ทบทวน new year resolution

 ทบทวน new year resolution

คุณเปลี่ยนชีวิตคุณได้เสมอ มีกฏสองข้อของผมเอง ข้อแรกสิ่งที่คุณจะทำมันทำได้จริงไหม ข้อที่สองถ้าคุณทำไม่สำเร็จแสดงว่าคุณยังทุ่มเทไม่มากพอ

ตลอดปี 2568 นี้เป็นปีที่ผมตั้งเป้าหมายเล็กลง แค่ทุกเป้าหมายเป็นไปได้และมีกลวิธีที่ชัดเจน ผมขอเล่าประสบการณ์เผื่อว่าจะเป็นประโยชน์แก่คุณทุกคน "ประดับไว้ในโลกา"

ผมตั้งเป้าไว้ตั้งแต่ต้นปีว่าจะอ่านหนังสือให้จบ อย่างน้อยสามสิบเล่ม ถ้าใครจำได้วิธีการอ่านหนังสือของผมผมจะอ่านสามภาคพร้อมกัน คือ กำหนดทบทวนวิชาการประจำเดือน หนังสือที่ตั้งเป้าเล่มหลักและหนังสือผลัดอารมณ์จากเล่มหลัก วิธีนี้ทำให้ไม่เบื่อ แต่ก็ทำให้อ่านจบช้าและไม่ต่อเนื่อง

ปีนี้ผมจึงตั้งเป้าหมายใหม่เกี่ยวกับหนังสือหลัก คือ จะอ่านเล่มนี้จนจบและเข้าถึงมัน โดยไม่อ่านเล่มใหม่ ไม่ซื้อเล่มใหม่เพิ่มเด็ดขาดหากเล่มเก่ายังไม่ "บริบูรณ์" ไม่อ่อนข้อแม้เล่มใหม่จะเย้ายวนเพียงใด โดยอ่านสะสม พกไปทุกที่ ปรากฏว่าผมอ่านได้เกินเป้า ปีนี้ผมได้ 37 เล่มครับ เป็นการอ่านที่ได้เนื้อได้น้ำเสียด้วย โดยหนังสือที่ใช้เวลานานที่สุดหนึ่งเดือนเต็มคือ the secret ของแดน บราวน์ เพราะเขาเปลี่ยนวิธีเล่าเรื่อง ต้องปรับตัวกันใหม่ (kindle edition)

ปีนี้เป็นปีแรกที่ผมตั้งใจกินเจ ผมสนใจการกินเจในมิติว่ามันจะส่งผลกระทบต่อคนไข้อย่างไร ต้องปรับตัวแบบใด ส่วนตัวคิดว่าไม่ได้บุญมากมายไปกว่าปกติอย่างมีนัยสำคัญ และออกจะเบื่อกับราคาอาหารเจที่สูงขึ้นเรื่อย ๆ แต่ปีนี้ผมตั้งใจ !!

ความตั้งใจตลอดระยะเวลา ต้องคิดวางแผนแต่ละมื้อ ศึกษาอาหารเจ ไม่ว่อกแว่ก ตั้งมั่น เมื่อผ่านไปวันต่อวัน มันจะสร้างแรงใจให้คุณมากขึ้น ความสำเร็จแต่ละวันมันจะผลักดันให้คุณรู้ว่า เราทำได้ และทำมันต่อไป

คำถามที่ทุกคนจะถามว่า คิดอย่างไรมากินเจ รักษาสุขภาพหรือ แก้บนหรือ คุณไม่จำเป็นต้องตอบคนอื่น ตอบแค่ใจตัวเองเท่านั้น ว่าทำได้ไหม

ปีที่กำลังจะผ่านไปนี้ ผมตั้งใจตั้งแต่ต้นว่าจะไม่โกรธใคร และถ้าโกรธใคร จะต้องรับรู้ใจตัวเองและยุติความโกรธนั้น ความไม่พอใจนั้นก่อนพระอาทิตย์ขึ้นในวันรุ่งขึ้น ผมอยากพัฒนาจิตใจตัวเองให้มั่นคง ไม่หวั่นไหว

เมื่อตั้งใจแล้ว ผมได้บอกตัวเองทุกขณะจิตที่มีเรื่องราวมากระทบว่า ใจเย็น คิดว่าหากเราเป็นเขา เรามีเหตุผลอะไรบ้าง เรามีตัวเลือกอะไรบ้าง เมื่อเราแจกแจงความรู้สึกตัวเองได้แบบนี้ เราแทบจะไม่โกรธใคร และสามารถเปลี่ยนความรู้สึกจะโกรธ เป็นเข้าใจ มีมุมมองมากขึ้น

แน่นอนว่ายังมีเรื่องที่ไม่เข้าใจ เพราะถ้าเป็นเรา เราจัดการแบบนี้ด้วยเหตุผลนี้ ถ้าอารมณ์โกรธยังอยู่ก็จะยังคิดต่อไปว่า ถ้าเราเป็นเขาในเวลานั้น การปฏิบัติที่เราโกรธ อาจจะเป็นตัวเลือกที่เขาต้องทำ แม้มันจะทำให้เราโกรธ

เรียกว่าใช้ความเข้าใจ มาดับความโกรธ และถ้าจะเข้าใจได้ต้องฝึกอดทน ฝึกแบ่งเหตุการณ์เป็นเรื่องย่อย ๆ เข้าใจง่าย ๆ ทีละส่วน พอเข้าใจที่ละส่วน คุณจะเข้าใจทั้งหมด ความโกรธแทบจะหายไป

ไม่ง่าย ทำไม่ได้ในวันเดียว แต่ทำได้แน่นอน

สุดท้ายคือผมตั้งใจดูแลสุขภาพตัวเอง ในแบบถ้าทำสำเร็จในแต่ละครั้งก็จะยิ้มให้ตัวเองทุกครั้งไปว่า เราสำเร็จและชนะตัวเองได้อีกหนึ่งงาน ทำทุกวัน ครั้งละเล็กน้อย สะสมเป็น atomic habit (ขอบอกว่าหนังสือเล่มนี้มีผลต่อความคิดผมมาก) แล้วความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่จะมาเอง

ผมงดกินขนมถุงกรุบกรอบ เลิกชนิดไม่แตะ ผีไม่เผา เงาไม่เหยียบ ทุกครั้งที่เห็นถุงใหม่รสชาติใหม่ ที่แต่เดิมจะลองตลอด แต่ตอนนี้เห็นแล้ว สะบัดบ๊อบใส่ ผมชนะอีกหนึ่งครั้งแล้ว

ผมอดทนทำอาหารง่าย ๆ แปรรูปน้อย ฝึกทำทีละขั้นจนชำนาญ ใช้เวลาไม่นาน เตรียมตอนกลางคืนเพื่อเช้าและกลางวันในวันรุ่งขึ้น ตั้งแต่ต้มถั่วแดง ต้มลูกเดือย กินผลไม้สด ทำ overnight oatmeal สลัดอาโวคาโดไข่ อกไก่อบสารพัดรสชาติ ผักสดผักต้มนานาชนิด ซื้อภาชนะสุญญากาศมาเก็บ กินได้หลายมื้อ ประหยัดและได้คุณค่าอาหารที่ต้องการ

ถามว่ามันสะดวกไหม แน่นอนไปซื้อกินสบายกว่า แต่มันไม่ชนะใจตัวเอง ไม่ชนะเป้าหมายไงครับ ตอนนี้เป็นเชฟชราหน้าหนุ่มไปแล้ว เป็นเสน่ห์ปลายจวักที่แท้จริง …มากินอาหารห้องเราไหม ??

สุดท้ายคือ ความสำเร็จที่ได้เป้าไปแล้ว ให้รักษามันไว้ ผนวกมันเข้ากับชีวิตประจำวันและสิ่งใหม่ ๆ ดี ๆ ที่เราจะทำต่อไป

…หยุดเครื่องดื่มผสมแอลกอฮอล์ทุกชนิด เข้าปีที่แปด

…ออกกำลังกายทุกวัน เวลาเล็กน้อยก็ทำ

…นอนคือนอน ไม่เสียดายหนังที่ดูค้าง เกมที่กำลังสนุก

…นวดหน้าพอกหน้า สัปดาห์ละครั้งไม่เคยขาด

…พกถุงผ้า ลดใช้พลาสติก

…พัฒนาภาษาอังกฤษ สเปน ละติน อย่างต่อเนื่อง

ถ้าคุณตั้งเป้าที่ทำได้ ตั้งใจทำต่อเนื่อง ไม่ท้อไม่ถอย จะไม่มีทางล้มเหลวในชีวิตครับ

GLP1a ปากกาลดน้ำหนัก กับ การตั้งครรภ์

 GLP1a ปากกาลดน้ำหนัก กับ การตั้งครรภ์

มีการศึกษาแบบ retrospective อันหนึ่งลงตีพิมพ์ใน JAMA ถือว่าน่าสนใจครับ ผลของการใช้ยาฉีด GLP1a ต่อการตั้งครรภ์ ปกติแล้วเราใช้ยา GLP1a กันในสองข้อบ่งชี้หลักคือ ควบคุมเบาหวานและลดน้ำหนัก โดยยามีข้อห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์

ผมขอคิดเองก่อนนะครับ ตอนเห็นการศึกษานี้คิดว่ามันก็น่าจะมีผลเชิงบวก เนื่องจากยามันลดน้ำหนัก ก่อนตั้งครรภ์ก็จะไม่อ้วนผลแทรกซ้อนน่าจะไม่มากและมันก็เป็นยาเบาหวาน ก็น่าจะส่งผลดี อย่างน้อยคนที่เป็นเบาหวานก็คุมได้ก่อนการตั้งครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ น่าจะน้อยลงมาก

การศึกษานี้เก็บข้อมูล 10 ปีตั้งแต่ปี 2016 (เริ่มมีการอนุมัติใช้ liraglutide ในการลดน้ำหนัก) กับประมาณ 149,000 หญิงตั้งครรภ์ โดยนำมาผ่านกระบวนการ propensity score matching คือมาจัดคัดข้อมูลย้อนหลังที่เราไม่ได้จัดการอคติและโน้มเอียง นำมาจัดลำดับให้ “เสมือน” การแบ่งกลุ่มเพื่อลดข้อจำกัดดังกล่าว ได้มา 1792 ราย โดยเป็นกลุ่มที่เคยได้รับยาก่อนตั้งครรภ์ 448 ราย

448 รายนี้ ดัชนีมวลกายเฉลี่ย 36 และมีจำนวน 23% ที่เป็นเบาหวาน แสดงว่าการใช้ยาหลักคือใช้ลดน้ำหนักนี่แหละ โดยเป้าวัตถุประสงค์หลักที่เราพิจารณาคือ น้ำหนักตัวที่เพิ่ม (ลูก+แม่) ในช่วงตั้งครรภ์ ส่วนวัตถุประสงค์รอง คือ นน.ลูก คลอดก่อนกำหนด เบาหวานในขณะตั้งครรภ์

ผลที่พบคือ กลุ่มที่ได้ยาจะมีน้ำหนักตัวขณะตั้งครรภ์เพิ่มมากกว่ากลุ่มไม่เคยได้ยา 13.7 และ 10.5 คือต่างกัน 3.3 กิโลกรัมและมีนัยสำคัญ (ผ่านการปรับด้วย propensity score เรียบร้อย) อีกคำอธิบายคือต้องหยุดยาเมื่อตั้งครรภ์ก็อาจจะมี rebound มากกว่าคนที่ไม่เคยฉีด และอีกข้อคือ กลุ่มที่เคยได้รับยานี้พบเบาหวานในขณะตั้งครรภ์มากกว่าอีกกลุ่ม

น้ำหนักแรกเกิดและภาวะคลอดก่อนกำหนด พบว่ากลุ่มที่เคยฉีดยาก็สูงกว่า และที่แปลกใจคือกลับพบว่า ในกลุ่มที่เคยฉีดยาเบาหวานมาแล้ว กลับพบเบาหวานขณะตั้งครรภ์ “มากกว่า” อีกกลุ่ม โอเคล่ะหลายคนบอกว่าก็เริ่มต้นกลุ่มฉีดยามันมีเบาหวานมากกว่าอยู่แล้ว จะแปลกใจทำไม ก็ต้องบอกว่าพอผ่าน propensity score แล้วเราจะคิดได้ว่าพื้นฐานเฉลี่ยสองกลุ่มจะประมาณเทียยเท่ากัน มันก็เลยดูแปลกใจว่าน่าจะพบน้อยกว่า

สรุปว่าในคนที่เคยฉีดยา GLP1a มาก่อนตั้งครรภ์ เมื่อตั้งครรภ์จะมีโอกาสเกิดน้ำหนักครรภ์ น้ำหนักเด็ก มากกว่าไม่เคยฉีด มีการคลอดก่อนกำหนดและเบาหวานขณะตั้งครรภ์มากกว่าอีกด้วย ถึงแม้ว่าจะยังไม่เชื่อมโยงไปถึงอัตราการเกิดรอด อัตราผลแทรกซ้อนในแม่ แต่ก็ต้องเอะใจสักอึดใจก่อนจะใช้ และรอสะสมข้อมูลต่อไป

Maya J, Pant D, Fu Y, et al. Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes After GLP-1 Receptor Agonist Discontinuation. JAMA. 2025;334(24):2186–2196. doi:10.1001/jama.2025.20951

สูงวัย จะก้มเงยต้องระวัง

 สูงวัย จะก้มเงยต้องระวัง

วันนี้เห็นกลุ่มอาสาสมัครบำเพ็ญประโยชน์ เดินเก็บเศษขยะและวัสดุริมถนน สวมเสื้อสีสด ผ้าพันคอ หมวก ที่ช่วยให้ผู้ขับรถสัญจรเห็นชัดเจน ถือถุงพลาสติกใสใบใหญ่ กับปากคีบ

ข้อสังเกต..เกือบทั้งหมดเป็นผู้สูงวัยทั้งชายและหญิง รูปร่างอ้วนลงพุง ขาโก่ง เวลาก้มคีบเศษขยะแต่ละครั้ง จะก้มโดยมีจุดหมุนที่เอวเลยนะครับ

การก้มเงยเก็บขยะบ่อย ๆ แบบนี้กับผู้ที่กายวิภาคผิดปกติแบบนี้ อันตรายครับ

จากรูปร่างท่าทาง อส.ทั้งหลายน่าจะมีภาวะกระดูกสันหลังเสื่อมพอสมควร การก้มเงยรับน้ำหนักพุงแบบนี้ กล้ามเนื้อหลังจะทำงานหนักมาก กลับไปปวดอีกหลายวันเลย ควรใช้ไม้ยาว ๆ ที่สามารถกดหนีบหยิบของได้ จะได้ไม่ต้องก้ม อย่าใช้ปากคีบสั้นหรือคีมคีบถ่าน

ขาที่โก่งออกด้านนอก เดินย่องแย่ง แสดงถึงข้อเข่าที่เสื่อมมาก น้ำหนักตัวกดทับเยอะ ถ้าจะเป็น อส. อาจต้องสวมรองเท้ากีฬาหุ้มส้น พักเป็นระยะ

การก้มเงยบ่อย ๆ สรีรวิทยาของผู้สูงวัยจะปรับความดันเลือดได้ช้า ทำให้เกิดปัญหาหน้ามืดเป็นลมได้ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ที่ใช้ยาลดความดันโลหิต กลุ่มผู้ใช้สารสเตียรอยด์จนฮอร์โมนผิดปกติ ควรใช้ไม้ยาวคีบขยะ พักเป็นระยะ จิบน้ำบ่อย ๆ

อย่าสะดุดหกล้ม ควรทำงานในพื้นที่โล่ง แนวระนาบ รองเท้าหุ้มส้น พากันไปเป็นคู่จะได้ขอความช่วยเหลือ ถ้าล้มมาอาจเกิดกระดูกหักได้ง่าย โดยเฉพาะกระดูกสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกข้อมือ

ทำดี จิตใจสาธารณะ เป็นสิ่งที่ดี

แต่ต้องมีระบบที่ดีและปลอดภัยมาสนับสนุนด้วยครับ

คัดกรองเบาหวาน

 คัดกรองเบาหวาน ใครควรคัด

เดี๋ยวนี้ทุกคนตื่นตัวเรื่องสุขภาพกันมาก และสามารถเข้าถึงการตรวจต่าง ๆ ได้ง่ายมาก หลายคนครั้งก็ตรวจทุกอย่าง ทุกโรค ทุกปี กลัวไง กลัวมาก (แต่ไม่เลิกบุหรี่สักที) ผมคิดว่าการตรวจตามเกณฑ์ที่เกิดจากการศึกษา เริ่มจำเป็น สมัยก่อนคนไม่ตื่นตัวและหาที่ตรวจยาก ตอนนั้นใครใคร่ตรวจก็ตรวจไป ดีเสียอีกที่รู้เร็ว แต่เดี๋ยวนี้ไม่ใช่นะครับ ตรวจเยอะ บวกปลอมลบปลอมจะเพิ่ม ไม่นับ bias อื่น ๆ และการตรวจเกินจำเป็นอีก

ADA แนะนำคัดกรองเบาหวานดังนี้

สำหรับทุกกลุ่มอายุ

-ถ้าเคยเป็นเบาหวานจากการตั้งครรภ์ ให้ตรวจทุก 1-3 ปี

-ถ้าบังเอิญไปเจอว่าการใช้น้ำตาลบกพร่อง ให้ตรวจซ้ำทุกปี คืออะไรหรือบกพร่อง คือตรวจน้ำตาลจากเลือดดำในขณะงดอาหารได้เกิน 100 mg/dL หรือ HbA1c เกิน 5.7%

-น้ำหนักเกิน !! คนไทยเอาค่า BMI เกิน 23 เรียกว่าครึ่งนึงของเพจนี้เลยแหละ แต่น้ำหนักเกินอย่างเดียวไม่พอ ต้องมีความเสี่ยงอย่างน้อยอีกข้อ

+พ่อแม่ หรือพี่น้องแท้ หรือลูก เป็นเบาหวาน

+เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว

+เป็นโรคความดันโลหิตสูง

+ค่าไตรกลีเซอไรด์เกิน 250 หรือ HDL ต่ำกว่า 35 ก็คือเกณฑ์โรคอ้วนลงพุงนั่นแหละ

+สุภาพสตรีที่เป็น Polycystic Ovarian Syndrome ซึ่งเป็นโรคจากการดื้ออินซูลินเช่นกัน

+มีลักษณะอื่นของภาวะดื้ออินซูลิน เช่น ปื้นคอสีดำ acanthosis nigrigans, ไขมันพอกตับอันไม่ได้เกิดจากดื่มเหล้า

+ไม่ค่อยได้ขยับตัว ไม่ออกกำลังกาย หึหึ ผมว่าคนในเพจเราก็คงเข้าแถวคัดกรองกันถ้วนหน้า

ถ้าไม่มีเงื่อนไขข้างต้น คัดกรองตั้งแต่อายุ 35 ปี (ก็คนส่วนใหญ่ในเพจเราอีกแหละ)

คัดกรองแล้วยังไงล่ะ

*ถ้าเป็นเบาหวาน ก็ได้รักษาเร็ว ถึงเป้าเร็ว ลดโอกาสเกิดผลแทรกซ้อน ถ้า..ถ้า ตั้งใจรักษานะ ดังนั้น พวกที่คิดว่าจะไม่เปลี่ยนแปลงตัวเอง ไม่รักตัวเอง การคัดกรองจะมีประโยชน์น้อยลง

*ถ้าไม่เป็นเบาหวาน ให้คัดกรองซ้ำทุกสามปี และ..และ อย่าชะล่าใจว่า ตรวจผ่านเฟ้ย สบาย กินแหลก นอนยาว อย่างไรก็ต้องปฏิบัติตัวรักษาสุขภาพอยู่ดี

ส่วนกลุ่มที่เขาเสี่ยงจากโรคประจำตัวหรือยาที่ใช้ กลุ่มนี้คุณหมอเขาติดตามอยู่แล้ว เราละไว้ในฐานที่เข้าใจ

การระบาดตามฤดูกาลไข้หวัดใหญ่ที่ญี่ปุ่น

 แจ้งข่าวสั้น ๆ เรื่องไข้หวัดใหญ่ที่ญี่ปุ่น

ช่วงนี้มีคนมาปรึกษารับวัคซีนที่คลินิกเยอะมาก บอกว่าจะไปญี่ปุ่น ได้ข่าวการระบาด ก็กลัว

ตอนนี้ที่ญี่ปุ่นเป็นการระบาดตามฤดูกาลของเขานะครับ ในเขตอบอุ่นซีกโลกเหนือ เขาจะระบาดช่วง พย-ธค ต่างจากบ้านเราที่ซีกโลกเหนือเหมือนกันแต่อยู่ในเขตร้อน จะระบาดเป็นสองช่วง ช่วงหนักจะอยู่ที่ มิย-สค

ดังนั้นเป็นการระบาดปกติ หากฉีดวัคซีนของตัวเองประจำปีไปแล้วก็ไม่ต้องกังวล แต่ถ้ายังไม่ฉีด จะฉีดก่อนไปสัก 1-2 สัปดาห์ก็ดี ในแง่สร้างภูมิประจำปีให้ตัวเอง อย่าไปคาดหวังว่าจะไม่ติดหรือฉีดแล้วสบายใจขนาดนั้น

อีกอย่างสายพันธุ์การระบาดก็เป็นสายพันธุ์ตามฤดูกาลที่คาดเดาแล้ว จะมีแตกต่างในระดับย่อย (subtype) บ้างเล็กน้อย ที่ทำให้การระบาดอาจจะกว้างขึ้น แต่ว่าไม่ได้รุนแรงขึ้นครับ การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย (antigenic shift) เกิดทุกปีอยู่แล้วครับ

ถ้าเราฉีดวัคซีนทุกปี ก็ถือว่าครอบคลุมครับ ไม่จำเป็นต้องฉีดใหม่ ใครใคร่ฉีดใหม่ก็ได้ ใครยังไม่ฉีดจะถือโอกาสนี้ฉีดก็ดี

ไม่ต้องตระหนกเกินไปครับ ไปถึงก็ล้างไม้ล้างมือบ่อย ๆ อย่าให้ถึงกับเที่ยวไม่สนุกเลยครับ

สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

 สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

1.การประเมินโรคกระดูกพรุนโดยพื้นฐาน ใช้ประวัติและการตรวจร่างกาย (โดยเฉพาะประวัติกระดูกหัก การผ่าตัด) ใช้การตรวจวัดมวลกระดูกโดยเครื่อง DXA ใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก (FRAX) ของคนไทย

2.การประเมินโรคกระดูกพรุนเพื่อการรักษา ทำในคนสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือเสี่ยงด้วยภาวะร่างกาย คือ อายุมากหรือหมดฮอร์โมน กลุ่มสองคือเสี่ยงด้วยภาวะอื่นเช่น ผ่าตัดรังไข่ รักษาด้วยยาสเตียรอยด์ และกลุ่มที่สามคือคนที่กระดูกหัก

3.การวัดมวลกระดูกให้ทำที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสะโพกเป็นหลัก การวัดมวลกระดูกที่ข้อมือจะทำเมื่อจำเป็นมากเท่านั้น หลัก ๆ คือเข้าเครื่องวัดมวลกระดูกไม่ได้

4.เมื่อประเมินทั้งหมดแล้ว ไม่ว่าคุณจะพรุนมาก พรุนน้อย ไม่พรุน สิ่งที่คุณต้องทำคือ รับประทานแคลเซียมให้เพียงพอ นม ปลาตัวเล็ก ผักใบเขียวจัด ผลิตภัณฑ์จากนมเช่นชีส เนย ถ้ากินไข่ด้วยจะได้เพิ่มทุ้งแคลเซียมและวิตามินดี การออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนัก ไปโดนแสงแดดบ้าง กินโปรตีนให้พอ

5.ถ้าปฏิบัติตัวแล้วแคลเซียมและวิตามินดียังไม่พอ ให้เสริมด้วยยา และยาแคลเซียมกับวิตามินดีนี้ กินมากไปก็ไม่ดี ยาก็ตีกับยาอื่นไปทั่ว ต้องระวังในคนเป็นนิ่ว ดังนั้น กินเมื่อจำเป็น กินแล้วต้องติดตาม กินภายใต้การดูแล

6.สำหรับคนที่เสี่ยงไม่สูงในการเกิดกระดูกหัก ทำเพียงข้อสี่และห้า ไม่จำเป็นต้องใช้ยากระดูกพรุน และคอยติดตามมวลกระดูกกับความเสี่ยงเป็นระยะ ๆ แต่ในคนที่เสี่ยงสูงและเสี่ยงสูงมาก ต้องคุยกับหมอเพื่อเลือกใช้ยา พิจารณาสิทธิการรักษา ค่าใช้จ่าย

7.ผู้ป่วยที่กระดูกพรุนมากและเสี่ยงกระดูกหักระดับสูงมาก โดยเฉพาะผู้ที่เคยกระดูกหักมาก่อน จะได้รับการรักษาแบบ sequencial คือ ใช้ยาเพิ่มมวลกระดูกในช่วง 1-2 ปีแรกก่อน มียา teriparatide และ romosozumab ถ้าสำเร็จจึงเปลี่ยนไปเป็นยาลดการสลายมวลกระดูก ไม่ว่าจะเป็น denozumab หรือ bisphosphonates (เลือกแบบฉีดก่อนแบบกิน)

8.ในกรณีพรุนมากและเสี่ยงมากแต่ไม่เท่าข้อ 7 ให้เลือกใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูก (anti-resorptive) คือ denozumab หรือ bisphosphonates ชนิดใดชนิดหนึ่งก็ได้ และสามารถเปลี่ยนจาก denozumab มาเป็น bisphosphonates ได้ด้วยโดยให้ยาเหลื่อมกันระยะหนึ่ง และแนะนำใช้ยา bisphosphonates แบบฉีดก่อนแบบกิน

9.ในกรณีใช้ยามาแล้ว 3-5 ปี นั่นคือปรับมาใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูกแล้ว สามารถพิจารณาพักการใช้ยา (drug holidays) ในกรณีรักษาได้ตามเป้าหมาย มวลกระดูกไม่ลดและไม่มีกระดูกหัก

10.ยาแต่ละตัวมีข้อห้ามใช้และข้อควรระวังที่ต่างกัน ที่พบบ่อยคือ

- กระดูกกรามอักเสบขาดเลือด จะแนะนำทำฟันตรวจฟันก่อนใช้ยาและรักษาสุขภาพช่องปาก

- หลอดอาหารอักเสบ มักพบกับ bisphosphonates แบบกิน

- ข้อควรระวังเรื่องหัวใจและหลอดเลือด กับ romosozumab

- ปฏิกิริยาจากการหยอดยาเข้าหลอดเลือดดำของ zoledronate

ioderma ผื่นจากการกลืนแร่ไอโอดีน

ioderma ผื่นที่เกิดหลังการกลืนรังสีไอโอดีน

  หนึ่งในวิธีการรักษาไทรอยด์เป็นพิษคือการนำไทรอยด์ออก ด้วยวิธีการใช้สารกัมมันตรังสี i131 เป็นการรักษาที่ไม่รุกล้ำ เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงการผ่าตัดหรือสูงวัย ผลข้างเคียงสำคัญที่เรากังวลกันมากคือภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำจากการที่ถูกทำลายมากเกินไป เพราะเราไม่สามารถไปควบคุมกัมมันตรังสีได้แบบ 100%

  อีกผลข้างเคียงที่พบได้บ้างคือผื่นผิวหนังหลังจากการรักษาด้วยกัมมันตรังสี ที่อาจเกิดจากตัวสารกัมมันตรังสีไอโอดีนเอง หรือเกิดจากยาโปตัสเซียมไอโอไดด์

  เราแยกกันพอได้ว่าผื่นเกิดจากสิ่งใด กรณีผื่นจากยาโปตัสเซียมไอโอไดด์ มักจะเป็นผื่นตุ่มคล้ายเม็ดสิว เกิดภายในสัปดาห์แรกของการรักษา มักจะหายเอง ส่วนผื่นจากสารกัมมันตรังสี จะเป็นผื่นปื้นแดง สามารถลุกลามและลอกออกเยอะมากได้ มักจะเกิดช้ากว่าประมาณตั้งแต่สัปดาห์ที่สามเป็นต้นไป  จริง ๆ แล้วผื่นทั้งสองนี้หายเองได้ เพียงแค่ประคับประคองอาการดี ๆ อาจใช้ยาทาสเตียรอยด์หากมีอาการรุนแรงขึ้น 

 ผื่นทั้งสองนี้ไม่ใช่ปฏิกิริยากัมมันตภาพรังสี แต่เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกิน การรักษาก็คล้ายกับผื่นแพ้ต่าง ๆ นั่นแหละครับ

 ที่ยกตัวอย่างนี้มา ก็เพราะว่าผมมีคนไข้คนหนึ่ง ส่งไปทำการกลืนแร่ไอโอดีนเพื่อรักษาไทรอยด์เป็นพิษและอยู่ในช่วงติดตามวาาจะมีภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำหรือไม่ คนไข้รายนี้มีผื่น ioderma นี่แหละครับ เขาไปหาหมอโรคผิวหนังมาสองคน (แต่หนึ่งในนั้นคือคลินิกความงาม) อาการเท่าเดิม คุณหมอคนหนึ่งวางแผนจะตัดชิ้นเนื้อตรวจ เพราะหาสาเหตุไม่พบ 

 ผู้ป่วยกลับมาถามผมว่า มันเกิดจากการกลืนแร่ไอโอดีนหรือไม่ โห…เรียกว่าต้องไปค้นคว้าเลยครับ ประเมินสาเหตุอื่นแล้วไม่พบ ก็น่าจะเป็นเช่นนั้น เมื่อติดตามไปแล้วหายเองจริง จึงถามคนไข้ว่าได้บอกคุณหมอหรือไม่ว่าเพิ่งไปกลืนแร่มา คนไข้บอกว่า “ไม่ได้บอก ก็หมอไม่ได้ถามเลยคิดว่าไม่เกี่ยวกัน” 

  แต่ผมโชคดีครับ เพราะผมเป็นคนส่งคนไข้ไปทำการรักษาคนไข้จึงกลับมาถามคำถามกับผมตรง ๆ ซึ่งถ้าคุณหมอผู้ทำการรักษาไม่ทำ review of system ก็ยากที่จะเชื่อมโยงผื่นกับการกลืนกัมมันตรังสีไอโอดีนได้ 

  เรื่องนี้สอนผมสองอย่าง อย่างแรก ผื่น ioderma อย่างที่สองคือ การทำ review of system ในการซักประวัติมีความสำคัญมากครับ

ข้อควรทราบเกี่ยวกับการรักษากระดูกพรุน จากแนวทางปี 2564

สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

1.การประเมินโรคกระดูกพรุนโดยพื้นฐาน ใช้ประวัติและการตรวจร่างกาย (โดยเฉพาะประวัติกระดูกหัก การผ่าตัด) ใช้การตรวจวัดมวลกระดูกโดยเครื่อง DXA ใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก (FRAX) ของคนไทย

2.การประเมินโรคกระดูกพรุนเพื่อการรักษา ทำในคนสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือเสี่ยงด้วยภาวะร่างกาย คือ อายุมากหรือหมดฮอร์โมน กลุ่มสองคือเสี่ยงด้วยภาวะอื่นเช่น ผ่าตัดรังไข่ รักษาด้วยยาสเตียรอยด์ และกลุ่มที่สามคือคนที่กระดูกหัก

3.การวัดมวลกระดูกให้ทำที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสะโพกเป็นหลัก การวัดมวลกระดูกที่ข้อมือจะทำเมื่อจำเป็นมากเท่านั้น หลัก ๆ คือเข้าเครื่องวัดมวลกระดูกไม่ได้

4.เมื่อประเมินทั้งหมดแล้ว ไม่ว่าคุณจะพรุนมาก พรุนน้อย ไม่พรุน สิ่งที่คุณต้องทำคือ รับประทานแคลเซียมให้เพียงพอ นม ปลาตัวเล็ก ผักใบเขียวจัด ผลิตภัณฑ์จากนมเช่นชีส เนย ถ้ากินไข่ด้วยจะได้เพิ่มทุ้งแคลเซียมและวิตามินดี  การออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนัก ไปโดนแสงแดดบ้าง กินโปรตีนให้พอ 

5.ถ้าปฏิบัติตัวแล้วแคลเซียมและวิตามินดียังไม่พอ ให้เสริมด้วยยา และยาแคลเซียมกับวิตามินดีนี้ กินมากไปก็ไม่ดี ยาก็ตีกับยาอื่นไปทั่ว ต้องระวังในคนเป็นนิ่ว ดังนั้น กินเมื่อจำเป็น กินแล้วต้องติดตาม กินภายใต้การดูแล

6.สำหรับคนที่เสี่ยงไม่สูงในการเกิดกระดูกหัก ทำเพียงข้อสี่และห้า ไม่จำเป็นต้องใช้ยากระดูกพรุน และคอยติดตามมวลกระดูกกับความเสี่ยงเป็นระยะ ๆ แต่ในคนที่เสี่ยงสูงและเสี่ยงสูงมาก ต้องคุยกับหมอเพื่อเลือกใช้ยา พิจารณาสิทธิการรักษา ค่าใช้จ่าย 

7.ผู้ป่วยที่กระดูกพรุนมากและเสี่ยงกระดูกหักระดับสูงมาก โดยเฉพาะผู้ที่เคยกระดูกหักมาก่อน จะได้รับการรักษาแบบ sequencial คือ ใช้ยาเพิ่มมวลกระดูกในช่วง 1-2 ปีแรกก่อน มียา teriparatide และ romosozumab ถ้าสำเร็จจึงเปลี่ยนไปเป็นยาลดการสลายมวลกระดูก ไม่ว่าจะเป็น denozumab หรือ bisphosphonates (เลือกแบบฉีดก่อนแบบกิน)

8.ในกรณีพรุนมากและเสี่ยงมากแต่ไม่เท่าข้อ 7 ให้เลือกใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูก (anti-resorptive) คือ denozumab หรือ bisphosphonates ชนิดใดชนิดหนึ่งก็ได้ และสามารถเปลี่ยนจาก denozumab มาเป็น bisphosphonates ได้ด้วยโดยให้ยาเหลื่อมกันระยะหนึ่ง และแนะนำใช้ยา bisphosphonate แบบฉีดก่อนแบบกิน

9.ในกรณีใช้ยามาแล้ว 3-5 ปี นั่นคือปรับมาใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูกแล้ว สามารถพิจารณาพักการใช้ยา (drug holidays) ในกรณีรักษาได้ตามเป้าหมาย มวลกระดูกไม่ลดและไม่มีกระดูกหัก

10.ยาแต่ละตัวมีข้อห้ามใช้และข้อควรระวังที่ต่างกัน ที่พบบ่อยคือ

 -  กระดูกกรามอักเสบขาดเลือด จะแนะนำทำฟันตรวจฟันก่อนใช้ยาและรักษาสุขภาพช่องปาก

 - หลอดอาหารอักเสบ มักพบกับ bisphosphonate แบบกิน

-  ข้อควรระวังเรื่องหัวใจและหลอดเลือด กับ romosozumab 

-  ปฏิกิริยาจากการหยอดยาเข้าหลอดเลือดดำของ zoledronate