ยาขับปัสสาวะทำให้เกลือแร่ในเลือดต่ำ thiazide

 ยาขับปัสสาวะทำให้เกลือแร่ในเลือดต่ำ : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากในไทย

ยาขับปัสสาวะ เป็นยาลดความดันโลหิตตัวแรก ๆ เลยนะครับและยังใช้ต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน หน้าที่หลักของบรรดายาขับปัสสาวะคือยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ท่อไตจุดต่าง ๆ และตัวที่เกิดโซเดียมต่ำได้มากคือ thiazide

ตัวยาจะไปยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ตำแหน่ง distal tubule ท่อไตส่วนที่ยอมให้โซเดียมกลับเข้าตัวแต่ไม่ยอมให้น้ำกลับเข้าตัว ในที่นี้ขออธิบายคร่าว ๆ นะครับ ส่วนกลไกรายละเอียดของท่อไต ผมว่าเป็นหนึ่งในเรื่องที่ซับซ้อนและต้องอาศัยความเข้าใจมากที่สุดในวิชาสรีรวิทยาเลย ให้เป็นเรื่องที่แพทย์ประจำบ้านเขาไปเข้าใจกัน ส่วนพวกเรารู้เท่าที่จะบอกย่อหน้าต่อไป

เมื่อท่อดูดกลับถูกยับยั้ง โซเดียมจะเหลือเยอะมากในน้ำปัสสาวะ ทำให้กลไกการเจือจางน้ำปัสสาวะทำไม่ได้ น้ำและถูกดูดกลับเข้าตัวมากขึ้น (ปัสสาวะไม่จาง) ผ่านกลไกฮอร์โมน ADH ทำให้น้ำในตัวดูเกิน ๆ ก็คือความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ (ความเข้มข้น = ตัวถูกละลาย/ตัวทำละลายคือน้ำ) หรือกินน้ำเข้าไปเกินสักหน่อย น้ำก็ขับจากตัวไม่ได้แล้ว

เรียกว่าการยับยั้งการดูดกลับโซเดียมของยาขับปัสสาวะ thiazide ทรงพลังมากทีเดียว แต่ทว่า การไม่ยอมให้โซเดียมกลับเข้ามามันมีผลสองอย่าง อย่างแรกคือความดันโลหิตลดลง อย่างที่สองคือความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ

ยิ่งขนาดยาขนาดสูง กินยานาน ความเข้มข้นโซเดียมในเลือดยิ่งต่ำหนักเลย แต่ว่าขนาดยาที่สูงขึ้นกลับไม่ได้ลดความดันได้ดีกว่าขนาดต่ำ ตรงนี้คือประเด็น

คำแนะนำที่ผ่านมาสำหรับยา thiazide คือใช้ขนาดต่ำก็พอ ยา thiazide ในยุคปัจจุบันที่แพร่หลายคือ hydrochlorothiazide จึงใช้ในขนาด 6.25, 12.5 และ 25 มิลลิกรัมเท่านั้น ยายุคเก่าในขนาด 50 มิลลิกรัมแนะนำเลิกใช้ครับ

หรือยา thiazide ที่ผสมในยาลดความดันเป็นยาเม็ดรวม จะเป็นยาขนาดต่ำทั้งสิ้น เพื่อลดผลข้างเคียงโซเดียมในเลือดต่ำ (และโปตัสเซียมในเลือดต่ำด้วย) ผมเคยเจอกินยาเม็ดรวมที่มี HCTZ ในขนาดต่ำ กินคู่กับ HCTZ เม็ดเดี่ยวในขนาดต่ำ พอรวมกันเลยเป็นขนาดสูงเลย

นอกจากขนาดยาที่ส่งผลต่อความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ ยังมีผลอื่นอีก เราจะเห็นว่าบางคนก็กินยาขับปัสสาวะในขนาดต่ำมากแล้ว ทำไมความเข้มข้นโซเดียมในเลือดยังต่ำง่าย ๆ เลย ก็จะมีปัจจัยดังนี้

1.สูงวัย การตอบสนองต่อยาและตัวควบคุมต่าง ๆ ในไตจะทำงานผิดปกติ หนักไปทางไวต่อการกระตุ้น เสมือนทำงานหนัก โซเดียมจึงต่ำง่าย น้ำจึงเกินง่าย

2.ดื่มน้ำปริมาณมาก การดื่มน้ำมากไม่ผิดและในภาวะปกติก็ขับออกได้ แต่หากเรากินยา thiazide ความสามารถในการขับน้ำออกจากตัวไม่ลดลง ของเดิมก็ขับออกยากปริ่มจะเกิน ยังดื่มเข้าไปมากอีก ก็เกินได้ง่าย

3.ความผิดปกติของยีน คนเราเกิดมาต่างกัน บางคนยีนควบคุมบกพร่องเช่น SLCO2A1, SLC12A3 ก็จะเสียโซเดียมทางปัสสาวะได้ง่ายกว่าคนที่ยีนปกติ

ความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) มีหลายสาเหตุนะครับ แต่ในเมืองไทย จะต้องสำรวจยาที่ใช้หรือประวัติยาเดิมให้ดี ว่ามียาขับปัสสาวะ thiazide หรือไม่ครับ

ตำนานเล่มเล็ก : สยามกีฬาสตาร์ซ็อกเกอร์ฉบับบ่าย

ตำนานเล่มเล็ก : สยามกีฬาสตาร์ซ็อกเกอร์ฉบับบ่าย 20 บาท

ย้อมกลับไปหลายสิบปีก่อน หัวเกรียนขาสั้นขาบอลทุกคนรู้จักหมดแหละครับกับ ซ็อกเกอร์เล่มเล็ก ผมก็เป็นหนึ่งในนั้น

หนังสือพิมพ์สยามกีฬาจะมีฉบับเช้า เป็นฉบับใหญ่ มีกีฬาทุกชนิด และจะออกฉบับบ่ายที่มีแต่เรื่องฟุตบอลล้วน ผมเป็นเด็กเตะบอล ดูบอล แน่นอนย่อมไม่พลาด

ในสมัยที่ไม่มีอินเตอร์เน็ตในมือ นี่คือสื่อที่เราจะติดตามผลบอล วิเคราะห์เกม ตลาดนักเตะ หรือแม้แต่บรรยายเกมเป็นหน้า ที่อ่านแล้วจินตนาการตามได้ ซีดานขึ้นบอลทางกราบซ้าย ล็อกหลบกองหลังสองคนแล้วเทิร์น ส่งให้เทรเซเกต์ยิงเสียบสามเหลี่ยมเสาไกล ชนิดที่นายทวารได้แต่ยืนขาตาย อ้าปากค้าง

ไม่ใช่แค่พรีเมียร์ลีกนะครับ สมัยนั้นตามหมดทุกลีก กัลโช่, บุนเดสลีกา, ลีกวัน, ลาลีกา, เจลีก รู้ชื่อนักเตะ ตำแหน่ง ย้ายมาจากทีมไหน ค่าตัวเท่าไร มีวีรกรรมวีรเวรอะไร ผู้จัดการชื่ออะไร … ทำไมรู้ละเอียด

สื่อยุคนั้นไม่มีปัดผ่านครับ ซื้อมาเล่มนึง 20 บาท แพงนะครับกับราคาข้าวในรร.มัธยมจานละ 15 บาท น้ำขวดละ 3-5 บาท อ่านจนครบทุกหน้า อ่านแล้วอ่านอีก และผมคิดว่าเด็กมัธยมยุคนั้นมีประสบการณ์นี้ทุกคนคือ ฉีกเล่มอ่าน..

ตัวอย่างคือ รร.ของผม จะห้ามออกนอกโรงเรียนตอนก่อนเลิกใช่ไหม เราจะรวมเงินกัน ฝากพ่อค้าข้างรั้วซื้อให้แล้วโยนเข้ามา หรือถ้าเพื่อนคนไหนจะซื้อเองก็คือเป็นเจ้านายในวันนั้น เมื่อได้มาแล้ว หนังสือพิมพ์จะถูกแบ่งออกเป็นแผ่น ๆ แย่งกันอ่าน จบแล้วเวียนกันไปเรื่อย ๆ โดยหน้าที่จะถูกแย่งชิงเป็นหน้าแรกคือ ผลบอลเมื่อคืน

ใครจะพนันติดปลายนวม ใครจะมาขิงกัน (สมัยนั้นมีการวิเคราะห์ทายผล) หรือดูว่าใครลงตัวจริง เอามาให้คะแนนทีมที่เราจัดกันเอง หน้าแรกจะถูกมือที่ไวที่สุดเอาไปเสมอ ซึ่งอาจจะไม่ใช่เจ้าของหนังสือพิมพ์ด้วยซ้ำ

และหน้าที่จะอ่านยาวและสนุกสนานคือคอลัมน์ต่าง ๆ ที่กูรูสยามกีฬาจะมาเขียนให้เราอ่าน เยอะเลยครับที่จำได้ก็ บิ๊กจ๊ะ, มาเฟียรี่, แจ็คกี้ ผู้เคยไปกินซกเล็กวัวกระทิงที่สเปนมาแล้ว, สาธนันท์ปั่นฟรีคิก

ส่วนคนที่มีการพูดถึงบ่อยที่สุด ด้วยสำนวนอันเป็นเอกลักษณ์มากคือ พี่จอม หรือ บอ.บู๋นั่นเองครับ สะเด่าส์ไปเลยมั้ยละไอ้น้อง

ผมเองก็ติดตามมาอย่างยาวนาน จนมาเรียนต่อ จึงจางหายไปด้วยเวลาและตอนนี้สตาร์ซ็อคเกอร์ “เล่มเล็ก” ได้ปิดตัวไปแล้วครับ เหลือไว้แต่ความทรงจำในอดีต สมัยที่เราบ้าบอลกันแบบสุด ๆ และหนังสือพิมพ์กีฬาก็เป็นเพียงเครื่องมืออันเดียวที่จะปลดปล่อยตัณหาของพวกเราได้ครับ

 

ไม่แนะนำใช้ ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้น เพียงตัวเดียวอีกต่อไป

 ต่อไปนี้ ไม่แนะนำใช้ ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้น เพียงตัวเดียวอีกต่อไปในการรักษาโรคหืด GINA 2026

จริง ๆ แล้วตั้งแต่คำแนะนำ GINA ฉบับที่แล้วเราก็แนะนำใช้ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้น (SABA) เป็นเพียงทางเลือกเท่านั้น ในกรณีโรคไม่รุนแรงและใช้คู่กับยาสูดสเตียรอยด์ ในกรณีกำเริบไม่บ่อย

แต่ในแนวทาง 2026 นี้หลักฐานชัดเจนขึ้น และยกระดับคำแนะนำว่า ไม่สนับสนุนการใช้ SABA เดี่ยวในทุกกรณี แม้ว่าจะเป็นโรคที่ควบคุมได้ ความรุนแรงน้อย กำเริบไม่บ่อย

ปรับเป็น SABA+ICS ในทุกระยะของโรคแล้วนะครับ

เพราะ SABA เดี่ยว ไม่มีผลในการควบคุมโรคและยิ่งใช้บ่อยแสดงว่าต้องกลับมาทบทวนว่าทำไมยังคุมโรคไม่ได้

ใครยังใช้ยาสูดหรือยาพ่นขยายหลอดลมแบบเดี่ยว (blue inhaler) ใช้เวลาอาการกำเริบ ให้กลับไปทบทวนการรักษากับคุณหมอที่รักษาประจำนะครับ

เรื่องเล่าจากคลินิก : ความอดทน ความพยายาม เพิ่มอีกเล็กน้อย อาจเปลี่ยนชีวิตได้ : ตับแข็ง

เรื่องเล่าจากคลินิก : ความอดทน ความพยายาม เพิ่มอีกเล็กน้อย อาจเปลี่ยนชีวิตได้ : ตับแข็ง

มีผู้ป่วยชายชาวออสเตรเลียเข้ามาปรึกษาขอความเห็นและส่งตรวจ สุภาพบุรุษชาวออสเตรเลียคนนี้เป็น ‘เขยฝรั่ง’ มาพร้อมกับภรรยาชาวไทย หน้าตาดูกังวลใจระดับหนึ่ง มาพร้อมเอกสารการตรวจจากรพ.แห่งหนึ่งในภาคอีสาน

ผมพอสื่อสารกับเขาได้ ภาษาอังกฤษก็พอออกงานได้บ้าง ได้ความดังนี้ คุณออสเตรเลียเขาทำงานเก็บเงินเก็บทองได้พอควร ตั้งใจจะมาใช้ชีวิตเกษียณที่นี่ เขาแต่งงานกับภรรยามาสิบปีแล้วแต่ไม่มีลูกด้วยกัน นี่ก็จะย้ายมาประเทศไทยถาวรเลย

เมื่อสองสัปดาห์ก่อน เธอปวดท้องพอสมควรหลังดื่มเหล้า จึงไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล โดยก่อนหน้านี้แข็งแรงดีและด้วยความที่แข็งแรงดี เธอดื่มเบียร์วันละไม่ต่ำกว่าสองขวดใหญ่ ดื่มไวน์ ดื่มวิสกี้ สลับกันไปมาเกือบสามสิบปี

คุณหมอที่โรงพยาบาลให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระเพาะ อาการกำเริบจากเหล้าและได้ส่งตัวไปทำอัลตร้าซาวด์ช่องท้อง พบลักษณะของตับแข็ง และภรรยาให้ประวัติว่า “หมอที่ทำอัลตร้าซาวนด์บอกว่าม้ามโตมาก ต้องไปทำตรวจเพิ่มเติมนะ อาจจะเป็นมะเร็งได้” คนไข้อาจจะฟังผิดหรือถูก ไม่ทราบได้ แต่ให้ประวัติมาแบบนี้

มะเร็ง ชื่อนี้ใครก็กังวล ผู้ป่วยและภรรยาจึงมาปรึกษา

ผมถามว่า “เคยทราบเรื่องตับแข็งมาก่อนหรือไม่ และคุณหมอแจ้งว่าเป็นตับแข็งจากอะไร” ทั้งคู่ตอบมาพร้อมกันว่าเกิดจากดื่มเหล้า เพราะตัวเขาเองก็ยอมรับว่าดื่มหนัก ภรรยาเคยเตือนบ่อยแต่ไม่ฟัง จนมาพบภาพอัลตร้าซาวนด์นี้

“คุณหมอเขาตรวจเลือดเพิ่มเติมไหมครับ”

คำตอบที่ได้คือ ยังไม่ตรวจอะไรเพิ่มและแจ้งคุณหมอท่านเดิมว่าดื่มเหล้าจัด ก็น่าจะตับแข็งจากเหล้า

เมื่อชำเลืองมองรายงานผลพบว่ามีลักษณะตับแข็งที่ชัดเจน ท่อทางเดินน้ำดีปกติ ไม่มีก้อนแต่อย่างใด ผู้ป่วยและญาติปรึกษาว่าเขาควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ผมจึงถามว่า “คุณคิดว่าคุณเป็นตับแข็งจากสาเหตุใด” คำตอบที่ได้เหมือนเดิม ผู้ป่วยและภรรยาฟันธงว่าเหล้า เขาบอกว่าคนในครอบครัวเขาก็บอกแบบนี้

คนไข้และญาติฝังใจมาแล้วว่าตับแข็งจากเหล้า และไม่มีทางรักษา

“ตับแข็งจากเหล้า การรักษาก็แค่หยุดเหล้า ซึ่งคุณตั้งใจจะหยุดอยู่แล้ว แต่คุณทราบไหมว่าถ้าคุณมีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดตับแข็ง แล้วคุณละเลยมันไปเพียงเพราะคุณยึดมั่นว่าคุณตับแข็งจากเหล้าเท่านั้น คุณจะเสียโอกาสในการรักษาและป้องกันมะเร็ง ถ้าสาเหตุอื่น ๆ อันนั้นมันรักษาได้” ผมไม่ได้พูดแบบหมอใจดีด้วยนะครับ แต่จริงจังขึงขัง เสียงดังขึ้น บอกด้วยภาษาท่าทางว่า คุณต้องฟังฉัน

หลักใหญ่ใจความคือ เข้าใจนะว่าคุณดื่มเหล้ามาก พบตับแข็งก็โทษแต่เหล้า โดยลืมสาเหตุหลักคือ ไวรัสตับอักเสบบีและซี เพราะเป็นสาเหตุของตับแข็งและมะเร็งตับที่พบมากกว่า บ่อยกว่า และแก้ไขได้

ได้ผลแฮะ…คนไข้และภรรยา ดูกังวลใจน้อยลงและเข้าสู่อารมณ์ขี้สงสัย สายตาพร้อมจะเรียนรู้ ผมจึงหยิบกระดาษเอสี่มาสองแผ่นพร้อมปากกาสามสี วาดรูป อธิบายสาเหตุหลักของตับแข็งที่พบบ่อย แนวทางการตรวจและรักษา การปะเมินภาวะตับแข็งและเฝ้าระวังมะเร็งตับที่จำเป็น

ใช้เวลา 45 นาทีถ้วน ใช้ทั้งภาษาอังกฤษชั้นมัธยม ภาษามือ อธิบายภาษาไทยให้ภรรยาเขาช่วย วาดรูปประกอบ กราฟ แผนภูมิ ไดอะแกรม ในนาทีนั้นคิดอย่างเดียวว่าเราต้องช่วยเขาให้กระจ่างให้ได้

สำเร็จ…การรักษาขั้นแรกประสบผล คนไข้และภรรยาเข้าใจอย่างดี สีหน้าคลายกังวล คนเรานะครับจะกลัวสิ่งที่ไม่รู้มากกว่ากลัวว่ารู้แล้วจะเกิดอะไรขึ้น เราคุยถึงแผนการตรวจ การติดตาม ถ้าเจอนี่ทำอย่างไร ถ้าไม่เจอนั่นทำอย่างไร

ก่อนกลับคนไข้ลุกขึ้นของจับมือและบอกว่า ผมได้รักษาเขาแล้ว เขาไม่กังวล ไม่ว่าจะเจออะไร เพราะมั่นใจว่าเราจะมีทางรับมือปัญหาต่าง ๆนั้น

อืม…การรักษาโรคก็เรื่องนึง การรักษาคนก็อีกเรื่องนะ ฝรั่งไทยจีนก็คนเหมือนกัน หวาดหวั่น ตกใจ เครียด ถ้าไม่รักษา 'คน' ก่อน จะยากที่จะไปรักษาโรค และถ้าใจพร้อม กายพร้อม เจอโรคอะไรก็หมดกังวล

…

…

ผลการตรวจเพิ่มเติม ส่งทำอัลตร้าซาวนด์ซ้ำก็ไม่พบก้อน การทำงานตับเข้าข่ายตับแข็งและมีผลจากการดื่มแอลกอฮอล์เรื้อรัง ผลการตรวจ alpha-fetoprotein ไม่สูง ไม่พบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี แต่พบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี สายพันธุ์ที่ 1 ปริมาณ RNA ของเชื้ออยู่ที่ประมาณ แปดแสนตัวต่อเลือดหนึ่งซีซี

ผู้ป่วยตกลงใจรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี เลิกเหล้า เลิกบุหรี่ และต้องการเข้าสู่การเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับในระยะยาวต่อไป

ขอบคุณในความอดทนของตัวเอง

 

อินโฟกราฟฟิก แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ 2026