบ่งปันความสุขให้กับคนอื่นได้

ผมซื้อหนังสือร้านรีดเดอรี่มานานแล้ว ด้วยสาเหตุที่ว่าสั่งง่าย ได้เร็ว เหมือนแอมะซอน ร้านอื่นจะยุ่งยากและนานกว่า เมื่อร้านนี้มาถึงก็ได้ปฏิวัติวงการอย่างสิ้นเชิง เหมือนที่ทั้งสองผู้ก่อตั้งให้ไอเดียว่า อยากส่งให้เร็วเหมือนอยากส่งให้เพื่อนรักอ่านหนังสือ

หลังจากนั้นเริ่มได้รู้จักทั้งคู่ ไปออกรายการเนื่องจากเป็นธุรกิจสตาร์ตอัพที่โด่งดังและเติบโตเร็ว สิ่งที่พบคือ เวลาที่ทั้งสองไปออกรายการจะบอกทุกครั้งว่า สิ่งที่เป็นแรงผลักดันให้ทำคือ ความสุขและใจรักในการอ่านหนังสือ เรียกว่า เอาสิ่งที่ตัวเองรักและชอบมาเป็นพลังจนมาทำธุรกิจได้สำเร็จ

มาสนุกที่สุดคือฟังพ็อดคาสต์ the secret sauce ของคุณนครินทร์ นวกิจไพบูลย์ บรรณาธิการคนเก่งของสำนักข่าวเดอะสแตนด์ดาร์ด เชิญทั้งคู่มาสัมภาษณ์เรื่องธุรกิจและเคล็ดความสำเร็จของการตั้งร้านหนังสือออนไลน์ พ็อดคาสต์ตอนนั้นสนุกสุด ๆ ฟังเป็นชั่วโมงพร้อมรอยยิ้ม มีไอเดีย มีความอิ่มเอมของคนรักหนังสือออกมาทุกคำพูดเลย

หลังจากนั้นเมื่อทั้งคู่ได้มาทำพ็อดคาสต์ #ReaderyPodcast ให้กับเดอะสแตนด์ดาร์ดเช่นกัน เพื่อแนะนำหนังสือ สมัยก่อนตอนละสามถึงสี่เล่ม บางตอนเจาะลึกหนึ่งเล่ม คำแนะนำของทั้งคู่ออกแนวอ่านแล้วได้ความสุขอย่างไร มีอรรถรสใดบ้าง ลงลึกถึงเกร็ดความรู้ผู้เขียน ชุมชนคนอ่านหนังสือเล่มนั้น ๆ กล่าวว่าอย่างไร เล่าเรื่องที่เกี่ยวข้องในตอน ข้อคิดที่ได้จากการอ่าน

แต่ละตอนสามารถหาซื้อมาอ่านได้ทันที เมื่อไปที่เว็บไซต์ร้านรีดเดอรี่ ฮ่าฮ่า ๆ

เวลาผมต้องนั่งรถไปไกล ๆ หรือวิ่งออกกำลังกาย แม้กระทั่งทำเพจนี่แหละ จะเปิดพ็อดคาสต์ฟังเสมอ และรีดเดอรี่พ็อดคาสต์ผมฟังซ้ำบ่อยมาก รวมทั้งโดนของอย่างที่ทุกคนโดนนั่นแหละครับ ที่เรียกว่า "โดนพี่โจ้ป้ายยา" จนทำให้ผมต้องกระทำจดหมายลูกโซ่ มาป้ายยาพวกคุณต่อไปนั่นเอง

ถ้าคุณเป็นคนที่มีความสุขกับหนังสือ หรือใครที่อยากรู้ว่า การอ่านหนังสือเป็นเปลี่ยนแนวคิดและทรงพลังเพียงใด ผมแนะนำ Readery ครับ

ชอบมาก ๆ ๆ ๆ ๆ ๆ ๆ (อันไหนพี่โจ้ชอบมาก จะมีคำว่ามาก 4 คำ และถ้ามากจริง ๆ จะมีคำว่ามาก 6 คำครับ)

สาร NDMA ในยา metformin ชนิดออกฤทธิ์ยาว

ข่าวเรื่อง องค์การอาหารและยาสหรัฐ แจ้งเรื่องสาร NDMA ในยา metformin ชนิดออกฤทธิ์ยาว

เมื่อสองวันมานี้ องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (US FDA) ได้ประกาศออกมาว่าตรวจพบสาร NMDA สูงกว่าค่าที่กำหนดในยาเม็ตฟอร์มิน ชนิดออกฤทธิ์ยาว และ 5 บริษัทในล็อตที่ตรวจสอบได้ทำการเรียกคืนตัวยาโดยสมัครใจ

เนื่องจากยาเบาหวาน metformin เป็นยาเบาหวานที่ใช้มากที่สุดในโลกรวมทั้งในไทยด้วย และหลายคนอาจตกใจ ก็ให้ใจเย็น ๆ ตรวจสอบก่อน

▪สำหรับยาเม็ตฟอร์มิน extended release เท่านั้น และบางรุ่นบางยี่ห้อเท่านั้น คือรับประทานวันละครั้ง ก็ให้ไปตรวจสอบกับฝ่ายเภสัชกรรมได้ แต่ผมยังไม่เห็นประกาศจากประเทศไทยนะครับ

▪ใครที่ใช้ยาเม็ตฟอร์มิน ที่กินมากกว่าวันละหนึ่งครั้ง (immediate released) อันนี้ไม่เกี่ยวกันนะครับ กินต่อไป ... ยาตัวนี้ที่ใช้มากในบ้านเรา

▪ยังไม่มีใครเป็นมะเร็งจากการใช้ยา นี่เป็นเพียงกระบวนการตรวจสอบคุณภาพแล้วพบว่าค่าเกินกำหนด จึงเรียกคืนเท่านั้น มีการตรวจสอบก่อนหน้านี้ในเดือนกุมภาพันธ์ แต่ตอนนั้นผลออกมาไม่ต้องเรียกคืน

▪สาร NDMA ได้รับการประกาศว่าเป็นสารก่อมะเร็งตาม IARC แต่ยังไม่พบหลักฐานการก่อมะเร็งในคนที่ชัดเจนครับ แค่น่าจะก่อมะเร็ง เพียงแต่มีหลักฐานในสัตว์ทดลอง (หลักฐานเชิงเนื้อเยื่อ) ว่าอาจจะก่อมะเร็งถ้าได้รับในขนาดสูงเกินไป (มีขนาดที่ยอมรับได้)

▪ก่อนหน้านี้เราเคยเห็นประกาศกับยาลดความดันและยาลดกรดในกระเพาะหลายชนิดในบ้านเรามาแล้ว (เฉพาะบางรุ่น บางยี่ห้อ) ก็มีการแจ้งข่าว การตรวจสอบ การรับคืนและเปลี่ยนใหม่ ดังนั้นอย่าเพิ่งกังวลไป

▪พยายามไปตามอ่านรายชื่อบริษัทในประกาศ 5 บริษัทแต่ตอนนี้พบแค่ 1 บริษัท ตามนี้
https://www.fda.gov/…/recalls-market-withdrawals-safety-ale…
ส่วนประกาศที่เหลือและจาก อย.ไทย คงต้องติดตามต่อไป

▪สรุปว่าอย่าเพิ่งตื่นตกใจ หากท่านใช้ยาเม็ตฟอร์มินชนิดออกฤทธิ์ยาว ตอนนี้ใช้ไปก่อนอย่าเพิ่งขาดยา รอประกาศจากอย.ไทย เพราะอาจไม่มีล็อตที่ว่ามาจำหน่ายในประเทศเรา เนื่องจากการตรวจพบครั้งนี้ ตรวจพบในยาพร้อมจำหน่าย ไม่พบในสารกระกอบตั้งต้นที่ใช้เริ่มผลิตยา

เอายาเลิกบุหรี่ไปให้แฟน โดยไม่บอกเขาว่ายาอะไรได้ไหมคะ

ปุจฉา : หมอคะ เอายาเลิกบุหรี่ไปให้แฟน โดยไม่บอกเขาว่ายาอะไรได้ไหมคะ พูดยากเหลือเกิน

วิสัชนา : ไม่ได้นะครับ และไม่สำเร็จแน่นอน

การเลิกบุหรี่จะต้องเริ่มที่ผู้สูบต้องการลดละเลิกก่อนเสมอ วิธีการต่าง ๆ เป็นเพียงวิธีเสริมและตัวช่วยเท่านั้น ยิ่งแรงใจเข้มแข็งมากเท่าไร วิธีช่วยก็ลดลงได้มากเท่านั้น

สารทดแทนนิโคติน .. ใช้เมื่อต้องการสูบบุหรี่ ดังนั้นหากยังสูบบุหรี่อยู่ ก็จะไม่หยิบสารทดแทนมาใช้แน่นอน ไปหลอกวิธีนี้ไม่ได้นะครับ

ยาอดบุหรี่ .. ตัวยาจะทำให้การหลั่งสารโดปามีนในสมองผิดปกติ ความสุขจากบุหรี่จะลดลง หากผู้สูบไม่ทราบ ใช้วิธีนี้โดยไม่บอก เขาจะโยนยาทิ้งแล้วไปสูบบุหรี่เหมือนเดิม เพราะผู้ที่ติดบุหรี่ จะไม่ทนอาการอยากบุหรี่ ถ้าใจไม่พร้อมจะเลิกครับ

ผลิตภัณฑ์ลดความเสี่ยง ... ออกแบบมาทดแทนบุหรี่เผาไหม้ หากเขาไม่สมัครใจใช้ จะกลับไปสูบบุหรี่ตามเดิมหรือใช้บุหรี่คู่กันไปด้วย นั่นคือ ไม่เกิดประโยชน์ใดขึ้นมาครับ

สรุปว่า การเลิกบุหรี่ ต้องเป็นความพร้อม สมัครใจ และตั้งใจจริงของผู้สูบบุหรี่ครับ ไม่สามารถนำยาหรือสารทดแทนใด ๆ ไปใช้แล้วหวังผลวิเศษไปกว่าจิตใจได้ครับ

แล้วพบกับคำถามน่าสนใจในตอนต่อไปนะครับ

ความคืบหน้าการศึกษาเรื่องการใช้ยา remdesivir ในการรักษาโรคโควิด-19

ความคืบหน้าการศึกษาเรื่องการใช้ยา remdesivir ในการรักษาโรคโควิด-19

งานวิจัยตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine เมื่อ 27 พฤษาคมที่ผ่านมา งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยแบบศึกษาทดลอง ได้รับการสนับสนุนจากบริษัท Gilead ผู้ผลิตยา remdesivir แต่ในงานวิจัยเขาได้ประกาศตัวว่าไม่มีส่วนร่วมกับการคำนวณผลการศึกษา

การศึกษานำคนที่ได้รับการวินิจฉัยชัดเจนว่าเป็น โควิด-19 (มาตรฐานคือการทำ PCR) ที่อาการรุนแรงคือมีปอดอักเสบและความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว (SaO2) ไม่เกิน 94% แต่ไม่ต้องช่วยหายใจและไม่มีอวัยวะล้มเหลว เรียกว่าอาการเยอะน่าจะเหมาะสมกว่าอาการหนัก มาแบ่งกลุ่ม สองกลุ่มพอ ๆ กัน จำนวนรวม 397 ราย

▪กลุ่มแรกให้ยา remdesivir 200 มิลลิกรัมและต่อเนื่องวันละ 100 มิลลิกรัม เป็นเวลา 5 วัน 200 ราย

▪กลุ่มสองให้ยา remdesivir 200 มิลลิกรัมและต่อเนื่องวันละ 100 มิลลิกรัม เป็นเวลา 10 วัน 197 ราย

*** ไม่มีกลุ่มควบคุม ที่ไม่มีการให้ยา หรือไม่มีการรักษาอื่น ๆ ***

วัดผลคะแนนรวมที่บ่งชี้ว่าดีขึ้นหรือแย่ลง และวัดผลในวันที่ 14 ของการให้ยา ผลปรากฏว่า คนที่ดีขึ้นในสองกลุ่มไม่ค่อยต่างกัน มีแนวโน้มว่ากลุ่มที่ให้ยา 5 วันจะดีกว่าด้วย

แต่ในการศึกษา มีคนที่ให้ยาครบ 10 วันไม่มากนักเพราะหายก่อนหยุดยาก่อน ให้ครบแค่ 44% ส่วนคนที่ได้ยาครบห้าวันมีมากกว่าเกือบสองเท่า หมายถึงคนที่ได้ยาครบ 10 วันและอาการไม่ดีมันไปรบกวนผลการวิจัยเช่นกัน เพราะเขาดูที่ให้ยาเท่านี้วันแล้วดีขึ้นหรือไม่ที่ปลายทาง ไม่ได้ดูระหว่างทางการรักษา และข้อสังเกตที่เด่นชัดที่สุดคือ ไม่มี control ในการรักษานี้ อาจจะหายเองก็ได้นะเพราะโรคไม่ได้รุนแรงเท่าไร ทำให้สองกลุ่มไม่ต่างกันไง ก็หายเองได้เหมือนกัน

ความเห็นส่วนตัวของผม เท่าที่ติดตามการรักษาโควิดมา ยังไม่มีการศึกษาในระดับที่ดี มีความน่าเชื่อถือและสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในวงกว้างได้ งานวิจัยที่มีออกมาในช่วงที่ผ่านมา ยังไม่อยู่ในระดับที่หนักแน่นพอ แต่ก็เป็นหลักฐานที่ดีที่สุดที่เรามี ในสถานการณ์จำกัดและโรคใหม่แบบนี้ คงต้องอาศัยข้อมูลวิจัยและศิลปะการเลือกใช้ยาตามประสบการณ์ครับ

อ่านฟรีได้ที่นี่ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2015301

ปล. ช่วงโควิดระบาด มีวารสารฟรีให้อ่านเยอะมาก

หัวใจเต้นผิดจังหวะ กับการใช้ยา hydroxychloroquine รักษาโควิด

เล่าเรื่องความคืบหน้าการรักษาโควิด

• เตือนเรื่องการใช้ยา hydroxychloroquine ในการรักษาโควิด ... มีคำเตือนจากองค์การอนามัยโลกออกมา และสำนักข่าวต่าง ๆ ก็ขยายความออกไป ไม่ให้ใช้บ้างล่ะ ทำให้หายช้าบ้างละ และประเด็นร้อนคือคุณโดนัลด์ ทรัมป์ ออกมาประกาศทางทวิตเตอร์ ว่ายานี้ดี กินแล้วปลอดภัย  
• เดิมทีนั้นการรักษาด้วย HCQ มาจากกลไกการออกฤทธิ์ของยา มีการใช้บ้าง มีการรายงานบ้าง แต่ไม่ใช่การศึกษาที่ดีและทิ้งท้ายไว้เสมอว่าระวังหัวใจเต้นผิดจังหวะจากไฟฟ้าหัวใจ ที่เรียกว่า QT prolongation 
• มีการศึกษาตีพิมพ์ใน JAMA Cardiology เมื่อ 1 พฤษภาคมที่ผ่านมา เรื่องการเกิด QT prolongation ในผู้ป่วยที่เป็น COVID 19 และได้รับการรักษาด้วย HCQ ว่าจะมีไฟฟ้าหัวใจผิดปกติมากน้อยเพียงใด โดยคิดแยกว่าได้ยา azithromycin ร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม คือเจ้า azithromycin ก็เพิ่มโอกาสหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• เป็นการศึกษาดูข้อมูลย้อนหลังนะครับ และกลุ่มผู้ป่วยจะเป็นกลุ่มที่ไม่เสี่ยงกับโรคหัวใจ เพราะทุกคนรู้ตั้งแต่แรกแล้วว่า ถ้าเสี่ยงก็ไม่ให้ HCQ ดังนั้นการศึกษานี้จึงมีแต่คนที่ไม่เสี่ยงโรคหัวใจ(median QT = 455 ms) และความรุนแรงโควิดไม่มาก ได้กลุ่มตัวอย่างมา 90 ราย
• พบว่า 21 ราย มี QT prolongation หรือมี QT ที่เปลี่ยนไปเกิน 60 ms อันใดอันหนึ่ง ถ้าใช้ยาทั้งคู่ QT ก็เปลี่ยนแปลงมากกว่า ถ้าใช้ยาตัวเดียว QT เปลี่ยนแปลงน้อยกว่า ... สรุปว่ามีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจจริง 13.3% อย่างที่คาดไว้ ขนาดนำมาแต่คนที่แข็งแรงและให้ยาไม่นาน
• แต่มีคนที่เกิดอันตรายจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจเต้นผิดจังหวะ (torsade de point) เพียงหนึ่งรายและสามารถรักษาหายได้ดีด้วยการใช้ยาแก้ไข ไม่ได้ทำให้โรคโควิดแย่ลงแต่อย่างใด (ก็ไม่ได้รุนแรงตั้งแต่แรก) 
• ส่วนผลข้างเคียงจากยาที่ทำให้ผู้ป่วยต้องหยุดยา ก็ไม่ใช่หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้านะครับ ผลข้างเคียงที่ทำให้ต้องหยุดยาคือ คลื่นไส้อาเจียน ต่างหาก 
• ประเด็นเสริมคือ คนที่ได้รับยาขับปัสสาวะร่วมกับ HCQ จะมีโอกาสเกิดคลื่นไฟ้าหัวใจเปลี่ยนไป มากกว่าคนที่ไม่ใช้ยาขับปัสสาวะ (เฉพาะการศึกษานี้นะครับ ไม่สามารถนำไปใช้ในกรณีทั่วไปได้) 
• หมายความว่า การใช้ HCQ ในการรักษาโควิด (ห้ามไปแปลเหมากับการรักษาโรคอื่น) จะเพิ่มโอกาสเกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติจริง แม้แต่คนที่แข็งแรงดีก็ตาม แต่เป็นความผิดปกติที่ไม่รุนแรง ส่วนที่รุนแรงเกิดเพียงหนึ่งรายและไม่ตายนะครับ 
• และไม่ได้กล่าวถึงผลต่อการหายจากโรคโควิด ว่ายาทำให้โรคหายช้าหายเร็วอย่างไร แต่ต้องระวังอาการคลื่นไส้อาเจียน เพราะทำให้ผู้ป่วยยุติการให้ยาได้
• ส่วนตัวคิดว่า จะไปแปลว่ายามันไม่ดี ผลข้างเคียงเยอะ ทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะจนอันตราย จะเป็นการแปลที่เกินข้อเท็จจริงจากการศึกษา คงบอกเพียงว่า ผลข้างเคียงต่อคลื่นไฟฟ้าหัวใจ มันมีจริงนะ ถ้าจะใช้ขอจงระวังให้ดี เปรียบเทียบผลดีผลเสียให้ดี ยิ่งประสิทธิภาพการรักษาโควิดที่ไม่ชัดเจน มันจะทำให้ผลข้างเคียงมันเด่นขึ้นอย่างมาก องค์การอนามัยโลกจึงออกมาเตือน

พิษจากโลหะตะกั่วในคนที่มีลูกปืนฝังอยู่ในตัว

ภาพเอ็กซเรย์ปอดของชายคนหนึ่ง มีประวัติถูกยิงที่ทรวงอกขวาเมื่อ 30 ปีก่อน มีกระสุนลูกปรายฝังในทรวงอก ตรวจร่างกายพบทรวงอกขวาขยายน้อยกว่าด้านซ้าย เสียงลมหายใจด้านขวาเบากว่าอย่างชัดเจน ตรวจสอบการกำทอนของเสียงผ่านการสัมผัสทรวงอกและการฟังพบว่าด้อยลงในทรวงอกขวา เคาะทึบ หลอดลมใหญ่ก็เอนมาทางขวา

ภาพเอ็กซเรย์เห็นเงาโลหะที่ปอดด้านขวาบน ปอดขวายุบตัวลง มีพังผืดและช่องลมรอบปอด หลอดลมเอนมาทางพังผืด หลอดลมบิดเบี้ยวไป เป็นลักษณะของแผลเป็นเรื้อรังและดึงรั้งปอดให้ผิดรูปไป

คนไข้มีอาการไอเล็กน้อยเท่านั้น วัดสมรรถภาพปอดพบว่ามี restriction ของการขยายตัวของปอด แต่คนไข้ก็ไม่มีอาการเหนื่อยเวลาทำงานแต่อย่างใด ใช้ชีวิตได้ตามปรกติ

คำถามสองคำถามครับ

1. ปล่อยลูกปืนเอาไว้แบบนี้จะเกิดพิษตะกั่วหรือไม่

2. ถ้าจะเข้าเครื่อง MRI ที่เป็นแม่เหล็กไฟฟ้าจะปลอดภัยไหม

▪สำหรับข้อแรก

มีรายงานการเกิดพิษจากโลหะตะกั่วในคนที่มีลูกปืนฝังอยู่ในตัว รายงานมีประปรายนะครับ ไม่มากนัก และมีความแปรปรวนสูง ส่วนมากจะรายงานในผู้ที่ผ่านภาวะสงคราม โดนอาวุธสงคราม และใช้เวลานานเป็นสิบปี ลักษณะพิษก็คลาสสิกเป็นตะกั่วตามตำรา ปวดท้อง กล้ามเนื้ออ่อนแรง เดินยกขาสูงกระแทกแรง เส้นประสาทไม่รับรู้ สติปัญญาลดลง โลหิตจาง ข้ออักเสบ

แต่จำนวนผู้ป่วยไม่มากนัก เพราะคนที่รอดจากปืนมีไม่มาก คนที่มีกระสุนค้างก็ไม่มาก ปัจจุบันเรามักจะเอาออกหมด แถมอาวุธทุกวันนี้รุนแรงจนยากที่จะรอดหรือมีกระสุนค้าง กระสุนก็มีโลหะผสมอยู่ไม่เท่ากัน ความแปรปรวนข้อมูลจึงสูงมาก

ไม่ได้หมายความว่าทุกคนที่มีกระสุนค้างจะเกิดพิษ แต่ถ้ามีพิษจากตะกั่ว วัดระดับสูง และมีกระสุนอยู่ ก็คือเป็นสาเหตุนั่นแหละ การรักษาให้ผ่าเอากระสุนออก (เท่าที่ทำได้) และให้สารขับตะกั่วคือ
• Edetate Disodium-Calcium-(Ca-EDTA)

• Dimercaprol (BAL)

• Dimercaptosuccinic acid (DMSA)

จนระดับตะกั่วในเลือดลดลง และติดตามว่าอาการทางระบบประสาทจะดีขึ้นมากน้อยเพียงใด ถ้าปล่อยไว้นานหรือปริมาณตะกั่วสูง การพยากรณ์โรคจะไม่ดีครับ

▪สำหรับข้อสอง

มีการศึกษาถึงความปลอดภัยในการทำ MRI อันนี้ขอบอกว่าเข้าใจระดับหนึ่งเพราะไม่ได้เชี่ยวชาญเรื่อง MRI หรือ แม่เหล็กไฟฟ้ามากนัก ก็สรุปว่า เป็นข้อควรระวังอย่างยิ่งในการทำ MRI เพราะทุกรายงานพบมีการเคลื่อนที่ของกระสุนปืน (ทั้งการศึกษานอกตัวคน และรายงานการทำในคนที่จำเป็นต้องทำ) เลื่อนในระดับเซนติเมตรก็มีรายงานนะครับ

อันตรายขึ้นกับ

• คุณสมบัติ ferromagnetic ของกระสุนแต่ละชนิดที่มีสัดส่วนโลหะไม่เท่ากัน

• จำนวนและขนาดของกระสุนปืน

• บริเวณที่กระสุนอยู่ว่าอันตรายเพียงใด จะอันตรายมากหากอยู่ในสมอง ไขสันหลัง หรือชิดหลอดเลือด

• พลังงานของ MRI ที่ใช้ทำ

คิดว่าคงเป็นข้อควรระวังแน่ ๆ ผู้ป่วยควรแจ้งให้ทราบว่ามีกระสุนปืนค้างในตัว และที่ใด ส่วนผู้ให้การทำ MRI จะมีการคัดกรองคำถามเรื่องโลหะในตัวอยู่แล้ว อาจทำเอ็กซเรย์เพื่อตรวจคร่าว ๆ และใช้ประกอบการพิจารณาทำ MRI หากจำเป็นจริง ๆ

"กระสุนปืนฝังแน่นในหัวอก แต่ถ้าตัวจริงรูปไม่ตรงปก แค้นฝังแน่นถึงหัวใจ"

basophillic stippling

จุดบนเม็ดเลือดแดงตามที่ลูกศรชี้นี้เรียกว่า basophillic stippling คือชิ้นส่วนของสารพันธุกรรม messenger RNA ที่ทำลายไม่หมดและตกตะกอนในเม็ดเลือดแดง

พบได้หลายภาวะ แต่ที่นิยมถามและออกสอบคือ

1. ภาวะตะกั่วเป็นพิษ chronic lead poisoning

2. thalassemia โดยเฉพาะ Homozygous constant spring และ Hb H disease with constant spring

การดูสไลด์เสมียร์เลือด เป็นสิ่งที่พึงฝึกฝน ปฏิบัติ และทบทวน ตลอดชีวิตการเป็นแพทย์ (โดยเฉพาะ อายุรแพทย์)

เงาะ

เงาะ 

ตอนนี้เงาะกำลังงามและวางขายเต็มตลาด สิ่งที่คุณควรรู้เกี่ยวกับเงาะคือ

เนื้อเงาะ 100 กรัม (ประมาณเงาะ 5 ลูก) ให้พลังงาน 70 กิโลแคลอรี่ สำหรับคนไข้เบาหวาน เรารับประทานเงาะมื้อละ ไม่เกิน 5 ลูกนะครับ จริง ๆ สำหรับคนทั่วไป 5 ลูกก็พอเช่นกัน

เงาะหนึ่งกิโลกรัม ลองไปนับดูที่ตลาดเมื่อสักครู่ ได้มา 18 ลูก ได้ 250 กิโลแคลอรี่ เท่ากับอาหารจานเดียวหนึ่งจานเลยนะครับ ดังนั้นหากคุณปรารถนาจะกินเงาะเป็นกิโลกรัม ต้องลดอาหารมื้อหลักหรืออาหารอื่น ๆ ลงด้วย  

เงาะเป็นผลไม้ที่มีเส้นใยธรรมชาติสูงมาก ช่วยให้อาหารจุลินทรีย์ลำไส้ ช่วยการเคลื่อนที่ลำไส้ แต่หากกินมาก ๆ อาจท้องอืดได้ 

ถ้าไม่จำเป็นไม่ควรกินเงาะกระป๋องครับ คุณจะได้น้ำตาลและพลังงานมหาศาลจากน้ำเชื่อม ส่วนสารอาหารจากเงาะจะไม่มาก 

ซื้อเงาะเป็นกิโลกรัมจะถูกกว่า อย่าซื้อเป็นกิโลเมตร แล้วแบ่งกิน แช่ในช่องแช่ผัก อย่ากินหมดในคราวเดียว เพราะนี่คือเงาะ ไม่ใช่ทุเรียน (แบบเพจนั้น ที่คุณก็รู้ว่าใคร) 

ข้อสุดท้าย เงาะเวลากองอยู่เป็นกิโล เป็นกอง จะดูสวยงาม  ... แต่พอมาวางไว้แค่สองลูก ดูมันแปลก ๆ ตาชอบกลนะครับ

การลดระดับการควบคุมโรคโควิดสิบเก้า มาตรการเคร่งครัด 50 วันและผ่อนคลาย 30 วัน

เคยได้ยิน สูตร เคร่งครัด 50 วัน ผ่อนคลาย 30 วันไหมครับ

สักประมาณสองสัปดาห์ก่อนอาจจะเคยได้ยินข่าวว่าสำหรับการลดระดับการควบคุมโรคโควิดสิบเก้านี้ ให้ใช้มาตรการเคร่งครัด 50 วันและผ่อนคลาย 30 วันสลับกันไป ตัวเลขนี้มาจากงานวิจัยครับ

หลาย ๆ วารสารและแหล่งข่าวได้ตีความและนำเสนอผลงานวิจัยนี้ในรูปแบบต่าง ๆ เพื่อเป็นทางเลือกให้ประเทศตัวเอง งานวิจัยนี้มาจากกลุ่มผู้ศึกษาระบาดวิทยาในยุโรป ได้ศึกษาการระบาด ศึกษาอัตราป่วย อัตราป่วยตาย ความสามารถในการรักษา จำนวนเตียง เพื่อมาคิดคำนวณสูตรการปลดล็อก

*** มาจากการคำนวณทางสถิติวิจัยนะครับ ***

โดยมีกลุ่มประเทศตัวอย่าง 16 ประเทศจากทุกทวีปในโลก เพื่อกระจายตัวเลขให้พอ ๆ กัน

แต่เขาไม่ได้คิดแค่การควบคุมโรคและการรักษาอย่างเดียว การควบคุมแบบเคร่งครัดนั้น สิ่งที่ต้องแลกมาคือ ความเครียดของประชาชน ภาวะเศรษฐกิจ ปัญหาการว่างงาน การช่วยเหลือทางการเงินและสังคม ต้องเอาข้อมูลเหล่านี้มาคำนวณในสมการด้วย โดยใช้ข้อมูลและการแบ่งกลุ่มประเทศตามเกณฑ์ของธนาคารโลก

ผลสรุปง่าย ๆ แบบนี้ (อนามัยบุคคลยังต้องทำเหมือนเดิมนะครับ)

▪ควบคุมเคร่งครัดสุดยอด : เว้นระยะห่าง ปิดกิจการ ยกเลิกสังคม แบบที่เราใช้เมื่อตอนระบาดใหม่ ๆ ก่อนจะปลดล็อก

▪เคร่งครัด แต่ไม่สุดโต่ง : เว้นระยะห่าง งดกิจกรรมที่คนมาก ๆ ปิดโรงเรียน แยกเฉพาะคนที่ติดเชื้อและสงสัย แบบที่เราทำตอนนี้

▪ผ่อน : แยกเฉพาะคนติดเชื้อและคนสงสัยเท่านั้น

พบว่า ถ้าไม่ควบคุมเลย ค่า Ro (อาร์-zero) หรือคนติดเชื้อหนึ่งคนจะแพร่เชื้อทำให้คนอื่นติดอีกเท่าไร จะอยู่ที่ 2.2 จะมีคนตายเกือบ แปดล้าน แต่ระยะเวลาการระบาดจะแค่หกเดือนถึงเจ็ดเดือน

ถ้าควบคุมแบบเคร่งครัด สลับกับผ่อนคลาย (50:30 วัน) ค่า Ro เท่ากับ 0.8 ควบคุมและลดการระบาดได้ แต่ยังคงสิ้นเปลืองเตียง โดยเฉพาะเตียงไอซียู ระยะเวลาระบาดประมาณ 12-18 เดือน

ถ้าควบคุมแบบเคร่งครัดสุดยอด สลับผ่อนคลาย (50:30 วัน) ค่า Ro เท่ากับ 0.5 ควบคุมการระบาดและจัดการจำนวนเตียงได้ดี ตายน้อยกว่า 130,000 คน แต่จะระบาดนานกว่าปีครึ่ง แต่การควบคุมแบบเคร่งครัดจะมีความสูญเสียเชิงเศรษฐกิจมากที่สุด

เรื่องของภาวะเศรษฐกิจ สังคม ก็จะออกมาเป็นสัดส่วน เคร่งครัดต่อผ่อนคลาย ตัวเลขที่การคำนวณบอกมาว่าน่าจะสมดุลในภาพรวม ทั้งประเทศที่คนมากคนน้อย จนมากรวยมาก ตัวเลขกลางอยู่ที่เคร่งครัด 50 วันและผ่อนคลาย 30 วันนั่นเอง ส่วนแต่ละประเทศจะมีค่าจริงเท่าไร ขึ้นกับสถานการณ์แต่ละประเทศต้องไปปรับแต่งเอา

อ้อ..นี่คือคิดบนพื้นฐานที่ไม่มียา ไม่มีวัคซีนนะครับ (ตอนนี้ก็ไม่มียาที่ชัดเจน วัคซีนยังอยู่น้ำบ่อหน้า) หากมีความคืบหน้าหรือวิธีการรักษาใหม่ ๆ ตัวเลขสัดส่วนและพฤติกรรมการควบคุมอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้

ส่วน ระยะปลอดภัย หน้าเจ็ดหลังเจ็ด อันนี้ไม่เกี่ยวนะ

ใครสนใจไปอ่านต้นฉบับได้ อันนี้ฟรี

1.Chowdhury R, Heng K, Shawon SR, et al. Dynamic interventions to control covid-19 pandemic: a multivariate prediction modelling study comparing 16 worldwide countries. Eur J Epidemiol2020.

2.Iacobucci Gareth. Covid-19: Cycle of 50 day lockdowns and 30 day relaxations could be effective, study finds BMJ 2020; 369 :m2037

lymphogranuloma venereum ฝีมะม่วง

lymphogranuloma venereum ฝีมะม่วง

เพราะลักษณะของต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบที่โตขึ้นสองด้านของพังผืดเส้นเอ็นที่เป็นขอบสิ้นสุดของผนังข่องท้อง ทำให้มองเห็นเหมือนฝีใหญ่แต่มีรอยบากตรงกลาง คล้ายมะม่วง (น่าจะอกร่องนะ) จึงมีชื่อว่าฝีมะม่วง หรืออีกชื่อคือ "ไข่ดันบวม" ทำให้อีกชื่อคือ lymphogranuloma inguinale คือต่อมน้ำเหลืองบริเวณ inguinal area บวมเป็นฝี

ส่วน venereum คือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (venereal disease)

เพราะเชื้อโรค Chamydia trachomatis ติดเชื้อจากรอยถลอกของอวัยวะเพศหรือทวารหนัก แต่รอยโรคนี้มักจะไม่เจ็บปวดเท่าไร และหายไปได้เอง แต่ตัวเชื้อและปฏิกิริยาของการติดเชื้อ จะส่งต่อทางท่อน้ำเหลือง ทำให้เกิดท่อน้ำเหลืองอักเสบ (lymphangitis) และต่อมน้ำเหลืองอักเสบ (lymphadenitis)

เพราะระบบการลำเลียงน้ำเหลืองจากบริเวณอวัยวะเพศและอุ้งเชิงกราน จะพาน้ำเหลืองไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ (inguinal lymph nodes) การอักเสบหรือติดเชื้อทั้งหลายบริเวณอวัยวะเพศ อุ้งเชิงกราน ทวารหนัก ก็ทำให้ต่อมน้ำเหลืองบวมโตได้หมด เพียงแต่เจ้า C.trachomatis นี้มักจะชอบเส้นทางนี้เป็นพิเศษจากกลไกการกำจัดเชื้อทางวิทยาภูมิคุ้มกัน และทำให้เกิดหนองที่ต่อมน้ำเหลืองนั่นเอง การแยกโรคจึงต้องเอาหนองไปตรวจหาสารพันธุกรรม

เพราะระบบน้ำเหลืองที่ขาหนีบมีสองระบบคือระบบตื้น (superficial inguinal nodes) อยู่ตรงแนวขอบกางเกงใน จะเห็นการบวมได้ง่าย เป็นหนองได้ง่ายคือ ฝีมะม่วงที่เราเห็นกัน แต่ว่าระบบตื้นจะระบายต่อไปยังระบบลึก (deep inguinal nodes) ที่ต่อมน้ำเหลืองเกาะตัวที่หลอดเลือดแดงใหญ่ iliac artery และส่งเข้าช่องท้อง ดังนั้นบางรายอาจมีการลุกลามไปที่มดลูก ปีกมดลูก หรือต่อมน้ำเหลืองในท้องได้

เพราะอาการปวดในช่องท้องมันระบุตำแหน่งไม่ชัด อาการปวดของต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง อาจจะมีอาการเหมือนไส้ติ่งอักเสบ กระเปาะลำไส้อักเสบได้ เพียงแต่โรคแบบนี้มันพบน้อย และจะมีลักษณะฝีมะม่วงให้เราเห็นช่วยแยกโรค

ที่กล่าวมาทั้งหมด อยากจะบอกว่าด้วยข้อมูลทางกายวิภาค สรีรวิทยา พยาธิวิทยา จุลชีววิทยา เราสามารถอธิบายกลไกการเกิดโรค อาการและอาการแสดงของโรคได้ดี คาดเดาอาการและผลแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้แม่นยำ

ความรู้พื้นฐานทางปรีคลินิก ถือเป็นฐานปิรามิดสำคัญ ที่จะบอกว่าความเข้าใจของคุณหนักแน่นเพียงใด และเป็นตัวกำหนดว่ายอดปิรามิดคือความเข้าใจทางคลินิก จะสูงเพียงใดด้วย หากฐานกว้างใหญ่และแข็งแรง การต่อยอดความรู้จะยิ่งสูงและลึกล้ำมากขึ้น

ดังคำคมโบราณที่กล่าวว่า

"พื้นฐานดี อนาคตสดใส
แต่ถ้าเอวไม่ไว อนาคตหม่นหมอง"

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่กลับมาอีกครั้ง : สรุปแบบบ้าน ๆ จาก NEJM

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่กลับมาอีกครั้ง : สรุปแบบบ้าน ๆ จาก NEJM

Shigella : มันคือแบคทีเรียก่อโรคลำไส้อักเสบ แต่มาเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพราะการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักพบแพร่หลายมากขึ้น สามารถติดเชื้อลามไปถึงลำไส้ได้ ข้อสำคัญคือมันดื้อยามากแล้ว ทั้ง azithromycin และ ciprofloxacin การรักษาต้องดูข้อมูลการดื้อยาของแต่ละประเทศ วิธีป้องกันที่ดีคือ สวมถุงยางอนามัย

Hepatitis A : ไวรัสตับอักเสบเอ จากการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักเช่นกัน หรือมีการปนเปื้อนมาที่มือและเข้าสู่ปาก แม้โรคนี้จะไม่เรื้อรังแต่บางคนป่วยเฉียบพลันรุนแรงได้ วิธีป้องกันในประเทศที่มีคนติดเชื้อไม่มากคือฉีดวัคซีน แต่บ้านเราติดกันเกือบหมด การสวมถุงยางและการรักษาอนามัยส่วนตัว ล้างมือ มีความสำคัญต่อเนื่อง

โรคติดต่อที่เรียกว่า fecal-oral route คือปากและทวารหนักนี้พบมากขึ้นตามพฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ที่หลากหลายมากขึ้น

Neiseria meningitides : ไข้กาฬหลังแอ่น เครือญาติกับเชื้อหนองใน สามารถติดได้เช่นกันด้วยวิธีทั้งเพศสัมพันธ์ปรกติ ทางทวารหนัก หรือทางปาก การติดเชื้อเป็นได้ทั้งมีหนองแบบหนองใน รักษาหายได้แบบหนองใน และติดเชื้อแบบกาฬหลังแอ่น แม้รุนแรงแต่พบน้อยกว่ามาก โดยต้องแยกกันจากการระบุเชื้อหรือสารพันธุกรรม

Lymphogranuloma venereum : ฝีมะม่วง จากเชื้อ chlamydia trachomatis serovar L1 L2 L3 เชื้อแพร่กระจายทางหลอดน้ำเหลืองและทำให้ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตขึ้นที่เราเรียกว่า "ฝีมะม่วง" แต่ปัจจุบันเราอาจต้องตรวจในกลุ่มอาการทวารอักเสบ ติดเชื้ออุ้งเชิงกราน เนื่องจากโรคมากขึ้นโดยเฉพาะในกลุ่มเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก อีกกลุ่มคือไม่สวมถุงยางอนามัย และปัจจุบันใข้วิธีการตรวจสารพันธุกรรมระบุชนิดเชื้อ C.trachomatis เพื่อระบุโรคนี้ ส่วนการรักษาจะใช้ยา doxycycline เป็นเวลา 21 วัน

Mycoplasma genitalium : พบมากขึ้นในยุคหนองในกลับมาระบาด และต้องคิดถึงเชื้อนี้ในชายที่มีท่อปัสสาวะอักเสบมีหนอง หรือหญิงที่ติดเชื้ออุ้งเชิงกราน กลุ่มชายรักชาย เชื้อนี้เพาะเชื้อแทบไม่ขึ้นจึงต้องส่งตรวจหาสารพันธุกรรมเช่นกัน ในการตรวจหาสารพันธุกรรมจะตรวจหายีนดื้อยาด้วยทั้ง 23s ribosomal RNA สำหรับการดื้อยา macro และ parC, gyrA gene สำหรับการดื้อยา fluoroquinolones เนื่องจากอุบัติการณ์การดื้อยาสูงมากนั่นเอง แนะนำใช้ยาทั้ง azithromycin และ quinolones คู่กันในระหว่างรอผลการตรวจทางพันธุกรรม

Zika virus : เชื้อไวรัสกลุ่มเดียวกับไข้เลือดออก ติดต่อทางยุงชนิดเดียวกับไข้เลือดออก อาการเหมือนไข้เลือดออกแต่จะไม่รุนแรงและไม่มีสารน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือด อาการป่วยจะหายเองได้ เราพบว่าผู้หญิงที่ติดเชื้อนี้หากตั้งครรภ์ในช่วงเวลาที่ติดเชื้อจะทำให้ทารกมีภาวะหัวเล็กได้ (ไม่ใช่ทุกคน แค่เพิ่มโอกาส) และเนื่องจากพบเชื้อนี้ในอสุจิคนที่เคยเป็นโรค และพบได้ยาวนานเฉลี่ยเดือนครึ่ง (การตรวจพบไม่ได้หมายถึงเชื้อจะยังมีชีวิตนะครับ อาจเป็นซากเชื้อก็ได้)

■ คำแนะนำคือ หากเข้าไปในแดนระบาดแล้วหรือเสี่ยงติดเชื้อแล้ว ควรสวมถุงยางอนามัยเวลามีเพศสัมพันธ์อย่างน้อยสามเดือน

■ หรืองดเว้นเพศสัมพันธ์อย่างน้อยสองเดือน

■ หรือคุมกำเนิดอย่างน้อยสองเดือน

แต่นี่คือคำแนะนำในประเทศที่ไม่ได้เป็นแดนระบาดของโรค ส่วนไทยเราเป็นถิ่นที่อยู่ของซิกามานาน ไม่มีคำแนะนำในวารสารนี้ ในส่วนตัวของผม โรคนี้ติดต่อทางยุงเป็นหลัก ที่ว่าพบติดต่อทางเพศสัมพันธ์นั้นน้อยมาก ก็แค่อย่าเพิ่งทำลูกหลังป่วยไม่ทราบสาเหตุสักสองเดือนก็พอครับ

Ebola virus : โรคนี้ติดต่อทางการสัมผัสใกล้ชิด รายงานการพบเชื้อในสารคัดหลั่งช่องคลอดและอสุจิ อันเป็นสาเหตุของการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พบได้ถึง 5 เดือนหลังจากติดเชื้อ แต่เนื่องจากระบาดเป็นวงแคบ ในพื้นที่จำกัด อัตราการเสียชีวิตสูงมาก คนที่รอดมามีไม่มาก คำแนะนำจึงออกมาว่าหลังจากหายป่วย ให้ตรวจหาสารพันธุกรรมเชื้ออีโบล่าในอสุจิไปอย่างน้อย สามเดือน จนกว่าจะตรวจไม่พบจึงปลอดภัย

Trepanoma pallidum : ซิฟิลิสนั่นเอง กลับมาระบาดอีกในยุคเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกัน โดยเฉพาะกลุ่มที่กินยาป้องกัน HIV แบบกินก่อนเกิดโรค (Pre-Exposure Prophylaxis) รอยโรคแม้สังเกตดี ๆ จะแยกจากเชื้อเริมได้ แต่คำแนะนำให้ตรวจแยกโรคจากแผลโดยใช้การตรวจหาสารพันธุกรรมเลย โดยเฉพาะแผลที่ไม่ได้เป็นจุดสัมผัสการมีเพศสัมพันธ์ เพื่อลดโอกาสการติด ให้การรักษาเร็ว ลดโอกาสเด็กทารกติดเชื้อซิฟิลิสแต่กำเนิดอีกด้วย

Neiseria gonorhea : หนองในแท้ กลับมาเป็นมากอีกครั้ง และไม่ได้มาในรูปหนองในท่อปัสสาวะหรือปวดข้อเท่านั้น อาจมาในรูปคอเป็นหนอง คออักเสบ ทวารหนักอักเสบติดเชื้อ ตามรูปแบบการมีเพศสัมพันธ์ที่หลากหลายออกไป ต้องคิดถึงเชื้อนี้เสมอและแยกจากเชื้ออื่น ๆ ข้างต้น แต่ปัญหาสำคัญของหนองในคือเชื้อดื้อยามาตรฐานของการรักษาในอดีตคือ ceftriaxone และ azithromycin ไปหมดแล้ว การรักษาจึงต้องใช้ยา ceftriaxone ในขนาดสูงขึ้นเป็น 250-500 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้าม และอย่าลืมรักษาคู่สัมพันธ์ด้วย (แหล่งดื้อยาคือ เอเชียตะวันออกไกล และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ !!)

สรุปว่า การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ กลับมาอีกครั้งจากการมีเพศสัมพันธ์ที่หลากหลายมากขึ้น และใช้ถุงยางอนามัยลดลง สามารถพบได้หลายอาการและในหลายอวัยวะมากขึ้น หลายอาการทางทวารหนักและลำคอ อาจต้องคิดถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การรักษาที่รวดเร็วจะช่วยลดอาการ การรักษาที่เหมาะสมช่วยลดการดื้อยา วิธีที่กำลังใช้มากคือการตรวจวินิจฉัยและตรวจหาการดื้อยาด้วยการตรวจสารพันธุกรรม

แต่ที่สำคัญกว่าคือ การป้องกันโดยการสวมถุงยางอนามัยเวลาที่มีเพศสัมพันธ์และการวางแผนครอบครัวที่ดีครับ

ที่มา (เสียเงินนะครับ)
N Engl J Med 2020;382:2023-32.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1907194…