มาเล่าให้ฟัง เรื่องการศึกษายา VV116 ยารักษาโควิดตัวใหม่จากจีน
วารสาร NEJM ตีพิมพ์งานวิจัยจากเซี่ยงไฮ้ถึงยาตัวใหม่ที่จีนคิดค้นมารักษาโควิด ชื่อยา VV116 ซึ่งมันก็คือยา remdesivir ที่เราใช้ฉีดรักษาโควิดกันนี่แหละ มาปรับโครงสร้างโมเลกุลให้ดูดซึมทางเดินอาหารได้ดี ใช้เป็นยากินได้ โดยผู้วิจัยให้เหตุผลว่ายากินโควิดในจีนขาดแคลน โดยเฉพาะยา paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) เราเลยต้องคิดค้นยามาใช้เอง อืมมม
เขาคิดค้นมาสักพักแล้ว ในงานวิจัยก่อนหน้านี้ตัวยาสามารถลดปริมาณไวรัสได้ดี ก็เลยนำมาศึกษาในคนเป็นการศึกษาเฟสสาม ทำในเซี่ยงไฮ้ช่วงเดือนมีนาคม 2022 เป็นการระบาดของไวรัส SARs-CoV2 สายพันธุ์โอมิครอน ทำในคนจีนทั้งหมด ในคนกลุ่มนี้ 75% รับวัคซีนมาแล้วอย่างน้อยหนึ่งเข็มและประมาณ 34% รับสามเข็ม
โดยคัดเลือกผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อยืนยันจากการตรวจ RT-PCR อาการน้อยถึงปานกลาง และมีความเสี่ยงการเกิดโรครุนแรงอย่างน้อยหนึ่งอย่าง จะเห็นว่าเกณฑ์การคัดเลือกก็เป็นเกณฑ์เดียวกันกับยารักษาโควิดแบบยากินทุกตัว ก็เพราะ VV116 เป็นยากินเช่นกัน และหวังผลจะมาทดแทนยา paxlovid ที่ไม่มีในจีน จึงต้องเลือกกลุ่มการศึกษาที่ใกล้เคียงกัน
โดยเมื่อได้กลุ่มตัวอย่างตามการคำนวนมาแล้ว จะทำการแบ่งผู้ป่วยโดยใช้การแบ่งจากกรรมการกลาง จะได้ไม่มีความโน้มเอียงในการเลือกรักษา กลุ่มทดลองใช้ยา VV116 600mg ทุก 12 ชั่วโมงในวันแรก และ 300mg ทุก 12 ชั่วโมงในอีกสี่วัน เทียบกับกลุ่มควบคุมที่ใช้ paxlovid ตามขนาดปกติ … โดยที่ไม่มี placebo ซึ่งประเด็นนี้น่าสนใจ ทางผู้ศึกษาให้เหตุผลว่าไม่สามารถทำยาหลอกที่เหมือนกับ paxlovid ได้ ที่อาจเกิดจากบริษัท Vigonvita Life Sciences ที่เป็นผู้สนับสนุนทุกอย่างของงานวิจัย ไม่สามารถทำยาหลอกของ paxlovid ของ pfizer ได้
อ้อ การวิจัยนี้สนับสนุนจากบริษัทที่ผลิตและจัดจำหน่าย VV116 นะครับ
พักมาดูประเด็นยาหลอกกันสักนิด การศึกษานี้เลือกตัวควบคุมเป็น paxlovid ไม่ใช่ยาหลอก น่าจะเพราะการรักษามาตรฐานของผู้ป่วยกลุ่มนี้คือยาต้านโควิด จะไปใช้ยาหลอกก็ดูกระไรอยู่ และเป้าหมายของการศึกษาคือการเทียบกับ paxlovid นั่นเอง แต่ว่าเดี๋ยวเราจะมายกประเด็นนี้มาคุยอีกครั้งตอนฟังผล
*** เป้าหมายของการศึกษา เป้าหมายของยา VV116 นี้แตกต่างจากยากินโควิดทั่วไป เป้าหมายของเขาคือ "ระยะเวลา" จากเริ่มให้ยาไปจนถึงอาการโควิดดีขึ้นในระดับใกล้หาย และต้องดีขึ้นอย่างน้อยสองวันติดกัน ส่วนยาโควิดตัวอื่นเป้าหมายจะเป็นลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากโรครุนแรง ซึ่งสำหรับงานวิจัยนี้วัดผลเป็นผลการศึกษารองเท่านั้น ***
มาถึงตรงนี้จะพบว่า ข้อมูลพื้นฐานงานวิจัยนี้ไม่ได้เหมือนกับงานวิจัยยาอื่น จะเอาไปเทียบกับยาอื่นตรง ๆ ไม่ได้ ไม่ว่าช่วงการระบาดของสายพันธุ์เชื้อที่ต่างกัน จำนวนการรับวัคซีนและภูมิคุ้มกันหมู่ที่ต่างกัน ตัวแปรควบคุมที่ไม่ใช่ยาหลอกแต่คือ paxlovid กลุ่มศึกษาที่เป็นคนจีนเท่านั้น และเป้าหมายหลักการวิจัยก็ต่างกัน
เรามาดูผลวิจัยกันดีกว่า ได้คนไข้มาเข้าร่วมวิจัย 771 ราย ผ่านเกณฑ์จำนวนตัวอย่าง และคนที่ออกจากการศึกษาก็ไม่ได้มากไปกว่าที่คาดไว้ อายุเฉลี่ยคนไข้คือ 53 ปี เกือบทั้งหมดอาการน้อยมาก และมีอาการมาประมาณ 4 วันก่อนวินิจฉัยและเข้ารับการรักษา
ระยะเวลาที่อาการดีขึ้นจนเกือบหายและดีต่อเนื่องกันอย่างน้อยสองวัน ของ VV116 อยู่ที่ 4 วันส่วนของ paxlovid อยู่ที่ 5 วัน คนไข้เกือบทั้งหมดหายตามนี้ทั้งสองกลุ่ม และเมื่อคิดสถิติแบบ non inferiority คือไม่ด้อยกว่า พบว่า VV116 ไม่ด้อยกว่า paxlovid (สูงกว่า non inferiority margin)
เมื่อมาชำเลืองดูผลข้างเคียง ก็พบผลข้างเคียงเล็กน้อยจากยาทั้งคู่พอ ๆ กัน โดยผลข้างเคียงรุนแรงพบน้อยมากและพอ ๆ กันทั้งสองกลุ่ม จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าผลข้างเคียงของ paxlovid ส่วนใหญ่เกิดจากปฏิกิริยาของยาที่กินร่วม ทำปฏิกิริยากับ ritonavir ในการศึกษานี้มีใช้ยาร่วมไม่มาก ผลข้างเคียงของยาเลยน้อยลงตามไปด้วย
เราก็จะสรุปว่า การใช้ VV116 ช่วยบรรเทาอาการของโควิดได้ดีไม่ต่างไปจาก paxlovid (เราจะสรุปตามผลวิจัยหลัก) ส่วนเรื่องการเข้ารักษาในโรงพยาบาล การกำจัดเชื้อ ก็ไม่ต่างจาก paxlovid แต่ว่ามันไม่ใช่ผลวิจัยหลัก เอามาดูเล่นได้ เอามาใช้สรุปไม่ได้
แต่ประเด็นเวลา มีข้อกังขาสำหรับผม อย่างแรกคือ 'ระยะเวลา' จากมีอาการจนกว่าจะมาวินิจฉัยและรับยาก็สี่วันแล้ว ถ้าเราคิดตามการดำเนินโรคของกลุ่มไม่รุนแรง ก็ใกล้จะหายดีแล้วล่ะ ก็ไม่รู้ว่า VV116 จะช่วยลดอาการไหม หรือ paxlovid จะช่วยลดอาการไหม หรือถ้าใช้ยาหลอกก็อาจจะออกมาแบบนี้ก็ได้นะ การไม่มียาหลอกจึงเกิดประเด็นขึ้นมา
อย่างต่อมาคือ 'ระดับความรุนแรง' ของอาการที่น้อยมาก ระดับประมาณ 3 คะแนนจาก 0-33 คะแนน โดยนิยามว่าอาการดีขึ้นคือต้องเหลือ 1 หรือ 0 คะแนน ระดับคะแนนที่ต่างกันน้อยมากแบบนี้ อาจไม่มีความสำคัญทางคลินิก (และก็ไม่ด้อยกว่าทางสถิติตามงานวิจัย) เช่นกันกับที่กล่าวไปข้างต้น ถ้ามีการเปรียบเทียบด้วยยาหลอกก็อาจจะไม่ต่างกับยาหลอกด้วยนะ
ถ้าการศึกษานี้แบ่งออกเป็นสามกลุ่มโดยมีกลุ่มยาหลอกก็อาจจะบอกได้ชัดขึ้นว่า การให้ยาต้านไวรัสในช่วงแรกของการป่วย สำหรับผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงและมีปัจจัยเสี่ยง จะสามารถลด "อาการ" ของโรคได้ดีจริงหรือไม่ แต่เนื่องจากการศึกษานี้เขาแค่ต้องการเทียบว่า จะใช้ VV116 ที่ทำได้เอง ราคาถูกกว่า หาง่ายกว่า ก็ลดอาการได้ไม่แพ้ paxlovid เช่นกัน และสามารถแสดงผลทางสถิติเช่นนั้นได้
