การส่งตรวจ AFP (alpha-fetoprotein) ในการตรวจสุขภาพบุคคลทั่วไป

 รับปรึกษามาสามสี่คนแล้ว

มีการส่งตรวจ AFP (alpha-fetoprotein) ในการตรวจสุขภาพบุคคลทั่วไป และในคนที่มีค่าเกินค่าปกติเล็กน้อย เกิดกังวลว่าตัวเองจะเป็นมะเร็งตับ

1. AFP ไม่ควรมาใช้ตรวจคัดกรองแยกโรคมะเร็งออกจากคนปกติ เพราะไม่ไวและไม่จำเพาะ

2. AFP ใช้ตรวจช่วยวินิจฉัยมะเร็งบางชนิด ช่วยใช้ในการเฝ้าระวังมะเร็งตับในคนที่ตับแข็ง ใช้ติดตามการรักษามะเร็ง

3. AFP ไม่จำเพาะกับมะเร็งตับ hepatocellular carcinoma ถ้าถามว่าจำเพาะกับมะเร็งอะไรมากกว่า ก็มีมะเร็ง hepatoblastoma ในเด็ก, มะเร็งเซลล์สืบพันธุ์ชนิด non-seminoma,

4. มะเร็งปอด มะเร็งตับ ก็ขึ้นได้ แต่ไม่จำเพาะเลย และไม่ได้ใช้ติดตามโรคแต่อย่างใด

5. ค่าที่ใช้ตัดเกณฑ์ก็ต่างกัน ค่ายิ่งสูง ความไวการวินิจฉัยจะลดลง อย่างค่าที่ใช้มะเร็งตับเราก็จะใช้ค่าที่ 400 และมะเร็งตับในระยะต้น ค่านี้จะไม่สูง ถ้าตัดเกณฑ์ที่ 400 จะถูกแปลผลว่า ไม่มีมะเร็ง ซึ่งผิด ! (และมีอีกหลายเกณฑ์)

6. โรคอื่นก็ขึ้น เช่น ตับอักเสบเรื้อรัง ตั้งครรภ์

สรุป ไม่ควรใช้ในการคัดกรองสุขภาพคนปกติ ไม่ควรใช้เป็นกรณีทั่วไป ใช้เมื่อตั้งใจจะสืบค้นเฉพาะกรณี เฉพาะรายเท่านั้น

โปรแกรมตรวจสุขภาพหัวใจ น่าทำจริงหรือไม่ บอกอะไรจริงหรือเปล่า

 

โปรแกรมตรวจสุขภาพหัวใจ น่าทำจริงหรือไม่ บอกอะไรจริงหรือเปล่า

จากข่าวผู้มีชื่อเสียงป่วยและเสียชีวิตจากโรคหัวใจ หลายคนเริ่มกังวลและอยากตรวจ โรงพยาบาลหลายแห่งออกโปรแกรมตรวจสุขภาพหัวใจ การตรวจด้วยชุดการตรวจต่าง ๆ เหล่านี้ เราได้อะไร เราเสียอะไร

ชุดการตรวจเกือบทั้งหมดจะมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) การตรวจคลื่นความถี่สูงหัวใจ (echocardiography) การตรวจเดินสายพาน (exercise stress test) การตรวจภาพถ่ายหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery CT) การตรวจแคลเซียมหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery calcium score)

การตรวจทั้งหมดเป็นการทดสอบเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic test) ในคนที่สงสัยว่ามีโรคหัวใจจากประวัติ จากการตรวจร่างกายหรือจากการประเมินระดับความเสี่ยง ไม่ใช่การตรวจเพื่อคัดกรอง (screening test) เพื่อแยกคนปกติที่เป็นโรคออกจากคนปกติที่ไม่มีอาการ

การตรวจคัดกรองที่ดี นอกจากจะแยกคนเป็นโรคออกจากคนปกติ จะต้องสามารถลดการป่วยหรือการตายจากการตรวจแยกโรคได้ด้วย ต้องเข้าถึงได้ง่าย ไม่รุกล้ำร่างกายจนเกินไป และไม่ทำให้เกิดผลเสียมากเกินกำหนด

มีการศึกษาด้วยวิธีต่าง ๆ มากมายเพื่อตอบคำถามว่า การตรวจด้วยวิธีการดังกล่าวในคนปกติจะลดการเกิดโรคหรือไม่ ทั้งการศึกษาแบบเฝ้าติดตามผล การศึกษาแบบรวบรวมข้อมูล และการศึกษาแบบแบ่งกลุ่มทดสอบ (randomized controlled trial) ที่ควบคุมความโน้มเอียงและปัจจัยรบกวนต่าง ๆ ด้วย

ผลโดยรวมออกมาว่า การตรวจด้วยวิธีดังกล่าว

1.ไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวม ไม่ช่วยลดการเกิดโรคหัวใจ

2.อาจจะช่วยพบโรคที่ไม่แสดงอาการ (subclinical disease) แต่การตรวจพบโรคเหล่านี้ ยังไม่สามารถแสดงผลได้ว่าลดอัตราการตาย ไม่สามารถแสดงผลได้ว่า ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ

เรามาดูตัวอย่างการศึกษาแบบ RCT ที่ออกแบบมาตอบคำถามนี้กัน

การศึกษา TROMSO ทำในประเทศนอร์เวย์ นำคนอายุ ปีที่สุขภาพดีไม่มีโรคหัวใจ จำนวน คนมาแบ่งกลุ่มศึกษาคัดกรองโดยใช้การตรวจคลื่นความถี่สูงเพิ่มเข้ามาจากการตรวจปกติ ส่วนกลุ่มควบคุมใช้การตรวจปกติทั่วไป แล้วติดตามผลการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตโดยรวม โดยติดตามเฉลี่ยที่ 15 ปี พบว่าในกลุ่มใช้ echocardiogram มีการเกิดโรคและเสียชีวิตน้อยกว่าอีกกลุ่ม 3% และไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เรียกว่าถึงแม้จะพบความผิดปกติเชิงโครงสร้างจากการตรวจ echo ได้ก็จริง แต่ไม่มีการรักษาหรือหัตถการใดมาช่วยลดอัตราการเกิดโรคจากความผิดปกติที่พบนั้นได้

การศึกษา DANCAVAS 1 ทำการศึกษาในผู้ชายอายุ 65-75 ปีที่สุขภาพดี จำนวนประมาณ 46000 คน มาแบ่งกลุ่มอีกเช่นกัน กลุ่มศึกษาจะใช้การตรวจคัดกรองแบบรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจเอคโค่ ตรวจเดินสายพาน ตรวจไขมันในเลือด ครบชุด ส่วนกลุ่มควบคุมใช้การประเมินตามปกติทั่วไป อาจไม่ได้รับการตรวจพิเศษหรือตรวจไม่ครบชุด (อาจตรวจเพียงหนึ่งหรือสองอย่าง) เช่นกันแล้วติดตามดูผลการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตโดยรวม ผลปรากฏว่า การตรวจครบชุด ไม่ได้ลดการตายและการเกิดโรคได้ดีไปกว่าการตรวจแบบทั่วไปเลย แตกต่างกัน 5%และไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

การศึกษา DANCAVAS 2 ทำคล้ายการศึกษา DANCAVAS 1 แต่เลือกกลุ่มที่อายุน้อยกว่า (60-65) ตรวจคล้ายกันและพบว่าผลลัพธ์ออกมาเหมือนกันคือกลุ่มคัดกรองครบชุด มีอัตราตายและอัตราการเกิดโรคแทบไม่ต่างกับกลุ่มควบคุมเลย (4%) ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ และนอกเหลือจากวัดอัตราการตายรวมและการเกิดโรคหัวใจรวม ในการศึกษา DANCAVAS 2 ยังติดตามผลหลังจากให้การรักษาด้วย คนที่พบว่าเสี่ยงโรคหัวใจจากการทำ coronary artery calcium score และได้รับยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันโรคหัวใจ พบมีเลือดออกมากกว่ากลุ่มตรวจที่ไม่ได้ยาหรือกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ตรวจใด ๆ โดยที่อัตราการเกิดโรคหัวใจไม่ได้ต่างกัน

คำแนะนำของ US preventive services task forces (USPSTF) ออกคำแนะนำมาชัดเจน สำหรับผู้ที่แข็งแรงดี ไม่มีโรคหัวใจ ไม่มีข้อบ่งชี้การตรวจ ว่าการคัดกรองโรคหัวใจโดยการตรวจ EKG เป็นคำแนะนำระดับ “ไม่แนะนำให้ทำ” และถึงแม้ไปวิเคราะห์ในกลุ่มเสี่ยงโรคระดับปานกลางถึงเสี่ยงมาก ระดับคำแนะนำยังเป็นเพียง ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนและพิจารณาเป็นกรณีไป

ทั้งหมดนี้บอกเราว่า การใช้ diagnostic test ที่ออกแบบสำหรับการวินิจฉัย มาคัดกรองโรคในคนทั่วไปนั้น อาจจะสามารถตรวจเจอโรคที่ซ่อนเร้นได้ แต่ยังไม่สามารถแสดงผลว่า สามารถลดอัตราการเกิดโรคหรืออัตราการตายได้เลย

จริงอยู่ว่าบางคน เจอโรคจากการตรวจแบบนี้และเข้ารับการรักษา จนทุกวันนี้ยังมีชีวิตอยู่ดีและบอกว่า “โชคดีที่ตัดสินใจตรวจ ถ้าไม่ตรวจคงไม่ทราบ และอาจจะเสียชีวิตไปนานแล้ว” ก็ต้องบอกว่ามีคนกลุ่มนี้อยู่จริงนะครับ แต่เมื่อมาพิจารณาถึงตัวเลขการวิเคราะห์ทางสถิติแล้ว ต้องบอกว่าเป็นสิ่งที่พบโดยบังเอิญที่เป็นส่วนน้อยมาก ๆ หรือเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า lead-time bias คือเราไปตรวจโรคที่ถึงแม้ตรวจเจอเร็ว รักษาเร็ว ก่อนถึงเวลาที่ควรรักษา ก็ไม่ได้เปลี่ยนอัตราการเสียชีวิตนั่นเอง

และการรวบรวมข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการตรวจสุขภาพหัวใจ เทียบกับไม่ตรวจหรือการตรวจพื้นฐานทั่วไป เป็นการรวบรวมการศึกษาแบบ meta-analysis ลงตีพิมพ์ cochrane review ปี 2019 รวบรวมการศึกษาแบบทดลอง RCT 17 การศึกษา (รวมตรวจสุขภาพหัวใจและตรวจสุขภาพโปรแกรมอื่น ๆ ด้วย) กลุ่มศึกษาประมาณ 250,000 คน พบว่าการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตโดยรวม ไม่แตกต่างกัน โดยผลการลดอัตราการเสียชีวิตนั้น ชี้ไปในทางเดียวกันหมดเลยว่าไม่เกิดประโยชน์จากการตรวจโปรแกรมสุขภาพ

จากที่กล่าวมาจะเห็นว่าข้อมูลจากการศึกษาทุกรูปแบบให้ข้อมูลไปในทางเดียวกันและค่อนข้างหนักแน่นว่า การตรวจไม่เกิดประโยชน์ในแง่การลดอัตราการเสียชีวิตและการเกิดโรค คำถามสำคัญคือ แล้วเกิดอันตรายหรือไม่

การใช้ diagnostic test ทุก ๆ การทดสอบสิ่งที่เราต้องเจอคือ บวกจริงบวกปลอม ลบจริงลบปลอม แม่นยำแค่ไหน โอกาสเกิดโรคมากน้อยแค่ไหน ขนาดเราคิดความน่าจะเป็นโรคมาแล้ว จากประวัติและการตรวจร่างกาย การแปลผลยังยาก แล้วถ้าไม่มีอาการใดเลย แน่นอนว่าผลเหล่านี้จะยิ่งแปลยากและแม่นลดลง

ผลบวกปลอมเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณา เนื่องจากโอกาสเกิดโรคไม่มาก (แข็งแรงดี ไม่มีอาการ ไม่มีความเสี่ยง) หากผลการทดสอบเป็นบวก ก็ต้องคิดหนักขึ้นว่าจริงหรือไม่ การคิดหนักนี้ส่งผลต่อความกังวลกับตัวผู้เข้ารับการตรวจและครอบครัวโดยตรง ต้องกังวลกับผลตรวจที่ไม่แม่น ผลบวกก็ไม่ชัดเจนว่าเป็นโรค ผลลบก็ไม่ชัดเจนว่าปลอดภัย และยังส่งผลกังวลกับคุณหมอผู้ส่งตรวจและแปลผล ทำให้เกิดการตรวจโดยไม่จำเป็น และรุกล้ำมากขึ้น โดยที่ไม่ได้ลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิตได้เลย

ในกรณีที่เข้ารับการตรวจสุขภาพหัวใจ (เน้นว่าเป็นวิธีใช้ diagnostic test) อาจจะพบโรคที่ซ่อนเร้นอยู่และรักษาเร็ว น่าจะมีผลบ้างสิ หรือการเข้ารับการตรวจจะทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรม รักษาสุขภาพมากขึ้น ก็น่าจะมีผลบ้างสิ เราเรียกผลเหล่านี้ว่า downstream effect แต่คำตอบของคำถามเหล่านี้แสดงชัดด้วยตัวเลขทางสถิติว่า “ไม่ลด” เพราะอะไร

เพราะเวลาเจอโรคซ่อนเร้นที่ไม่มีอาการหรือเสี่ยงต่ำ การรักษาไม่ว่าการให้นาหรือผ่าตัด ไม่ได้เกิดประโยชน์มากขึ้นเท่าไรนัก แล้วกลุ่มคนที่เข้ามาตรวจก็เป็นคนที่แข็งแรงดี ก็เลยไม่เกิดประโยชน์นั่นเอง

อีกประการเรียกว่า false re-assure คือความเข้าใจว่าเมื่อผลตรวจออกมาเป็นลบ หมายความว่าเราแข็งแรงและโอกาสเกิดโรคต่ำมาก จึงละเลยการปฏิบัติตัวเพื่อลดความเสี่ยง อย่าลืมว่าผลการตรวจมันไม่แม่นยำครับ เราเอาผลที่ไม่แม่นยำและไม่หนักแน่น มายืนยันความแข็งแรงของตัวเราเอง จึงเป็นอันตรายมาก

ก็สรุปอีกครั้งว่า การตรวจสุขภาพหัวใจ โดยใช้การตรวจเพื่อวินิจฉัย มาใช้คัดกรองในคนทั่วไปที่แข็งแรงดี ไม่เกิดประโยชน์ในการลดการเกิดโรคหัวใจ ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต แม้ว่าจะพบโรคที่ซ่อนเร้นอยู่ก็ตาม

แล้วจะตรวจอะไร … คำตอบคือ ตรวจประเมินความเสี่ยงตามมาตรฐานทั่วไปนี่แหละ

คือการชั่งน้ำหนักตัว การตรวจเบาหวาน วัดความดันโลหิต ตรวจคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ตรวจระดับไขมันในเลือด (รวม Lp(a), APO-B ในบางคน) คือการประเมินความเสี่ยงตาม THAI CV risk หรือ prevent ASCVD risk ตามเดิมของเรานั่นเอง ไม่ต้องใช้การตรวจพิเศษราคาแพงแต่อย่างใด จะมีที่บอกความเสี่ยงได้ในแนวทางคือ การตรวจ coronary calcium score ซึ่งเป็นแค่หนึ่งในข้อมูลที่ใช้ตัดสินใจเท่านั้น (risk enhancer or risk refiner) ไม่ใช่สิ่งวิเศษที่บอกได้ทุกอย่างและไม่ใช้คัดกรองทุกคนทุกกรณี ต้องเลือกคนมาทำเช่นกัน

ถ้าเจอว่าเสี่ยง ก็รักษาสุขภาพและใช้ยาเมื่อเสี่ยงมาก และถึงเจอว่าไม่เสี่ยงก็ต้องรักษาสุขภาพอยู่ดี

ผมไม่ได้คัดค้านการตรวจ แค่อยากบอกว่าหากคุณต้องการจะตรวจ ต้องรู้ว่าผลตรวจที่ออกมาจะแปลผลอย่างไร เปลี่ยนแปลงอะไร เชื่อได้มากน้อยเพียงใด ผลบวกจะทำอะไร ผลลบจะทำอะไร และผลการตรวจนั้นจะต้องเปลี่ยนการดำเนินชีวิตหรือกินยา ถ้าคิดว่าอย่างไรก็ไม่เปลี่ยนแปลงตัวเอง ก็ไม่ต้องตรวจครับ แบบนั้นไม่เกิดประโยชน์แน่นอน

เรื่องเล่าจากคลินิก : ผลจากยา statin : ประวัติที่ดี

 “ขอให้คุณตั้งใจฟังคนไข้ให้ดี เขากำลังบอกการวินิจฉัยให้กับคุณ” สำหรับผม มันไม่ใช่แค่การวินิจฉัย แต่คือ เรื่องราวความเป็นมาทุกอย่าง เรื่องยาวนะ แต่อยากให้อ่าน ทั้งคนไข้ ทั้งญาติ ทั้งบุคลากรการแพทย์

สุภาพสตรีท่านหนึ่ง พาคุณพ่ออายุ 70 ปีมาที่คลินิก ด้วยวัตถุประสงค์หลักคือ เธอย้ายกลับมาดำรงตำแหน่งที่บ้าน หลังจากไปดำรงตำแหน่งที่กทม.มาแล้ว 5 ปี โดยจะพาคุณพ่อมารักษาต่อเนื่องที่นี่

คุณพ่ออายุ 70 ปี เดินขาขวาขยับไม่ดีนัก แขนขวางอมากกว่าแขนซ้าย เมื่อกล่าวทักทาย คุณพ่อกล่าวทักทายเช่นกันแต่พูดช้าและใช้เวลานาน ผมเดาในใจว่าคุณพ่อน่าจะเป็นโรคหลอดเลือดในสมองตีบ รอยโรคด้านซ้าย และเป็นมานานพอสมควรเนื่องจากเริ่มข้อติด และเป็นดังคาด คุณผู้หญิงให้ข้อมูลว่าคุณพ่อเธอเป็นอัมพาต มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูง เธอนำผลการตรวจเลือดล่าสุดมาให้ดูด้วย

ยาที่ใช้คือ แอสไพริน 100 มิลลิกรัม (ยาต้านเกล็ดเลือดให้เพื่อป้องกันการเกิดอัมพาตซ้ำ) เบมปิโดอิก (bempedoic : ยาลดไขมันเพื่อป้องกันการเกิดอัมพาตซ้ำ) เทลมิซาตาน (telmisartan : ยาลดความดัน) อัลโลพูรินอล (allopurinol : ยาลดกรดยูริก ลดการสร้าง) และวิตามินรวม

…ผมมีความเอ๊ะหนึ่งครั้งในใจ เชื่อว่าคุณหมอหลายท่านในนี้ก็เอ๊ะในใจ…

ผลการตรวจไตพบว่ายังทำงานปกติ ไม่ซีด ค่ากรดยูริกได้ 8.5 และค่า LDL อยู่ที่ 150 ผมจึงยิงคำถามค้างคาใจ

“กินยาสม่ำเสมอไหมครับ มีคนช่วยจัดยาหรือไม่” คำตอบคือ คุณพ่อจัดยาเองได้แม่นยำ ไม่ลืม มีการจดบันทึกด้วย ผมจึงหยิบยา bempedoic ขึ้นมาแล้วถามว่า “ยาลดไขมันตัวนี้ เริ่มกินมาตั้งแต่ป่วย หรือมาปรับเปลี่ยนทีหลังครับ”

คุณพ่อตอบว่า ตอนแรกไม่ได้กินยาตัวนี้ กินยาลดไขมันวันละเม็ดก่อนนอน (ผมคาดเดาว่าน่าจะเป็นยา simvastatin หรือ statin ใด ๆ ที่เรานิยมกินก่อนนอน ซึ่งจริง ๆ แล้วยาอื่นที่ไม่ใช่ simvastatin ไม่ต้องกินก่อนนอนก็ได้ มันลืมง่าย) แต่มีปัญหาปวด ๆ เมื่อย ๆ คุณหมอที่ดูแลจึงเปลี่ยนมาให้กินยาตัวนี้มาสามเดือนแล้ว

“ตอนนั้น ปวดเมื่อยรุนแรงไหมครับ และก่อนเปลี่ยนยาคุณหมอได้เจาะเลือดตรวจว่ากล้ามเนื้ออักเสบไหมครับ” ผมถามเพราะสงสัยว่าทำไมไม่ได้รับ statin ยาที่ประโยชน์สูงและผลข้างเคียงต่ำ แสดงว่าผู้ป่วยทนยาไม่ได้หรือไม่ ปัญหาสำคัญคือ กล้ามเนื้ออักเสบจากการใช้ยา ซึ่งต้องแยกสาเหตุอื่นและควรตรวจหาค่า CPK ขึ้นสูง

“ตอนนั้นไม่ได้ตรวจเลือด บอกว่าปวด หมอก็เปลี่ยนยาให้เลย อาการปวดก็ไม่ได้รุนแรงนะ แค่เมื่อย ๆ หลังจากออกกำลังกาย” คุณพ่อตอบแบบนี้

ทุกคนคงทราบดีว่าผลข้างเคียงที่สำคัญมากของ statin คือกล้ามเนื้ออักเสบ แต่ว่าพบไม่บ่อย แต่ในกรณีนี้อาจจะไม่ใช่ก็ได้เพราะไม่ทราบค่า CPK และประวัติปวด ไม่รุนแรง เป็นหลังออกแรง อย่าลืมนะครับ ผู้ป่วยเป็นอัมพาต ใช้งานกล้ามเนื้อได้ไม่ดีนัก ต้องออกแรงบังคับกล้ามเนื้อมากขึ้น แถมมีการเคลื่อนที่อันสูญเปล่ามากมาย แน่นอนว่าจะปวดและเมื่อยมากกว่าธรรมดา

เอาล่ะ ถ้าสมมติว่าปวดเมื่อยจาก statin จริง แนวทางที่เราจะปฏิบัติคือ ตรวจสอบยาอื่น ยาที่จะมาตีกับ statin หรือลดขนาดยาลง หรือเปลี่ยนยี่ห้อ แต่ละยี่ห้อมีอุบัติการณ์ต่างกัน ในความหมายของผม ไม่ได้หมายความว่ายี่ห้อไหนดีกว่า แค่บอกว่าถ้ายี่ห้อ ก. แล้วปวดก็ลองเปลี่ยนเป็นยี่ห้อ ข. ได้นะ

ทำไมถึงอยากให้ statin จังเลย…

ในบรรดายาลดไขมันที่แนะนำใข้เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ ลำดับการใช้ยังคงเป็น statin – ezetimibe – PCSK9i ส่วน bempedoic ใช้ในรายที่ให้ statin ไม่ได้จริง ๆ แม้ว่าจะมีการศึกษา CLEAR OUTCOMEs ออกมารับรองการใช้ bempedoic ก็จริง แต่ในการศึกษานี้ลดการเกิดอัมพาต ไม่มีนัยสำคัญ ดมื่อเทียบกับยาหลอก แม้ผลรวมทุกโรคจะลดการเกิดโรคได้ก็ตาม ขนาดของ LDL ที่ลดลงและอัตราการเกิดโรคที่ลดลง ยังน้อยกว่า statin หลักฐานสนับสนุก็น้อยกว่า statin

ผมจึงบอกสุภาพสตรีและคุณพ่อว่า ค่า LDL ยังไม่ได้เป้า และผมเห็นว่าไม่น่าจะเสียโอกาสการใช้ statin ที่ผลการรักษาดีกว่า ราคาถูกกว่าด้วย จึงขอเปลี่ยนชนิดและติดตามอาการพร้อมตรวจเลือด ว่าเกิดกล้ามเนื้ออักเสบจนไม่สามารถใช้ statin หากเป็นเช่นนั้นก็จะใช้ bempedoic และอาจต้องร่วมกับยา ezetimibe เพื่อลด LDL ให้ถึงเป้า

คุณสุภาพสตรีดูมีความกังวล “ก็กลัวว่าคุณพ่อจะกล้ามเนื้ออ่อนแรงอีก กลัวว่าจะมีพิษจาก statin” ผมตอบเธอว่า ผมเข้าใจดี แต่ตอนนี้หลักฐานพิษของ statin ยังไม่ชัดเจน และผมก็เริ่มคำถามจากความเอ๊ะเมื่อตอนแรกเริ่ม

“กรดยูริกในเลือดที่สูงเป็นมานานแล้วหรือครับ และเคยปวดข้อเกาต์บ้างไหม” คุณพ่อตอบว่ามาตรวจตอนที่ปวดเมื่อยตัว คุณหมอเลยหาว่าปวดเกาต์ด้วยไหมตอนแรกก็ไม่สูง พอมาตรวจผลเลือดล่าสุดที่เอามาให้ดูสูงกว่าเดิม แต่ก็ไม่เคยปวดข้อนะ”

ต่อมเอ๊ะของผมเริ่มคลี่คลายแล้ว จึงถามต่อ

“คุณพ่อดื่มแอลกอฮอล์ไหมครับ หรือกินยา อาหารเสริมอื่น ๆ ไหม” คำตอบที่ได้ช่างน่าสดชื่น คุณพ่อไม่กินครับ และบอกด้วยว่าโฆษณาอาหารเสริมทางเน็ตไม่น่าเชื่อถือ ไม่น่ากิน ใช้แต่ยาที่หมอจัดให้

ผมแจ้งคุณสุภาพสตรีกับคุณพ่อว่า อีกเหตุผลที่ผมเห็นกว่าควรกลับไปใช้ statin อย่างระมัดระวังและควรหยุด bempedoic เพราะเรายังไม่เห็นโทษจาก statin แบบชัดแจ้ง แต่ bempedoic มีผลอันหนึ่งที่ชัดเจนคือเพิ่มระดับกรดยูริกในเลือด (ก็จากการศึกษา CLEAR OUTCOMEs นั่นแหละ) แต่ว่าการปวดข้อเกาต์ ไม่ได้เพิ่มจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ แถมพบน้อยด้วย

statin แม้ในขนาดต่ำก็เกิดประโยชน์ และตอนนี้โทษไม่ชัด แต่ bempedoic สำหรับคุณพ่อ ยังลด LDL ได้ไม่ถึงเป้า แถมมีกรดยูริกในเลือดสูง จนต้องใช้ยาลดกรดยูริก allopurinol (ถ้าเกิดจาก bempedoic ก็ควรแก้ไขโดยการหยุดยา)

การใช้ยา allopurinol จะเพิ่มความเสี่ยงอีกประการคือ แพ้ยารุนแรง โดยเฉพาะกับคนที่มียีน HLA b* 58:01 คุณพ่อยังไม่ได้ตรวจยีนนี้ แม้ความเสี่ยงจะลดลงเพราะใช้ยามาแล้ว แต่ว่าใช้ไม่นาน โอกาสนั้นจึงยังไม่หายไป

“นี่เป็นข้อที่สนับสนุนการหยุดใช้ bempedoic ไปก่อนครับ” ผมแจ้งกับคุณสุภาพสตรีและคุณพ่อ ทั้งคู่เข้าใจและได้ซักถามประเด็นอื่นอีกพอประมาณ จึงตัดสินใจปรับยาใหม่แล้วติดตามผล

ผู้ป่วยใช้ แอสไพริน เทลมิซาตาน ต่อเนื่องจากของเดิม ผมปรับเอาเบมปิโดอิกออกไป หยุดยาอัลโลพูรินอล ใช้ยา rosuvastatin (generic) เริ่มที่ 10 มิลลิกรัมต่อวัน เมื่อนัดให้เจาะเลือดติดตามผล พบว่า LDL ลดลงเหลือประมาณ 100 โดยไม่มีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และค่า CPK ที่บ่งชี้การสลายกล้ามเนื้อก็ไม่ขึ้นสูงเกินปกติแต่อย่างใด ส่วนกรดยูริกในเลือดลดลงมาเหลือประมาณ 7.0 และไม่มีอาการข้ออักเสบเกาต์แต่อย่างใด จำนวนเม็ดยาต่อวันลดลง ค่าใช้จ่ายในการรักษาต่อเดือนลดลงมาก

ทั้งหมดนี้ได้จากการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเล่าเรื่อง ให้ญาติที่ดูแลมาคุยและสอบถาม (ตอนที่รักษาที่เดิม คุณสุภาพสตรีไม่ได้เข้าไปให้ข้อมูลด้วย คุณพ่อก็หูตึง ๆ พูดช้า ๆ อาจจะสื่อสารไม่ชัดเจน)

ผมแค่จัดลำดับและสรุปเท่านั้นเอง

สรุปสำหรับประชาชนทั่วไป ถ้าคุณไปตรวจไขมันในเลือด โดยที่ยังไม่มีโรคใด ๆ มาก่อน คุณควรทำอย่างไร

 สรุปสำหรับประชาชนทั่วไป ถ้าคุณไปตรวจไขมันในเลือด โดยที่ยังไม่มีโรคใด ๆ มาก่อน คุณควรทำอย่างไร จริง ๆ ต้องทราบแนวทางก่อนตรวจนะครับ ถ้าไปตรวจมาก่อนแล้ว มันจะโน้มเอียงเข้าข้างตัวเอง ไม่ว่าจะกินหรือไม่กินยา

ก่อนจะไปถึงข้อแนะนำ (ใช้คำว่าแนะนำ ไม่ใช่ข้อกำหนด) แนวทางนี้กำหนดวิธีหาความเสี่ยงได้ละเอียดมากขึ้น ครอบคลุมปัจจัยเสี่ยงหลักและปัจจัยเสี่ยงเพิ่มที่มากขึ้น แน่นอนว่าจะมีคนที่ได้รับคำแนะนำให้กินยามากขึ้นด้วยพื้นฐานข้อเท็จจริงที่ว่า ยิ่งระยะเวลาที่เราอยู่กับไขมันที่ผิดปกตินานเท่าไร โอกาสเสี่ยงการเกิดโรคเราจะมากขึ้นตามไป และมีบทพิสูจน์ว่าถ้าเราจัดการได้ดีเร็วเท่าไร โอกาสเสี่ยงก็ลดลงเร็วขึ้นเช่นกัน

1. การคัดกรอง ‘โดยทั่วไป’ เริ่มเห็นผลตั้งแต่อายุ 30 ปี แต่ถ้าอายุน้อยกว่านี้ต้องพิจารณาเป็นกรณีหรือมากกว่า 79 ปี ก็พิจารณาเป็นกรณีไป (ของเดิมคือ 40-79)

2. เมื่อคิดจะคัดกรอง ให้ทำการปรับพฤติกรรม ปรับอาหาร ออกกำลังกาย เลิกบุหรี่ ได้เลย ไม่ต้องรอผล เมื่อคิดจะคัดกรองคือคุณมีความตระหนักรู้ในภาวะสุขภาพแล้ว เริ่มทำได้ทันที

3. เราจะใช้การคัดกรองและแบ่งลำดับความเสี่ยงตามแบบคำนวณ PREVENT-ASCVD สามารถกดคำนวณได้ฟรีที่เว็บไซต์สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา มีข้อมูลเพศ การสูบบุหรี่ ยาที่ใช้ประจำ ค่าไขมัน (คำแนะนำนี้ไม่ต้องงดอาหารกรณี ‘’ทั่วไป’) ผลครีอะตินีนและ creatinine clearance, ค่าโปรตีนในปัสสาวะ (urine albumin creatinine ratio) และค่าน้ำตาลสะสม HbA1c

4. เมื่อกดคำนวณจะได้ความเสี่ยงออกมาสองค่า ค่าความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดในสิบปี และค่าประมาณการความเสี่ยงในสามสิบปี เราใช้ค่าสิบปีเป็นหลักนะครับ

5. ในกรณีความเสี่ยงสูง คือ เกิน 10% แนะนำว่า ‘ควร’ ใช้ยาลดไขมัน และหาขนาดยาที่ทำให้ลด LDL ลงได้อย่างน้อย 50% และค่า LDL ควรต่ำกว่า 70 mg/dL หากใช้ statin เต็มที่แล้วยังลดไม่ถึงเป้าให้เพิ่มยากลุ่มอื่นเข้าไป

6. กรณีความเสี่ยงปานกลาง คือ 5-10% แนะนำว่า ‘ควร’ ใช้ยาลดไขมันโดยเป้าหมายลดไขมัน LDL ลงจากเดิม 30-50% และถ้ายังก้ำกึ่งหรือลังเลว่าจะใช้ยาหรือไม่ ‘ควร’ ทำการเอ็กซเรย์วัดแคลเซียมหลอดเลือดหัวใจ ถ้าค่ามากกว่า 0 agatston unit ก็ควรกินยาลดไขมัน

7. กรณีความเสี่ยงก้ำกึ่ง คือ 3-5% แนะนำว่า ‘อาจจะ’ กินยาลดไขมันโดยหวังผลลดไขมันเหมือนกับข้อ 6 เนื่องจากระดับคำแนะนำเป็นแค่อาจจะกิน จึงมีการใช้ risk enhancers จำนวน 10 ข้อมาประกอบการพิจารณา หากมี risk enhancers จะเพิ่มน้ำหนักการตัดสินใจในการกินยามากขึ้น และถ้ายังต้องการความมั่นใจเพิ่มขึ้นให้ไปทำการเอ็กซเรย์วัดแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ ถ้ามากกว่า 0 จะเพิ่มความมั่นใจในการกินยาลดไขมันมากขึ้น

8. กรณีความเสี่ยงต่ำ คือ น้อยกว่า 3% แนะนำว่ายังไม่ต้องเริ่มยา และติดตามต่อเนื่อง มีบางเงื่อนไขที่ ‘อาจจะ’ เริ่มยาลดไขมันคือ LDL 160-189 mg/dL และ 30 years risk มากกว่า 10%

9. ก่อนหน้านี้เราเลือกใช้ยาตามความเสี่ยงและความแรงของยาที่จะลด LDL จากเดิม แต่ในแนวทางนี้เรามีเป้าหมายในการลดตัวเลขที่ชัดเจน กรณีความเสี่ยงสูงจะลด LDL ลงอย่างน้อย 50% ส่วนความเสี่ยงระดับอื่นลด LDL ลง 30-50% พอระดับ LDL ได้เป้าหมาย ต้องกำจัดความเสี่ยงที่เหลือให้เรียบคือติดตามระดับ non-HDL chilesterol ที่ตั้งระดับไม่เกิน ‘goal LDL+30’ โดยประมาณ

10.การติดตามหลังให้ยาเพื่อปรับยาให้ได้เป้า ไม่ได้เป้าควรเพิ่มชนิดยาใหม่ แต่ต้องคุยผลได้ผลเสีย ราคา กับผู้ป่วยด้วยนะครับ และถ้าได้เป้าแล้ว ควรใช้ยานั้นต่อไป ถ้าไม่มีผลแทรกซ้อนหรือข้อห้าม ไม่มีสูตรการใช้ยาตายตัว อันนี้คือศิลปะการปรับยาของคุณหมอแต่ละคนครับ

มองโดยรวมอาจจะดูว่าเราใช้ยามากขึ้น แต่ผมมองแล้วคิดว่าเรากำลังมองหากลุ่มคนที่ได้ประโยชน์จริงจากยา เพื่อมาลดความเสี่ยง จริงอยู่ว่ายาจะขายดีขึ้น แต่โรคหัวใจและหลอดเลือดมันก็ลดลงเช่นกัน และการป้องกันยังทรงประสิทธิภาพและคุ้มค่ากว่าการรักษาเสมอครับ ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ยา

PrEP โดยใช้ Lernacaprevir

 การป้องกันคุ้มค่ากว่าการรักษาเสมอ : PrEP

พวกคุณคงรู้จักวิธีการป้องกันการติดเชื้อ HIV ที่เรียกว่า Pre-Exposure Prophylaxis กันแล้ว คือให้ผู้ที่ไม่ติดเชื้อกินยาต้านไวรัสก่อนการมีเพศสัมพันธ์ร่วมกับการใช้ถุงยางอนามัย ไม่ว่าจะชายชาย ชายหญิง มีการศึกษาวิจัยมากมายที่บอกว่าช่วยลดการติดเชื้อ HIV ได้จริง

แต่ว่าเมื่อนำมาใช้ในชีวิตจริง ทำไมอัตราการติดเชื้อ HIV มันไม่ลดลงตามคาด คำตอบคือ adherence ของการป้องกัน กินยาไม่สม่ำเสมอ ลืมกิน ไม่กินยา ไม่ใช้ถุงยาง ไม่ว่าจะเป็นวิธีกินยาแบบกินไว้ก่อน ไม่ทราบล่วงหน้าว่าจะเกิดเพศสัมพันธ์เมื่อใด หรือทราบกำหนดการมีเพศสัมพันธ์และกินก่อนมีเพศสัมพันธ์แล้วหยุด

แต่ในการศึกษามันทรงประสิทธิภาพมากว่าลดการติดเชื้อ เพราะมีการทำความเข้าใจและย้ำการป้องกันเคร่งครัดมาก แต่ในชีวิตจริงมันไม่ใช่ จึงเป็นที่มาว่าถึงแม้กินยาก็ไม่ควร “สด”

เดือนกรกฎาคมนี้คำแนะนำองค์การอนามัยโลก การรับรองจากองค์การอาหารและยายุโรป การรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้รับรองการใช้ PrEP แบบใหม่ เพื่อลดการติดเชื้อได้ทรงประสิทธิภาพและปิดจุดอ่อนของวิธีเดิม

Lernacaprevir ยาต้านไวรัสชนิดใช้ทุก 6 เดือน ได้ให้ความหวังนี้กับเรา

การศึกษายาใหม่โดยการสนับสนุนของบริษัท Gilead ชื่อการศึกษา PURPOSE I ทำในสุภาพสตรีที่ไม่เป็นเอชไอวีในแอฟริกาใต้และยูกันดา 5538 ราย แบ่งกลุ่มใช้ lernacaprevir ทุกหกเดือน กลุ่มใช้ยา TAF/FTC และกลุ่มควบคุมคือ TDF/FTC ในการป้องกันการติดเชื้อร่วมกับสวมถุงยาง พบว่ากลุ่มที่ใช้ lernacaprevir แบบฉีดทุกหกเดือน ไม่พบการติดเชื้อ HIV (0/2134) ซึ่งอัตรานี้ต่ำกว่าการติดเชื้อแบบไม่ป้องกัน และต่ำกว่าการใช้ยา TAF/FTC หรือ TDF/FTC อย่างมีนัยสำคัญ

อีกการศึกษาคือ PURPOSE II ซึ่งสนับสนุนโดยบริษัท Gilead เช่นกัน การศึกษานี้ทำในทั้งชายและหญิง ทั้ง cis และ transgender จำนวนทั้งหมด 3265 ราย พบว่ากลุ่มใช้ยาฉีด lernacaprevir มีอัตราการเกิด HIV ต่ำกว่าการติดเชื้อแบบไม่ป้องกันและต่ำกว่ายา PrEP มาตรฐานคือ TDF/FTC อย่างมีนัยสำคัญ

ฉีดยา lernacaprevir 927 mg ใต้ผิวหนังและกินยา lernacaprevir 600 mg ในวันแรก วันต่อมากินยาอีก 600 มิลลิกรัม หลังจากนั้นฉีดยา 927 มิลลิกรัม ทุก ๆ 26 สัปดาห์

ด้วยราคายาต้นฉบับจากบริษัท Gilead จะต้องเสียค่ายา 28,218 ดอลล่าร์สหรัฐต่อปี คือประมาณ 915,000 บาทต่อคนต่อปี ซึ่งมากกว่าค่ามาตรฐาน QALY ของประเทศไทย แต่ตอนนี้กำลังผลิตยาสามัญราคาไม่แพงออกมาใช้

จริง ๆ แล้วนอกจากป้องกัน ยังสามารถใช้รักษาในกรณีผู้ป่วยที่ใช้ยาพื้นฐานแล้วล้มเหลวได้อีก โดยใช้ยาคู่ lernacaprevir คู่กับยาฉีด rilpivirine (แพงเข้าไปอีก)

แต่ในอนาคตข้างหน้าหากยาราคาถูกลงและเข้าถึงประชาชนได้มากขึ้นจะเป็นทางเลือกที่ดีอย่างแน่นอนครับ

weekend warrior ลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ

 สำหรับมนุษย์ทำงานผู้หาเวลาว่างยากยิ่ง

การศึกษาเก็บข้อมูลจากแบบสำรวจ ในผู้ป่วยเบาหวาน 51650 ราย ในอเมริกา ทำในช่วงปี 1997-2018 เอามาวิเคราะห์อัตราการเสียชีวิตกับการออกกำลังกาย

เมื่อเทียบกับคนที่ไม่ออกกำลัง แถมวัน ๆ นั่งนอน ดูซีรี่ส์ ไถมือถือ เทียบกับคนที่ออกกำลังกาย ทั้งแบบออกแหละนะ แต่ไม่ถึง 150 นาทีต่อสัปดาห์ ทั้งแบบออกประจำสม่ำเสมอ ไปหนักแต่บ่อย ได้เป้าไม่ต่ำกว่า 150 นาทีต่อสัปดาห์ กับอีกกลุ่มที่เป็นหัวข้อของเรา คือกลุ่ม weekend warrior ออกหนักเลย ขั้นต่ำ 150 นาทีต่อสัปดาห์ แต่จัดแค่เสาร์อาทิตย์

พบว่าในระยะติดตามเฉลี่ย 9 ปี ไม่ว่าคุณจะออกกำลังกายแบบไหน ลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทั้งสิ้น เมื่อเทียบกับไม่ออกกำลังและขี้เกียจ

โดยกลุ่ม weekend warrior ลดอัตราเสียชีวิตลงได้ถึง 21% เมื่อเทียบกับขี้เกียจ

ส่วนกลุ่มออกสม่ำเสมอ ลดลง 17% เมื่อเทียบกับขี้เกียจ

แม้แต่ออกน้อยแต่ออกนะ ลดลง 10%

แต่มาเทียบว่าออกหนักสุดสัปดาห์จะดีกว่าแย่กว่าออกประจำ แบบนี้ไม่ได้ เพราะเขาเทียบกับกลุ่มขี้เกียจ

สรุปคือ ออกกำลังกาย และ ใช้ชีวิตแบบแอคทีฟลุกนั่งยืนเดิน จะแบบไหนอย่างไรดีกว่าขี้เกียจแน่นอน และถ้าไม่มีเวลามากนัก จะมาจัดหนักเสาร์อาทิตย์ มันก็ได้นะ

ลงใน annals of internal medicine เมื่อ 22 กค. 2025 ที่ผ่านมานี้เอง

วันนี้ ออกกำลังกายหรือยัง

การรักษา การกินยา ในบางกรณีทำเพื่อปกป้องผลแทรกซ้อนของโรค ไม่ได้ทำให้ชีวิตความเป็นอยู่ดีขึ้น

 ภาพนี้คือน้ำในช่องท้อง (ascites) ของผู้ป่วยตับแข็ง และเรื่องราวที่เป็นความเข้าใจสำคัญของการควบคุมโรค

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบ B ชนิดเรื้อรัง ตรวจพบจากการบริจาคเลือด ไม่มีอาการใด ตรวจวัดปริมาณไวรัส HBV DNA ได้ 300,000 IU/mL , HBeAg : negative, ค่า ALT อยู่ที่ 150

นั่นคือมีข้อบ่งชี้การรักษาด้วยการลดปริมาณเชื้อไวรัส

หลังจากคุยปรึกษาข้อจำเป็นของการรักษา รักษาแล้วได้อะไร ไม่รักษาแล้วเสียโอกาสอะไร ระยะเวลา โอกาสสำเร็จ ค่ารักษา ผลแทรกซ้อน

ผู้ป่วยตกลงกินยา tenofovir เพื่อลดปริมาณไวรัส โดยโอกาสที่จะกำจัดเชื้อจนไม่พบอาจจะมีแค่ 10% ในระยะเวลา 10 ปี แต่ที่สำคัญคือลดโอกาสการเกิดตับแข็ง และลดโอกาสการเกิดมะเร็งตับลงได้

ประเด็นสำคัญคือขณะเริ่มยา ผู้ป่วยไม่มีอาการใด กินยาแล้วก็จะไม่มีอาการใดดีขึ้นเพราะไม่มีอาการอยู่แล้ว และผู้ป่วยรายนี้ก็ไม่มีผลแทรกซ้อนจากการใช้ยา

สรุปว่า กินยาแล้วก็ไม่ส่งผลอะไรเลยกับความรู้สึกผู้ป่วย

เมื่อกินยาได้หกเดือน ติดตามผลปริมาณไวรัส พบว่าระดับไวรัสต่ำกว่า 20 copies/mL ...และไม่มีอาการใดดีขึ้นหรือแย่ลง

ผู้ป่วยรู้สึกว่าไม่มีอะไรดีขึ้นจึงยุติการรักษาไปเอง ทั้งที่ได้รับคำแนะนำให้กินยาต่อเนื่อง

กลับมาอีกครั้ง ผู้ป่วยเป็นตับแข็ง มีน้ำในช่องท้อง ความดันโลหิตพอร์ทัลในช่องท้องสูง อึดอัดมาก ต้องทำการระบายน้ำออก พบว่ามีการติดเชื้อด้วย

การรักษา การกินยา ในบางกรณีทำเพื่อปกป้องผลแทรกซ้อนของโรค ไม่ได้ทำให้ชีวิตความเป็นอยู่ดีขึ้น

บางคนคิดว่าเป็นภาระเสียด้วยกับราคายา เสียเวลากินยา เสียเวลามาหาหมอเพื่อติดตาม

คำปรึกษาจนเข้าใจ ยอมรับทุกมิติ ทั้งข้อดี ข้อเสีย มีความสำคัญมากก่อนจะเริ่มการรักษา เสียเวลาเพื่อกลัดกระดุมเม็ดแรกให้ถูกต้อง กระดุมเม็ดต่อไปจะถูกต้อง เรียบร้อยและได้ผล

กินพืชที่มีส่วนประกอบเหมือน statin แทนได้ไหม

 แทนกันได้ไหม ?

มีแฟนเพจท่านหนึ่งถามว่า เขาพบไขมัน LDL ในเลือดสูง ความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจในสิบปีเกิน 10% เขาทราบดีว่าควรกินยา statin เขาถามว่า

.."กินพืชที่มีส่วนประกอบเหมือน statin แทนได้ไหม ไม่อยากกินยา"

เอาล่ะ มันจะได้หรือไม่ ต้องว่ากันด้วยการศึกษาว่าพืชนั้นมีผลลัพธ์การปกป้องได้จริงเมื่อเทียบยาหลอก

ไม่สามารถคิดโยงว่า เมื่อ statin มันทำได้ พืชที่มีส่วนประกอบเหมือน statin จะใช้ได้ไปด้วย

โครงสร้างส่วนใหญ่เหมือน แต่ส่วนน้อยที่ต่าง ผลก็ต่างกันได้ครับ

ขนาดของสารที่ออกฤทธิ์มันเทียบเท่ากันหรือ

มีผลข้างเคียงหรือไม่ ซึ่งอาจเป็นผลข้างเคียงจากสารอื่นก็ได้

ความบริสุทธิ์ การปนเปื้อน

ยังไม่ต้องถึง ระเบียบวิธีวิจัยนะครับ ชีวเคมีพื้นฐานก็อธิบายแทนกันไม่ได้แล้ว ถ้าอย่างนั้น ก็กินเปลือกต้นหลิวแทนแอสไพรินกันได้แล้ว

จะกินก็ไม่ผิด แต่จะมาคาดหวังและอ้างผลแบบข้ามขั้นไม่ได้ครับ และต้องจำไว้เสมอว่า "ไม่ใช่แฟน ทำแทนได้ก็ไม่เหมือน" ครับ

การควบคุมวัณโรคที่บ้าน

 ตามหัวข้อนะครับ นอกจากกินยาให้ครบ การป้องกันการแพร่กระจายโรค สำคัญมาก โดยเฉพาะในช่วงสองสัปดาห์แรกของการรักษา แต่หลังสองสัปดาห์ประสิทธิภาพการแพร่เชื้อจะลดลงมาก

โดยเฉพาะถ้ามีเด็ก ผู้สูงวัย ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันผิดปกติ ต้องระวังมาก

ขอบคุณแขกรับเชิญที่ไม่ได้เชิญด้วยนะครับ

เปิดเผยเคล็ดลับอายุยืน

 เปิดเผยเคล็ดลับอายุยืน

เกิดแก่เจ็บตายเป็นเรื่องธรรมดา ถูกต้องนะครับ แต่เราสามารถปรับได้บ้าง ไม่ให้ตายก่อนเวลาอันควร มีข้อเท็จจริงทางการศึกษามาเล่าให้ฟัง

คณะนักวิจัยจากเยอรมัน ตั้งคำถามสำคัญเกี่ยวกับสิ่งที่คนเรากำลังเผชิญในโลกยุคนี้ คือ การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่นับวันจะเพิ่มมากขึ้น ยังความเสียหายมากมาย

พวกเขาเริ่มต้นที่ข้อมูลที่มีอยู่พบว่าความเสี่ยงสำคัญของการเกิดโรคหัวใจและการเสียชีวิตคือ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน การสูบบุหรี่ ไขมันในเลือดผิดปกติ และภาวะน้ำหนักเกิน ในคนที่มีความเสี่ยงต่าง ๆ เหล่านี้จะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคและเสียชีวิตตั้งแต่ 5-50 เท่า ขึ้นกับปริมาณความเสี่ยงและความรุนแรง

คณะนักวิจัยจึงทำการเก็บข้อมูลรวบรวมการศึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงต่าง ๆ ที่มีอยู่เอาให้ครบที่จะหาได้ตั้งแต่ทศวรรษที่ 60 จากการวิจัยที่มีในทุกทวีป รวบรวมในทุกเชื้อชาติ

ได้กลุ่มตัวอย่างมาจาก 133 งานวิจัย กลุ่มตัวอย่างประมาณ 2 ล้านคน ผู้ชายพอกับหญิง อายุเฉลี่ยอยู่ที่ 54 ปี ติดตามเฉลี่ย 8 ปี ส่วนมากจะตามนานแหละ แต่ว่าการศึกษาที่ตามระยะสั้นมันมีผู้ร่วมศึกษาเยอะกว่า โดยไม่เอาคนที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดมาแล้วด้วยนะ

ได้ข้อมูลแล้วเอามาจัดสรรและวิเคราะห์เชิงสถิติ เพื่อพยายามเกลี่ยความแปรปรวนให้ลดลง เพื่อตอบคำถามสามข้อสำคัญ

1. ระหว่างคนที่มีปัจจัยเสี่ยงครบกับคนที่ไม่มีเลย การเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิต มันต่างกันขนาดไหน

2. แล้วปัจจัยเสี่ยงที่ว่าห้าอันนี่นะ อะไรที่ส่งผลมากน้อย ต่ออัตราการเสียชีวิตและอัตราการเกิดโรค

3. ข้อนี้สำคัญ หากในช่วงอายุเฉลี่ย 50-55 ปี (เฉลี่ยนะ อาจมากหรือน้อยกว่า) เราเกิดโรคปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ แล้วเราตั้งใจรักษาให้ดี มันลดอัตราตายและโรคหัวใจและหลอดเลือดสักเท่าไร

แน่นอนว่า คำตอบที่ได้คงไม่ได้แม่นยำ 100% เพราะการศึกษาที่หลากหลาย มีตัวแปรปรวนมากมาย เนื่องจากเรามารวบรวมข้อมูลทีหลัง แม้จะผ่านกรรมวิธีทางสถิติช่วยแล้วก็ตาม และอีกอย่าง อัตราการเสียชีวิตจะเปลี่ยนไปในยุคนี้ (มันเก็บข้อมูลหลายช่วง) เพราะเทคโนโลยียาและการรักษามันไปเร็วมาก

ผลที่ได้เป็นข้อเท็จจริง ที่น่าจะอธิบายประชากรส่วนใหญ่ได้ดี โดยยึดอายุที่เป็นค่าดัชนีที่ 50 ปี

1. ในทุก ๆ กลุ่ม ไม่ว่าจะเสี่ยงมากเสี่ยงน้อย ผู้หญิงอายุยืนกว่า เป็นโรคน้อยกว่า ตายน้อยกว่า

2. โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดในช่วงชีวิต (ถึงอายุ 90)

2.1 สำหรับคนที่ไม่มีความเสี่ยงใด ๆ เลย คือ 13% และ 21% สำหรับชายหญิงตามลำดับ

2.2 แต่ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงครบห้าข้อ โอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดจะเพิ่มเป็น 24% และ 38% ตามลำดับ

3. สำหรับอัตราการเสียชีวิตโดยรวม

3.1 คนที่ไม่มีความเสี่ยงใด ๆ เลย คือ 13% และ 21% สำหรับชายหญิงตามลำดับ

3.2 แต่ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงครบห้าข้อ โอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดจะเพิ่มเป็น 24% และ 38% ตามลำดับ

4. ปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลมากต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราการเสียชีวิต คือ โรคเบาหวาน การสูบบุหรี่ โรคความดันโลหิตสูง ความอ้วน และไขมันในเลือดตามลำดับ (แต่ไขมันนี้เขาใช้ non HDL cholesterol นะครับ)

5. การปรับปรุงความเสี่ยงให้ดีขึ้น จะลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ จะลดอัตราเสียชีวิตลง อันนี้จริงแท้เลย

5.1 ลดความดันลงได้จะเพิ่มชีวิตยืนยาวขึ้น 1.5-2 ปี

5.2 เลิกสูบบุหรี่ จะได้ชีวิตยืนยาวขึ้น 1-2 ปี

5.3 ลดไขมัน ลดความดัน เลิกบุหรี่ คุมเบาหวาน จะมีอายุยาวนานขึ้นเฉลี่ย 3.0-4.5 ปี

หมายความว่าอย่างไร และเราจะเอาไปใช้อย่างไร

หมายความว่า ถ้าเราควบคุมไม่ให้เกิดปัจจัยเสี่ยง คือ อ้วนและบุหรี่ หรือควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่เกิดแล้วให้ดี คุณจะมีชีวิตยาวนานขึ้น อันนี้วัดแค่ตัวเลขจำนวนปีนะครับ ถ้าคิดว่าจำนวนปีที่คุณภาพชีวิตดี (quality adjusted life year) จะยิ่งดีมาก ค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาโรคแทรกซ้อนลดลง มีเวลาชีวิตไปทำอย่างอื่น ลูกหลานไม่ต้องกังวล ครอบครัวและคนที่รักเดินหน้าต่อไปได้อย่างมั่นใจ มั่นคง มั่งคั่ง

เราพูดแบบนี้มาหลายปี แต่การศึกษานี้บอกเราอย่างเป็นรูปธรรมว่ามันคือความจริง

รักษาสุขภาพ ควบคุมตัวเองตั้งแต่วันนี้เถิดครับ ได้ผลคุ้มค่าแน่นอน …health is wealth

ที่มา อ่านฟรี : Global Cardiovascular Risk Consortium, Magnussen C, Alegre-Diaz J, et al. Global Effect of Cardiovascular Risk Factors on Lifetime Estimates. N Engl J Med. Published online March 30, 2025. doi:10.1056/NEJMoa2415879

เรื่องเล่าจากคลินิก :เตือนภัย เตือนใจ : 18++

 เรื่องเล่าจากคลินิก :เตือนภัย เตือนใจ : 18++

เรื่องเล่านี้ผมขอเล่าเป็นการบรรยาย เพราะบทพูดมันติดเรตเหลือคณา อยากเตือนให้ทุกคนระวัง โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

มีหญิงชายคู่หนึ่งอยู่ด้วยกันแบบสามีภรรยา แต่ไม่ได้จดทะเบียน เดินเข้ามาปรึกษาพร้อมกันทั้งคู่ เพื่อประเมินโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เนื่องจากทั้งสองคนมีรสนิยมทางเพศแบบ "มากกว่าหนึ่งคู่พร้อมกัน" โดยผู้ที่มาร่วมกิจกรรม มีทั้งคู่เหมือนกัน มีทั้งชายที่มาคนเดียว (วงการเรียก "ชายเดี่ยว") ซึ่งก็ป้องกันโดยสวมถุงยางอนามัยมาตลอด แต่ทว่า..

เมื่อหนึ่งสัปดาห์ก่อน ก็มีความสัมพันธ์กิจกรรมกลุ่มระหว่างคู่และชายหนุ่มอีกคน ซึ่งชายหนุ่มคนนี้ทางคู่เขาบอกว่ารู้จักกันมาสักพัก และประวัติสะอาด คราวนี้จึงชวนมีกิจกรรมแบบ "สด" คือไม่สวมถุง โดยมีผลตรวจเลือดไวรัสเอชไอวียืนยันทั้งสามคน ว่าไม่พบการติดเชื้อ และจากคำบอกเล่าของคู่นี้เล่าว่า 'อุปกรณ์' ของชายหนุ่มคนนี้ดูปรกติ ไม่มีแผล … และเขาเอารูปถ่าย 'อุปกรณ์' อันนั้นมาให้ผมดูด้วย OMG !!

สรุปว่าวันนั้น มีกิจกรรมแบบ 'สด'

วันนี้ผู้ชายมีแผลที่อวัยวะเพศ ตรวจดูเป็นแผลซิฟิลิส ส่วนผู้หญิงมีตุ่มเริม ทั้งคู่จึงมาปรึกษาว่าจะตรวจเลือดหรือตรวจอะไรดี เมื่อไร จะรักษาอย่างไร คราวนี้ความสนุกชั่วคืน กลายเป็นต้องฝืนทนยาวนาน ผมจึงต้องส่งตัวไปตรวจเลือด รวมทั้งตรวจเอชไอวีซ้ำ ตับอักเสบ และเฝ้าระวังอีกสารพัด แนะนำให้บอกชายหนุ่มคนนั้น แต่ก็ไม่รู้เขาจะไปบอกหรือไม่..เฮ้อ

1.ความสัมพันธ์นอกคู่ มีความเสี่ยงสูงมาก ยิ่งถ้าไม่ได้ป้องกัน ไม่ว่าจะช่องทางใด (สามคนนี้มีเกือบทุกช่องทาง)

2.การตรวจเอชไอวีไม่พบเชื้อ ก็ไม่ได้หมายความว่าจะปลอดภัย โรคอื่นอีกเพียบ แถมตรวจเอชไอวีไม่พบก็อาจอยู่ในระยะที่ตรวจไม่ขึ้นก็ได้

3.นี่โชคดี (หรือเปล่า) ที่คู่นี้เขามาด้วยกัน รู้ด้วยกัน ถ้าเกิดสมมติเกิดกับฝ่ายใดไปแอบกินโดยที่อีกคนไม่รู้ ก็จะนำโรคมาสู่อีกคนได้ ..กรรม.. เรื่องยาว

4.ส่วนมากเราจะไม่สามารถเอื้อมมือไปปกป้อง "คนแปลกหน้า" ได้เลย หลายครั้งไม่บอก หลายครั้งโกรธแค้นว่าเขาโกหก (พอถามจริง ๆ เค้นจริง ๆ จะพบว่าประวัติไม่สะอาด) หลายครั้งติดต่อไม่ได้อีกเลย เขาก็ไปแพร่เชื้อต่อไป

5.ผมเคยรู้มาว่ามีกลุ่มรสนิยมแบบนี้ แต่นี่เจอกับตัว ได้ถามจนรู้ไส้พุง รายละเอียดจริงวาบหวิวกว่านี้มาก แต่ก็บอกเลยว่า อันตรายและเล่นกับไฟ

เกิดคลินิกให้คำปรึกษาโรคทางอายุรกรรม ช่างเจอเรื่องราวมหัศจรรย์มากมายจริง ๆ