PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด : แบบฉบับลุงหมอครับ อาจต่างจากชาวบ้านบ้าง มองต่างมุม
ประมาณสองสัปดาห์ก่อนมีข่าวฮือฮาในโลกวิทยาศาสตร์การแพทย์ เรื่องความสัมพันธ์ของ PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด เป็นข่าวดังเนื่องจาก national institute of health ของอเมริกา ลงในเว็บไซต์และสำนักข่าวทั่วโลกตีข่าวพร้อมกัน รวมทั้งสื่อโซเชียลมีเดียไทย และสำนักข่าวของไทย
ผมไปตามอ่านมาเท่าที่จะค้นได้ ขอหยิบยืมวารสารที่พอหาฉบับเต็มได้ จึงอยากมาเล่าและวิเคราะห์ให้อ่าน (ในมุมมองของ non expert opinion) ดังนี้
เริ่มต้นที่วารสาร nature หนึ่งในวารสารทางวิทยาศาสตร์ที่มี impact factor สูงมาก (คือมีคนอ้างอิงเยอะ) ลงเรื่องราวสรุปการศึกษาที่มีชื่อว่า Sherlock Lung study ก็ล้อเลียน sherlock holmes นั่นแหละ เพราะการศึกษาเขาคือการสืบเสาะจากผล คือ ชิ้นเนื้อมะเร็งปอด ไปหาสาเหตุ คือ ความเสี่ยงการเกิดมะเร็ง
*** ตรงนี้จะเห็นว่าเป็นความสัมพันธ์ทางเดียวเท่านั้น ไม่ได้อธิบายในทางกลับคือ ความสัมพันธ์ของ PM 2.5 แล้วดูผลว่าเกิดมะเร็งปอดหรือไม่ ***
จึงไม่สามารถบอกว่าเป็นสาเหตุการเกิด บอกได้แค่ว่า มันเสี่ยงนะ มันเกี่ยวเนื่องกัน
ก่อนหน้าจะมาที่การศึกษาใน nature ที่เพิ่งตีพิมพ์นี้ มีการอ้างอิงการศึกษาใน nature genetic ปี 2021 ลงการศึกษาชิ้นเนื้อมะเร็งปอดที่ไม่สูบบุหรี่จำนวน 232 ราย ตอนนั้นพบชัดเจนว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนมะเร็งคือ somatic UBA1, KRAS, EGFR ซึ่งทั้งหมดนี้เราก็พบในมะเร็งที่เกิดจากบุหรี่หรือจากเหตุอื่น มันบอกว่าในคนที่ไม่สูบบุหรี่ ก็มีโอกาสเกิดมะเร็งผ่านการกลายพันธุ์นี้เช่นกัน
และวารสาร american journal of epidemiology ปี 2021 ได้กล่าวถึงโครงการ Sherlock Lung นี้ ว่าเมื่อเราเจอร่องรอยแล้วว่ามะเร็งปอดไม่สูบบุหรี่มันก็ผ่ากลไกเหล่านี้เช่นกัน แล้วขอบข่ายที่กว้างมากของ “ปัจจัยเสี่ยงอันไม่ใช่บุหรี่” มันมีอะไรบ้าง นี่คือ Sherlock Lung project และที่สำคัญในวารสารนี้ได้บอกชัดเจนตั้งแต่แรกแล้วว่า โครงการนี้เป็นงานวิจัยทางระบาดวิทยา ใช้ข้อมูลที่มีแล้วมาประมวลผล ข้อมูลที่มีอยู่แล้ว อาจไม่ใช้ข้อมูลที่ “ต้องการ” และขาดความครบถ้วน เพราะมีปัจจัยหลายอย่างที่คุมยาก ไม่ว่าจะเป็นการกำหนดแบบสอบถาม การสัมผัสปัจจัยเสี่ยงของแต่ละคนที่ต่างกัน ชีววิทยาพื้นฐานของแต่ละคนที่แตกต่างกัน นี่คือความแปรปรวน (confouders) ที่ไม่อาจเลี่ยงได้จากการศึกษาแบบนี้
การแปลผล sherlock lung จึงต้องรัดกุมและไม่ตีความเกินกว่าการศึกษา เป็นสิ่งที่นักวิจัยประกาศมาตั้งแต่เริ่มต้น
การถึงงานวิจัย sherlock lung ที่เพิ่งตีพิมพ์ไป ขอสรุปสั้น ๆ คือนักวิจัยอเมริกาเขานำเอาชิ้นเนื้อที่วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดแล้ว โดยคัดเฉพาะ ‘มะเร็งปอดที่ไม่ได้สูบบุหรี่’ เพื่อมาวิเคราะห์ทางชีวโมเลกุลและพันธุกรรมแบบเชิงลึกและครบถ้วน (whole genome sequencing) แล้วพิจารณาว่า ปัจจัยภายนอกที่ไม่ใช่บุหรี่ มีอะไรบ้างที่สัมพันธ์กับลักษณะทางพันธุกรรมแต่ละแบบของมะเร็ง
มีการเปรียบเทียบในหลายระดับขั้น โดยตัวเปรียบเทียบกลุ่มมะเร็งปอดในประชากรทั่วไป กับมะเร็งปอดในกลุ่มที่มีสิ่งกระตุ้นชัดเจน เช่น บุหรี่มือสอง pm2.5
กลุ่มตัวอย่างจากทุกพื้นที่และเชื้อชาติในโลก
เปรียบเทียบว่า สิ่งกระตุ้นที่สนใจสงสัย จะสัมพันธ์กับการเกิดยีนก่อมะเร็งหรือไม่
ผลการวิจัยพบว่าใน 871 ชิ้นเนื้อมะเร็งที่ไม่สูบบุหรี่ มลพิษอากาศนั้นสัมพันธ์กับ
1.การเปลี่ยนแปลงของ TP53 gene ยีนที่เรารู้จักกันดีว่า “ยับยั้ง” การเกิดมะเร็ง เมื่อตัวยับยั้งถูกหยุดยั้ง คราวนี้ไม่มีใครหยุดมะเร็งได้
2.การเปลี่ยนแปลงทางยีน ที่เหมือนกับ การกลายพันธุ์ของยีนก่อมะเร็งที่เราทราบจากปัจจัยอื่น ผ่านทาง signature code ต่าง ๆ … หมายความว่า มันมีการเกิดมะเร็งเหมือน ๆ กับสารก่อมะเร็งอื่น ๆ ที่เรารู้จัก เช่นบุหรี่ และผ่านยีนที่เรารู้จักเช่น EGFR mutation หรือ KRAS mutation
3.การเกิด short telomere คือ ส่วน telomere ของโครโมโซมสั้นลง ทำให้ยีน ดีเอ็นเอ และโครโมโซม มันไม่คงตัว กลายพันธุ์เป็นมะเร็งได้ง่าย
ในการศึกษานี้รวม PM 2.5 อยู่ในมลพิษทางอากาศด้วย แต่ไม่ได้ระบุว่าสัมผัสแบบใด นานไหม รู้แต่เพียงสัมผัสหรือไม่สัมผัส ตามข้อมูลและพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ ไม่ได้พิสูจน์ด้วยว่าเริ่มต้นจากการสัมผัสและต่อไปจะพัฒนาจนเกิดมะเร็งและ ไม่ได้พิสูจน์ว่าหากกำจัดปัจจัยเสี่ยงนี้แล้วหรือในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงนี้ มะเร็งจะลดลง …จึงยังบอกความสัมพันธ์เชิงสาเหตุไม่ได้ บอกได้แค่ว่า มันเกี่ยวเนื่องกันทางใดทางหนึ่ง
แต่จะบอกว่านี่คือสาเหตุ ต้องมีการศึกษาทึ่ออกแบบเฉพาะ มีการกำหนดตัวแปรแบบ pre-specified คือ กำหนดตัวแปรที่สนใจและแยกการคิดคำนวณตั้งแต่แรก และต้องมีข้อมูลครบ ทั้งศึกษาไปด้านหน้าระยะยาว ศึกษาข้อมูลภาคตัดขวาง รูปแบบการสัมผัสมลพิษที่ชัดเจน การกระจายข้อมูลในทุกภูมิภาคและเชื้อชาติ
แน่นอนว่าต้องใช้เวลาและเงินทุนมากมาย ที่ไม่น่าจะได้จากรัฐบาลสหรัฐในช่วงเวลาปัจจุบัน … ช่างบังเอิญว่าคำประกาศของ NIH ออกมาพอดีกับห้วงเวลาที่รัฐบาลสหรัฐจะยกเลิกและปรับปรุงกฎหมายมลพิษหลายฉบับ โดยที่ NIH ก็ได้ผลกระทบเรื่องงบประมาณจากรัฐบาล โดยเฉพาะการปรับลดงบด้านควบคุมมลพิษทางอากาศจากปัญหาไฟป่าด้วย
…อันนี้ข้อสังเกตส่วนตัวนะครับ เรื่องบังเอิญเท่านั้นล่ะม้าง…
เอาล่ะ จากที่ผมเล่ามาทั้งหมดผมจะสรุปว่า
-ปัจจัยสำคัญของการเกิดมะเร็งปอดคือ การกลายพันธุ์ในระดับยีน
-มะเร็งปอดประมาณหนึ่งในสี่ ไม่ได้เกิดจากการสูบบุหรี่ (lung cancer in never smoker)
- PM 2.5 มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับการเกิดมะเร็งปอดในคนที่ไม่สูบบุหรี่
-การเกิดมะเร็งปอดในคนไม่สูบบุหรี่ ก็ผ่านกลไกการกลายพันธุ์ยีนคล้ายกับผู้ที่สูบบุหรี่
-ถึงคุณไม่สูบบุหรี่ คุณก็มีโอกาสเกิดมะเร็งปอดได้ หากคุณสัมผัสมลพิษทางอากาศนี้
-แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่า PM 2.5 ทำให้เกิดมะเร็งปอดโดยตรง แค่ปัจจัยเสี่ยง เพราะพบการกลายพันธุ์ในระดับยีน (ซึ่งอาจมีอยู่แล้ว) และยังพิสูจน์ไม่ได้ว่าหากคุณหลบ PM 2.5 ได้ คุณจะลดโอกาสการเกิดมะเร็งปอด
-ปัญหา PM 2.5 มีจริง และต้องใส่ใจมันอย่างจริงจังเสียที
