Gomella Scut Monkey

 Scut Monkey

และแล้วก็มาถึงเวลาป้ายยาตำราแพทย์อีกแล้วกับ Gomella Scut Monkey เล่มพิมพ์ครั้งล่าสุดครั้งที่ 12 หนึ่งในคู่มือที่ติดอยู่ในใจผมมาตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์

Scut Monkey มีต้นกำเนิดมาจากการอบรมระยะสั้นของมหาวิทยาลัยเคนตั๊กกี้ ตั้งแต่ปี 1979 สำหรับนักเรียนแพทย์ที่กำลังจะขึ้นเรียนและปฏิบัติงานบนวอร์ด สอนสิ่งที่ควรรู้ในแง่การทำงานในทุกวอร์ด ทุกแผนก โดยบุคลากรในแผนกนั้น ๆ เรียกว่า orientation นั่นเอง การอบรมนี้ได้รับความนิยมและประสบความสำเร็จมาก ทำให้การทำงานบนวอร์ดราบรื่นและนักเรียนก็ได้ประโยชน์ จึงได้จัดต่อเนื่องกันมาทุกปี เริ่มมีการทำเอกสารประกอบการสอน และพัฒนามาเป็นคู่มือในที่สุด แม้แต่ซีรี่ส์หนังการแพทย์ดัง ๆ ที่ทำขึ้นก็ใช้ scut monkey เล่มนี้ไว้ประกอบฉากเช่นกัน (ไม่รู้ซื้อสปอนเซอร์หรือเปล่านะ)

แน่นอนคนที่ริเริ่มโครงการนี้ก็คือชื่อหนังสือเล่มนี้ Leonard G. Gomella และ Steven A. Haist ใช่ครับ Gomella and Haist Clinician Pocket Reference หรือที่เราติดปากว่า scut monkey ที่เราจะมารีวิวและป้ายยากัน

หนังสือเล่มนี้เหมาะมากสำหรับนักเรียนชั้นคลินิก ไม่ว่าจะเป็นนักเรียนแพทย์ พยาบาล ทันตแพทย์ เภสัช ที่จะเปลี่ยนการเรียนจากนั่งฟังบรรยายมาปฏิบัติงาน ตอนแรกรับรองว่าทำตัวไม่ถูก บทบาทเราคืออะไรในทีม บทบาทคนอื่นคืออะไร แต่ละวันควรทำอะไร หน้าที่ที่ควรทำ ปฏิสัมพันธ์กับคนในทีม ความสัมพันธ์และความเข้าใจจิตใจคนไข้ ใช่ครับ สิ่งที่พี่สอนน้อง ทีมสอนทีม เล่มนี้ได้นำมาอยู่เป็นบทแรก ๆ และเป็นบทที่ผมประทับใจมาก ไม่เคยเจอหนังสือตำราเล่มไหนเขียนแบบนี้ ความรู้สึกในตอนชั้นปีที่สี่และห้าคือทึ่งมากครับ

สอนอะไรอีก จะเขียนชาร์ทแบบไหนให้ครบ ไม่เสียเวลาและทรงประสิทธิภาพ จะเขียนคำสั่งแบบไหน เรียงลำดับการคิดการเขียนเอกสารต่าง ๆ ในชาร์ทอย่างไร สอนการซักประวัติและควรบันทึกแบบไหน การตรวจร่างกายและการบันทึก การบันทึกการเปลี่ยนแปลงโรคประจำวัน สำคัญนะน้อง ถ้าเราเรียงลำดับ จัดอัลกอริธึมการคิดการเขียนได้ดี เราก็จะมีวิธีคิดทางคลินิกพื้นฐานที่เป็นระบบ ไม่ข้ามไปมา ครบถ้วน ไม่หลุดประเด็นสำคัญ

เอาล่ะต่อมาก็เนื้อหาแล้ว หนังสือรวบรวมอาการวิทยาสำคัญที่ผู้ป่วยมักประสบและการวินิจฉัยแยกโรคคร่าว ๆ การตรวจร่างกายที่ครบ ในทุกระบบและสำหรับนักเรียนในทุกสาขาวิชา และที่สำคัญคือชื่ออาการและอาการแสดงต่าง ๆ ภาษาต่างดาว ต่างด้าว ที่นักเรียนขึ้นวอร์ดใหม่จะต้องเจอ

ตามมาด้วยการส่งตรวจแล็บต่าง ๆ การเก็บตัวอย่าง การแปลผล ค่าปรกติ ทั้งแล็บเคมี โลหิตวิทยา จุลชีววิทยา เอ็กซเรย์แบบต่าง ๆ และที่สำคัญการทำแล็บง่าย ๆ ข้างเตียงเช่นการไถสไลด์เสมียร์เลือด เรียกว่าถ้าอาจารย์สั่ง ก็มาเปิดเล่มนี้ได้

ต่อด้วยหัตถการต่าง ๆ เจาะเลือด ตรวจภายใน เข้าเฝือก ผ่าตัดเล็ก เย็บแผล ผูกไหม เปิดเส้นน้ำเกลือ เจาะข้อ เจาะหลัง สอนวิธีทำ วิธีบันทึก การแปลผล และต่อด้วยงานต่าง ๆ ที่ต้องทำบนวอร์ด การให้เลือด สารน้ำ สารอาหาร ไม่ใข่แค่นักเรียนแพทย์นะครับ ทุกคนที่จะเติบโตไปเป็นทีมการรักษาจะต้องรู้จักจะได้สื่อสารและพูดภาษาเดียวกัน

การกู้ชีวิต คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ยาฆ่าเชื้อ ค่ามาตรฐานต่าง ๆ หนังสือเล่มนี้ก็บรรจุไว้ และในเล่มที่ 12 นี้เพิ่มเรื่องราวของ transgender sex, โควิดสิบเก้า, การควบคุมโรค และมีบทที่กล่าวถึงหนทางการศึกษาต่อในอนาคต

แน่นอนอย่างที่บอกมันเหมาะสำหรับนักเรียนชั้นคลินิกในทุกสาขาวิชา ใครเริ่มขึ้นเรียนกับทีมการรักษา น่าจะใช้ประโยชน์จากเล่มนี้ได้หมด ผมใช้เล่มนี้พิมพ์ครั้งที่สิบ ตั้งแต่เรียนปีสี่จนตอนนี้ก็ยังอ่านนะครับ รับรองว่าคุ้ม

เล่มขนาดพ็อกเก็ตบุ๊ก กระดาษมันอย่างดี พิมพ์สี แต่แอบเย็บกาวระวังหลุดหากเปิดโหด ๆ บ่อย ๆ ราคาขายร้าน Meditext ที่เล่มละ 1290 บาท จัดส่งก่อน ตัดบัตรทีหลัง ห่อดี ส่งเร็ว

สุดท้ายขอขอบคุณร้าน Meditext ซื้อตำราแพทย์เป็นเรื่องง่ายๆ Meditext ซื่อตำราแพทย์เป็นเรื่องง่าย ๆ ที่ส่งตำราใหม่เล่มนี้มาให้รีวิวและแนะนำ (ป้ายยา) พวกเรากัน

ของเยี่ยมไข้

 ของเยี่ยมไข้

สิ่งหนึ่งที่เห็นมาตลอดในการเป็นแพทย์คือ ของเยี่ยมและกระเช้าสุขภาพ เป็นธรรมเนียมคนไทยเราครับ มีของติดไม้ติดมือไปฝาก (ถ้าติดไม้ติดมือออกไปนั่นโจร) ผมก็เห็นสารพัดสิ่งของครับ ตัวเองเคยป่วยและได้รับของเยี่ยม เคยไปเยี่ยมคนรู้จักและซื้อของเยี่ยม บางทีก็รู้สึกคาใจ

ไม่ได้หมายความว่าการหาของมาเยี่ยมไม่ดีนะครับ แต่บางทีผมก็แอบรู้สึกว่า ของเยี่ยมบางอย่างก็ช่างสิ้นเปลืองทรัพยากรโลก และน่าเสียดาย หากแปรเปลี่ยนเป็นสิ่งอื่นหรือให้คนอื่นอาจได้ประโยชน์มากขึ้น เคยเห็นผู้ป่วยที่กำลังจะกลับบ้านต้องจ้างกระบะขนของเยี่ยมกลับบ้านก็มีนะครับ

1. อย่างแรกหากท่านมีของเยี่ยมมากมาย และเกินจะกินจะใช้ ผมอยากให้แบ่งปันครับ กับเตียงข้าง ๆ กับญาติที่มาเฝ้า กับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล รู้ไหมว่าสำหรับคนที่เขาไม่มี การได้รับของกำนัลเป็นกำลังใจในยามป่วยไข้ มันคือพลังมหาศาลเลยนะครับ หรือให้เจ้าหน้าที่ที่เขาช่วยเราทั้งวันทั้งคืน กำลังใจเล็ก ๆ น้อย ๆ แบบนี้มันหล่อเลี้ยงแรงใจได้ดีครับ

2. ชุดเยี่ยมไข้ จัดเป็นกระเช้าดูสวยงาม แต่จริง ๆ แล้วผู้ป่วยจะได้ใช้ของในกระเช้านั้นน้อยมากครับ ซุปเป็ดสกัด รังนกฟีนิกซ์ นมสดกระป๋องตาหยี ผลไม้ทั้งกระเช้าที่ไม่มีทางกินทัน คนให้ก็หวังดีครับ แต่ส่วนมากผู้ป่วยมักจะต้องถูกจำกัดอาหาร ปรับอาหาร พักมากกว่ากิน จริง ๆ แล้วซื้อแค่อย่างเดียวเช่น น้ำผลไม้สักหนึ่งแพ็คหกกล่อง นมยูเอชทีสักครึ่งโหล หรือ ผลไม้ถุงเดียว ก็น่าจะเป็นกำลังใจได้ดี ไม่สิ้นเปลือง ไม่ต้องทิ้ง และถ้ามีมากไป ก็กลับไปอ่านข้อหนึ่งครับ

3. อุปกรณ์ใช้ส่วนตัว เป็นหนึ่งในของเยี่ยมที่ใช้ได้จริง ใช้ได้นาน และแบ่งปันได้ง่าย เช่น ผ้าอ้อมสำเร็จรูป กระดาษทิชชู ผ้าขนหนู ชุดอาบน้ำทำความสะอาดร่างกาย ยิ่งหากใครจำเป็นต้องใช้ และนอนโรงพยาบาลออกไปลำบาก หรือการเงินตึงตัวเพราะป่วย ได้ของเยี่ยมแบบนี้ นอกจากได้ใจ ยังช่วยผ่อนภาระค่าใช้จ่ายได้อีกมาก

4. ดอกไม้ ช่อดอกไม้ ก็เลือกช่อเล็ก ๆ นะครับ ในโรงพยาบาลอาจไม่ได้มีที่ไว้ที่เก็บมากนัก ใช้แค่เป็นตัวแทนใจเราก็พอ อีกอย่างถ้าเป็นดอกไม้สด ก็สามารถกำจัดได้ง่ายครับ ไม่เป็นขยะกับสิ่งแวดล้อมเมื่อเวลาผ่านไป แต่สำหรับลุงหมอขอดอกไม้ช่อม่วง ๆ เทา ๆ สักช่อสองช่อ ก็ได้นะครับ

5. ขนม เป็นอาหารหรือของเยี่ยมยอดนิยม จัดง่ายซื้อง่าย ร้านสหกรณ์โรงพยาบาลก็มี เอาล่ะ ซื้อได้ไม่ว่า แต่ก็อยากให้เป็นขนมที่อยู่นาน เก็บนาน หรือพร้อมกิน ไม่ต้องไปผ่านกระบวนการอุ่น นึ่ง อีกรอบ เพราะทำยากและจะไม่ได้ทำ อีกอย่างถ้าเลือกที่เสียเร็วหรือของสด อาจจะไม่ได้ใช้เพราะบางทีคนไข้ก็กินอาหารไม่ค่อยได้ครับ ถ้าหมดอายุก็ต้องทิ้ง เสียดายของ

6. อะไรที่ดูอาจจะกินไม่ได้ ใช้ไม่ได้ หรือต้องถามหมอก่อน ก็อย่าเพิ่งเลยครับ เช่น กาแฟ เครื่องดื่มที่ใส่สารให้ความหวานแทนน้ำตาล อาหารเค็มจัด หมักดอง กัญชงกัญชา บุหรี่ เบียร์ (อ๊ะ ๆ ผมเคยเห็นจริง ๆ นะ)

แต่ถามว่าผู้ป่วยต้องการอะไรมากที่สุด จริง ๆ แค่ได้ยินเสียง เห็นหน้า จับมือ พูดคุย แค่นี้คือสุดยอดของการเยี่ยม การให้กำลังใจแล้วครับ คนที่กำลังป่วย มันไม่ได้ป่วยแค่กาย แต่จิตใจก็ทรุดโทรม เพลีย อ่อนแอ การได้แรงใจจากคนรู้จัก หรือจากคนที่หวังดีถึงจะไม่รู้จัก ก็มีค่ามหาศาลครับ

ใครมีไอเดียอะไร มาแลกเปลี่ยนกันได้ มาเล่าให้ฟังได้ครับ

ปล. สำหรับลุงหมอ บอกไว้ก่อน หนังสือสักเล่ม กาแฟสักแก้ว ที่สำคัญขอคนชงกาแฟ ยิ้มหวาน ๆ เสียงใส ๆ ใจน่ารัก แค่นี้เองครับ

วิตามินดี ไม่ลดกระดูกหัก

 เช้านี้ NEJM ออกมาฟาดเรื่องวิตามินอีกแล้ว

หลังจากที่ประมาณหนึ่งเดือนก่อน USPSTF ออกมาเขย่าวงการว่าถ้าไม่ขาดวิตามิน การกินวิตามินเพื่อป้องกันโรคไม่เกิดประโยชน์ใด เช้านี้ตีพิมพ์การศึกษา VITAL เรื่องการใช้วิตามินดีและกรดไขมันโอเมก้าสามเพื่อป้องกันปัญหากระดูกพรุนและหัก

สรุปคร่าว ๆ คือ เขาศึกษาคนที่ "ไม่มีความจำเป็น" ต้องกินวิตามินด้วยเงื่อนไขทางการแพทย์ ประมาณ 25000 คน มาศึกษากินวิตามินดี3 2000 iu ต่อวัน เทียบกับยาหลอก ว่าจะลดโอกาสการเกิดกระดูกหัก non vertebral fracture หรือไม่ โดยติดตามประมาณสามปี และมีเหตุการณ์กระดูกหักประมาณ 2000 ราย

พบว่า การกินวิตามินดี มีโอกาสการเกิดกระดูกหัก “แตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญ” เมื่อเทียบกับยาหลอก ไม่ว่าจะกระดูกหักแบบใด จะเพศใด อายุเท่าไร และไม่ว่าระดับวิตามินดีจะต่ำหรือไม่ต่ำก็ตาม (ค่าเฉลี่ยของเขาอยู่ที่ 30 ng/dL ค่าที่ต่ำคือ ต่ำกว่า 25 และคนไทยส่วนมากจะต่ำ) สรุปว่าอะไร

1. ถ้าวิตามินดีไม่ต่ำและไม่มีข้อบ่งชี้แล้วไซร้ การกินวิตามินดีเพื่อป้องกันโรคไม่เกิดประโยชน์

2. ถึงระดับวิตามินดีคุณจะต่ำ และถ้าคุณไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนแล้วไซร้ การกินวิตามินดีเสริมก็ไม่ได้ช่วยอะไร

3. ถ้าคุณปกติดี ไม่มีความเสี่ยงใดแล้วไซร้ กรุณาอย่าไปวัดระดับวิตามินดี เพราะไม่ได้เปลี่ยนแปลงการรักษาใด ๆ

4. คำว่าวัดระดับวิตามินดี ถึงแม้ดูดี แต่ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้แล้วไซร้ ไม่ต้องคัดกรองเลย

การศึกษานี้ทำโดยทุนรัฐบาล ไม่มีประโยชน์ทับซ้อน ลองมาดูว่าจะส่งผลสะเทือนวงการวิตามินอย่างไรบ้าง

เครือข่ายเก็บข้อมูลฝีดาษลิง (SHARE-net)

 มาดูข้อมูลจริงของฝีดาษลิงที่ระบาดอยู่ตอนนี้ จากเครือข่ายเก็บข้อมูลฝีดาษลิง (SHARE-net) ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine เอาแบบสรุปและเอาไปใช้ได้เลย

1. โรคนี้มีมานานแล้ว ตั้งแต่ปี 1970 และมีรายงานการระบาดในกลุ่มประเทศแอฟริกามาเรื่อย ๆ จนในเดือนพฤษภาคม 2022 มีรายงานการระบาดในหลายประเทศพร้อม ๆ กันในทุกทวีป

2. ทำไมเพิ่งมาพบมากตอนนี้ สันนิษฐานว่าเกิดจากสามเหตุ คือ ระดับภูมิคุ้มกันโรคฝีดาษที่เคยมีทั่วโลกเริ่มลดลงเพราะเรายกเลิกวัคซีนไป สองคือสภาพแวดล้อมโลกเราเปลี่ยนไป ตัวไวรัสมีการพัฒนามากขึ้น และสุดท้ายคือ การกลับมาเดินทางพร้อม ๆ กันหลังจากต้องกักตัวจากการระบาดโรคโควิดสิบเก้า

3. อาการของโรคจะมีอาการนำเหมือนการติดเชื้อไวรัสทั่วไป ไข้ต่ำ ปวดเมื่อย แต่อาการที่พบมากก่อนตุ่มขึ้น คือแสบคันบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และรอบทวารหนัก หลังจากนั้นจะพบตุ่มขึ้น ซึ่งตุ่มขึ้นนี้พบ 95% คือแทบทุกคน บริเวณที่พบบ่อยตามลำดับคือ ทวารหนักและอวัยวะสืบพันธุ์ (75%) บริเวณแขนขาลำตัว (55%) บริเวณใบหน้า (25%) ตุ่มไม่ได้พบกระจายไปทั่วทั้งตัว และผื่นที่รายงาน 75% เป็นตุ่มพองน้ำใส ลักษณะอีกข้อที่พบบ่อยคือ ต่อมน้ำเหลืองบวมโต

4. เมื่อตุ่มขึ้นและเริ่มแตกออก จะเข้าสู่ระยะหาย การดำเนินโรคไม่รุนแรง ประมาณ 80% หายเองได้ รักษาตามอาการเล็กน้อย ส่วนอีก 13% ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เพราะเข้ามารักษาอาการปวดแสบปวดร้อนจากแผล ส่วนที่เหลืออีกเล็กน้อยต้องรักษาเพราะติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อนที่ผิวหนัง

5. มียาที่พอใช้ได้ (ข้อมูลการใช้ยาไม่มากเพราะโรคไม่รุนแรงเลย) คือ cidofovir, tecovirimat, vaccinia immune globulin มีรายงานคนที่ต้องใช้ยานี้เพียง 5% ของผู้ติดเชื้อ และทุกคนหายดี ซึ่งไม่มีการเปรียบเทียบข้อมูลกับกลุ่มที่ไม่ได้ยาว่าหายต่างกันไหม ส่วนเหตุที่ได้ยาคือ ผู้ติดเชื้อรายนั้นมีภูมิคุ้มกันต่ำ

6. ติดต่อทางไหน หากตอบตามตำราคือติดทางละอองน้ำลายขนาดใหญ่และการสัมผัสใกล้ชิด แต่ถ้ามาดูตัวเลขตอนนี้ พบว่าการระบาดเกือบทั้งหมด 95% เกิดจากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อในระยะแรกของโรคหรือระยะยังไม่เกิดตุ่ม (แต่จะมีอาการแสบคัน) สัมผัสใกล้ชิดในระดับมีเพศสัมพันธ์ แต่ยังไม่นับเป็นการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ติดเพราะผิวหนังตรงที่มีกิจกรรมต้องสัมผัส เสียดสี นานพอจะติดเชื้อ แม้จะพบเชื้อในอสุจิแต่ยังไม่มากพอจะสรุปว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

7. ในตอนนี้ข้อมูลการสัมผัสใกล้ชิด พบในกลุ่มชายรักชายที่มีเพศสัมพันธ์กัน (98%) และทราบว่าเริ่มมีตุ่มขึ้นขณะสัมผัสโรคเพียง 26% แสดงว่าส่วนมากติดเชื้อตอนที่ยังไม่มีตุ่มขึ้น อันนี้แหละที่น่ากลัวเพราะติดต่อในขณะที่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการเลย คล้ายการติดเชื้อเอชไอวี และด้วยหนทางการติดต่อมาทางเดียวกับเอชไอวี จึงมีรายงานผู้ป่วยกลุ่มนี้ในผู้ป่วยเอชไอวีถึง 40%

นอกจากผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ อีกกลุ่มที่เสี่ยงคือบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อ

8. แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าเป็น มีอาการนำแล้วตามมาด้วยตุ่มขึ้นในเวลาประมาณ ภายในเจ็ดวัน ส่วนมากที่อวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก ยิ่งมีประวัติมีเพศสัมพันธ์มาในช่วงเวลาไม่นานนี้ ยิ่งต้องสงสัยและต้องแยกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่มีตุ่มแบบต่าง ๆ ออกจากกันด้วย หรือหากคู่นอนเป็นโรคฝีดาษลิงยิ่งต้องสงสัยมากขึ้น พื้นที่ระบาดตอนนี้ที่มีรายงานมากสุดคือที่ภาคพื้นยุโรป

9. การพิสูจน์การติดเชื้อจากการขูดผิวหนังตรงที่ตุ่มขึ้น ไปตรวจหาสารพันธุกรรมฝีดาษลิงด้วยวิธีพีซีอาร์ เป็นวิธีมาตรฐานและรวดเร็ว โดยแนะนำเก็บตัวอย่างจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และรอบทวารหนักจะมีโอกาสพบเชื้อสูงมาก

10. การรับวัคซีนเพื่อป้องกัน จะทำด้วยวิธี Ring Vaccination คือฉีดเฉพาะวงผู้สัมผัสโรคเท่านั้น โดยใช้วัคซีน JYNNEOS หรือ ACAM2000 ทั้งคู่ใช้สำหรับโรคฝีดาษคน (small pox) และฝีดาษลิง (monkey pox) และขณะนี้เพิ่มคำแนะนำฉีดป้องกันในผู้ที่ต้องทำงานกับ monkeypox virus เพิ่มมาอีกด้วย

David Ho

 David Ho

บางครั้งการอ่านวารสารวิชาการแบบใส่หมูไข่ไก่ต้มยำ ก็อร่อยกว่าอ่านแบบแห้ง ๆ นะครับ บ่ายวันอาทิตย์ผมมาเล่าให้ฟังละกัน

คิดว่าทุกท่านคงรู้จักยากินรักษาโควิดทั้งสองตัวมาแล้วคือ Molnupiravir และ Nirmatrelvir/ritinavir กันมาแล้ว โดยเฉพาะข่าวการหาซื้อยาจากตลาดมืด (มืดหรือเปล่านะ)

ยาทั้งสองตัวนี้มีประโยชน์ในผู้ป่วยโควิดที่อาการยังไม่รุนแรง แต่เสี่ยงจะรุนแรง เช่น มีโรคร่วม อายุมาก ไม่ได้วัคซีน บ้านเราก็เริ่มมีใช้แล้ว และเมื่อสักสองเดือนก่อนเราจะได้ยินข่าวแปลกอันหนึ่งเกี่ยวกับยา Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)

ข่าวนั้นคือ มีรายงานว่าผู้ที่ได้รับยา paxlovid ไปแล้ว เมื่อติดตามตรวจหาเชื้อโควิด พบว่ากลับมาเจอเชื้อโควิดอีกครั้ง ทำให้องค์การอาหารและยาสหรัฐและยุโรป รวมทั้งบริษัทไฟเซอร์ ต้องศึกษาข้อเท็จจริงเรื่องนี้กัน ก็พบว่ารายงานนั้นเป็นจริง คำถามคือ แล้วตกลงใช้ได้จริงหรือไม่ คำอนุมัติการใช้ยาแบบเร่งด่วนขององค์การอาหารและยา มันเร่งด่วนเกินไปไหม

ปัญหานี้คงจะเฉย ๆ หรือรอการวินิจฉัย หากไม่ได้ไปเกิดกับบุคคลคนนี้ David Ho

David Ho เป็นคุณหมอนักวิจัยไวรัสวิทยา ชาวไต้หวัน ผู้อำนวยการสถาบันวิจัย Aaron Diamond AIDS Research ที่อยู่ในมหาวิทยาลัยโคลัมเบีย สหรัฐอเมริกา สถาบันนี้เป็นสถาบันวิจัยเอกชนที่ใหญ่ที่สุดแห่งหนึ่งในอเมริกา มีทุนวิจัยจากกองทุน Aaron Diamond ที่มากมายมหาศาล ถามว่ามากแค่ไหน ก็ดูชื่อผู้สนับสนุนรายใหญ่ คือ บิลล์ และ มาธิลดา เกตส์ อดีตประธานและเจ้าของไมโครซอฟต์ และแจ็ค หม่า เจ้าของอาลีบาบา อันโด่งดัง

แต่ก่อนสถาบันไม่ได้โด่งดังขนาดนี้นะครับ เป็นสถาบันวิจัยไวรัสทั่วไป จนปี 1990 เดวิด โฮ ได้เข้ามาเป็นผู้อำนวยการ และเปลี่ยนทิศทางการวิจัยของสถาบันเพื่อเอาชนะการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ผลงานตีพิมพ์มากมายของสถาบันแห่งนี้เปลี่ยนเอชไอวีไปตลอดกาล สารพัดยาต้านไวรัสก็มีต้นกำเนิดจากที่นี่

เดวิด โฮ มีชื่อเสียงโด่งดังมาก นักวิจัยและผู้บริจาคหลั่งไหลมาที่สถาบันแห่งนี้ จนคุณหมอโอได้รับรางวัล จาก NASEM, Ernst Jung Price ที่ถือเป็นออสการ์แห่งวงการแพทย์ และอย่าลืมว่าคุณหมอโฮ คือผู้รับรางวัลเจ้าฟ้ามหิดลในปี 1993 อีกด้วย แต่ยังไม่พอ ชื่อเสียงโด่งดังสุดในปี 1996 ได้รับการยกย่องเป็นบุคคลแห่งปีของนิตยสาร Times จากการเป็นนักวิจัยผู้ชนะสงครามโรคเอชไอวี

เดวิด โฮ ของเรา เป็นหนึ่งในคณะกรรมการสำคัญของอเมริกาในการควบคุมโรคโควิดเช่นกัน และมาวันหนึ่งเขาก็ติดเชื้อโควิดสิบเก้า แน่นอนเขาเป็นกลุ่มเสี่ยง แม้จะได้รับวัคซีนแล้ว ถึงอาการไม่รุนแรงก็ตาม ภายใน 12 ชั่วโมงเขาได้รับ Paxlovid ตามมาตรฐานการใช้ยาของอเมริกา คุณหมอโฮพักกักตัวและกินยาอย่างเคร่งครัด จนวันที่สี่ของการป่วย คุณหมอตรวจแอนติเจนโควิดไม่พบเชื้อ จึงกลับไปกักตัวรักษาที่บ้าน

คุณหมอโฮ ตรวจแอนติเจนที่บ้านทุกวัน ผลเป็นลบ ตรวจต่อเนื่องกันหกวัน ผลกลับมาเป็นบวกในวันที่ 11 และยืนยันผลหลายครั้งรวมทั้งอาร์ทีพีซีอาร์ ผลก็บวก คือเจอเชื้อ แต่คุณหมอโฮก็ไม่มีอาการแต่อย่างใด ความสงสัยนี้เมื่อตกกับมือนักวิจัยไวรัสอันดับหนึ่งของโลก มันก็เลยต้องแก้ไขด้วยกระบวนการวิธีทางวิทยาศาสตร์ คุณหมอโฮก็ตั้งทีมมาศึกษาและวิเคราะห์ทันที

เราก็ได้ข้อมูลคร่าว ๆ จากทีมมาดังนี้

1.จากการศึกษายา Paxlovid ที่ใช้รับรองผลทั้งคือ EPIC-HR ทำในผู้ป่วยเสี่ยงสูง ที่ไม่ได้รับวัคซีน และทำก่อนการระบาดของสายพันธุ์โอมิครอน พบว่า มีการตรวจพบเจอเชื้อหลังจากรักษาหายแล้ว 1-2% พอกันทั้งฝั่งได้รับยา Paxlovid และยาหลอก

2.มีการศึกษาในฮ่องกง ที่ทำคล้าย EPIC-HR แต่ว่ารวมคนที่รับวัคซีนและไม่ได้วัคซีน และทำหลังการระบาดของโอมิครอน พบว่า Paxlovid ลดการเจ็บป่วยรุนแรงในกลุ่มนี้ได้เช่นกัน แต่ไม่พบข้อมูลการตรวจพบซ้ำหลังหาย

3.มีข้อมูลการติดเชื้อโควิดที่ทำในนักกีฬาบาสเก็ตบอล NBA และสตาฟฟ์โค้ช 14/12/2021 - 01/03/2022 คือหลังการระบาดของโอมิครอน พบว่ามีการตรวจพบแอนติเจนเป็นบวกหลังรักษาหาย เฉพาะแต่ในคนที่ได้รับยา Paxlovid เท่านั้น

แม้ทางผู้ผลิตจะแจ้งว่าการตรวจพบเชื้อหลังหาย (แค่ตรวจพบนะครับ ไม่มีการป่วยหรืออาการใด) เป็นธรรมชาติของโรคและการตรวจ หรือ อาจตรวจตอนแรกเร็วเกินไป เพราะในฝั่งยาหลอกก็พบเช่นกัน แต่เดวิด โฮ ยังไม่ปักใจเชื่อด้วยข้อมูลของนักบาสเก็ตบอล NBA นอกเหนือจากนี้ข้อมูลจากทีมวิจัยของโฮ บอกด้วยว่าเชื้อก่อนและหลัง ยัวเป็นเชื้อตัวเดียวกันและไม่ดื้อยาอีกด้วย เดวิด โฮ ยังเชื่อว่าเกิดจากตัวยา Paxlovid ที่ทำให้เกิดปรากฏการณ์นี้

ผู้ผลิตแจ้งว่า จะมีการวิเคราะห์ข้อมูลนี้ในการวิจัย EPIC-SR ที่ทำในผู้ป่วยโควิดความเสี่ยงปรกติ และมีการระบาดของโอมิครอนด้วย ว่ายา Paxlovid ทำให้ตรวจพบเชื้อซ้ำอีก หรือเป็นจากธรรมชาติของโรค หรือเป็นความแปรปรวนของการตรวจแอนติเจน (งานวิจัย EPIC-SR ยังไม่เสร็จ)

แสดงว่าตอนนี้ Paxlovid มีข้อกังขา แล้วควรใช้ต่อหรือไม่

ทั้งเดวิด โฮ เองหรือไฟเซอร์ผู้ผลิต ให้ความเห็นตรงกันว่า ถึงแม้มีปรากฏการณ์ตรวจพบเชื้อซ้ำ แต่การตรวยเจอซ้ำนี้ ไม่ได้ก่อโรค ไม่ทำให้เกิดปัญหาสุขภาพ และไม่จำเป็นต้องให้การรักษาอีก แต่เดวิด โฮ ยังติดใจเรื่อง หากมีการตรวจพบซ้ำ อาจต้องหยุดงาน ต้องตรวจอย่างอื่นเพิ่ม ซึ่งมีความสิ้นเปลืองทางเศรษฐศาสตร์ ถึงแม้จะไม่กระทบต่อสุขภาพก็ตาม (แหลมคมมาก "not health, but wealth")

องค์การอาหารและยาสหรัฐและยุโรป ก็ออกมาให้ความเห็นว่า ปรากฏการณ์นี้ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อโรค และไม่ควรเอาสิ่งที่เจอนี้มาเป็นอุปสรรคขวางกั้นการให้ยา ซึ่งปัจจุบันพบว่ามีปัญหาการให้ยาน้อยกว่าที่ควรเป็น ทำให้ยังมีความสูญเสียจากโควิดอยู่

** อันนี้ส่วนตัวนะ FDA สหรัฐแนะนำให้ paxlovid ก่อน Molnupiravir และจะใช้ Molnupiravir เมื่อไม่มีทางเลือกอื่น มาจากการศึกษารวบรวมข้อมูล ไม่ได้เทียบคู่กรณีโดยตรงว่า Paxlovid ประสิทธิภาพดีกว่า molnupiravir หากไปดูการศึกษาต้นทางจะเห็นว่า มันเปรียบเทียบกันทางสถิติการแพทย์ไม่ได้เลย **

เป็นอันว่าความสงสัยยังคงอยู่ และต้องรอพิสูจน์ แต่ไม่ได้ห้ามการใช้ยา เรื่องราวต่าง ๆ นี้ลงข่าวในหัวใหญ่ CNN, BBC, Times หรือในทางการแพทย์เช่น Medscape โดยต้นเรื่องมาจากบทความใน JAMA ผมชอบสิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ในต่างประเทศ คือ

คุณสงสัยได้ คุณกังขาได้ คุณโต้แย้งได้ และการโต้แย้งของเขาเต็มไปด้วยเหตุผลและข้อมูล ให้คนอ่านคนฟังเจริญหูเจริญตาไปด้วย ข้อสรุปมีทั้งเห็นด้วยเห็นต่าง ไม่มีการโจมตีดิสเครดิต มีผลประโยชน์ทับซ้อนอะไรเขาก็แจ้งให้ทราบ พอตามอ่านการโต้แย้งของคู่กรณี บทบรรณาธิการ จดหมายจากผู้อ่าน ยิ่งสนุกและได้ความรู้ครับ

และหากอ่านหรือนำมาเล่าแบบนิยาย ใส่เครื่องปรุงให้อร่อย ผมว่าสนุกมาก ได้ความรู้ด้วยนะครับ

กล้วยหอม

 อายุรศาสตร์จากข่าวสารรอบตัว

กล้วยหอม (cavendish banana) เป็นผลไม้ที่มีพลังงานสูงมาก และให้พลังงานเร็ว

หนึ่งลูก ความยาวประมาณ 8 นิ้ว ให้พลังงานประมาณ 160-180 กิโลแคลอรี่ นักกีฬาจึงนิยมใช้เพิ่มพลังงานอย่างรวดเร็วในช่วงสั้น ๆ แถมยังมีเกลือแร่ที่จำเป็นครบอีกด้วย

แต่อย่าลืม กล้วยหอมมีพลังงานสูง กินมากเกินไปอาจจะอ้วนได้ แจกให้ใครกิน ก็ระวังคนนั้นจะอ้วนพีด้วยนะ

ลุงหมอ รายงานสดจากรัฐสภา

เพกาซัส

 อายุรศาสตร์จากข่าวรอบตัว

1. caput medusae เป็นลักษณะหลอดเลือดดำผนังช่องท้องใต้ผิวหนัง ที่โป่งนูนคดเคี้ยว เหมือนผมของเมดูซ่า เกิดจาก แรงดันเลือดดำพอร์ทัล ในช่องท้องสูง ส่วนมากเกิดจากตับแข็ง

ตอนที่เพอร์ซีอุส สังหารเมดูซ่า เลือดของเมดูซ่าบังเกิดเป็นม้าบินเพกาซัส ผู้ช่วยพระเอกในอีกหลายตอน

2. chimera ชื่ออสูรที่มีส่วนผสมกันของสัตว์หลายชนิด เราเรียกการผสมข้ามสายโปรตีน ที่สังเคราะห์มาเพื่อรักษาโรคว่า chimeric molecule

ตอนที่ไคมีร่าถูกสังหาร วีรบุรุษบีเลโลฟอนก็ขี่ม้าบินเพกาซัสไปสังหาร เรียกว่าเป็นผู้ช่วยพระเอกอีกแล้ว

3. คิโด ซาโอริ เลือกอัศวินดวงดาวเพกาซัส เป็นอัศวินคู่ใจ ในการทำสงครามกับเหล่าทวยเทพ เพกาซัส เซย์ย่า ก็เป็นผู้ช่วยนางเอกอีกแล้ว

จะเห็นว่า เพกาซัส เป็นสัญลักษณ์แห่งความถูกต้องที่กำจัดสิ่งร้ายมาตลอด และอยู่ฝั่งพระเอกมาตลอด ตั้งแต่อดีตกาล

แต่ปัจจุบันนั้น....

ลุงหมอ รายงานสดจากรัฐสภา

Sensory Aphasia

 อายุรศาสตร์จากข่าวสารรอบตัว

วันนี้เสนอคำว่า Sensory Aphasia เป็นความผิดปกติของการสื่อสาร ทำให้ฟังคำถามไม่รู้เรื่อง ตอบไม่ตรงกับคำถาม บางทีก็มีการเรียกสิ่งต่าง ๆ ด้วยคำใหม่ที่คิดขึ้นเอง

เป็นความผิดปกติของสมองส่วน superior temporal gyrus ส่วนที่ใช้ควบคุมการสื่อสาร ที่จะทำให้ฟังรู้เรื่อง ถามเข้าใจ

ส่วนมากจะเกิดจากอัมพาต โดยเฉพาะร่างกายซีกถนัด (dominant hemishpere) หรือมีการกดเบียดบริเวณนั้น

ลุงหมอ รายงานสดจากรัฐสภา

พฤติกรรมการกินอาหาร

 เรื่องเล่าจากห้องตรวจ

ผู้ป่วยสุภาพสตรีรายหนึ่ง มาติดตามการรักษา สิ่งหนึ่งที่ผมสังเกตและเป็นหนึ่งในปัจจัยที่แย่ลงของโรคคือ น้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นมาตลอด

เมื่อซักถามเรื่องพฤติกรรมการกินอาหาร … คือว่าน้ำหนักตัวที่เพิ่มเกือบทั้งหมดเกิดจากการกินที่มากขึ้น พบบ่อยกว่าเกิดจากโรคต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิก … ผู้ป่วยให้ประวัติว่า

กินอาหารเท่าเดิม แถมลดข้าวในมื้ออาหารลงด้วย จะได้ไม่กินแป้งมาก

ได้ประวัติแบบนี้อย่าลืมพิจารณาถึงอาหารอื่น ๆ ที่นอกเหลือจากแป้งด้วยครับ เพราะเวลาเราคิดน้ำหนักที่เพิ่มขึ้น เราจะพิจารณาถึงพลังงานที่เข้ามามากกว่าที่ใช้ไป พลังงานที่เพิ่มจะประกอบด้วยสองส่วน คือ พลังงานต่อหน่วยของอาหารแต่ละชนิด เช่น โปรตีนให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ต่อหนึ่งกรัม และอีกข้อคือปริมาณที่กินเข้าไป สมมติว่ามีสารอาหารที่มีพลังงานต่ำมาก ระดับ 1 กิโลแคลอรี่ต่อกรัม แต่กินวันละ 1000 กรัม ก็ได้ 1000 กิโลแคลอรี่นะครับ

ประวัติเพิ่มเติมคือ ลดข้าวลดจริง แต่เพิ่มกับข้าว และสัดส่วนกับข้าวที่เพิ่มขึ้น ปริมาณมากกว่าข้าวที่ลดลง และส่วนมากเป็นอาหารผัดและทอด เรียกว่าไขมันก็เพิ่มขึ้นอีก อย่าลืมว่าไขมันมีพลังงานต่อหน่วยมากกว่าแป้ง

แต่อาหารที่ส่งผลต่อน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นจริง ๆ คือ อาหารนอกมื้อต่างหากครับ ไม่ว่าจะเป็น added sugary drink เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล เช่น น้ำอัดลม น้ำผลไม้ กาแฟเย็น หรือขนมนมเนยที่กินระหว่างมื้อ ลองนับปริมาณแคลอรี่ อาจมากกว่าอาหารมื้อหลักเสียอีก

หรือบางคนบอกว่าไม่ได้กินขนมนมเนยนะ แต่พอซักประวัติอาหาร กินอาหารหลักเลยครับ คนไทยเราไม่ได้แบ่ง appetize, main course, dessert แบบฝรั่งที่ชัดเจนครับ ผู้ป่วยหลายคนอาหารระหว่างมื้อคือ ข้าวเหนียวไก่ย่างส้มตำ เพียงแค่มันไม่ได้กินตอนเวลาอาหาร และเมื่อมันไม่ใช่ขนม คำตอบจึงออกมาว่า

"ไม่ได้กินขนมจุกจิก และในมื้อก็ไม่ได้กินเพิ่ม"

อีกอย่างคือผลไม้ ผลไม้มีน้ำตาลและแป้งสูงมาก แถมเป็นน้ำตาลโมเลกุลเดี่ยวหรือไม่ซับซ้อนด้วย ทำให้อิ่มเร็ว น้ำตาบขึ้นเร็ว แต่หมดเร็ว คนไทยเราไม่ค่อยนับผลไม้เป็นอาหารหลัก คำตอบจึงออกมาว่าไม่ได้กินอาหารมากขึ้น และไม่นับผลไม้เป็นขนม ก็จะไม่ได้กินขนมมากขึ้นเช่นกัน

และหน่วยนับการกินผลไม้ มากน้อยจะต่างกัน เช่นหนึ่งหน่วยบริโภคของทุเรียน จะแค่ประมาณหนึ่งเม็ดขนาดกลาง เทียบเท่าข้าวสวยหนึ่งจาน เวลาหมอถามว่า กินทุเรียนเยอะไหม คนไข้บอกว่าไม่เยอะ อันนี้ต้องมาแจกแจงนะครับ ไม่เยอะของหมอคือ หนึ่งหน่วยบริโภค แต่ไม่เยอะของคนไข้ (และแอดมินเพจการแพทย์ "บางเพจ" ที่ชอบปอกทุเรียนโชว์) อาจจะหมายถึงครึ่งลูก เมื่อหน่วยนับเราไม่เท่ากัน แน่นอนย่อมคุยกันไม่รู้เรื่อง

การซักประวัติอาหารนับว่าใช้เวลานาน และต้องอาศัยความรู้รอบตัวเรื่องอาหารในท้องถิ่น ชนิดอาหาร ส่วนประกอบและพลังงาน อาจจะจำเป็นต้องใช้แผนภูมิโภชนาการ แอปพลิเคชั่นอาหาร และหากเรื่องพลังงานกับอาหารเป็นสาระสำคัญแห่งการรักษา เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคหัวใจล้มเหลว อาจจะต้องปรึกษานักโภชนาการและนักกำหนดอาหารมาช่วยครับ

เวลาส่งคนไข้ไปเรียนอาหารและกลับมาถามว่า เมื่อไปเรียนมาแล้ว คิดว่าตัวเองกินอาหารมากไหม คำตอบก่อนเรียนที่ว่าไม่มาก คนไข้จะยิ้ม ๆ และบอกว่า "โคตรเยอะเลยหมอ"

อย่าลืมพูดภาษาเดียวกัน (health literacy) นะครับ