โปรแกรมตรวจสุขภาพหัวใจ น่าทำจริงหรือไม่ บอกอะไรจริงหรือเปล่า
จากข่าวผู้มีชื่อเสียงป่วยและเสียชีวิตจากโรคหัวใจ หลายคนเริ่มกังวลและอยากตรวจ โรงพยาบาลหลายแห่งออกโปรแกรมตรวจสุขภาพหัวใจ การตรวจด้วยชุดการตรวจต่าง ๆ เหล่านี้ เราได้อะไร เราเสียอะไร
ชุดการตรวจเกือบทั้งหมดจะมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) การตรวจคลื่นความถี่สูงหัวใจ (echocardiography) การตรวจเดินสายพาน (exercise stress test) การตรวจภาพถ่ายหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery CT) การตรวจแคลเซียมหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery calcium score)
การตรวจทั้งหมดเป็นการทดสอบเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic test) ในคนที่สงสัยว่ามีโรคหัวใจจากประวัติ จากการตรวจร่างกายหรือจากการประเมินระดับความเสี่ยง ไม่ใช่การตรวจเพื่อคัดกรอง (screening test) เพื่อแยกคนปกติที่เป็นโรคออกจากคนปกติที่ไม่มีอาการ
การตรวจคัดกรองที่ดี นอกจากจะแยกคนเป็นโรคออกจากคนปกติ จะต้องสามารถลดการป่วยหรือการตายจากการตรวจแยกโรคได้ด้วย ต้องเข้าถึงได้ง่าย ไม่รุกล้ำร่างกายจนเกินไป และไม่ทำให้เกิดผลเสียมากเกินกำหนด
มีการศึกษาด้วยวิธีต่าง ๆ มากมายเพื่อตอบคำถามว่า การตรวจด้วยวิธีการดังกล่าวในคนปกติจะลดการเกิดโรคหรือไม่ ทั้งการศึกษาแบบเฝ้าติดตามผล การศึกษาแบบรวบรวมข้อมูล และการศึกษาแบบแบ่งกลุ่มทดสอบ (randomized controlled trial) ที่ควบคุมความโน้มเอียงและปัจจัยรบกวนต่าง ๆ ด้วย
ผลโดยรวมออกมาว่า การตรวจด้วยวิธีดังกล่าว
1.ไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวม ไม่ช่วยลดการเกิดโรคหัวใจ
2.อาจจะช่วยพบโรคที่ไม่แสดงอาการ (subclinical disease) แต่การตรวจพบโรคเหล่านี้ ยังไม่สามารถแสดงผลได้ว่าลดอัตราการตาย ไม่สามารถแสดงผลได้ว่า ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ
เรามาดูตัวอย่างการศึกษาแบบ RCT ที่ออกแบบมาตอบคำถามนี้กัน
การศึกษา TROMSO ทำในประเทศนอร์เวย์ นำคนอายุ ปีที่สุขภาพดีไม่มีโรคหัวใจ จำนวน คนมาแบ่งกลุ่มศึกษาคัดกรองโดยใช้การตรวจคลื่นความถี่สูงเพิ่มเข้ามาจากการตรวจปกติ ส่วนกลุ่มควบคุมใช้การตรวจปกติทั่วไป แล้วติดตามผลการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตโดยรวม โดยติดตามเฉลี่ยที่ 15 ปี พบว่าในกลุ่มใช้ echocardiogram มีการเกิดโรคและเสียชีวิตน้อยกว่าอีกกลุ่ม 3% และไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เรียกว่าถึงแม้จะพบความผิดปกติเชิงโครงสร้างจากการตรวจ echo ได้ก็จริง แต่ไม่มีการรักษาหรือหัตถการใดมาช่วยลดอัตราการเกิดโรคจากความผิดปกติที่พบนั้นได้
การศึกษา DANCAVAS 1 ทำการศึกษาในผู้ชายอายุ 65-75 ปีที่สุขภาพดี จำนวนประมาณ 46000 คน มาแบ่งกลุ่มอีกเช่นกัน กลุ่มศึกษาจะใช้การตรวจคัดกรองแบบรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจเอคโค่ ตรวจเดินสายพาน ตรวจไขมันในเลือด ครบชุด ส่วนกลุ่มควบคุมใช้การประเมินตามปกติทั่วไป อาจไม่ได้รับการตรวจพิเศษหรือตรวจไม่ครบชุด (อาจตรวจเพียงหนึ่งหรือสองอย่าง) เช่นกันแล้วติดตามดูผลการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตโดยรวม ผลปรากฏว่า การตรวจครบชุด ไม่ได้ลดการตายและการเกิดโรคได้ดีไปกว่าการตรวจแบบทั่วไปเลย แตกต่างกัน 5%และไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
การศึกษา DANCAVAS 2 ทำคล้ายการศึกษา DANCAVAS 1 แต่เลือกกลุ่มที่อายุน้อยกว่า (60-65) ตรวจคล้ายกันและพบว่าผลลัพธ์ออกมาเหมือนกันคือกลุ่มคัดกรองครบชุด มีอัตราตายและอัตราการเกิดโรคแทบไม่ต่างกับกลุ่มควบคุมเลย (4%) ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ และนอกเหลือจากวัดอัตราการตายรวมและการเกิดโรคหัวใจรวม ในการศึกษา DANCAVAS 2 ยังติดตามผลหลังจากให้การรักษาด้วย คนที่พบว่าเสี่ยงโรคหัวใจจากการทำ coronary artery calcium score และได้รับยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันโรคหัวใจ พบมีเลือดออกมากกว่ากลุ่มตรวจที่ไม่ได้ยาหรือกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ตรวจใด ๆ โดยที่อัตราการเกิดโรคหัวใจไม่ได้ต่างกัน
คำแนะนำของ US preventive services task forces (USPSTF) ออกคำแนะนำมาชัดเจน สำหรับผู้ที่แข็งแรงดี ไม่มีโรคหัวใจ ไม่มีข้อบ่งชี้การตรวจ ว่าการคัดกรองโรคหัวใจโดยการตรวจ EKG เป็นคำแนะนำระดับ “ไม่แนะนำให้ทำ” และถึงแม้ไปวิเคราะห์ในกลุ่มเสี่ยงโรคระดับปานกลางถึงเสี่ยงมาก ระดับคำแนะนำยังเป็นเพียง ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนและพิจารณาเป็นกรณีไป
ทั้งหมดนี้บอกเราว่า การใช้ diagnostic test ที่ออกแบบสำหรับการวินิจฉัย มาคัดกรองโรคในคนทั่วไปนั้น อาจจะสามารถตรวจเจอโรคที่ซ่อนเร้นได้ แต่ยังไม่สามารถแสดงผลว่า สามารถลดอัตราการเกิดโรคหรืออัตราการตายได้เลย
จริงอยู่ว่าบางคน เจอโรคจากการตรวจแบบนี้และเข้ารับการรักษา จนทุกวันนี้ยังมีชีวิตอยู่ดีและบอกว่า “โชคดีที่ตัดสินใจตรวจ ถ้าไม่ตรวจคงไม่ทราบ และอาจจะเสียชีวิตไปนานแล้ว” ก็ต้องบอกว่ามีคนกลุ่มนี้อยู่จริงนะครับ แต่เมื่อมาพิจารณาถึงตัวเลขการวิเคราะห์ทางสถิติแล้ว ต้องบอกว่าเป็นสิ่งที่พบโดยบังเอิญที่เป็นส่วนน้อยมาก ๆ หรือเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า lead-time bias คือเราไปตรวจโรคที่ถึงแม้ตรวจเจอเร็ว รักษาเร็ว ก่อนถึงเวลาที่ควรรักษา ก็ไม่ได้เปลี่ยนอัตราการเสียชีวิตนั่นเอง
และการรวบรวมข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการตรวจสุขภาพหัวใจ เทียบกับไม่ตรวจหรือการตรวจพื้นฐานทั่วไป เป็นการรวบรวมการศึกษาแบบ meta-analysis ลงตีพิมพ์ cochrane review ปี 2019 รวบรวมการศึกษาแบบทดลอง RCT 17 การศึกษา (รวมตรวจสุขภาพหัวใจและตรวจสุขภาพโปรแกรมอื่น ๆ ด้วย) กลุ่มศึกษาประมาณ 250,000 คน พบว่าการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตโดยรวม ไม่แตกต่างกัน โดยผลการลดอัตราการเสียชีวิตนั้น ชี้ไปในทางเดียวกันหมดเลยว่าไม่เกิดประโยชน์จากการตรวจโปรแกรมสุขภาพ
จากที่กล่าวมาจะเห็นว่าข้อมูลจากการศึกษาทุกรูปแบบให้ข้อมูลไปในทางเดียวกันและค่อนข้างหนักแน่นว่า การตรวจไม่เกิดประโยชน์ในแง่การลดอัตราการเสียชีวิตและการเกิดโรค คำถามสำคัญคือ แล้วเกิดอันตรายหรือไม่
การใช้ diagnostic test ทุก ๆ การทดสอบสิ่งที่เราต้องเจอคือ บวกจริงบวกปลอม ลบจริงลบปลอม แม่นยำแค่ไหน โอกาสเกิดโรคมากน้อยแค่ไหน ขนาดเราคิดความน่าจะเป็นโรคมาแล้ว จากประวัติและการตรวจร่างกาย การแปลผลยังยาก แล้วถ้าไม่มีอาการใดเลย แน่นอนว่าผลเหล่านี้จะยิ่งแปลยากและแม่นลดลง
ผลบวกปลอมเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณา เนื่องจากโอกาสเกิดโรคไม่มาก (แข็งแรงดี ไม่มีอาการ ไม่มีความเสี่ยง) หากผลการทดสอบเป็นบวก ก็ต้องคิดหนักขึ้นว่าจริงหรือไม่ การคิดหนักนี้ส่งผลต่อความกังวลกับตัวผู้เข้ารับการตรวจและครอบครัวโดยตรง ต้องกังวลกับผลตรวจที่ไม่แม่น ผลบวกก็ไม่ชัดเจนว่าเป็นโรค ผลลบก็ไม่ชัดเจนว่าปลอดภัย และยังส่งผลกังวลกับคุณหมอผู้ส่งตรวจและแปลผล ทำให้เกิดการตรวจโดยไม่จำเป็น และรุกล้ำมากขึ้น โดยที่ไม่ได้ลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิตได้เลย
ในกรณีที่เข้ารับการตรวจสุขภาพหัวใจ (เน้นว่าเป็นวิธีใช้ diagnostic test) อาจจะพบโรคที่ซ่อนเร้นอยู่และรักษาเร็ว น่าจะมีผลบ้างสิ หรือการเข้ารับการตรวจจะทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรม รักษาสุขภาพมากขึ้น ก็น่าจะมีผลบ้างสิ เราเรียกผลเหล่านี้ว่า downstream effect แต่คำตอบของคำถามเหล่านี้แสดงชัดด้วยตัวเลขทางสถิติว่า “ไม่ลด” เพราะอะไร
เพราะเวลาเจอโรคซ่อนเร้นที่ไม่มีอาการหรือเสี่ยงต่ำ การรักษาไม่ว่าการให้นาหรือผ่าตัด ไม่ได้เกิดประโยชน์มากขึ้นเท่าไรนัก แล้วกลุ่มคนที่เข้ามาตรวจก็เป็นคนที่แข็งแรงดี ก็เลยไม่เกิดประโยชน์นั่นเอง
อีกประการเรียกว่า false re-assure คือความเข้าใจว่าเมื่อผลตรวจออกมาเป็นลบ หมายความว่าเราแข็งแรงและโอกาสเกิดโรคต่ำมาก จึงละเลยการปฏิบัติตัวเพื่อลดความเสี่ยง อย่าลืมว่าผลการตรวจมันไม่แม่นยำครับ เราเอาผลที่ไม่แม่นยำและไม่หนักแน่น มายืนยันความแข็งแรงของตัวเราเอง จึงเป็นอันตรายมาก
ก็สรุปอีกครั้งว่า การตรวจสุขภาพหัวใจ โดยใช้การตรวจเพื่อวินิจฉัย มาใช้คัดกรองในคนทั่วไปที่แข็งแรงดี ไม่เกิดประโยชน์ในการลดการเกิดโรคหัวใจ ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต แม้ว่าจะพบโรคที่ซ่อนเร้นอยู่ก็ตาม
แล้วจะตรวจอะไร … คำตอบคือ ตรวจประเมินความเสี่ยงตามมาตรฐานทั่วไปนี่แหละ
คือการชั่งน้ำหนักตัว การตรวจเบาหวาน วัดความดันโลหิต ตรวจคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ตรวจระดับไขมันในเลือด (รวม Lp(a), APO-B ในบางคน) คือการประเมินความเสี่ยงตาม THAI CV risk หรือ prevent ASCVD risk ตามเดิมของเรานั่นเอง ไม่ต้องใช้การตรวจพิเศษราคาแพงแต่อย่างใด จะมีที่บอกความเสี่ยงได้ในแนวทางคือ การตรวจ coronary calcium score ซึ่งเป็นแค่หนึ่งในข้อมูลที่ใช้ตัดสินใจเท่านั้น (risk enhancer or risk refiner) ไม่ใช่สิ่งวิเศษที่บอกได้ทุกอย่างและไม่ใช้คัดกรองทุกคนทุกกรณี ต้องเลือกคนมาทำเช่นกัน
ถ้าเจอว่าเสี่ยง ก็รักษาสุขภาพและใช้ยาเมื่อเสี่ยงมาก และถึงเจอว่าไม่เสี่ยงก็ต้องรักษาสุขภาพอยู่ดี
ผมไม่ได้คัดค้านการตรวจ แค่อยากบอกว่าหากคุณต้องการจะตรวจ ต้องรู้ว่าผลตรวจที่ออกมาจะแปลผลอย่างไร เปลี่ยนแปลงอะไร เชื่อได้มากน้อยเพียงใด ผลบวกจะทำอะไร ผลลบจะทำอะไร และผลการตรวจนั้นจะต้องเปลี่ยนการดำเนินชีวิตหรือกินยา ถ้าคิดว่าอย่างไรก็ไม่เปลี่ยนแปลงตัวเอง ก็ไม่ต้องตรวจครับ แบบนั้นไม่เกิดประโยชน์แน่นอน
