ระยะของตับอักเสบจากไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

เราพบเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในเลือดคุณครับ !!

เอาละสิ แล้วฉันต้องทำอย่างไร ต้องกินยา ต้องตรวจนั่นนี่ ต้องทำพินัยกรรม ต้องทำใจ แล้วฉันจะทำอย่างไร ... ใจเย็น ๆ อย่าเพิ่งสติแตก  สูดลมหายใจเข้าลึก ๆ เข้าพุทออกโธ แล้วอ่านต่อไป

ถ้าเราไปตรวจพบโดยไม่มีอาการแสดงว่าเราติดเชื้อเรื้อรังเป็นแน่แท้ (ถ้ามีอาการก็เฉียบพลันสิ) ตามคำจำกัดความของสมาคม AASLD  (American Association for the Study of Liver Diseases)  คำว่าเรื้อรังคือการตรวจพบ HBsAg นานอย่างน้อย 6 เดือน ที่บอกแบบนี้เพราะส่วนมากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจะหายเองได้ ถ้าติดตามเกินหกเดือนแล้วยังพบอยู่ก็เรียกว่าเรื้อรัง

เราจะพิจารณารักษา ให้ยาต้านไวรัสในกรณีเรื้อรังนี่แหละครับ และการให้ยาต้านไวรัสนี้หวังผลกดปริมาณไวรัสให้น้อยที่สุด ลดอาการอย่างอื่นที่ไม่ใช่อาการทางระบบตับ ลดโอกาสการเกิดตับแข็งเป็นหลัก ส่วนโอกาสการเกิดมะเร็งจะไม่ได้ลดมากนัก

แล้วต้องให้ยาต้านไวรัสทุกคนหรือไม่ .. ถามแบบนี้ต้องตอบว่าไม่นะครับ เราก็จะต้องพิจารณาระยะของการอักเสบและติดตามต่อเนื่อง จะให้ยาเมื่อเข้าสู่บางระยะเท่านั้น สิ่งที่เราใข้กำหนดระยะคือ

• ค่าการทำงานของตับ ALT 
• ประสิทธิภาพในการแบ่งตัวและการกลายพันธุ์โดยดูที่ HBeAg และ antiHBe
• ปริมาณไวรัส ตรวจนับ DNA (HBV DNA viral load)
• การอักเสบและการมีพังผืดในตับ ซึ่งจะใช้วิธีการเจาะตับไปตรวจ หรือใช้การตรวจแบบไม่รุกล้ำ ไม่เจาะเช่น elastogram หรือ Fibroscan (ในกรณีจำเป็นจริง ๆ ก็ต้องเจาะครับ)

ค่าต่าง ๆ นี้เราจะมาใช้กำหนดระยะและติดตามโรค โรคไวรัสตับอักเสบบีมันกลับไปกลับมาได้ การติดตามตลอดเวลาจึงสำคัญมากครับ

ตำราหลายเล่มจะพูดถึงระยะต่าง ๆ แตกต่างกันบ้าง ใช้คำศัพท์แตกต่างกันบ้าง แบ่ง 4 ระยะบ้าง 6 ระยะบ้าง ผมจะยึดแนวทางของ AASLD เป็นหลัก และเติมด้วย Harrison's Principle of Internal Medicine 20th, CMDT 2019, หนังสือตำราทางเดินอาหารของศิริราชเล่มล่าสุด นะครับ

immune tolerant phase : ระยะที่ยังมีไวรัสในเลือดสูง การอักเสบของตับไม่มาก ค่าการทำงานของตับแทบจะปรกติ ปฏิกิริยาของร่างกายยังไม่มากพอที่จะมาทำลายไวรัส ส่วนมากจะยังพบ HBeAg 

• เราจะพิจารณารักษาในระยะนี้เพียงบางกรณี เช่นอายุน้อยและมีค่าการทำงานตับสูงต่อเนื่อง หรือมีการเจาะตรวจเนื้อตับพบมีการอักเสบรุนแรง

immune clearance (immune active) : ระยะที่ไวรัสในเลือดเริ่มลดลง เกิดการอักเสบของเนื้อตับและค่าการทำงาน ALT เพิ่มสูง (อย่างน้อยสองเท่าของค่าสูงสุด) ระยะนี้อาจจะพบ HBeAg หรือไม่ก็ได้ (การพบ e antigen นอกจากบอกถึงภาวะความ active ของเชื้อแล้วยังบอกว่าตัวเชิ้อจะเริ่มกลายพันธุ์แล้ว รักษายาก)  จะเห็นว่าการอักเสบของตับและการทำงานที่เพิ่มสูง เป็นผลของปฏิกิริยาต่อต้านไวรัสเป็นหลัก 

• เราจะพิจารณารักษาในระยะนี้เป็นส่วนใหญ่ 
• ถ้ายังพบ HBeAg จะพิจารณารักษาเมื่อนับ DNA เกิน 20,000 international unit(iu)/mL
• ถ้าไม่พบ HBeAg แล้วจะพิจารณารักษาเมื่อนับ DNA เกิน 2,000 iu/mL
• หรืออาจรักษาถ้าเจาะตับแล้วอักเสบมาก หรือมีประวัติครอบครัวมะเร็งตับ หรือ มีอาการอวัยวะอื่น ๆ จากการติดเชื้อตับอักเสบ

inactive carrier : ไวรัสลดลงต่ำมาก การอักเสบจนแทบปรกติและค่าการทำงานของตับปรกติ แต่ถ้าไปดู HBeAg จะไม่พบแล้วและกลับพบ antiHBe แอนติบอดีต่อ e antigen ที่บ่งบอกว่ามันกลายพันธุ์ไปแล้ว กำจัดยาก (pre-core mutant) กลุ่มนี้ให้ติดตามเจาะเลือดตลอด ถ้าค่า ALT สูงขึ้นมากหรือปริมาณไวรัสเพิ่มมากอาจพิจารณารักษา

ถ้าโชคร้ายเราอาจจะเจอภาวะ reactivation คือ ปริมาณไวรัสกลับมาสูงในช่วงสั้น ๆ ตามมาด้วยการอักเสบและค่าการทำงานของตับที่สูงในช่วงสั้น ๆ และกลับภาวะ inactive carrier ต่อไป แต่ที่ว่าช่วงสั้น ๆ ในบางคนอาจรุนแรงจนตับวายได้ 

คำตอบคือ เราไม่ได้พิจารณารักษาแค่พบว่าติดเชื้อเรื้อรังเท่านั้นครับ ต้องอาศัยปัจจัยอื่น การติดตามต่อเนื่อง โรคร่วมอื่น ๆ  และคุยกันระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วยด้วย เพราะการรักษาไวรัสตับอักเสบบีนั้น ใช้เวลานานกว่าที่คิด และที่ผมเขียนมานี้คือคนที่ยังไม่มีตับแข็ง ยังไม่มีผลแทรกซ้อนหรือภาวะพิเศษเช่น ต้องให้ยากดภูมิคุ้มกันหรือตั้งครรภ็ อันนั้นต้องพิจารณาเพิ่มอีกครับ

ว่าง ๆ จะมาเล่าต่อไปนะครับ ว่าจะรักษาไปถึงเมื่อไร รักษาอย่างไรดี