สรุปสำหรับประชาชนทั่วไป ถ้าคุณไปตรวจไขมันในเลือด โดยที่ยังไม่มีโรคใด ๆ มาก่อน คุณควรทำอย่างไร จริง ๆ ต้องทราบแนวทางก่อนตรวจนะครับ ถ้าไปตรวจมาก่อนแล้ว มันจะโน้มเอียงเข้าข้างตัวเอง ไม่ว่าจะกินหรือไม่กินยา
ก่อนจะไปถึงข้อแนะนำ (ใช้คำว่าแนะนำ ไม่ใช่ข้อกำหนด) แนวทางนี้กำหนดวิธีหาความเสี่ยงได้ละเอียดมากขึ้น ครอบคลุมปัจจัยเสี่ยงหลักและปัจจัยเสี่ยงเพิ่มที่มากขึ้น แน่นอนว่าจะมีคนที่ได้รับคำแนะนำให้กินยามากขึ้นด้วยพื้นฐานข้อเท็จจริงที่ว่า ยิ่งระยะเวลาที่เราอยู่กับไขมันที่ผิดปกตินานเท่าไร โอกาสเสี่ยงการเกิดโรคเราจะมากขึ้นตามไป และมีบทพิสูจน์ว่าถ้าเราจัดการได้ดีเร็วเท่าไร โอกาสเสี่ยงก็ลดลงเร็วขึ้นเช่นกัน
1. การคัดกรอง ‘โดยทั่วไป’ เริ่มเห็นผลตั้งแต่อายุ 30 ปี แต่ถ้าอายุน้อยกว่านี้ต้องพิจารณาเป็นกรณีหรือมากกว่า 79 ปี ก็พิจารณาเป็นกรณีไป (ของเดิมคือ 40-79)
2. เมื่อคิดจะคัดกรอง ให้ทำการปรับพฤติกรรม ปรับอาหาร ออกกำลังกาย เลิกบุหรี่ ได้เลย ไม่ต้องรอผล เมื่อคิดจะคัดกรองคือคุณมีความตระหนักรู้ในภาวะสุขภาพแล้ว เริ่มทำได้ทันที
3. เราจะใช้การคัดกรองและแบ่งลำดับความเสี่ยงตามแบบคำนวณ PREVENT-ASCVD สามารถกดคำนวณได้ฟรีที่เว็บไซต์สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา มีข้อมูลเพศ การสูบบุหรี่ ยาที่ใช้ประจำ ค่าไขมัน (คำแนะนำนี้ไม่ต้องงดอาหารกรณี ‘’ทั่วไป’) ผลครีอะตินีนและ creatinine clearance, ค่าโปรตีนในปัสสาวะ (urine albumin creatinine ratio) และค่าน้ำตาลสะสม HbA1c
4. เมื่อกดคำนวณจะได้ความเสี่ยงออกมาสองค่า ค่าความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดในสิบปี และค่าประมาณการความเสี่ยงในสามสิบปี เราใช้ค่าสิบปีเป็นหลักนะครับ
5. ในกรณีความเสี่ยงสูง คือ เกิน 10% แนะนำว่า ‘ควร’ ใช้ยาลดไขมัน และหาขนาดยาที่ทำให้ลด LDL ลงได้อย่างน้อย 50% และค่า LDL ควรต่ำกว่า 70 mg/dL หากใช้ statin เต็มที่แล้วยังลดไม่ถึงเป้าให้เพิ่มยากลุ่มอื่นเข้าไป
6. กรณีความเสี่ยงปานกลาง คือ 5-10% แนะนำว่า ‘ควร’ ใช้ยาลดไขมันโดยเป้าหมายลดไขมัน LDL ลงจากเดิม 30-50% และถ้ายังก้ำกึ่งหรือลังเลว่าจะใช้ยาหรือไม่ ‘ควร’ ทำการเอ็กซเรย์วัดแคลเซียมหลอดเลือดหัวใจ ถ้าค่ามากกว่า 0 agatston unit ก็ควรกินยาลดไขมัน
7. กรณีความเสี่ยงก้ำกึ่ง คือ 3-5% แนะนำว่า ‘อาจจะ’ กินยาลดไขมันโดยหวังผลลดไขมันเหมือนกับข้อ 6 เนื่องจากระดับคำแนะนำเป็นแค่อาจจะกิน จึงมีการใช้ risk enhancers จำนวน 10 ข้อมาประกอบการพิจารณา หากมี risk enhancers จะเพิ่มน้ำหนักการตัดสินใจในการกินยามากขึ้น และถ้ายังต้องการความมั่นใจเพิ่มขึ้นให้ไปทำการเอ็กซเรย์วัดแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ ถ้ามากกว่า 0 จะเพิ่มความมั่นใจในการกินยาลดไขมันมากขึ้น
8. กรณีความเสี่ยงต่ำ คือ น้อยกว่า 3% แนะนำว่ายังไม่ต้องเริ่มยา และติดตามต่อเนื่อง มีบางเงื่อนไขที่ ‘อาจจะ’ เริ่มยาลดไขมันคือ LDL 160-189 mg/dL และ 30 years risk มากกว่า 10%
9. ก่อนหน้านี้เราเลือกใช้ยาตามความเสี่ยงและความแรงของยาที่จะลด LDL จากเดิม แต่ในแนวทางนี้เรามีเป้าหมายในการลดตัวเลขที่ชัดเจน กรณีความเสี่ยงสูงจะลด LDL ลงอย่างน้อย 50% ส่วนความเสี่ยงระดับอื่นลด LDL ลง 30-50% พอระดับ LDL ได้เป้าหมาย ต้องกำจัดความเสี่ยงที่เหลือให้เรียบคือติดตามระดับ non-HDL chilesterol ที่ตั้งระดับไม่เกิน ‘goal LDL+30’ โดยประมาณ
10.การติดตามหลังให้ยาเพื่อปรับยาให้ได้เป้า ไม่ได้เป้าควรเพิ่มชนิดยาใหม่ แต่ต้องคุยผลได้ผลเสีย ราคา กับผู้ป่วยด้วยนะครับ และถ้าได้เป้าแล้ว ควรใช้ยานั้นต่อไป ถ้าไม่มีผลแทรกซ้อนหรือข้อห้าม ไม่มีสูตรการใช้ยาตายตัว อันนี้คือศิลปะการปรับยาของคุณหมอแต่ละคนครับ
มองโดยรวมอาจจะดูว่าเราใช้ยามากขึ้น แต่ผมมองแล้วคิดว่าเรากำลังมองหากลุ่มคนที่ได้ประโยชน์จริงจากยา เพื่อมาลดความเสี่ยง จริงอยู่ว่ายาจะขายดีขึ้น แต่โรคหัวใจและหลอดเลือดมันก็ลดลงเช่นกัน และการป้องกันยังทรงประสิทธิภาพและคุ้มค่ากว่าการรักษาเสมอครับ ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ยา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น