ไทรอยด์เป็นพิษ

ไทรอยด์เป็นพิษ

  บ่อยครั้งที่ถามประวัติคนไข้ว่ามีโรคประจำตัวหรือไม่แล้วได้คำตอบมาว่า เป็นโรคไทรอยด์ และถามต่อว่า เป็นไทรอยด์แบบใด เกือบ 90% จะบอกว่าไม่ทราบแม้ว่าจะมีรอยแผลผ่าตัดอยู่ที่คอก็ตาม

  สิ่งนี้เป็นสิ่งที่จำเป็นมากครับ เพราะโรคไทรอยด์กำเริบได้ โรคไทรอยด์มักเรื้อรังต้องใช้ยานานๆ และโรคไทรอยด์นั้นส่งผลต่อหลายๆโรค หลายๆอวัยวะ หมอควรบอกให้ผู้ป่วยทราบถึงโรคที่เป็นและสิ่งที่ต้องจดจำ ผู้ป่วยเองก็ต้องใส่ใจและระลึกตลอด ถือว่าเป็นสิทธิและหน้าที่ของผู้ป่วยอย่างแท้จริง

  อย่างแรก ไทรอยด์เป็นพิษ ไทรอยด์ต่ำ หรือ ระดับฮอร์โมนปกติ เป็นการบอกถึงหน้าที่การสร้างฮอร์โมน โรคไทรอยด์ต่ำอาจมีอาการน้ำตาลต่ำที่ต้องแยกจากโรคอื่นๆ โรคไทรอยด์สูง(เป็นพิษ) ก็อาจเป็นคำอธิบายอาการมือสั่นของคนไข้ หรือถ้าฮอร์โมนปกติก็มีโรคคอพอกแบบฮอร์โมนปกติเช่นกัน

  อย่างที่สอง มีก้อนไหม ถ้ามีเป็นก้อนโตทั่วๆ หรือโตเป็นปุ่มป่ำ อันนี้ก็สำคัญครับ เช่นถ้ามีก้อนก็จะชี้ว่าเคยเจาะไหม เจาะแล้วพบบ่งชี้เนื้องอกหรือเปล่า ถ้าเป็นพิษและโตเป็นปุ่มๆกับโตทั่วๆ ก็จะบ่งชี้โรคคนละอย่าง การพยากรณ์โรคต่างกัน รักษาต่างกัน

  อย่างที่สาม รักษาโดยวิธีใด หยุดหรือยัง เช่นไทรอยด์เป็นพิษรักษาโดยการกลืนแร่ ก็จะสำคัญว่า การใช้ยาไม่ได้ผล หรือว่าคนไข้มีข้อห้ามการผ่าตัดหรือไม่ เป็นก้อนไทรอยด์..ผ่าไปแล้ว. ไม่เป็นพิษ..ตอนนี้กินยาฮอร์โมนอยู่ ก็จะเน้นย้ำหมอว่า ห้ามจ่ายยาที่มีประจุเช่น calcium หรือ ferrous ที่อาจมีปัญหาการดูดซึมฮอร์โมนได้  หรือผ่าตัดไทรอยด์ไป ก็จะทำให้หมอที่ตรวจคิดถึงภาวะ calcium ต่ำ จากการขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ มากกว่าผู้ป่วยปกติ  ถ้ายังกินฮอร์โมนไทรอยด์อยู่อาจต้องระวังโรคหัวใจขาดเลือดด้วย

ดังนั้นเวลามีโรคเรื้อรัง คือต้องรักษาต่อเนื่อง การรักษาที่เกิดมีผลต่อการรักษาโรคอื่นๆเราจำเป็นต้องทราบรายละเอียดพอควรครับ ในโรคไทรอยด์ก็ต้องทราบว่า

- เป็นพิษหรือไม่ หรือไทรอยด์ต่ำหรือไม่
- มีก้อนหรือไม่ ก้อนโตทั่วๆหรือเป็นลูกๆ ได้รับการเจาะหรือยัง หรือไปถ่ายภาพรังสีนิวเคลียร์มาหรือยัง ผลเป็นไงบ้าง
- ตอนนี้ควบคุมได้หรือยัง ถ้ายังกินยาอะไรอยู่
- ถ้ามีการผ่าตัดหรือกลืนแร่ สาเหตุที่ทำคือ ? และหลังทำมีผลข้างเคียงหรือไม่

ยิ่งข้อมูลมาก การวินิจฉัยโรคยิ่งแม่นยำครับ

nobel prize in Medicine 2015

nobel prize in Medicine 2015

   ขอกล่าวเรื่องยุงทิ้งท้ายอีกรอบครับ รางวัลโนเบลสาขาการแพทย์ปี 2015 ให้แก Dr. YouYou Tu ชาวจีน ผู้ทุ่มเทในการวิจัยการรักษามาเลเรียดื้อยาด้วย artemisinin derivatives ที่ทำให้การควบคุมดูแลมาเลเรียทรงประสิทธิภาพมาก ยาอาร์ทีมิสสินิน หรือพอเอามาใช้ในบ้านเราคือยา อาร์ทีซูเนตนั้น ทำให้การรักษามาเลเรียดีมากและลดการดื้อยาลงได้ องค์การอนามัยโลกได้ทำข้อตกลงในการใช้ยาอาร์ทีซูเนตในประเทศลุ่มแม่น้ำโขง รวมไทยด้วย ที่จะใช้ยานี้เพื่อคุมการดื้อยา ซึ่งอุบัติการณ์เชื้อดื้อยาก็ลดลงมากเลยครับ
   เช่นเดียวกับโรคไข้เลือดออดเดงกี่ พาหะโดยยุงนั้นยากที่จะควบคุมได้ครับ ทางองค์การอนามัยโลกได้ประกาศการป้องกันมาเลเรียที่ใช้ได้มาแค่ 2 อย่างคือ ใช้มุ้งที่มีสารฆ่าแมลง หรือการฉีดพ่นสารฆ่าแมลงในครัวเรือน โดยสารที่แนะนำมีแค่ 4 ชนิด คือ carbamates, organochlorines, organophosphates and pyrethroids ปัจจุบันเริ่มพบว่าเจ้ายุง anopheles ที่เป็นพาหะมาเลเรียมันเริ่มทนทานยาฆ่าแมลงไพรีธอยด์แล้วครับ แต่พบในอินเดีย และประเทศแถวทะเลทรายซาฮาร่า

    สำคัญที่อาการของมาเลเรียก็คือไข้สูงอย่างเดียวครับ เมื่อโรครุนแรงขึ้นจึงจะแสดงอาการเฉพาะเช่น เม็ดเลือดแดงแตก ตับม้ามโต ปัสสาวะดำ ช็อก สมองพิการ อาการไข้สูงอย่างเดียวต้องแยกจากโรคเขตร้อนหลายๆโรคครับ ไข้เลือดออกเดงกี่ ไข้รากสาดน้อย ไข้รากสาดใหญ่ ไข้ฉี่หนู ในอดีตเรามักพบในคนที่ไปท่องเทียวป่า หรือติดชายป่า โดนยุงกัด 1-2 สัปดาห์แล้วค่อยมีอาการ ปัจจุบันนี้ด้วยการเคลื่อนย้ายประชากรและเชื้อชาติ โดยเฉพาะ AEC ปลายปีนี้ คงจะทำให้มาเลเรียมาเยี่ยมเยือนท่านถึงหน้าบ้าน เราพบมาเลเรียมาในกลุ่มผู้ใช้แรงงานเมียนมาร์ และลาว ถ้าบังเอิญเจ้ายุง anopheles มันมาด้วยก็คงติดกันสนุกสนาน (อย่าลืมว่า โรคมาเลเรียและไข้เลือดออกเดงกี่ ไม่ติดเชื้อจากคนสู่คนนะครับ)

    เมื่อเราสงสัยโรคนี้ก็มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ชัดเจน แม่นยำมากขึ้น ในอดีตเราต้องเอาเลือดไปส่องกล้องให้เห็นตัวปรสิต plasmodium ที่ทำให้เกิดโรค แยกชนิดของพลาสโมเดียม เพราะใช้ยารักษาต่างกัน นับปริมาณการติดเชื้อ (infected cells) เพื่ออาจต้องถ่ายเลือด ตอนนี้สิ่งต่างๆเหล่านี้ก็ยังต้องทำนะครับ แต่เราก็มีวิธีตรวจที่ดีขึ้น เป็นชุดคิตเพื่อตรวจหาหลักฐานการติดเชื้อ พลาสโมเดียม PfHRP2 ในการตรวจเชื้อ plasmodium falciparum ที่เป็นมาเลเรียรุนแรงและขึ้นสมองได้มีความไวและความจำเพาะสูงมาก รวมถึงสามรถตรวจสารพันธุกรรมของมาเลเรียตัวใหม่ plasmodium knowlesi ได้ด้วย

   การรักษาไม่ว่าเป็นมาเลเรียรุนแรง หรือไม่รุนแรง ปัจจุบันยารักษาประสิทธิภาพสูงมาก ผลข้างเคียงต่ำมาก เข้าถึงยาได้ทุกคน อาร์ทีซูเนต ไพรมาควิน คลอร์โรควิน เมฟโฟลควิน
ส่วนการป้องกัน ประเทศไทยยังไม่จำเป็นต้องป้องกันถ้าคุณจะไปเที่ยวนะครับ โดยทั่วไปจะป้องกันเมื่อ Annual Parasite Index หรือ อัตราการเกิดโรคในรอบปีต่อประชากร 1,000 คน มากกว่า 10 แต่ของไทยเราได้แค่ 1 เองครับ

ที่มา : แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557
: WHO annual report 2014
: WHO artemisinin-based combination therapy (ACT) southeast programme

กาแฟ ผลต่อสุขภาพ

"กาแฟ ผลต่อสุขภาพ"

กาแฟที่เราดื่มทุกวันนี้มันมีผลต่อสุขภาพอย่างไร บทความนี้อ่านมาจากหนังสือโภชนาการและชีวเคมี ที่ทันสมัยที่สุด รวบรวมเอาแต่ความจริงมาเล่าให้ฟังครับ
เข้าใจกันก่อนว่ากาแฟนั้น มีหลายๆส่วนประกอบกัน ส่วนที่มีผลต่อสุขภาพคือ คาเฟอีน และสารต้านอนุมูลอิสระอีกสองชนิดคือ cafestrol และ kahweol ซึ่งเจ้าสารต้านอนุมูลอิสระจะอยู่ในกาแฟอะราบิก้า แบบที่ไม่ได้กรองกากกาแฟครับ ส่วนคาเฟอีนนั้นพบกาแฟทุกรูปแบบ ปริมาณคาเฟอีนจะต่างกันออกไปในแต่ละชนิดกาแฟ

กาแฟที่มาจากบดเมล็ดกาแฟสดๆ 8 ออนซ์ มีคาเฟอีน 137 มิลลิกรัม
เอสเพรสโซ่ร้อน 1 ช็อต ประมาณ 2 ออนซ์ จะมีคาเฟอีน 100 มิลลิกรัม
กาแฟผง 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 76 มิลลิกรัมเครื่องดื่มน้ำอัดลมสีดำๆ มี 8 ออนซ์ก็มีคาเฟอีน47 มิลลิกรัม
ผลหลักๆ 4 อย่างของกาแฟนะครับ

1. คาเฟอีน ทำให้สดชื่น การใช้พลังงานดีขึ้น ไม่เหนื่อยล้า ไม่ได้แก้ง่วงนะครับ ผลเหล่านี้เหล่าผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่าเป็นผลทางใจมากกว่าครับ คาเฟอีนที่ได้รับน้อยเกินกว่าจะทำให้เกิดผลนี้ ถึงแม้ว่าจะกินหนัก 4-5 ถ้วยก็ตาม

2.โรคพาร์กินสัน เป็นโรคที่มีการศึกษามากที่สุดครับ เคยมีการศึกษาหาปัจจัยเสี่ยงโรคพาร์กินสันในคนญี่ปุ่น กว่า 8000 ราย พบว่าคนที่ดื่มกาแฟเป็นประจำ พบการเกิดโรคพาร์กินสันน้อยกว่าคนที่ไม่ดื่ม 5 เท่า โดยขนาดดื่ม 28 ออนซ์ต่อกัน เขาเก็บข้อมูล 30 ปีนะครับ แต่ข้อเท็จจริงนี้ใช้ได้กับสุภาพบุรุษนะครับ เนื่องจากฮอร์โมนเพศในสุภาพสตรี (เอสโตรเจน) จะไปแย่งกันเกิดปฏิกิริยากับคาเฟอีนครับ (cytochrome P 1A2)
หรือสตรีวัยทองที่กลับไปรับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจน ก็จะกลับมาพบโรคพาร์กินสันมากกว่า คนที่ไม่ได้กินฮอร์โมน (เอาแต่คนที่ดื่มกาแฟด้วยนะ)
ทางการแพทย์สันนิษฐานว่า คาเฟอีนจะไปทำให้สารสื่อประสาท โดปามีน D2 ขนส่งได้ดีขึ้น และยับยั้ง adenosine receptor ที่สองส่วน basal ganglia---อันนี้เป็นศัพท์ทางการแพทย์ครับ

3.โรคเบาหวาน ก่อนหน้านี้เราเคยมีการศึกษาชัดเจนว่าคาเฟอีนบริสุทธิ์จะเพิ่มระดับน้ำตาล แต่พอมาดื่มกาแฟกลับพบว่าโอกาสการเกิดโรคเบาหวานกลับลดลง (เอ่อ--กาแฟดำนะครับ ไม่ใช่กาแฟนมเพิ่มวิปครีม เพิ่มไซรัป) โดยพบว่าคนที่ดื่มกาแฟ 6-7 ถ้วยต่อวันพบโรคเบาหวานน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ดื่ม ( odds ratio = 0.65, 95%CI 0.50-0.78) ยิ่งเป็นกาแฟที่ไม่มีคาเฟอีนยิ่งลดโอกาสการเกิดเบาหวานลงอีก
อีกการศึกษาพบว่าสุภาพสตรีที่ดื่มกาแฟเป็นประจำก่อนท้อง ก็ไม่ค่อยพบโรคเบาหวานจากการตั้งครรภ์
เราเชื่อว่าสารต้านอนุมูลอิสระในกาแฟ เป็นตัวทำให้การดื้ออินซูลินลดลง ทำให้ไม่ค่อยพบเบาหวาน และการต้านอนุมูลอิสระนั้นคือ phenol chlorgenic acid

4. ลดกรดยูริกในเลือด จากการที่คาเฟอีน ไปออกฤทธิ์เป็น xanthine alkaloid คล้ายๆยาลดกรดยูริก allopurinol แต่ไม่ได้ลดอัตราการเกิดโรคเก๊าต์นะครับ

ส่วนผลของการลดมะเร็งโดยเฉพาะมะเร็งลำไส้จากสารต้านอนุมูล cafestol และ Kahweol ที่อาจเอาสารก่อมะเร็งออกได้ แต่ข้อมูลไม่ชัดเจน การเกิดใจสั่นอาจทำให้ความดันสูงขึ้นเล็กน้อย และจะลดลงเองได้ และใจสั่นที่อันตรายมักจะเกิดกับคนที่เป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะอยู่เดิม แล้วไปดื่มกาแฟปริมาณมากกว่าปกติ
ข้อระวังในการดื่มกาแฟ คือในผู้หญิงตั้งครรภ์ไม่ควรดื่มครับ แม้จะไม่มีรายงานความผิดปกติของเด็กที่ชัดเจน แต่ก็มีรายงานแท้งมากกว่าหญิงที่ไม่ดื่ม มีรายงานน้ำหนักแรกคลอดน้อย และตัวเล็กกว่าอายุครรภ์

ที่มา : nutrition in clinical practice
: understanding clinical nutrition
: Harper's review in biochemistry
: Freedman ND et al. Association of coffee drinking with total
and cause-specific mortality. N Engl J Med 2012 May 17; 366

ไข้เลือดออก

ไข้เลือดออก

  จริงๆว่าจะไม่ยุ่งเรื่องนี้แล้วนะครับ แต่มีแฟนเพจถามเข้ามาพอสมควร แสดงว่าเรื่องนี้ยังมีความเข้าใจผิดพลาดอีกมาก คือ ไข้เลือดออกครับ ผมคงไม่พูดถึงอาการ การป้องกัน การกางมุ้ง คว่ำขัน ใส่ทรายอะเบท อะไรอีก แต่จะมาอธิบาย "แก่น" ของไข้เลือดออกเลย

  ขอเริ่มต้นอย่างนี้ก่อน หลอดเลือดฝอยของมนุษย์เรา ลักษณะเป็นตาข่ายสานกันถี่ๆ ให้เลือดและสารต่างๆเดินทางได้ แน่นอนมีบางส่วนรั่วออกมา และถูกดูดกลับ เป็นสมดุล ถ้ารั่วมากก็จะมีท่อน้ำเหลืองคอยดูดส่วนเกินกลับ ร่างกายจึงสมดุลได้ แต่..แต่ เมื่อเกิดภาวะการผิดปกติ เช่น ติดเชื้อ ได้รับสิ่งแปลกปลอม มะเร็ง สารเคมี ร่างกายมนุษย์ก็จะสร้างทหารมาต่อสู้ เราเรียกปฏิกิริยานี้ว่า การอักเสบ ครับ ทหารที่ว่านี้คือภูมิคุ้มกันนั่นเอง เวลาสู้รบกันก็จะเกิดความเสียหายแก่ผู้บริสุทธิ์ ซึ่งในที่นี้คือ สายใยตาข่ายของหลอดเลือดฝอยนี่แหละครับ มันจะถ่างขยายออกจากปฏิกิริยาของเราเองครับ ทำให้สารต่างๆ สารน้ำไหลออกนอกหลอดเลือดหมด จึงเกิดภาวะช็อกขึ้นมาครับ เพราะเลือดมันไม่ไปสู่อวัยวะต่างๆ มันไหลออกระหว่างทางหมด ช็อคทุกอย่าง ยกเว้นหัวใจวาย จะเกิดแบบนี้ครับ

  เวลาติดเชื้อไข้เลือดออก ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันมาทำลายเชื้อไวรัส เกิดเป็นสงครามโลกในร่างกายเลยครับ เกิดหนัก เกิดทุกส่วน จึงเกิดอวัยวะล้มเหลวได้ ถ้าร่างกายชนะ ทำลายเชื้อจนตายหมด ทหารก็จะกลับกรมกอง ปฏิกิริยาก็จะลดลง ตาข่ายเส้นเลือดก็จะกลับมาสานกันแน่นดังเดิม พ้นภาวะช็อก และหาย แต่ถ้าต่อสู้กันยืดเยื้อ ร่างกายก็จะช้ำมาก เราจึงต้องช่วย ให้ยาฆ่าเชื้อ ให้เลือด ให้น้ำเกลือ ใส่เครื่องพยุงการทำงาน รอจนร่างกายชนะเชื้อโรค ยิ่งนานยิ่งเสียหาย ยิ่งบอบช้ำ บางอย่างก็อาจไม่กลับคืน เช่น ไตวาย สมองขาดเลือด

  ถ้าร่างกายแพ้ ระบบอวัยวะจะล้มเหลวพร้อมกันและเสียชีวิตเร็วมาก การติดเชื้อในกระแสเลือดแล้วช็อก จึงเป็นภาวะเร่งด่วนจริงๆ ไข้เลือดออกเป็นเชื้อไวรัส ร่างกายจะแย่ลงจากปฏิกิริยาอักเสบของตัวเอง แต่ถ้าเป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย จะแย่กว่านี้ เพราะสารพิษของแบคทีเรีย (endotoxin) ก็กระตุ้นกระบวนการนี้ได้เช่นกัน
  การพยุงร่างกายก็ไม่ง่ายนะครับ เช่น ถ้าตาข่ายรั่วมาก สารน้ำก็รั่วมาก น้ำในเลือดไม่พอ ความดันก็ต่ำ ต้องให้สารน้ำปริมาณมาก ให้มากนี่ ระดับ 8-10 ลิตรต่อวันครับ ( ร่างกายคนมีเลือด 5 ลิตรเอง ) ให้มากเกินบางทีก็ท่วมอวัยวะต่างๆอีก รั่วมากก็ทำให้แรงดันตกลง คือ ความดันโลหิตต่ำลง ก็ต้องให้ยาไปกระตุ้นหัวใจ ให้มากไปปั๊มเสีย หัวใจพังอีก อย่าลืมว่าโรคไม่ได้เกิดที่หัวใจนะ ครั้นจะให้ยาไปบังคับตาข่ายที่รั่วให้บีบแน่นๆ ให้มากเกิน เส้นใหญ่แน่นพอดี แต่เส้นเล็กๆที่ไปแขนขามันจะแน่นเกินไป ก็เกิดแขนขาขาดเลือด ส่วนปลายตายได้

  ถ้าเป็นเชื้อแบคทีเรียก็ต้องให้ยาให้ตรงเชื้อ ถ้าเป็นไวรัสอย่างไข้เลือดออกเดงกี่ในบ้านเรา ไข้เลือดออกอีโบลาจากแอฟริกา ไข้เลือดออกชิคุนกุนย่าในมาเลเซีย ก็ต้องประคับประคองและพยุงร่างกายให้ดีที่สุด อาจต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ เครื่องปอดเทียม อาจต้องใช้เครื่องไตเทียม หรือ ตับเทียม ในการพยุงให้ร่างกายจริงๆฟื้นมา ในบางคนปฏิกิริยานี้ก็รุนแรงมากๆ อย่างคุณทฤษฎีนั่นแหละครับ เชื้อโรคก็ตัวเดิมๆ แต่ปฏิกิริยาของแต่ละคนไม่เท่ากัน ทำให้การดำเนินโรคของแต่ละคนต่างกับ เอามาเทียบกันไม่ได้ครับ

ดังนั้นการรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือด ต้องรวดเร็ว รุนแรง ตรงเป้า ไม่เยิ่นเย้อ ต้องอาศัยศาสตร์และศิลป์ของจริงครับ

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว

ในมุมของผมนี่คือหนึ่งในโรคที่น่าตกใจที่สุด ในบรรดาโรคมะเร็งทั้งหลาย เนื่องจากความที่มันเป็นมะเร็งของเลือดซึ่งกระจายตัวอยู่ทุกที่ในร่างกายจึงส่งผลกระทบทั่วร่างกาย ในที่นี้ผมขอเล่าถึงมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน

โดยทั่วไปเราแบ่งมะเร็งเม็ดเลือดขาวง่ายๆเป็น 4 แบบ คือ เฉียบพลันและเรื้อรัง จับคู่กับเซลแบบมัยอีลอยด์หรือลิ้มฟ์ฟอยด์ ซึ่ง acute myeloid leukemia นี้เป็นสัดส่วน 90% ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่พบในผู้ใหญ่ครับ
ทำไมอยู่ดีๆถึงเกิดมาได้ล่ะหมอ..น่ากลัวจัง..ใช่ครับ คำตอบกวนมากๆ ถ้ารู้ชัดๆเราคุมโรคได้นานแล้ว สาเหตุมันไม่ชัดครับ มีแต่ความเสี่ยงและโอกาสการเกิดโรคเพิ่มในกลุ่มต่างๆ มี่ทำการศึกษาวิจัยมาก็มี พันธุกรรมครับ แต่ก็ไม่ได้ตรงไปตรงมาเป๊ะๆครับแต่ถ้ามีประวัติโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวในครอบครัวน่าจะแสดงว่าสายพันธุกรรมของตระกูลคุณมีการกลายพันธุ์ง่าย มีโอกาสเป็นมะเร็งสูง โดยเฉพาะดาวน์ซินโดรมครับ ส่วนเหตุอื่นๆที่พบบ้างเช่นการได้รับรังสีต่อเนื่องนานๆ อันนี้ระดับคนงานในเหมืองเลยครับ หรือจากระเบิดปรมาณู สารเคมีเบนซีนในบุหรี่ ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด topoisomerase II

อาการที่พบบ่อยๆ เนื่องจากโรคมันเกิดที่เซลต้นกำเนิดในการสร้างเม็ดเลือดที่ไขกระดูก เกิดการแบ่งตัวผิดๆ และแบ่งแบบผิดๆไม่หยุดสักที่ จนทำให้เม็ดเลือดดีๆสร้างไม่ได้ อาการจึงเกิดจากการทำงานของเม็ดเลือดล้มเหลวทั้งสามเม็ดเลือด คือ เม็ดเลือดแดง (ซีด) เม็ดเลือดขาว (ติดเชื้อง่าย) และเกล็ดเลือด (เลือดออกง่าย ไม่หยุด) อาการมักจะเป็นเร็วในหลัก 3-8 สัปดาห์ตามอายุของเม็ดเลือดนั่นเอง และก็จะมีอาการจากไอ้ตัวเซลมะเร็งเม็ดเลือดที่ออกมาสู่อวัยวะต่างๆ เช่น อยู่ในเลือดเลือดก็หนืด ไปสะสมที่เหงือกทำให้เหงือกโต ไปสะสมที่ผิงหนังเกิดเป็นปื้นแข็งผิวหนัง ไปสะสมที่สมองเกิดเส้นประสาทสมองพิการ หรืออาการอันเกิดจากเซลมะเร็งที่ตายเร็วกว่าปกติ ของเสียต่างในเซลทะลักอย่างมากร่างกายกำจัดไม่ทัน เกิด เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ

พิสูจน์อย่างไร ง่ายมากครับ เจาะเลือดตรวจนับเม็ดเลือดและดูฟิล์มเลือดด้วยตา ก็จะบอกได้ชัดเจน ปกติเม็ดเลือดขาวคนเราอยู่ที่ 4000-6000 เวลาเป็นมะเร็งนี่เพิ่มเป็น 40000-100000 เลยครับ และปัจจุบันเราก็มีเทคโนโลยีทางชีวเคมีที่ใช้การย้อมสีแยกเซลล์ต่างๆออกจากกันเพื่อบอกชนิดเซลและระยะของโรคที่แม่นยำ ใช้กรรมวิธีทางเวชพันธุศาสตร์ตรวจหาสารพันธุกรรมที่ผิดปกติปละการกลายพันธุ์เพื่อบอกแนวโน้มการพยากรณ์โรคได้แม่นยำมากขึ้น เช่น ถ้ามีการกลายพันธุ์ชนิด translocation 15,17 (PML/RAR-alpha) ก็จะบ่งชี้ระยะของโรคว่าเป็นชนิด M3 ที่ใช้ยาต่างออกไปและการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี

รักษาได้ไหม..มันนี้พูดยากครับเอาเป็นว่าสมัยก่อนถ้าไม่รักษาก็จะมีอันเป็นไปในสามเดือนแปดเดือน แต่การให้ยาเคมีบำบัดปัจจุบันทำให้โรคสงบได้มาก โอกาสเกิดซ้ำน้อยลง (ผมไม่เคยใช้คำว่า "หาย") เช่นยาสูตรcytarabine+daunorubicin จะมีโอกาสโรคสงบได้ 50-72% ซึ่งวิธีการให้ยาก็จะมีทั้งระยะเข้มข้นเพื่อทำลายมะเร็งอย่างเร็ว และระยะรักษาระดับเพื่อลดโอกาสการเกิดซ้ำ และยังเพิ่มโอกาสหายด้วยการทำการปลูกถ่ายเซลไขกระดูก (ในรายที่เหมาะสมและหาไขกระดูกที่เข้ากันได้) ก็จะเพิ่มโอกาสโรคสงบและลดการเกิดซ้ำได้มากๆๆ เลยครับ

แต่ว่าเส้นทางก็ไม่ได้โรยด้วยกลีบกุหลาบครับ ต้องเผชิญกับ เลือดออกไม่หยุด ติดเชื้อรุนแรง ไตเสื่อม หัวใจพิการ ยิ่งอายุมากยิ่งเกิดผลข้างเคียงสูง เอาประมาณๆว่าแย่ลงจากยาก็พอๆกับแย่ลงจากโรค แต่แย่ลงจากยา ควบคุมได้ รักษาได้ แย่ลงจากโรคนี่จบข่าวครับ บวกลบสะระตะแล้ว ผมว่าให้ยาดีกว่าไม่ให้เสมอ ผลข้างเคียงไม่ได้เกิดทุกคนนะครับ และเราก็ประเมินและป้องกันสุดใจล่ะครับ

ลดบริโภคเค็ม

ลดบริโภคเค็ม

เอาล่ะครับ เป็นที่รับรู้กันทั่วไปแล้วล่ะว่า ควรลดการบริโภคเค็ม และลดเกลือในอาหาร เพื่อป้องกันและรักษา โรคไต โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง ไปหาหมอทีไร หมอก็บอกว่าอย่ากินเค็มนะ แล้วทำอย่างไรล่ะ...

อย่างแรกดูฉลากอาหารก่อนเลยครับ ปัจจุบัน อย. กำหนดให้แสดงปริมาณเกลือโซเดียมในอาหารอยู่แล้ว พลิกดูได้เลยครับว่าอาหารที่เรากิน มีโซเดียม กี่มิลลิกรัม และคิดเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของที่ต้องการในแต่ละวัน

อย่างที่สอง เราควรหลีกเลี่ยงอาหารแปรรูปต่างๆครับ เช่น ผมมีเนื้อหมูสด สิบชิ้น ประมาณ 1 หน่วยโปรตีน จะมีโซเดียม 15 มิลลิกรัม แต่เมื่อเอาไปทำเป็นไส้กรอกในขนาดน้ำหนักเท่าๆกัน จะมีเกลือ 350 มิลลิกรัม ถ้าไปทำเป็นลูกชิ้นก็จะมีเกลือ 320 มิลลิกรัม และถ้าไปทำเป็น บาโลน่าหมูพริก จะได้เกลือโซเดียม 420 มิลลิกรัมเลย
ไข่ไก่สดหนึ่งฟอง มีเกลือ 90 มิลลิกรัม ประมาณน้ำปลาครึ่งช้อนชา แต่พอไปทำเป็นไข่เค็มจะมีเกลือ 480 มิลลิกรัม ประมาณน้ำปลา 1 3/4 ช้อนชา
ปลาอินทรี 1 ชิ้น มีเกลือโซเดียม 75 มิลลิกรัม แต่พอมาทำเป็นปลาเค็ม จะมีเกลือ 3200 มิลลิกรัมครับ ประมาณน้ำปลา 8 ช้อนชา
บะหมี่กึ่งสำเร็จรูปหนึ่งซอง มีเกลือ 1500-1600 มิลลิกรัม

สุดท้ายแหล่งที่มาของเกลือที่มากที่สุดคือมาจากเครื่องปรุงอาหารครับ  เช่น น้ำปลา กะปิ เกลือ ซีอิ๊วขาว ผงชูรส ผงฟู
เกลือ 1 ช้อนชามีเกลือโซเดียม 2000 มิลลิกรัมครับ น้ำปลา 1 ช้อนชามีโซเดียม 400 มิลลิกรัม ซอสถั่วเหลืองปรุงรส 1 ช้อนโต๊ะ มีเกลือโซเดียม 1300-1500 มิลลิกรัม
น้ำจิ้มไก่ 1 ช้อนโต๊ะมีเกลือโซเดียม 200 มิลลิกรัม ผงชุรส 1 ช้อนชามีเกลือโซเดียม 500 มิลลิกรัม ผงฟูทำขนม 1 ช้อนชาได้เกลือ 340 มิลลิกรัม
และส่วนมากของเครื่องปรุง ละลายอยู่ในน้ำครับ ส้มตำ 1 จาน มีเกลือ 1832 มิลลิกรัมซึ่งอยู่ในน้ำส้มตำ 1100 มิลลิกรัม ผัดผักบุ้งไฟแดง 1 จานมีเกลือโซเดียม 750 มิลลิกรัมซึ่งอยู่ในน้ำผัด 450 มิลลิกรัม

ลดสามอย่างนี้ ลดเกลือได้แน่ๆครับ เอ่อ...องค์การอนามัยโลก แนะนำว่าเราไม่ควรรับประทานเกลือเกินวันละ 2300 มิลลิกรัมครับ (อนามัยโลกพระจันทร์แหงๆๆ)

เรียนแพทย์ที่ไหนดี

"เมื่อเจ้าก้าวขึ้นท่า เจ้ากับข้าเป็นพี่น้องกัน"

เคยมีคำถามมากมายว่าโรงเรียนแพทย์ที่ไหนดีที่สุด และก็มีคำตอบมากมาย ทั้งจากคนที่เรียน คนที่เคยเรียน ผมเองก็ไม่อาจไปวิจารณ์สถาบันใดๆนะครับ เคยเรียนแค่สถาบันแม่น้ำเจ้าพระยานี่แหละ รับน้องข้ามฝาก อบรมข้ามคืน โค้งเคารพรุ่นพี่ อบอุ่นด้วยพี่น้อง สังเกตนะครับ ไม่มี เก่ง..ไม่เก่ง..ดี..ไม่ดีแต่อย่างใด
จากการที่เคยทำงานร่วมกับแพทย์หลายๆสถาบัน และนักเรียนจบใหม่ๆ ทั้งจากส่วนกลางและภูมิภาค ได้กลับเข้าไปเทรนในระบบ ฝึกอบรมหลายๆที่ เป็นสปีกเกอร์หลายแห่ง ขอใช้ความเห็นส่วนตัวนะครับ
ผมคิดว่าโรงเรียนแพทย์ในแต่ละที่จะมีปรัชญาการสอนที่คล้ายๆกัน คือฝึกให้คิดและวิเคราะห์ ต่อยอดความรู้ และนำไปใช้ได้จริงๆ ซึ่งตรงนี้เป็นทักษะทางคลินิกที่ทุกคนที่มาเรียนแพทย์จะต้องพัฒนาตนอยู่แล้ว หมอจะเก่งหรือไม่เก่ง ต้องพัฒนาตนเองครับ แต่บางคนเจอสัจธรรมตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์ บางคนก็พบตอนออกมาทำงานจริงๆ บางคนต้องเรียนจนถึงเป็นสตาฟ จึงค้นพบตัวเอง อย่างผมเนี่ย มันปิ๊งตอนก่อนจะไปสอบบอร์ดแต่สองสามอาทิตย์เองครับ ความรู้ที่เรียนมาทั้งหมดได้มาต่อจิ๊กซอว์ลงตัวพอดี
ดังนั้นการประสบความสำเร็จขึ้นกับตัวเองเป็นหลัก เรียนระดับปริญญาครับ ต้องเรียนด้วยตัวเอง ยิ่งปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่ดีมาก การสื่อสารคมนาคมที่ดี สามารถไปเรียนเสริม เรียนเพิ่ม อบรมตามที่ต่างๆ มีวีดีโอการประชุม ถ่ายทอดทางอินเตอร์เนต 4G ข้อมูลที่ฝ่ามือและปลายนิ้ว มันง่ายมากครับ
แต่ว่าความพร้อมของแต่ละสถาบันก็ต่างกันนะครับ การรักษาบางอย่าง บางที่ทำได้บางที่ทำไม่ได้ ก็จะไม่เคยเห็นไม่เคยรู้ โรงเรียนแพทย์ใหญ่อาจมีเทคโนโลยีสูง แต่นักเรียนก็มีโอกาสเข้าถึงน้อยนะครับถ้าไม่กระตือรือร้น อยู่เฉยๆรับรองว่านั่งอยู่บนกองทองโดยไม่รู้ค่า ในขณะที่โรงเรียนแพทย์บ้านนอก อาจมีโอกาสได้เห็นใกล้ชิด ได้ทำ แต่อาจเป็นแค่ขั้นต้น หรือขั้นสองขั้นสาม ไม่ถึงขั้นสุด ก็ต้องไปขวนขวายหาที่อบรม ที่เรียนเพิ่มเอาเอง
เห็นไหมครับ ถ้าไม่ขวนขวายหรือ คิดไม่เป็น ไม่ว่าอยู่โรงเรียนแพทย์ใดก็ไม่ดีสำหรับคุณ
ชีวิตจริง คนไข้ไม่เคยถามว่าหมอจบจากที่ไหน เกียรตินิยมอันดับใด
ปริญญาชีวิตของหมอ คือ คนไข้ตาย
รางวัลแห่งชีวิตของหมอ คือ คนไข้หาย
ความสำเร็จแห่งชีวิตของหมอ คือ สมดุลแห่งชีวิตงานและส่วนตัว
ของพวกนี้ไม่มีสอนในโรงเรียนแพทย์ครับ

จากแอดมิน..หมอเมดขี้บ่น

เสริมนม..ใส่นม..เพิ่มนม.. ปลอดภัยจริงไหม

เสริมนม..ใส่นม..เพิ่มนม.. ปลอดภัยจริงไหม

มีการศึกษาและรวบรวมทางการแพทย์ครับ !!! เป็น eMail alert ใน inbox เลยอ่านดูว่าน่าสนใจดี พิมพ์ใน annals of internal medicine สัปดาห์นี้เอง
เขารวบรวมการศึกษาเกี่ยวกับการใส่ซิลิโคนที่เต้านม ที่เดิมเคยถูกถอดออกจากตลาดเนื่องจากไม่มั่นใจความปลอดภัย และกลับมาใช้ซ้ำอีกตั้งแต่ปี 2009 ก็มีคนทำการศึกษาเกี่ยวกับเรื่องนมเทียมกันมาก ฉบับนี้จึงรวบรวมทุกๆอันมาวิเคราะห์แบบ meta-analysis ครับ ส่วนมากเป็นการเก็บข้อมูล ไม่ได้เป็นการทดลอง

1.มะเร็งเต้านม พบว่าในคนที่ใช้ซิลิโคนนั้น อัตราการเกิดมะเร็งเต้านมน้อยกว่าคนปกติครับ และน้อยกว่าแบบมีนัยสำคัญทางสถิติด้วย ไม่มีคำอธิบายแต่ผมคิดว่า มะเร็งน้อยกว่าเพราะได้ใช้นมมากขึ้นหลังเสริมครับ
2.มะเร็งโพรงมดลูก มีสองการศึกษาพบอัตราการพบโรคมะเร็งโพรงมดลูกลดลงกว่าคนปกติ ผมคิดว่าเกิดจากเหตุเดียวกัน ได้ใช้นมมากขึ้น ก็ได้ใช้มดลูกมากขึ้นนั่นเอง
3.มะเร็งอื่นๆ มะเร็งปอด มะเร็งเม็ดเลือด ไม่ได้พบมากกว่าคนที่ไม่เสริมนมครับ
4. โรคภูมิคุ้มกันตัวเอง (autoimmune disease ) พบอัตราการเกิดโรคเหล่านี้เพิ่มขึ้น ไม่มีคำอธิบายชัดเจนครับ แต่ให้สมมติฐานว่า ซิลิโคนที่เป็นสิ่งแปลกปลอมอาจไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันตัวเองได้ ที่พบมากขึ้นได้แก่ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคโจเกรน ( โรคนี้จะทำให้เยื่อเมือกต่างๆแห้งผาก เช่น ไม่มีน้ำตา ไม่มีน้ำลาย ไม่มีน้ำหล่อลื่นช่องคลอด ) และโรคเส้นเลือดอักเสบเรย์โนลด์ ( มีเส้นเลือดที่มือเท้าตีบบ่อยๆ เวลาอากาศเย็นๆ)
5. พบโรคซึมเศร้าและอัตราการฆ่าตัวตายมากขึ้นในหญิงที่เสริมซิลิโคน แต่ไม่ได้มีนัยสำคัญทางสถิตินะครับ ไม่มีคำอธิบาย ส่วนตัวคิดว่าในคนปลูกถ่ายอวัยวะ หรือมีอวัยวะเทียมก็มักจะเครียดมากทุกคนครับ กลัวว่าจะอันตราย

อมูลทั้งหมดเก็บมาจากการศึกษาหลายๆอันที่มีความแปรปรวนสูง ยังคงต้องรอการทดลองดีๆที่จะตอบคำถามแม่นๆต่อไป แต่อย่างไรก็ดี นี่ก็เป็นข้อมูลที่ดีที่สุดที่เรามีตอนนี้ครับ
ต่อไปแอดมินคงจะเจริญหูเจริญตา ขึ้นมากเลยครับ

ข้ออักเสบรูมาตอยด์ : แนวโน้มรักษานาน

ข้ออักเสบรูมาตอยด์ : แนวโน้มรักษานาน

เร็วๆนี้ทางสมาคมโรครูมาติสซั่มของอเมริกาได้ออกแนวทางการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ปี 2015 ซึ่งผมอ่านแล้วคิดว่ามีสิ่งที่อยากเอามาบอกอยู่สามสี่อย่าง แต่ไม่ได้ลึกลงไปในรายละเอียดนะครับ ใครต้องการอ่าน ผมได้paste URL ให้ไว้แล้ว
ข้ออักเสบรูมาตอยด์นี่พบมานานมากแล้วนะครับ เคยมีบันทึกว่าพบมาก่อนคริสตกาลเสียอีก โดยคนที่พบโรคนี้ปัจจุบันให้เครดิตกับ Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais เป็นศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศสครับ ปัจจุบันเรามียาและเทคโนโลยีในการรักษามากมาย และสามารถลดอัตราความพิการจากโรคลงได้มาก แนวทางการรักษานี้ผมตั้งใจจะพูดกลางๆให้ทุกคนเข้าถึงได้ครับ

1.อย่างแรกเลย การวินิจฉัยและติดตามโรคนั้น แนะนำให้ใช้หลายๆมิติ ทั้งประวัติความปวด จำนวนข้อที่บวมแดง ผลเลือด รวมๆกันนี้มาคำนวณเป็นคะแนน (การแพทย์สมัยนี้ใช้การให้คะแนน เพราะเป็นการดูแลในหลายๆมิตินั่นเอง) ทั้ง PAS, DAS28, SDAI เพราะการใช้อาการหรือการตรวจร่างกาย หรือผลเลือดอย่างเดียวอาจมีความไวและความจำเพาะต่อระยะของโรคไม่ดีนัก ต้องใช้หลายๆค่า
การคำนวณเพื่อติดตามโรคสามารถหาดาวน์โหลดแอปพลิแคชั่น ได้จาก android และ iOS จะสามารถปรับยาได้ดีขึ้น

2. ใช้ยาเพื่อปรับสภาพโรค (DMARDs) ให้เร็วที่สุด เรารักษาโรคนี้ในอดีตนั้น อาจลองใช้ยาแก้ปวดและยาต้านการอักเสบทั่วไปๆก่อน เพราะเราหวาดหวั่นกับผลข้างเคียงของยา แต่การศึกษาในปัจจุบันกลับพบว่า เราเริ่มยาที่เฉพาะกับโรคเพื่อไม่ให้โรคลุกลาม จะเกิดประโยชน์และป้องกันข้อพิการดังรูปได้มาก แต่ต้องเริ่มตั้งแต่ระยะแรกๆนะครับ เราอาจใช้การตรวจหา anti-CCP ในเลือด ที่อาจมีผลบวกก่อนที่จะเกิดข้ออักเสบได้ เพื่อให้เริ่มยาได้เร็ว และเลือกเจ้ายา DMARDs เป็นยาตัวแรกเลยในการรักษาโรคนี้ คิดถึงยานี้ก่อนยาแก้ปวด
อย่าลืมว่าต้องป้องกันความพิการนะครับ

3. รักษาแบบตั้งเป้าชัดเจน (treat to target) เดิมเราปรับยาตามอาการเป็นหลัก เดี๋ยวนี้ปรับเปลี่ยนเป็นรักษาจนโรคเข้าเกณฑ์สงบ โดยใช้เครื่องมือคำนวณคะแนนดังข้อ 1 นั่นเอง ถึงแม้อาการดีขึ้นก็แค่ลดยาต้านการอักเสบ ลดยาแก้ปวด แต่จะยังไม่ลดยาที่ควบคุมโรค จนกว่าจะได้เป้าหมายการรักษา คล้ายๆกับการรักษาโรคเรื้อรังอื่นๆในปัจจุบัน เช่นโรคเบาหวาน ถึงแม้ผู้ป่วยจะอาการดี แนวโน้มการดำเนินโรคดี ก็จะยังให้ยาหรือเพิ่มยาจนกว่าจะได้เป้าหมายค่า HbA1C ที่ต้องการ

4. คำแนะนำว่า การใช้ยาในระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดโรคซ้ำนั้น เป็นสิ่งที่ควรทำ (แม้หลักฐานทางการแพทย์จะไม่ใช่การทดลองโดยตรง) เพราะโรคกลับมาเป็นซ้ำบ่อยมากถ้าเราหยุดยา ทำให้แนวโน้มการรักษาจะยาวนาน โดยเฉพาะการใช้ยา methotrexate ที่เป็นยาหลักของการรักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์นี้ แนวทางปี 2015 ได้อธิบายความปลอดภัยในการใช้ในระยะยาว และการใช้ยาในภาวะต่างๆ เช่น ตับอักเสบหรือติดเชื้อควรทำอย่างไร ผมอ่านดูยังไม่เห็นตัวเลขที่ชัดเจนนะครับว่าต้องให้ยากี่ปี เพราะไม่มีตัวเลขชัดๆนี่แหละครับ ท่าทางจะให้
กันยาว

อาจมีศัพท์แสงทางวิชาการบ้าง แต่คิดว่านี่อาจเป็นปรัชญาของการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ต่อไปครับ
http://www.rheumatology.org/…/ACR%202015%20RA%20Guideline.p…

หน้าเบี้ยวครึ่งซีก Bell's palsy

หน้าเบี้ยวครึ่งซีก Bell's palsy

ใครเคยเห็นผู้ป่วยโรคนี้บ้างครับ หน้าเบี้ยวขยับปากไม่ได้ข้างหนึ่ง ปิดตาไม่ได้ วันนี้เราจะมาคุยเรื่องโรคนี้กัน
ร่างกายเรามีเส้นประสาทสมองทั้งสิ้น 12 คู่ ออกมาจากสมองโดยตรง เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 ชื่อว่า facial nerve จากคำว่า face ที่แปลว่าใบหน้าครับ คือเส้นประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อใบหน้าทั้งหมด ยิ้ม ขยับปาก หลับตา ทำให้เกิดปรากฏการณ์ใบหน้าไม่ขยับ ถ้าเส้นประสาทนี้ผิดปกติ และยังมีหน้าที่รับรู้รสบางส่วน ควบคุมความดังของเสียงที่ได้ยิน แต่หน้าที่หลักคือขยับใบหน้าครับ
คุณหมอ Charles Bell นักกายวิภาคชาวสก็อตแลนด์ ได้บรรยายโรคนี้ไว้ครั้งแรก เกือบ 200 ปีแล้ว ลักษณะที่เราจะพบได้คือ ตื่นมาแล้ว ใบหน้าไม่ขยับไปข้างหนึ่ง มุมปากตก ดื่มน้ำแล้วไหลออกมุมปาก ปิดตาไม่สนิท แต่ยังพูดได้ชัด กลืนได้ แขนขาไม่อ่อนแรง

ความสำคัญคือต้องแยกจากโรคหลอดเลือดสมองตีบ ที่ก็มีหน้าเบี้ยวเช่นกัน แต่พวกนั้นมักจะเบี้ยวแค่ครึ่งล่าง คือยังปิดตาได้สนิท แต่มุมปากตก (เส้นประสาทคู่ที่ 7 ส่วนที่ควบคุมครึ่งบนของใบหน้า มีเส้นประสาทจากของทั้งสองข้างมาควบคุม แต่ครึ่งล่างมาจากประสาทสมองฝั่งตรงข้าม) และอัมพาตก็มักจะมีแขนขาข้างเดียวกับที่หน้าเบี้ยว เกิดการอ่อนแรงด้วย ส่วนโรคอื่นๆเช่นเนื้องอกก็ต้องแยกออกเช่นกัน เราใช้ประวัติและการตรวจร่างกายก็พอครับ ในการแยกโรคต่างๆออกจากกัน
โรคนี้เกิดจากการอักเสบเฉียบพลันครับ ปัจจุบันมีหลักฐานว่าเกี่ยวข้องกับ การติดเชื้อเริม ( type 1 herpes) ไม่ใช่ว่าเชื้อโรคไปทำลายเส้นประสาทนะครับ แต่เป็นปฏิกิริยาของร่างกายเอง อีกโรคที่ต้องแยกออกคือการติดเชื้อ Lyme จากแบคทีเรีย borrelia burgdoferri โรคนี้ระบาดอยู่แถบยุโรปครับโดยเฉพาะฝรั่งเศส

โดยทั่วไปโรคนี้หายเองได้นะครับ ใช้เวลา 6-8 สัปดาห์ โดยส่วนมากก็หายเป็นปกติ บางส่วนก็อาจหลงเหลือความเบี้ยวเล็กน้อย บางส่วนก็มีการทำงานของใบหน้าผิดปกติไป เช่น กระตุกบ่อยๆ(facial myokymia) ,ใช้กล้ามเนื้อมัดอื่นๆเพื่อมาควบคุมการเคลื่อนที่ของมัดที่พิการไป ( synkinesis), หน้ากระตุกครึ่งซีก (hemifacial spasm) , น้ำตาไหลเวลาขยับใบหน้า( crocodile tears) อาการเหล่านี้อาจต้องมากระตุ้นไฟฟ้า หรือฉีดโบท๊อกซ์ครับ
ประเด็นของการรักษาคือปกป้องดวงตาให้ดี อย่าให้กระจกตาขีดข่วน จนกว่าหนังตาจะปิดได้ ใช้น้ำตาเทียม ครีมป้ายตา ใส่แว่น ปิดตาก่อนนอน

การใช้ยากดภูมิ prednisolone ในวันแรกๆของการป่วยในขนาด 10-12 เม็ดต่อวัน ต่อเนื่อง7วัน ช่วยลดระยะเวลาของโรคได้ครับ แต่ต้องใช้ในสามวันแรกของการป่วย และดูว่าไม่มีข้อห้ามการใช้ยากดภูมิด้วยนะครับ การใช้ยาต้านไวรัสเริม พิสูจน์แล้วว่าไม่ช่วยให้การดำเนินโรคดีขึ้นแต่อย่างใดครับ

ที่มา Harrison's principle of internal medicine 19th และ oxford textbook of medicine

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป ฉบับปรับปรุง 2558

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป ฉบับปรับปรุง 2558

ทางสมาคมโรคความดันโลหิตสูงได้ออกแนวทางฉบับปรับปรุงจากของเดิมปี 2555 ที่มีเค้าโครงมาจาก NICE guideline และ ESH guidelines แต่เมื่อ JNC 8 ได้ประกาศออกมาก็ได้มีการปรับปรุงใหม่ ผมติดตามอ่าน guideline และ การศึกษาต่างๆที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงนี้มาตลอด จึงเอามาอธิบายให้ฟังและเปรียบเทียบทั้งของใหม่และของเก่าไปพร้อมๆกัน

1. การวินิจฉัยโรคความดันโลหิต ยังเป็นตัวเลขเดิมคือ 140/90 โดยวัดให้ถูกท่า และเน้นย้ำเรื่องถ้าใช้เครื่องวัดที่บ้านตัวเลขวินิจฉัยจะปรับลดลงเป็น 135/85 ครับ ##และแนะนำให้ใช้เครื่องวัดดิจิตอลที่บ้านเพื่อติดตามโรคทุกรายถ้าทำได้ ของเดิมไม่ได้ย้ำตรงนี้ และที่สำคัญจะช่วยแยกภาวะ white coat hypertension และ masked hypertension คือวัดที่โรงพยาบาลและวัดที่บ้านได้ไม่เท่ากัน

2. ในช่วงรอวัดความดันนี้ และนำตรวจหาอวัยวะที่เสื่อมจากความดัน (target organ damage) และโรคร่วมอื่นๆ เช่น เบาหวาน ไขมันสูง บุหรี่ และวัดเช้าเย็นที่บ้าน บันทึกค่ามาพบหมอครับ

3. แนวทางอันใหม่นี้ เพิ่มว่า atrial fibrillation ถือเป็น TOD และถ้า
เป็น AF จากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ได้เกิดจากความดันจะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง ใช้การซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลักในการตรวจหา target organ damage และหาน่องรอยของความดันโลหิตสูงจากสาเหตุอื่น secondary hypertension

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการนั้น ตรวจหาอวัยวะที่เสื่อมถอยและโรคร่วมด้วยเกณฑ์เดิม ยกเว้นการตรวจหาค่าการกรองของไต ของเดิมใช้สมการ MDRD และ crockoft แต่อันใหม่นี้ ใช้สมการของ CKD-EPI ครับ

5. การแบ่งขั้นความรุนแรงก็ยังขั้นเดิม
a. ระดับหนึ่ง 140-159/90-99
b. ระดับสอง 160-179/100-109
c. ระดับสาม >180/>110
d. มีการเพิ่มการประเมินโรคในระยะ high normal คือตัวเลขความดันสูงแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์การวินิจฉัย 130-139/85-89 แต่ในระยะนี้ยังไม่ต้องให้ยาไม่ว่าจะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคเท่าใดก็ตาม

6. การรักษา การปรับพฤติกรรมยังแนะนำเหมือนเดิม ลดน้ำหนัก การออกกำลังกาย ลดแอลกอฮอล์ เน้นการออกกำลังกาย 150 นาทีต่อสัปดาห์ ตามแนวทาง lifestyle intervention ของอเมริกา การกินอาหารแนะนำ DASH diet คือ เน้นผัก ผลไม้ ถั่วเปลือกแข็ง ธัญพืช นมไขมันต่ำ รักษาดัชนีมวลกายไม่ให้เกิน 23
a. แต่ที่ เปลี่ยนมากคือปริมาณเกลือต่อวัน เดิมเกลือที่ 6 กรัมต่อวัน ตอนนี้เหลือแค่ 2.3 กรัมต่อวัน ประมาณเกลือแกง หนึ่งช้อนชา หรือ น้ำปลา 5 ช้อนชาต่อวัน
b. ดื่มแอลกอฮอล์ได้ไม่เกิน 2 ดื่มสำหรับชาย 1 ดื่มสำหรับหญิง ต่อวันนะครับ หนึ่งดื่มประมาณเหล้าวิสกี้หนึ่งฝา หรือเบียร์ครึ่งกระป๋อง
c. หยุดบุหรี่

7. เป้าหมาย อันนี้เปลี่ยนมากครับ เดิมเรามีการแบ่งกลุ่มต่างๆที่จะควบคุมตัวเลขความดันไม่เท่ากัน ตอนนี้ (น่าจะมาจาก JNC 8) ใช้เกณฑ์ที่น้อยกว่า 140/90 ครับ ยกเว้นในคนสูงวัยมากๆ เกณฑ์พวกนี้คำแนะนำระดับ class I level A คือต้องได้ เพราะหลักฐานเชิงประจักษ์ชัดเจนครับ
a. อายุ 60-80 รับได้ที่ 150/90
b. อายุเกิน 80 รับได้ที่ 150/90
c. โรคไตที่มี อัลบูมินรั่ว มาทางปัสสาวะมากกว่า 30 รับได้ที่ 130/80

8. การใช้ยาลดความดัน ไม่ค่อยแตกต่างจากเดิมมากนัก เว้นแต่สนับสนุนให้ใช้ยาเม็ดรวมมากขึ้น เพิ่มความสม่ำเสมอ ทำให้การรักษาได้ผลดี อันเดิมมีสูตรเริ่มยาที่อายุ มากกว่า 55 ใช้ CCB/Diuetics อายุน้อยกว่า 55 ใช้ ARB/ACEI แต่ฉบับใหม่ไม่ได้แบ่งแล้ว เริ่มตัวใดก็ได้ ยกเว้นมีข้อบังคับใดให้เริ่มยาบางชนิดก่อน หรือมีข้อห้ามในการใช้ยาชนิดใดๆ

9. การติดตามโรคแนะนำวัดความดันที่บ้าน โดยเฉพาะในผู้สูงวัย ค่าความดันที่บ้านสัมพันธ์กับอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน

10. การรักษาโรคความดันในผู้สูงวัย แนะนำใช้ยา calcium channel blocker ก่อน ตามคำแนะนำอันใหม่นี้ยังไม่สนับสนุนให้ลดความดันต่ำกว่า 115/60 โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ แต่คิดว่าสักพักคงมีข้อถกเถียงมาเพราะการศึกษา SPRINT ที่เพิ่งประกาศไปบอกว่าต่ำกว่า 130 ทำได้ (คำแนะนำฉบับนี้บอกว่าต่ำกว่า 130 ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน ออกมาก่อน SPRINT)

11. การดูแลเฉพาะโรคต่างๆ ไม่เปลี่ยนมากนักจากแนวทางปี 2555 ยกเว้นค่าความดันเป้าหมายที่ปรับเป็น 140/90 เกือบหมด ผมจะแสดงให้ดูหัวข้อที่เปลี่ยนแล้วกันครับ
a. ในผู้ป่วยเลือดออกในสมองจะอธิบายอย่างละเอียด และเป้าหมายอยู่ที่ 160/90 รักษาเมื่อค่าความดันเกิน 180
b. ปรับลดขนาด hydrochlorothiazide ลงเป็น 6.25-200 mg
c. เพิ่มยา olmesartan, azilsartan, lercarnidipine ในการรักษาความดันโลหิตสูงในโรคไตเรื้อรัง
d. แนะนำตาม KDIGO guideline ในการใช้ ACEI/ARB เป็นหลักในการลดอัลบูมินในปัสสาวะและชะลอความเสื่อมของไต ทั้งผู้ป่วยเบาหวานและไม่เป็นเบาหวาน
e. ใช้ methyldopa, nifedipine ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ ถ้าใช้ยา labetalol ต้องติดตามการเจริญเติบโตของเด็กด้วย

บทความนี้ยาวมาก ทำใน word แล้วก็อปปี้มาใส่ที่นี่
มันเลยบิดๆเบี้ยวๆ ฉบับเต็มโหลดได้จาก thaihypertension.org

สมรรถภาพปอด pulmonary function test

สมรรถภาพปอด pulmonary function test

ปัจจุบันเราแนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคถุงลมโป่งพองต้องได้รับการตรวจสมรรถภาพปอดอย่างน้อยหนึ่งครั้งเพื่อการวินิจฉัยโรค และมีข้อบ่งชี้ในการตรวจอีกหลายอย่างเช่น แยกโรคหอบหืดจากถุงลมโป่งพอง ตรวจสมรรถภาพและประสิทธิภาพในผู้ป่วยบางรายก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยหลังคดหลังโก่ง วันนี้เราจะมาทำความรู้จักง่ายๆกับเครื่องตรวจสมรรถภาพปอดครับ

เครื่องตรวจสมรรถภาพปอดจะเป็นคล้ายๆภาพประกอบ คือมีท่อเป่าลม (จริง ๆ แล้วดูดลมด้วย) ต่อตัวแปลงสัญญาณไปยังเครื่องคอมพิวเตอร์ และเครื่องพิมพ์รายงานผล และเวลาจะเป่าก็จะมีคลิปไว้หนีบจมูกเพื่อให้ลมทั้งหมดออกทางปากครับ การตรวจบางแบบก็วัดลมทั้งก่อนและหลังพ่นยา เครื่องใหญ่ๆในโรงเรียนแพทย์ก็จะมีตัววัดการกระจายของแก๊สด้วย

เมื่อคุณหมออายุรกรรมส่งท่านไปห้องตรวจ เจ้าหน้าที่คุมเครื่องจะให้ท่านปรับเสื้อผ้าให้สบาย และหลวมๆ จะได้ไม่ติดเวลาออกแรง คัดกรองหาโรคที่เป่าไม่ได้ เช่น ปากแหว่งเพดานโหว่ โรคหัวใจรุนแรง เมื่อไม่มีข้อห้ามเขาก็จะให้ท่านนั่งสบายๆ อธิบายวิธีเป่าและดูดลมผ่านท่อเป่าลม หลังจากนั้นก็จะเอาคลิปมาหนีบจมูก แล้วเริ่มทดสอบ

ตอนทดสอบท่านก็จะต้องดูดลมเข้าให้สุดและเป่าออกยาวๆ ยาวๆนี่ อย่างน้อย 6 วินาทีนะครับ ตอนนี้เจ้าหน้าที่จะเปลี่ยนเป็นกองเชียร์ คอยเชียร์ท่านให้เป่าได้ถูกต้อง ปกติก็จะเป่า 3-6ครั้ง เพื่อบันทึกผลให้คุณหมอที่ส่งตรวจแปลผล บางท่านต้องพ่นยาขยายหลอดลมแล้วทดสอบซ้ำว่ามีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ถ้าเปลี่ยนมากกว่า 20% ก็แสดงว่าไวต่อยาขยายหลอดลม มีโอกาสเป็นหอบหืดสูง

นอกจากนี้ก็ยังอ่านค่าต่างๆอีกมากเช่น FVC FEV1 FEC 25-75 บางทีทำ DLCO ได้ อันนี้หมอผู้สั่งต้องแปลเอาเองครับ เพราะผลการตรวจสมรรถภาพปอดอย่างเดียว ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้นะครับ และยังไม่แนะนำตรวจถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ ไม่แนะนำเป็นการตรวจสุขภาพประจำปีด้วย

ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองควรตรวจทุกคนนะครับ ผมไม่ทราบว่าสิทธิบัตรต่างๆให้สิทธิไว้ว่าอย่างไร แต่ว่าตอนนี้ก็หาตรวจได้ง่ายตามโรงพยาบาลเอกชน แต่ก็ต้องมีใบประกาศการควบคุม และฝึกอบรมจาก สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยครับ มีศูนย์ฝึกหลายแห่ง ที่โคราชก็มีคุณหมอ อนุชิต นิยมปัทมะ เป็นauthority ครับ ถ้าไม่ได้ใบประกาศก็ไม่น่าทำและผลก็จะเชื่อถือได้ยากครับ

เครื่องอ่านหนังสืออิเล็กทรอนิกส์

เครื่องอ่านหนังสืออิเล็กทรอนิกส์

ก่อนอื่นขอแสดงความเสียใจกับผู้ประสบเหตุที่ปารีสฝรั่งเศส และประณามกลุ่มคนที่กระทำครับ

วันนี้ ผมว่าง ได้มาพักผ่อนในที่บรรยากาศดีๆพร้อมอุปกรณ์ในมือที่อยากจะมาเล่าให้ฟังครับ นั่นคือ เครื่องอ่านหนังสืออิเล็กทรอนิกส์ หรือ eBook Reader ปัจจุบันผมอ่านหนังสือในนี้เสียมาก ยกเว้น paper จะอ่านใน surface

เครื่องนี้เป็นเครื่องอ่านหนังสือของจริง คือ หมึกเป็นแบบหนังสือ อ่านในที่สว่างได้ ไม่ได้เป็นจอภาพที่แผดแสงเข้าตาเรา ทำให้ตาเราล้าแต่เครื่องนี้เหมือนเราอ่านกระดาษจริงๆ อ่านนานๆ ไม่ปวดตาครับ เป็นหมึกที่เรียกว่า E-ink ก็จะมีหลายยี่ห้อ หลายแบบครับ อาทิเช่น kindle, sony reader, nook ในบ้านเราก็มีทั้งหิ้วมาขาย ขายทางเน็ต สั่งกับบริษัทโดยตรง(แต่ค่าส่งโหดมากครับ) อย่างผมใช้ amazon kindle paperwhite ที่มีสมบัติหหน้าจอมีไฟ อ่านกลางคืนได้ และย้ำ ไม่แสบตาไม่เหมือนใช้ tablet ครับ kindle ผมมี textbook, fiction ประมาณ 40 เล่มครับ คิดว่าถ้าเต็มๆนี่ น่าจะหลายร้อยเล่ม
ที่เลือก kindle ก็เพราะมันผูกติดกับร้านหนังสือ amazon ที่ใหญ่ที่สุดในโลกครับ อยากหาเล่มใด มีหมด แล้วก็เดี๋ยวนี้มีแบบอิเล็กทรอนิกส์มากขึ้นเรื่อยๆ เกือบเท่าๆหนังสือเล่มเลย พอเรากดซื้อ จะส่งให้เราผ่าน whispernet ทางเครือข่ายไวไฟ แป๊ปเดียวถึงแล้ว ไม่เสียค่าส่งด้วย ใครเคยสั่งหนังสือออนไลน์คงทราบดี ค่าส่งบางที 60% ของราคาหนังสือและบางเจ้าไม่ส่งมาไทย แต่ทาง whispernet นี้ ส่งถึงมือทุกเล่ม ผมจับเวลาดาวน์โหลด Harrioson's principle of internal medicine 19th ed ใช้เวลา 4 นาที หนังสือนิยายแบบ 100 หน้านี้ไม่ถึงหนึ่งนาทีครับ
ราคาหนังสือออนไลน์ แบบอีบุ๊กนี้จะถูกกว่าหนังสือเล่มอยู่มากนะครับ บางเล่มถูกกว่าเป็น 50% เลย ทำให้เราเข้าถึงหนังสือดีๆ ราคาถูกๆ ผมซื้อสะสมตำราท็อปๆของอายุรศาสตร์ทุกสาขา เดือนละเล่ม สองเดือนเล่ม ตอนนี้ราคาสะสมหนังสือนี่ ได้ทองหลายบาทแล้วแถมรวมอยู่ที่เดียว อ่านที่ไหนก็ได้ ชาร์จแบตทีอ่านได้เป็นเดือน เขามีฝากเก็บหนังสือได้ไม่หายไปไหนระบบ amazon cloud ครับ
แต่ 100% เป็นภาษาต่างประเทศครับ ข้อดีคือได้ฝึกภาษาครับ ระบบของ kindle เขามีพจนานุกรมอังกฤษ ทั้งแบบอังกฤษ และอเมริกา หรือถ้าใครซื้อkindle อย่างถูกกำหมายก็จะสามารถดาวน์โหลด สเปน เยอรมัน ฝรั่งเศส รัสเซียได้ด้วย แค่เอานิ้วแตะที่คำๆนั้น คำอธิบายก็ป็อบอัพขึ้นมาเลย ถ้าใครเชื่อมไวไฟอยู่ก็สามารถหาต่อจาก wikipedia ได้ หรือquote ข้อความที่ชอบลง facebook twitter ได้
ราคาก็ 7000 บาท รุ่นที่แพงกว่าใหม่กว่าก็มี ถูกกว่าก็มี ในไทยมีให้ชม ที่ B2S เซ็นทรัลชิดลมครับ อ่านรีวิวดูได้ ลองไปที่เว็บ amazon เทียบราคาหนังสือเล่ม กับ อีบุ๊กดูก็ได้ครับ ผมใช้มา 4 ปีแล้ว เครื่องนี้เป็นเครื่องที่สอง เครื่องแรก kindle 4 มันเต็มครับ(แค่ 2Gb เครื่องแรกผมใส่ series เอาไว้มาก เช่น game of throne, Dan Brown, whimpey diary... สะดวกจริงๆ)
ไม่ได้ค่าโฆษณาแต่อย่างใด อยากให้แฟนเพจได้แต่สิ่งดีๆครับ

ยาเม็ดรวม single pill combination

ยาเม็ดรวม single pill combination

ทำไมต้องมาพูดเรื่องนี้ กำลังทำรีวิวเรื่องแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558 ที่ผมคิดว่าเปลี่ยนจากของเดิมเพราะการประกาศ แนวทางการรักษา JNC 8 ของอเมริกา มีการเปลี่ยนแปลงพอสมควร แต่เรื่องนี้ผมคิดว่าน่าจะบรรจุมานานแล้ว ตอนที่แนวทางปี 2012 หรือ 2555 ออกมา ผมคิดว่าโครงสร้างหลักน่าจะมาจาก NICE guideline 2011 และสิ่งที่ทุกแนวทางพูด แต่ไม่เคยกล่าวในประเทศเราคือ ยาเม็ดรวม

ยาเม็ดรวมมีใช้มานานแล้ว ทั้งวัณโรค การติดเชื้อ HIV ยาความดันก็มีมานานพอควรแล้ว การออกแบบทำมาให้ เมื่อนำยาทั้งสองชนิดมารวมกัน ผลการรักษาจะไม่แย่กว่าแยกกิน ผลข้างเคียงก็ต้องไม่เพิ่มหรือน้อยกว่าการกินยาแยก ทั้งหมดทำเพื่อกินง่าย พกพาง่าย คราวนี้เมื่อกินง่าย ไม่ลืม ก็จะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น ไม่ใช่การรวมยาทำให้ดีขึ้น คำแนะนำเดิมก็จะใช้หรือไม่ใช้ก็ได้ เพราะผลการรักษาไม่ได้ต่างกัน
ที่สำคัญคือราคายาเม็ดรวม ก็จะย่อมเยากว่ากินยาเม็ดแยก เช่น ยาสองตัวเม็ดละ 10 บาท รวมกินต่อวัน 20 บาท พอเป็นเม็ดรวมก็จะเหลือ 18 บาท เป็นต้น ก็จะสะดวกสำหรับคนที่ต้องกินยาอยู่แล้ว และส่วนมากยากลุ่มนี้ก็จะเป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาวทั้งวัน กินวันละครั้งก็พอ

ข้อเสียมีไหม ก็มีนะครับ อย่างแรกถ้าแพ้ยาก็จะไม่รู้ว่าแพ้ยาใด ต้องใช้ยาแยกจึงรู้ เวลาเกิดผลข้างเคียงก็จะแยกยากเล็กน้อย และที่สำคัญ ถ้าลืมกินยา ก็จะลืมหมดเลยทั้งสองหรือสามตัวที่รวมกัน รวมๆแล้วผลเสียไม่มาก แนวทางการรักษาปี 2558 จึงสนับสนุนให้ใช้ยาเม็ดรวมครับ
ส่วนสิทธิการรักษาใด ได้ยาอะไร ไม่ได้ยาอะไรก็ต้องลองถามสถานบริการของท่านดูครับ โดยส่วนตัวแล้วถ้าต้องจ่ายเงินซื้อยาเอง ผมว่ายาเม็ดรวมก็เป็นทางเลือกที่คุ้มค่า สมราคาครับ

ส่วนแนวทางความดันโลหิตปี 58 รออีกนิดนะครับ

ภาวะแทรกซ้อนทางตา ของผู้ป่วยเบาหวาน

ภาวะแทรกซ้อนทางตา ของผู้ป่วยเบาหวาน

เรื่องนี้เคยรบเร้าเพื่อนที่เป็นจักษุแพทย์เขียนให้ แต่ไม่ยอมเสร็จซักที วันนี้ผมได้หนังสือใหม่มาหนึ่งเล่ม อธิบายคร่าวๆเรื่องนี้จึงนำมาเล่าให้ฟังกันครับ คิดว่าหลายๆท่านที่เป็นเบาหวานเองก็อาจจะยังไม่รู้
อาการแทรกซ้อนทางตาถือเป็นเรื่องสำคัญของอายุรแพทย์ที่ดูแลคนไข้เบาหวาน เนื่องจากทำให้เกิดความพิการและเป็นสาเหตุของตาบอดในผู้ใหญ่ที่พบบ่อยมาก หนึ่งในมาตรการการควบคุมเบาหวานคือ ต้องป้องกันโรคแทรกซ้อนทางตาครับ
แบ่งออกเป็นสองอย่างนะครับ คือภาวะแทรกซ้อนต่อจอประสาทตา และ ส่วนอื่นๆที่ไม่ใช่จอประสาทตา ขอกล่าวคร่าวๆว่าที่เป็นส่วนอื่นๆนั้นคืออะไรบ้าง

1. ต้อกระจก มีโอกาสเกิดมากกว่าปกติ 2-4 เท่า และช่วงที่น้ำตาลสูงๆ การโฟกัสภาพก็จะแย่ลง
2.ต้อหิน มีโอกาสเกิดมากกว่าปกติ 1.4 เท่า
3.ม่านตา อาจมีเส้นเลือดเกิดใหม่ที่ม่านตา ทำให้เกิดต้อหินได้ อันนี้เพื่อนจักษุแพทย์บอกเจอน้อยครับ
4.กระจกตา อาจเกิดแผลได้ง่ายในผู้ที่ใช้ contact lens
5.เส้นประสาท ทั้งเส้นประสาทการมองเห็น (คู่ที่ 2) และประสาทการควบคุมการกลอกตา (คู่ที่ 3) เกิดจากเส้นเลือดตีบตับ ทำให้มีภาพซ้อน ภาพมัว หรือ มีตากลอกไม่ได้

ที่สำคัญคือ ภาวะแทรกซ้อนต่อจอประสาทตาครับ โดยทั่วไปจักษุแพทย์ก็จะตรวจตาและถ่ายภาพจอประสาทตาให้เรา ปีละ 1 ครั้งครับ การตรวจประจำนั้นจะพบความผิดปกติได้ 2-3 % ในคนที่เริ่มเป็นเบาหวาน และพบได้ 15-20% ในคนที่เป็นเบาหวานมานานๆ ดูตัวเลขไม่มากแต่ถ้าคูณจำนวนผู้ป่วยเบาหวานเข้าไปก็มหาศาลนะครับ
ภาวะแทรกซ้อนนี้ที่สำคัญคือ การเกิดการขาดเลือดของหลอดเลือดเดิม แล้วสร้างหลอดเลือดใหม่ขึ้นมา แต่ว่าเจ้าหลอดเลือดใหม่นี้ (neovascular) มันไม่ได้ดีครับ มันปูดๆโปนๆ ไม่แข็งแรง แตกง่าย ทำให้มีน้ำรั่วจากเลือด มีการการตามัว มีม่านบัง ประมาณนี้ ถ้าแตกก็เลือดออก (vitreous hemorrhage) ก็จะมองไม่เห็น รักษาไม่ทันก็บอดได้ ถ้าแตกน้อยๆหรือรักษาทัน ส่วนที่หายก็เป็นพังผืด ดึงรั้งให้จอประสาทตาฉีกขาดได้ (retinal detachment)

การรักษาหลักคือ ควบคุมเบาหวานให้ดี เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด หรือ เกิดแล้วก็ไม่มากขึ้นและไม่เกิดต่อไป ในรายที่เป็นมากหรือมีโอกาสลุกลาม คุณหมอตาจะยิงเลเซอร์เพื่อไม่ให้ลุกลาม แต่ไม่สามารถทำให้หายได้นะครับ และอาจต้องยิงซ้ำหลายครั้ง หลังจากยิงอาจจะมีตามัวลง หรือลานสายตาแคบลงเล็กน้อย ดีกว่าบอดนะครับ
การยิงเลเซอร์ไม่ทำให้เลือดออกนะครับ เลือดที่ออกเกิดจากตัวโรคเบาหวานเอง ซึ่งถ้าเลือดออกนี่ต้องผ่าตัดครับ
ปัจจุบันนี้มียาใหม่ๆ ที่ยับยั้งการเจริญของหลอดเลือดงอกใหม่ได้ anti-vascular endothelial growth factor ใช้ร่วมกับการยิงเลเซอร์ในรายอาการมากๆ หรือ ใช้เลเซอร์ไม่ได้ผล

อย่าลืมตรวจตาประจำปีนะครับ

ที่มา : ประศาสน์ ลักษณะพุกก์ ภาควิชาจักษุวิทยา จุฬาฯ, โรคแทรกซ้อนทางตา ใน ตำราโรคเบาหวาน ของหน่วยต่อมไร้ท่อ จุฬาฯ

การตรวจลำไส้โดยการใช้กล้องแคปซูล

การตรวจลำไส้โดยการใช้กล้องแคปซูล (capsule endoscopy)

หลายๆท่านอาจจะเคยจินตนาการถึงการเข้าไปอยู่ในยานวิเศษแล้วท่องเที่ยวไปในร่างกาย ตอนนี้เราก็ทำได้คล้ายๆกันครับ คือการใช้กล้องถ่ายภาพขนาดเล็กเท่าแคปซูลยา กลืนลงไปแล้วเห็นลำไส้ โดยส่งมาเป็นคลื่นวิทยุความถี่สูงแล้วมาแปลเป็นภาพด้วยคอมพิวเตอร์

วัตถุประสงค์หลักคือการตรวจหารอยโรคในลำไส้เล็ก เพราะว่ากระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเราใช้กล้องส่องบนได้ (esophagogastroduodenoscopy) ตั้งแต่ทวารหนักขึ้นไปถึงลำไส้ใหญ่และลำไส้เล็กส่วนปลาย เราก็มีกล้อง(colonoscopy) แต่ลำไส้ส่วนกลางซึ่งเป็นส่วนที่ยาวและเข้าถึงยาก ยังเป็นปัญหาในการวินิจฉัยโรค การส่องกล้องยาวๆมากๆ ก็จะเกิดผลข้างเคียงได้ง่ายๆ จึงเลือกใช้แคปซูลได้ เป็นการตรวจที่ไม่เจ็บตัวครับ

สามารถมาทำเป็นแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยนัดให้มากินอาหารเหลวก่อนทำ 1-2 วัน งดอาหารแล้วมากลืนแคปซูล พร้อมติดตัวรับสัญญาณที่ตัวผู้ป่วย หลังจากนั้นกล้องก็จะเริ่มท่องเที่ยวและถ่ายภาพทางเดินอาหารส่งมาบันทึกเป็นสัญญาณดิจิตอลที่ติดไว้ ผู้ป่วยต้องงดออกกำลังกายช่วงที่ติดตัวรับ หลังจากนั้น 2-3 ชั่วโมงก็จะเริ่มกินอาหารเหลวได้ อีก6ชั่วโมงก็กินอาหารอ่อนๆได้

กล้องก็จะเดินทางไปตามส่วนต่างๆ และถ่ายภาพมาเรื่อยๆ จนแบตกล้องหมด (อ้อ..ไม่ต้องกลัวว่ามืดนะครับ มันมีไฟฉาย LED ติดอยู่ด้วย) โดยทั่วไปก็ 8-10 ชั่วโมง ซึ่งก็เพียงพอในการบันทึกภาพทางเดินอาหารส่วนกลางแล้ว เมื่อหมดเวลาก็ถอดตัวรับมาทำการแปลสัญญาณและอ่านภาพ
กล้องยุคใหม่สามารถทำสัญญาณออกมาเป็นภาพสี สามมิติ ไม่ถึงขั้น full HD หรือ 20ล้านพิกเซลนะครับ แต่ดีกว่าสัญญาณเดิมที่แยกโรคยาก ผู้อ่านก็ต้องฝึกมาโดยเฉพาะ นั่งอ่านกันเป็นซีรีส์ 2-4 ชั่วโมง และต้องมี eagle-eyes อย่างมากด้วยครับ

ถามว่าอ้าวแล้วแคปซูลล่ะ มันออกแบบมาไม่ให้เป็นสิ่งแปลกปลอมและอันตราย ใช้ครั้งเดียวทิ้ง ถ่ายออกมาพร้อมอุจจาระ ( 555 คงไม่มีใครนำมาใช้ใหม่) แต่สามารถเกิดอันตรายได้กรณีที่มันติด ไม่ออก อย่างนี้ต้องผ่าออกนะครับ โอกาสติด 1-2%

ข้อบ่งชี้ที่ใช้เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร แต่ยังหาต้นตอไม่พบจากการส่องกล้องบน-ล่าง (จริงๆก็เหลือแต่ตรงกลางอยู่ดี) โรคลำไส้อักเสบ Crohn, โรคลำไส้อักเสบ Celiac และโรคเนื้องอกลำไส้เล็ก เทียบกับส่องกล้องยาวๆลงไปดูซึ่งมีโอกาสเกิดอันตรายมากกว่านั้น กล้องแคปซูลสามารถตรวจเห็นโรคได้ดีกว่า เพียงแต่ใส่อุปกรณ์ไปตัดชิ้นเนื้อด้วยไม่ได้

สัญญาณจากกล้องจะไม่ไปรบกวนเครื่องกระตุ้นหัวใจครับ แต่ห้ามไปเข้าเครื่อง MRI นะครับ

ข้อเสียอีกอย่างคือ จะมีผมร่วงบริเวณหน้าแข้งนะครับ แต่ถ้าเศรษฐานะดีก็มักจะทนผลข้างเคียงนี้ได้ครับ

12 แพทย์ผู้ยิ่งใหญ่

เติมของว่างให้สมองครับ 12 แพทย์ผู้ยิ่งใหญ่

กิจกรรมยามว่างของผมครับ อ่านประวัติศาสตร์ อันนี้มาจากเว็บ
http://www.surfersam.com/articles/famous-doctors.htm
ผมว่าน่าสนใจดีครับ

1. ฮิบโปเครตีส บิดาแห่งการแพทย์ในสมัยกรีก ผู้ก่อตั้งโรงเรียนแพทย์แห่งแรก เป็นคนตั้งคำนิยาม ปอดอักเสบและลมชัก (pneumonia, epilepsy) และเป็นผู้ก่อกำเนิด Hippocratic Oath คำสาบานของเหล่าแพทย์ทั้งโลกที่จะรักษาชีวิตคนไข้

2.เอ็ดเวิร์ด เจนเนอร์ เขาพบวัคซีนโรคไข้ทรพิษ จากสาวเลี้ยงวัวที่เป็นฝีดาษวัวอย่างอ่อนแลัวไม่เป็นไข้ทรพิษ (ไม่รู้ว่าชื่อ เบลล่าหรือเปล่า) มาวิเคราะห์ต่อ ทำให้กำเนิดวัคซีนนี้ ผลคือ ไข้ทรพิษ สูญพันธุ์ !!!

3.Rene Laenne ผมอ่านฝรั่งเศสไม่ได้ แต่ว่าหมอคนนี้ เป็นผู้ประดิษฐ์ stethoscpoe หูฟังที่หมอทุกคนใช้อยู่ทุกวันนี้ครับ โดยสังเกตจากเด็กที่เอาท่อนไม้กลวงๆมาฟังเสียงหัวใจกันเล่น (เด็กบ้านเรา..แว้นนกันอย่างเดียว)

4.เฮนรี่ เกรย์ เป็นผู้แต่งหนังสื้อ Gray's Anatomy ตำราทางกายวิภาคที่ใช้ทั้งโลก ผมก็มี 1 เล่ม โดยศึกษาจากการผ่าศพ สะสมๆจนได้ตำราขนาดสมุดหน้าเหลือง --เสียชีวิตเพราะไข้ทรพิษ--

5.Ignaz Semmelweis ผมอ่านฮังกาเรียนไม่ออกเช่นกัน เป็นสูตินรีแพทย์ ที่คิดค้นการคลอดปลอดเชื้อ ลดอัตราการเสียชีวิตของเด็กแรกเกิดจากการติดเชื้อ อนามัยที่ไม่ดี โดยการ--ล้างมือ--

6.หลุยส์ ปาสเตอร์ ท่านเป็นนักเคมีนะครับ ท่านแสดงให้คนทั้งโลกรู้ว่า เชื้อโรคทำให้เกิดโรค กำจัดเชื้อโรคก็จะลดการติดเชื้อ และสร้างวิธี "พาสเจอร์ไรส์" ขึ้นมาครับ ท่านยังคิดวัคซีน พิษสุนัขบ้าและ อหิวาตกโรคอีกด้วย

7. โจเซฟ ลิสเตอร์ ผู้คิดค้นน้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อใช้ในการผ่าตัด ใช้กรดคาร์โบลิก ล้างเครื่องมือผ่าตัด ลดอัตราการเสียชีวิตจาการติดเชื้อจากการผ่าตัดลงได้มหาศาล ไดรับเกียรติ เป็นชื่อ แบคทีเรีย จีนัส "Listeria"


8.อลิซาเบธ แบล็กเวลล เป็นผู้ที่พิทักษ์สิทธิสตรี ให้ผู้หญิงได้มีโอกาสเข้าเรียนแพทย์ เธอเรียนแพทย์ด้วยตัวเองการการไปเป็นลูกศิษย์หมอต่างๆ จนได้รับการเข้าเป็นแพทย์หญิงคนแรกของอเมริกา กลับมาก่อตั้งโรงเรียนแพทย์สำหรับสตรี ร่วมกับ ฟลอเรนซ์ ไนติงเกล

9.เฟเดอริก แบนทติง แพทย์ทหารในสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง ผู้คิดค้น "insulin" ในการรักษาเบาหวาน และได้รับรางวัลโนเบล ในปี 1923 ได้รับยกย่องเป็นอัศวิน ได้รัยเกียรติเป็นชื่อ Banting Crater บนดวงจันทร์ ชอบบินเครื่องบินและเสียชีวิตเพราะเครื่องบินตก

10.ชาร์ลส์ ดรูว ผู้คิดการธารคารเลือด การให้เลือด การเก็บเลือด โดยเริ่มจากสงครามโลกครั้งที่สอง จนส่งเลือดไปช่วยทหารอังกฤษในสงครามได้ (ส่งจากอเมริกา ใครว่าอเมริกาเป็นกลาง)

11. อเล็กซานเดอร์ เฟลมมิ่ง สุดยอดของสุดยอดของผมเลยครับ ผู้ค้นพบยาปฏิชีวนะ เพนนิซิลิน จากเชื้อราเพนนิซีเลียม โดยพบจากคราบน้ำตา จริงๆนะครับ คือหยดน้ำมูกน้ำตา หยดไปปนเปื้อนในจานเลี้ยงเชื้อแบคทีเรีย แล้วเชื้อมันตาย ก่อเกิดเป็นยาฆ่าเชื้อที่ทรงประสิทธิภาพที่สุดในโลก ผมยกภาพประกอบบทความเป็นภาพท่านเลยครับ

12.เวอจิเนีย แอปการ์ สุภาพสตรีที่เป็นทั้งศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์ แต่ชื่อเสียงโด่งดังเพราะเธอเป็นผู้คิดค้น APGAR score ที่ใช้ประเมินเด็กแรกเกิดทุกคนบนโลกนี้

การศึกษา SPRINT โรคความดันโลหิตสูง

รายงานข่าวนะครับ SPRINT study in AHA 2015

ตอนนี้มีงานประชุมนานาชาติที่บิ๊กตู้มมาก คือ american heart association ครั้งที่ 15 ได้นำเสนองานวิจัยหนึ่งอันที่เป็นการศึกษาของสถาบันวิจัยของประเทศ ไม่ได้มีทุนจากบริษัทยา ชื่อว่าการศึกษา SPRINT ออกแบบมาเพื่อดูว่าการลดความดันโลหิต ที่เราเคยพบว่าบางครั้งต่ำเกินไปก็อาจเกิดโทษ (แต่เป็นกลุ่มผู้ป่วยนะครับ คือมีโรคร่วมอื่นๆมาก) จริงหรือไม่ ผมไม่ได้เจาะลึกแบบ journal club นะครับเอามาสรุปให้ฟัง
การศึกษานี้นำคนที่อายุมากกว่า 50 ปีที่มีระดับความดันซิสโตลิก 130-180 และเสี่ยงเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยไม่เอาคนที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด และผู้ป่วยเบาหวานมาทำการศึกษาเลย ประชากรส่วนมากเป็นฝรั่ง อายุประมาณ 60-70 ปี ค่าความดันเฉลี่ยที่ประมาณ 140 และอ้วนมาก BMI 29 ได้กลุ่มตัวอย่างใกล้ 10000 คน
แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม คือ กลุ่มที่ควบคุมตามระดับปกติ น้อยกว่า 140 และกลุ่มที่ต้องการน้อยกว่า 120 ดูซิว่า อัตราการเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคไต และ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ มันต่างกันไหม ย้ำๆๆ ในคนที่ยังไม่มีโรคนะครับ

สิ่งที่พบ คือ อัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ ลดลงอย่างชัดเจนในกลุ่มที่ใช้การควบคุมเคร่งครัด น้อยกว่า 120 ผลสำเร็จเห็นตั้งแต่ปีแรกของการศึกษา และไม่เกิดอันตรายจากการลดความดันมากๆนี้เลย ไม่ว่าจะเป็น หมดสติ ความดันต่ำ หรือ ไตวาย จนคณะกรรมการต้องยุติการศึกษาเมื่อเวลาผ่านไป 3ปีเศษ จากที่ตั้งใจว่าจะติดตาม 5 ปี
เป็นการบอกเราว่า ในผู้ป่วยที่อายุมากเราก็สามารถลดความดันลงได้อีกโดยที่มีประโยชน์เพิ่มขึ้น แนวทางรักษาในปัจจุบันขีดเส้นความพอใจที่ 140/90 (แนวทางฉบับปรับปรุงของประเทศไทย เพิ่งตีพิมพ์ ผมจะรีบเอามาวิเคราะห์ให้ฟัง)
   แต่ถ้าผู้ป่วยรายใดทนได้ ไม่มีโรคร่วม เราจะลดความดันลงไปอีกก็น่าจะได้ประโยชน์ ย้ำๆๆอีกรอบ ในคนที่ไม่เป็นเบาหวาน และไม่ได้เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดนะครับ และคงต้องดูเป็นรายๆไป ใช้ตัวเลข 140/90 กับทุกรายอาจไม่เหมาะสม และการศึกษานี้มีกลุ่มที่ไม่ใช่ฝรั่ง แค่ 30กว่าเปอร์เซ็นต์ อาจต้องระมัดระวังในการประยุกต์ใช้ใน AEC บ้านเราที่ตัวเล็กกว่า และตอบสนองต่อยาความดันดีกว่าฝรั่ง

เห็นไหมครับ การศึกษายิ่งใหญ่ก็ไม่ได้มีแนวคิดมหัศจรรย์อะไร แต่คิดแล้วทำในประเด็นง่ายแต่ขนาดปัญหาที่ยิ่งใหญ่ มันส่งผลต่อผู้คนมหาศาลทั่วโลก ที่สำคัญ--- เราๆท่านๆ ก็เข้าใจงานวิจัยเป็นภาษาง่ายและได้ประโยชน์กันทุกคน

ปล.รอท่านอาจารย์บัญชา comment ครับ

ปวดจุกแน่น แสบร้อนท้อง

ปวดจุกแน่น แสบร้อนท้อง

ปัญหาอันดับหนึ่งในเวชปฏิบัติครับ functional dyspepsia เพิ่งมีการทบทวนในวารสาร New England Journal of Medicine 5 ตค. 2558 ผมหยิบมาเล่าให้ฟังครับ เอาภาษาง่ายๆแล้วกัน

อย่างแรกอาการต้องเข้าได้ก่อน ทางการแพทย์มีเกณฑ์ที่เรียกว่า ROME III criteria กล่าวง่ายๆว่า จะต้องมีอาการเรื้อรังอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง เรื้อรังมากว่า 6 เดือน และเริ่มรบกวนชีวิตประจำวัน หน้าที่การงาน โดยมีอาการแน่นๆหรือแสบบริเวณท้องส่วนบน ไม่ร้าวไปที่ใด และถ้าจะบอกว่าเป็นจุกแน่นธรรมดา functional นั้น ก็จะต้องแยกโรคอื่นๆไปก่อน การซักประวัติและตรวจร่างกายก็ทำเพื่อแยกโรคอื่นๆนี่แหละครับ บางทีก็ต้องตรวจเพิ่มง่ายๆ เช่น ตรวจอัลตร้าซาวนด์ หรือตรวจอุจจาระ
เราแบ่งโรคนี้ออกเป็นสองแบบ ที่แบ่งออกก็เพราะใช้ยารักษาต่างกันครับเป็น แสบร้อน (epigastric pain syndrome) หรือ จุกแน่น (postprandial fullness syndrome) อาการก็ตามชื่อนั่นแหละครับ ถ้ามีอาการอย่างอื่นๆก็อาจคิดถึงโรคอื่นๆด้วย เช่น อาเจียน แสบคอ ก็อาจเป็นกรดไหลย้อนหรือถ้ามีอาการร่วมกับการถ่ายอุจจาระที่เปลี่ยนแปลงหรืออาการดีขึ้นเมื่อถ่ายอุจจาระก็จะคิดถึง โรคลำไส้แปรปรวนเป็นต้น หรือถ้าใช้ยาแก้ปวดก็อาจคิดถึงแผลในกระเพาะ บางที่ตรวจลมหายใจหาเชื้อ helicobactor pylori ได้ก็ต้องกำจัดเชื้อนั้นด้วย

การรักษาก็อย่างที่ทราบกันแต่ทำไม่ได้สักที คือ ปรับอาหารให้ย่อยง่าย ไม่มีรสจัดจ้านนัก กินน้อยๆแต่บ่อยมื้อ ลดกาแฟ น้ำอัดลม อย่ากินมื้อค่ำหนักมาก การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมมีผลต่อการรักษามาก ถ้าไม่ทำรับรองไม่หายครับ ส่วนการใช้ยานั้นก็จะแบ่งออกเป็นกลุ่มยาดังนี้
1. กลุ่มยาลดกรด H2 blocker และ proton pump inhibitor เช่น ยา ranitidine, omeprazole ใช้ได้ดีในการแสบร้อนมากกว่าการจุกแน่น ยกเว้นยา rabeprazole (Pariet) ที่มีการศึกษาออกมาว่า ใช้ได้ดีทั้งแสบและจุกแน่น

2.ยาปรับการเคลื่อนที่ทางเดินอาหาร prokinetic drug ที่ใช้อยู่ก็มักจะดีกับอาการแน่น อืดท้องมากกว่า เช่น itopride, prucalopride ส่วนยา domperidone เดิมไม่ได้รับคำรับรองให้มารักษาอาการนี้ แต่ตอนนี้ทาง อย.อเมริกากำลังทบทวนใหม่ครับ
ยาใหม่ที่กำลังจะออกมา รอผลการทดลองขนาดใหญ่ก่อน ได้แก่ acotiamide (AChE inh) และยากลุ่ม 5-HT1a --tandospirone, buspirone--

3. ยาโรคซึมเศร้า เพราะทางเดินอาหารถูกควบคุมจากสมองนั่นเอง มีการใช้ยาแล้วลดอาการจุกแน่นได้ดี คือยากลุ่ม TCAs ได้แก่ amitriptyline
ยาที่เชื่อกันอื่นๆไม่พบว่าเกิดประโยชน์นะครับ เช่น sucralfate, bismuth, antacid ยาธาตุน้ำขาว !!!! (โอ้ว..กินมาตลอดชีวิต) และการใช้ยาก็ไม่ควรใช้ต่อเนื่องกัน ควรมีช่วงปรับตัวอย่างเดียวโดยไม่ใช้ยาด้วย

การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบกับยาหลอก แต่พบว่ายาหลอกสามารถลดอาการได้ 40% เห็นว่าไม่ใช้อะไรก็หายเกือบครึ่งเลยนะครับ
โดยทั่วไปก็จะลองรักษาดูก่อน 3 เดือน ลดเหตุเสี่ยง ใช้ยา ติดตามผลดูก่อนครับ เพราะลองเอาผู้ป่วยจุกๆแสบๆ มาลองส่องกล้องดู พบว่าปกติ 70 % เป็นแผล 10 % เท่านั้น และนับว่าที่มีอาการจนมาหาหมอก็แค่ 40% ของผู้ป่วยทั้งหมด การไปตรวจมากเกินไปเลยดูไม่สมเหตุสมผล ยกเว้นถ้ามีอาการเตือนต่างๆเหล่านี้ควรพิจารณาตรวจเพิ่มเติมครับ เพราะมีโอกาสเป็นโรคอื่นๆได้ (นักเรียนแพทย์ เรซิเดนท์ เฟลโลว์ จำไปสอบได้เลยครับ)

1.อายุมากกว่า 55 แล้วปวดรุนแรงครั้งแรก
2.เลือดออกทางเดินอาหาร
3.กลืนเจ็บ กลืนลำบาก
4.อาเจียนตลอด
5.น้ำหนักลดลง (ต้องไม่ตั้งใจลดนะครับ)
6.มีประวัติญาติพี่น้องเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร
7.คลำพบก้อนในท้อง
8.โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

คุณตรวจสุขภาพครั้งสุดท้ายเมื่อไร

หายไปสองวัน ทำภารกิจสอบวิชากฎหมายครับ เสร็จสิ้นเสียที ในช่วงที่สอบได้แอบอ่านรีวิว 2 เรื่อง ที่อยากอ่านมานานแล้ว ก็เลยจะมาเล่าให้ฟังสนุกๆ
ประเด็นนี้ เป็นประเด็นที่ผมสนใจตลอดเลย เราคงเคยได้ยินเรื่องการตรวจสุขภาพประจำปีไปหลายครั้ง ผมเองก็เคยโพสต์ในเฟสบุ๊ก ว่า "คุณมาตรวจสุขภาพ แต่ได้โรคกลับไป" เอาว่าจริงๆการตรวจสุขภาพทั่วไป มันเปลี่ยนชีวิตคุณจริงหรือไม่

การตรวจในความคิดของผมมีสองอย่างนะครับ อย่างแรก คุณไม่มีความเสี่ยงใดๆ จะไม่มีจริงๆ หรือว่าไม่รู้ว่าเสี่ยงก็แล้วแต่ คุณเดินไปตรวจร่างกาย ตรวจแล็บ เจาะเลือด เอ็กซเรย์ แล้วเอาผลมานั่งดู อย่างที่สอง คุณมีความเสี่ยงแล้วตรวจเพื่อหาผลแห่งความเสี่ยงนั้น เช่น คุณเป็นผู้ที่ดื่มเหล้าจัด แล้วตรวจติดตามเรื่องมะเร็งตับ คุณกินยาแก้ปวด NSAIDs เป็นประจำแล้วไปส่องกล้องดูกระเพาะ เอาเข้าจริงๆแล้วประโยชน์ของแบบแรกไม่มีเลย และประโยชน์ของแบบที่สองก็ไม่มากนัก
มีการศึกษาวิจัยมากมาย และเอามาสรุปอย่างเป็นเหตุเป็นผล ในทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์ พบว่าการไปตรวจประจำปีนั้น ไม่ได้ช่วยให้พบโรคมากขึ้น ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิต ไม่ได้ทำให้ผู้ที่เข้ารับการตรวจรู้สึกตระหนักกับผลที่ได้ ไม่ได้เครียดกับผลการตรวจ ไม่ได้เปลี่ยนวิถีการใช้ชีวิตเดิมๆเลย เช่น ไปตรวจแล้วพบว่า น้ำตาลสูงเล็กน้อย ก็ยังกลับไปใช้ชีวิตตามเดิม หรือพบค่าเอนไซม์ของตับสูงขึ้น ซึ่งไม่สามารถแปลผลอะไรได้ หรือแม้แต่ไปพบจุดขาวๆในภาพเอ็กซเรย์ปอด ก็ไม่ได้ทำให้คุณๆหรือหมอๆตกใจสักเท่าไร เพราะคุณไม่มีอาการและความเสี่ยงใดๆ

ในทางตรงข้าม มันจะพาไปสู่การวินิจฉัยมากเกิน และตรวจค้นต่อโดยไม่จำเป็น ที่พบบ่อยมากๆคือ อายุไม่มาก ความเสี่ยงไม่มี ไปตรวจสาร CEA แล้วขึ้นเกินค่าปรกติ ซึ่งทางการแพทย์เราใช้เพื่อ--ติดตามผลการรักษา--และ--ดูการเกิดซ้ำ-- ของมะเร็งหลายๆชนิด ไม่สามารถใช้วินิจฉัยมะเร็งได้ เอาล่ะ คุณไม่เหมือนโรคมะเร็งและใช้การตรวจอะไรก็ไม่รู้มาตรวจมะเร็ง แล้วคุณก็กังวล หมอก็กังวล (กังวลอะไร !! ยังตอบไม่ได้) แล้วก็ไปส่องกล้องทางเดินอาหาร ตัดชิ้นเนื้อ โอกาสเจอโรคต่ำมาก เจอตุ่มเนื้อแล้วโอกาสเป็นมะเร็งก็น้อยมากๆ แต่คุณเสียเงิน เสียเวลา ในการตรวจไปแล้วและคำตอบที่ได้ก็ไม่ได้บอกอะไรไปมากกว่า "คุณเสี่ยงเท่าคนทั่วไป"

มีการศึกษาเรื่องนี้ที่ใหญ่มาก เป็นการศึกษาเปรียบเทียบเจตนาให้ดูว่ามันมีผลไหมชื่อว่า INTER99 study เอาคนที่ไม่มีความเสี่ยงมาตรวจประจำปี แนะนำและติดตาม เทียบกับอีกกลุ่มที่ไม่ตรวจประจำดูแค่ตอนแรกกับสุดท้าย ไม่ได้แนะนำอะไร ได้ผู้ทดลอง 60000ราย ตามไป5ปี พบว่าทั้งสองกลุ่มมีอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจไม่ต่างกันเลย และพฤติกรรมการใช้ชีวิตตอนเริ่มศึกษากับสิ้นสุด ก็ไม่เปลี่ยนเลยทั้งสองกลุ่ม
ในขณะที่เรามีมาตรการการตรวจในคนที่เสี่ยง เพื่อตรวจพบในระยะแรก ไม่ให้เกิดโรคในระยะท้ายๆ อันนี้จะมีประโยชน์มากกว่า เช่น คุณมีประวัติพ่อ แม่ พี่ น้อง เป็นเบาหวานทุกคน การตรวจคัดกรองเบาหวานจะมีค่ากับคุณมาก คุณมีอาชีพเป็นพยาบาลห้องผ่าตัด การตรวจคัดกรองหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบจะมีประโยชน์มาก หรือคุณเป็นโรคตับแข็ง การตรวจคัดกรองหามะเร็งตับจะมีประโยชน์มาก

แต่ในความเป็นจริง เรากลับไม่ค่อยตรวจตามความเสี่ยงนัก เช่นเป็นผู้หญิงกลับไม่ยอมตรวจคัดกรองหามะเร็งปากมดลูก เป็นผู้ชายอายุ 50 ปี แต่ไม่ยอมตรวจอุจจาระหามะเร็งลำไส้ คุณมีเพศสัมพันธ์โดยไม่สวมถุงยางอนามัย...คุณกลับปฏิเสธการตรวจหาไวรัส HIV

ลองทบทวนดูอีกทีนะครับ ก่อนเข็มเจาะเลือดจะเจาะคุณว่า..คุณได้อะไร...

ที่มา : Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3617 (Published 09 June 2014)

ที่มา : General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease
Stephanie Thompson & Marcello Tonelli
09 October 2012

ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

เป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินที่มาด้วยอาการปวดท้อง อาการปวดก็จะรุนแรง บริเวณกลางท้องถึงด้านบน บางครั้งร้าวทะลุหลัง บางคนนั่งเอนตัวมาด้านหน้าอาการจะดีขึ้น เวลานอนลงก็จะแย่ลง คลื่นไส้ จะเห็นว่าอาการที่ผมเล่ามาทั้งหลายนั้นเหมือนกับโรคอีกหลายโรค ไม่ว่าจะเป็นโรคกระเพาะ โรคนิ่ว หลอดเลือดแดงฉีกขาด เรามีวิธีช่วยแยกตามการตรวจร่างกาย ความเสี่ยง และ ผลการตรวจเลือดบางอย่างครับ

ความเสี่ยงที่จะเกิดโรคตับอ่อนอักเสบนั้น พบมากสุดคือดื่มเหล้าประจำ หรือดื่มเหล้าหนักๆ ซึ่งก็เป็นความเสี่ยงเดียวกันกับโรคกระเพาะนั่นเอง ความเสี่ยงเรื่องนิ่ว ก็ทำให้คิดถึงโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เพราะท่อน้ำดีกับท่อตับอ่อนไปเปิดรวมที่เดียวกัน ซึ่งก็เป็นความเสี่ยงเดียวกันกับนิ่วในทางเดินน้ำดีต่างๆ ส่วนสาเหตุอื่นๆที่พบน้อยเช่นจากยา จากการแพ้ภูมิตัวเอง หรือจากโครงสร้างตับอ่อนที่ผิดปกติตั้งแต่เกิดคิดถึงน้อยครับ

การแยกโรคอีกอย่างที่ใช้คือการตรวจเลือดหาระดับเอนไซม์อะไมเลส และไลเปส ที่เป็นเอ็นไซม์ของตับอ่อน ที่ค่อนข้างบ่งชี้โรคนี้เวลาปวดท้องเฉียบพลัน การตรวจอื่นๆในช่วงแรกไม่ค่อยช่วยในการวินิจฉัยโรคครับ เอาล่ะพอได้การวินิจฉัยแล้ว ถ้าอาการไม่รุนแรงก็จะให้งดอาหาร 2-3 วัน ให้สารน้ำและเกลือแร่ให้ดี แก้ปวดให้เพียงพอ โดยทั่วไปการอักเสบก็จะดีขึ้นแล้ว แต่ในรายที่รุนแรงมาก ก็ต้องพักรักษาตัวในไอซียู เพราะเจ้าน้ำย่อยจากตับอ่อนโดยเฉพาะน้ำย่อยทริปซิน อาจออกสู่กระแสเลือดทำให้เกิดการอักเสบที่อวัยวะต่างๆ ได้แก่ ปอด ไต ตับ หรือ หัวใจ ทำให้อวัยวะต่างๆล้มเหลวได้ ก็ต้องให้สารน้ำ ให้สารอาหารทางหลอดเลือด หรือใส่ท่อให้อาหารในลำไส้ อาจเกิดการติดเชื้อที่ตับอ่อนลุกลามเป็นหนองที่ต้องผ่าตัดได้ใน 5-7 วัน เราจึงเลือกทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในวันที่ 3-5 ของโรค หรือส่องกล้องทำ อัลตร้าซาวน์ทางกล้อง ( endoscopic ultrasound) กลุ่มนี้อัตราการเสียชีวิตสูงมากครับ ต้องให้การพยุงชีวิตและให้ยาปฏิชีวนะ (ที่แนะนำคือ imipenem ครับ)

ถ้าการอักเสบนั้นเกิดจากนิ่ว ก็จะต้องผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยนะครับ เพื่อกำจัดแหล่งสะสมนิ่ว ลดโอกาสการเกิดซ้ำ

ความสำคัญคือถ้าเกิดโรคนี้บ่อยๆ อาจทำให้เกิดพังผืด เรื้อรังที่ตับอ่อน ทำให้น้ำย่อยอาหารบกพร่อง ท่านอาจย่อยโปรตีนและไขมันได้ไม่ดี ทำให้ขาดอาหารและอุจจาระเป็นไขมันได้ ตับอ่อนเป็นอวัยวะที่สำคัญในการสร้างฮอร์โมนอินซูลิน ดังนั้นผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเรื้อรังก็จะเพิ่มโอกาสการเกิดเบาหวานนะครับ ส่วนการเกิดมะเร็งตับอ่อนจากการอักเสบเฉียบพลันนั้น แทบไม่พบเลยครับ

โรคนี้เป็นยาดำมาทุกยุคสมัยเพราะถ้าไม่คิดถึงก็จะตรวจไม่พบครับ และบางทีถ้าอาการไม่รุนแรงก็จะได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคกระเพาะ ทางที่ดีควรลดปัจจัยเสี่ยง โดยเฉพาะเรื่องการดื่มสุราครับ การใช้ยาใดๆก็ให้ใช้ตามข้อบ่งชี้ อย่าใช้พร่ำเพรื่อครับ

ที่มา : ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ใน gastroenterology review โดย อ.สุพจน์ พงษ์ประสบชัย
: review article . acute pancreatitis , british medical journal
: sleisenger textbook of gastroenterology

เลือดเป็นกรด

เลือดเป็นกรด

แฟนเพจท่านหนึ่ง ได้ส่งข้อความมาบอกว่าช่วยเล่าเรื่องราวของเลือดเป็นกรดให้ฟังหน่อยสิ ความจริงแล้วเรื่องเลือดเป็นกรด metabolic acidosis นี้ เป็นภาวะที่ซับซ้อนมากๆๆ และไม่ตรงไปตรงมาเลย แต่ผมคิดว่าเบื้องต้นแล้วหลายท่านอาจเคยได้ยินและสงสัย ก็ขอตอบแบบเล่าเรื่องราวเลยแล้วกัน
เริ่มต้นก่อนว่า ร่างกายคนเรานิยมความเป็นกลาง ไม่ยอมให้มีกรดมากเกิน หรือ มีด่างมากเกินจึงได้พัฒนาระบบตัวกลางคอยปรับความเป็นกรดด่างอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นถ้าร่างกายจะเป็นกรดหรือด่างได้นั้น ก็จะต้องเกิดจากเหตุผลสองประการ

1. กรดหรือด่าง มีมากเกินกว่าที่ระบบจะจัดการได้ ไม่ว่ากรดหรือด่างนั้น จะนำเข้าจากนอกร่างกาย หรือผลิตเองในร่างกาย
2.ระบบการจัดการบกพร่อง เช่น ไตเสื่อม การแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดบกพร่อง หรือความผิดปกติทางพันธุกรรม และสุดท้าย ยาบางอย่างก็ไปรวนระบบนี้ได้

แต่เอาละเราพูดถึงเรื่องกรด ถ้ากรดเกินสิ่งสำคัญคือ ร่างกายเราจะรวนทันที หัวใจเต้นผิดปกติ บีบตัวไม่ได้ เกลือแร่ต่างๆในร่างกายวิ่งเข้าวิ่งออกเซลล์เป็นว่าเล่น ก็จะตรวจเลือดพบระดับ ไบคาร์บอเนต ในเลือดลดลง และถ้าเป็นมากขึ้นๆ ก็จะพบว่าค่าความเป็นกรดของเลือดจะเริ่มลดลง (ค่า pH จากการวัดเลือดแดง) จะเริ่มหอบลึกและเบลอ ทางอายุรกรรมจะถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินครับ ต้องแก้ที่สาเหตุ
การวิเคราะห์หาสาเหตุว่ากรดเกิน หรือระบบรองรับ (การสร้างด่าง หรือ ไบคาร์บอเนต) บกพร่อง ทางการแพทย์ง่ายๆเราใช้ค่า anion gap (Na+K-Cl) ครับ ค่าปกติอยู่ที่ 5-12 ที่สำคัญคือ ถ้าร่างกายคนไข้มีโปนตีนแอลบูมินที่เป็นประจุลบ อยู่น้อยๆ ค่า anion gap จะเปลี่ยนแปลง ทุกๆค่าแอลบูมิน 1 กรัมต่อเดซิลิตร (ลดจาก 4.5) จะทำให้ค่า anion gap ลดลง 2.5 mEq/L

ถ้า anion gap มีค่ามากๆ แสดงว่ามีกรดเกินในร่างกาย อาจเป็นกรดจากภายนอก เช่น กรดฮิปปูริกจากการดมกาว กรดและแอลดีไฮด์จากการดื่มเหล้า หรือกรดที่ร่างกายสร้างเอง ได้แก่ กรดคีโตน จากเบาหวานหรือขาดอาหารรุนแรง กรดแลกติกจากภาวะช็อก (type A) กรดแลกติกจากการใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล metformin และ การขาด thiamine จากการดื่มเหล้า (type B)
หรือจากการได้รับสารพิษอื่นๆ เช่น ethylene glycol ในน้ำยาแอร์ methanol จากเหล้าเถื่อน พวกได้รับสารพิษนี้นอกจากกรดเกินแล้วยังพบความเข้มข้นในเลือดที่วัดจริง สูงกว่าที่คำนวณได้ ก็เพราะสารพิษพวกนี้เป็นสารแปลกปลอม เวลาคำนวณเราใช้สารที่มีปกติในร่างกายมาคำนวณครับ (osmolar gap >25)

ถ้า anion gap ปกติ แสดงว่าระบบการป้องกันกรดเกินเสียไป หรือการสร้างbicarbonate เสียไปหรือ เสียbicarbonate จากทางปัสสาวะและลำไส้ เช่น ท่อไตบกพร่อง renal tubular acidosis, ท้องเสียมากๆ อันนี้พบบ่อยมากๆ , ยา acetazolamide และภาวะที่อาจมีกรดเกินแต่ anion gap ปกติเช่น การดมกาว toluene หรือจากยา aspirin (สองตัวนี้ จริงๆก็กรดเกิน แต่มันขับออกทางปัสสาวะเร็วมาก ต้องไปตรวจในปัสสาวะอีกครั้ง)

หลังจากนั้นก็ไปตรวจแยกต่ออีกครั้งว่าเกิดจากอะไรที่เฉพาะลงไป ผมไม่ลงรายละเอียดเพิ่มเพราะคิดว่ายากเกินไปสำหรับกลุ่มคนที่เป็นเป้าหมายของเพจเรา
จะเห็นว่าการแบ่งง่ายๆ ช่วยบอกแนวทางการสืบค้นต่อและรักษาต้นเหตุได้แม่นยำขึ้น การรักษาโดยให้สารละลายด่างจะใช้เมื่อ รักษาสาเหตุแล้วแต่อาจไม่ทันการณ์ ไม่ใช้เป็นการรักษาหลัก และถ้าการรักษาสาเหตุทำได้ช้ามากจนกว่าถั่วจะสุก งาก็ไหม้ ก็จะใช้การฟอกเลือดเอากรดออกครับ แต่อย่างไรก็ต้องแก้ที่ต้นเหตุนะครับ

บทความอันนี้ค่อนไปทางเชิงวิชาการเล็กน้อยครับ ตอบคำถามลูกเพจ

ที่มา : metabolic acidosis ใน essential nephrology ของ อ. ประเจษฎ์ เรืองกาญจนเศรษฐ์ รพ..พระมงกุฏ
: strategic approach to metabolic acidosis and RTA ใน nephrology board review 2013 ของ อ.สมเกียรติ วสุวัฎฎกุล รพ.ศิริราช

อุบัติเหตุทางท้องถนนจากสมาร์ทโฟน

อุบัติเหตุทางท้องถนนจากสมาร์ทโฟน

ภาพนี้น่าสนใจมาก มาจากวารสาร JAMA สัปดาห์นี้
ปี 2012 เก็บตัวเลขอุบัติเหตุในสหรัฐอเมริกา 421,000 เหตุการณ์ (เขาเก็บทั้งปี เราเก็บแค่ช่วงสงกรานต์ก็เกือบครึ่งของเขาแล้ว ) พบว่า 20% ของอุบัติเหตุเกิดจากการขาดสมาธิในการขับรถเนื่องจากสามสาเหตุ

1. ไม่มองถนน ไม่มองกระจก มาตรวัดต่างๆ ขณะขับขี่ จากรูปนั้นเพราะมัวแต่ดูจอสมาร์ทโฟน
2. ไม่จับพวงมาลัยรถ เอามือไปทำอย่างอื่น กินกาแฟ กินขนม จัดของ แต่งหน้า
3. ไม่มีสมาธิกับการขับขี่ ในภาพก็มัวแต่คุยกัน

มีคำแนะนำ 4 ข้อ อันนี้จากวารสารทางการแพทย์ที่รวบรวมข้อมูลมาเลยครับดังนี้
1. งดใช้โทรศัพท์ ทุกกรณี บางประเทศออกกฎหมายมาควบคุมและลงโทษ ประเทศเราก็มีนะครับ
2. หลีกเลี่ยงการตั้ง GPS ระหว่างการขับขี่ ทั้ง GPS ของรถ หรือ ของสมาร์ทโฟน ทั้งจิ้มเอาเอง
หรือสั่งงานด้วยเสียง
3. ให้ผู้ที่นั่งมาด้วย ช่วยทำการสื่อสารต่างๆให้ ทั้งพิมพ์ข้อความ โทรศัพท์ หรือ ตั้งค่าวิทยุ จีพีเอส
4. เป็นตัวอย่างที่ดีใจการขับขี่แบบมีสมาธิให้เยาวชน และจัดสื่อให้ความรู้เรื่องนี้กับเยาวชนครับ

ที่มา :JAMA 2015; 314(16)

เรื่องมหัศจรรย์ที่คุณไม่รู้

เรื่องมหัศจรรย์ที่คุณไม่รู้

หยุดพักกันมาหลายวัน ผมไปอ่านพบเรื่องราวใน reader's digest ที่เกี่ยวกันการแพทย์ อ่านดูแล้วคิดว่าเป็นจริงทางการแพทย์จึงเอามาเล่าสู่กันฟังครับ

1. เส้นเลือดฝอยที่ปอด มีประมาณ 300,000 ล้านเส้น จับมาเรียงต่อกันได้ยาว 2400 กิโลเมตร

2. อัณฑะคน สร้างอสุจิวันละ 10ล้านตัว สามารถสร้างประชากรโลกในปัจจุบันได้เพียงเวลา 6 เดือน

3. กระดูกมนุษย์ มีความแข็งแรงสูงมาก ขนาดเท่ากล่องไม้ขีด สามารถรับน้ำหนักได้ 9 กก. มากกว่าคอนกรีต 4 เท่า

4. เล็บมือ ใช้เวลา 6 เดือนเพื่องอกจากโคนถึงปลาย

5. ผิวหนัง คือ อวัยวะที่ใหญ่ที่สุดของร่างกายมนุษย์ โดยเฉลี่ยประมาณ 1.9 ตารางเมตร และผลัดเปลี่ยนผิวหนัง 18 กิโลกรัม ในช่วงชีวิต

6. ในขณะหลับร่างกายเรายืด 8 มิลลิเมตร และกลับคืนสภาพเดิมเมื่อตื่น เนื่องจากกระดูกอ่อนที่กระดูกสันหลังถูกบีบอัด

7. ในช่วงชีวิต เรากินอาหารทั้งหมด 50 ตัน ดื่มน้ำ 50,000 ลิตร

8. ไตแต่ละข้าง มีตัวกรอง 1ล้านตัว กรองเลือด 1.3 ลิตรต่อนาทีและ ขับปัสสาวะ 1.4 ลิตรต่อวัน

9. กล้ามเนื้อลูกตา ขยับ 1แสนครั้งต่อวัน ถ้าจะออกกำลังแบบนี้ คุณต้องเดิน 80 กิโลเมตรต่อวัน

10. ทุก 30 นาที ร่างกายผลิตความร้อนโดยรวม เพียงพอที่จะต้มน้ำครึ่งแกลลอนให้เดือดได้สบายๆ

11. เม็ดเลือดใช้เวลาแค่ 1 นาที ในการหมุนเวียนครบร่างกาย 1 รอบ

12. ถ้าเราขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเด็ก แล้วเอาไปเพาะเลี้ยง แค่ 3 สัปดาห์ขนาดจะเพิ่มเท่ากับ สนามบาสเก็ตบอล 3 สนาม

13. ข้อมูลต่างๆ ที่เราเอามาใช้จากภายนอกร่างกาย 90% มาจากการมองเห็น

14. รังไข่สตรีแต่ละข้างบรรจุเซลล์ไข่ 5แสนเซลล์ แต่มีแค่ 400 ตัวเท่านั้นที่จะมีโอกาสเกิดเป็นทารก

พื้นฐานทั่วไปของมะเร็งตับ

พื้นฐานทั่วไปของมะเร็งตับ

   มะเร็งตับ เป็นมะเร็งที่พบมากสุดของโลกทั้งหญิงและชาย ศาสตร์ของมะเร็งตับเป็นสิ่งที่ซับซ้อน อาศัยหลายๆสาขาทั้งศัลยศาสตร์ อายุรศาสตร์และรังสีวิทยา และเป็นสิ่งที่ท้าทาย ประมาณค่ารักษาพยาบาลโรคใดโรคหนึ่งเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีหนึ่งปี (quality-adjusted life year) เท่ากับ 50,000 ดอลล่าร์สหรัฐ การรักษามะเร็งตับจะมีค่า QALYs อยู่ที่ 26,000-55,000 ดอลล่าร์ซึ่งถือว่าคุ้มค่า (ข้อมูลจากฮ่องกง ปี 2555 ที่ราคาแลกเปลี่ยนดอลล่าร์ปีนั้น)
   ท่านเสี่ยงที่จะเป็นโรคหรือไม่ โดยเฉลี่ยคนทั่วไปก็ประมาณหนึ่งถึงสองคนต่อประชากรหนึ่งแสนคน ในหนึ่งปี ซึ่งอัตรานี้กำลังจะเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ และสูงขึ้นสองถึงสามเท่าในผู้ชาย แต่ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ท่านต้องระวังว่าท่านจะมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งตับเพิ่มขึ้นครับ

1. โรคไวรัสตับอักเสบบี โดยเฉพาะกลุ่มที่อักเสบเรื้อรังและปริมาณไวรัสมากๆ
2. โรคไวรัสตับอักเสบซี โดยเฉพาะถ้ามีตับแข็งร่วมด้วย
3. โรคตับจากแอลกอฮอล์ อันนี้ผมว่าน่าจะเป็นกลุ่มใหญ่ที่สุดของโลก
4. สาร อฟลาท็อกซิน ที่อยู่ในเชื้อรา aspergillus พบในถั่วเก็บนานๆจนเริ่มมีเชื้อรา

ส่วนโรคตับอื่นๆ ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงมากนักครับ อีกอย่างคือ การติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับในคนชอบรับประทานปลาไม่สุก จะเพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งท่อน้ำดีซึ่งอยู่ในตับเช่นกันครับ
   จำเป็นต้องตรวจคัดกรองหรือไม่ ก็ถ้าท่านมีความเสี่ยงและเกิดภาวะตับแข็งก็เข้ารับการคัดกรองครับ ถ้าไม่มีความเสี่ยงก็ไม่จำเป็นนะครับ และอาจนำพาไปสู่การตรวจเกินจำเป็น over-investigation เนื่องจากท่านมีความเสี่ยงต่ำ เอาล่ะในกลุ่มที่เสี่ยงสูงคือ ไวรัสตับอักเสบบีหรือซี โรคตับแข็งจากสาเหตุต่างๆโดยเฉพาะจากแอลกอฮอล์ ตับแข็งจากธาตุเหล็กสะสมเกิน ควรได้รับการคัดกรองปีละ 1-2 ครั้งขึ้นกับความเสี่ยงของแต่ละคน
   การคัดกรองประกอบด้วยการตรวจหาสารโปรตีนในเลือดที่ชื่อว่า แอลฟ่า-ฟีโตโปรตีน(alpha-fetoprotein) ว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นหรือไม่ในแต่ละครั้ง สารนี้ไม่เฉพาะกับมะเร็งตับนะครับ มะเร็งอื่นๆก็ขึ้นได้ ดังนั้นการคัดกรองจึงต้องใช้อีกหนึ่งวิธีประกอบกันคือ การตรวจอัลตร้าซาวนด์ครับ เพื่อตรวจว่ามีก้อนหรือไม่ถ้ามีก็ต้องตรวจต่อครับ เพราะอัลตร้าซาวนด์ก็ไม่เฉพาะเจาะจงเช่นกัน สำหรับน้องๆเรซิเดนท์หรือเฟลโลว์คงต้องไปหาเพิ่มเติมเกี่ยวกับโปรตีนที่ใช้คัดกรองเพิ่มเติม เช่น desgamma-carboxy prothrombin หรือ VEGF receptor

   การวินิจฉัย โดยมาตรฐานการวินิจฉัยมะเร็งต้องอาศัยชิ้นเนื้อ แต่เนื่องจากที่ตับนั้นทำยากและมีการตรวจที่ไม่รุนแรง ไม่ต้องเจ็บตัว มีการศึกษาเปรียบเทียบความไวและจำเพาะในการวินิจฉัยมาแล้วว่าไม่จำเป็นต้องเจาะหรือตัดชิ้นเนื้อในตับทุกคน ทำเฉพาะรายที่ก้ำกึ่งจริงๆเท่านั้น การวินิจฉัยโดยทั่วไปทำได้โดยใช้ค่า alpha-fetoprotein ตั้งแต่ 400 ng/mL ขึ้นไป (glycosylated AFP) ร่วมกับกรใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ฉีดสี หรือ MRI ฉีดสี เพื่อดูลักษณะการกระจายของสีที่เข้าสู่ตัวก้อนในระยะต่างๆที่เป็นลักษณะเจาะจงต่อมะเร็งตับ ช่วยแยกมะเร็งตับและมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่ตับได้อย่างดี การถ่ายภาพอาจเห็นตั้งแต่ครั้งแรกหรืออาจต้องติดตามดูซ้ำครับ --การวินิจฉัยทั้งหมดมาจากหลักฐานที่เป็น prospective cohort ไม่ได้เป็น clinical trials นะครับ—

   การรักษา แหมเป็นหัวข้อที่ไม่ค่อยอยากพูดถึงเลย เพราะการรักษาแต่ละคน แต่ละแบบ ขึ้นกับแต่ละคน ทรัพยากรแต่ละที่ ความชำนาญของหมอแต่ละท่าน แต่ละคนจะได้รับการรักษาที่ต่างกัน แต่จะพูดคร่าวๆว่าการรักษานั้นมีอะไรในปัจจุบัน
   การรักษาที่ดีที่สุดตอนนี้คือการผ่าตัดเปลี่ยนตับครับ สำหรับประเทศไทยก็เริ่มมีการทำแล้วนะครับแต่ว่าคงอีกนานกว่าจะเป็นรูปเป็นร่างทางปฏิบัติ ถ้าก้อนไม่ใหญ่มาก ไม่มีการแพร่กระจายทางหลอดเลือดหลอดน้ำเหลือง โอกาสโรคสงบในช่วงห้าปีสูง 75%-90% เลยครับ
   เอาละถ้าผ่าเปลี่ยนไม่ได้ ถ้าก้อนระยะแรกๆ ไม่ใหญ่มากอาจตัดตับส่วนนั้นทิ้งไป การรักษาเฉพาะที่ในก้อนที่ไม่มากและไม่ใหญ่ก็ใช้เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน คือการฉีดยาเคมีเข้าไปในหลอดเลือดแดงที่ตับ เลือกไปอุดเส้นที่ไปเลี้ยงมะเร็งนั่นเอง (TACE) การใช้คลื่นรังสีวิทยุไปทำลายตัวก้อนให้เล็กลง การฉีดแอลกอฮอล์เข้าไปที่ก้อน อัตราการอยู่รอดที่สามปีของการรักษาด้วย TACE ประมาณ 37-55% ครับ

  การใช้ยาเคมีแบบเฉพาะเจาะจงกับเซลมะเร็งตับ sorafenib เป็นยากินกำลังศึกษาและใช้มากขึ้นๆ การศึกษาส่วนมากทำกับคนที่ตับแย่ๆ ผ่าไม่ได้ ระยะเวลาที่มีชีวิตอยู่หลังได้ยา median survival ประมาณ 10.2 เดือนครับ

ผมว่าเลิกเหล้ากับรักษาไวรัสตับอักเสบนี่แหละเวิร์กสุด วันหลังจะมาคุยเรื่องตับอักเสบกับเลิกเหล้านะครับ