ยาขับปัสสาวะทำให้เกลือแร่ในเลือดต่ำ thiazide

 ยาขับปัสสาวะทำให้เกลือแร่ในเลือดต่ำ : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากในไทย

ยาขับปัสสาวะ เป็นยาลดความดันโลหิตตัวแรก ๆ เลยนะครับและยังใช้ต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน หน้าที่หลักของบรรดายาขับปัสสาวะคือยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ท่อไตจุดต่าง ๆ และตัวที่เกิดโซเดียมต่ำได้มากคือ thiazide

ตัวยาจะไปยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ตำแหน่ง distal tubule ท่อไตส่วนที่ยอมให้โซเดียมกลับเข้าตัวแต่ไม่ยอมให้น้ำกลับเข้าตัว ในที่นี้ขออธิบายคร่าว ๆ นะครับ ส่วนกลไกรายละเอียดของท่อไต ผมว่าเป็นหนึ่งในเรื่องที่ซับซ้อนและต้องอาศัยความเข้าใจมากที่สุดในวิชาสรีรวิทยาเลย ให้เป็นเรื่องที่แพทย์ประจำบ้านเขาไปเข้าใจกัน ส่วนพวกเรารู้เท่าที่จะบอกย่อหน้าต่อไป

เมื่อท่อดูดกลับถูกยับยั้ง โซเดียมจะเหลือเยอะมากในน้ำปัสสาวะ ทำให้กลไกการเจือจางน้ำปัสสาวะทำไม่ได้ น้ำและถูกดูดกลับเข้าตัวมากขึ้น (ปัสสาวะไม่จาง) ผ่านกลไกฮอร์โมน ADH ทำให้น้ำในตัวดูเกิน ๆ ก็คือความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ (ความเข้มข้น = ตัวถูกละลาย/ตัวทำละลายคือน้ำ) หรือกินน้ำเข้าไปเกินสักหน่อย น้ำก็ขับจากตัวไม่ได้แล้ว

เรียกว่าการยับยั้งการดูดกลับโซเดียมของยาขับปัสสาวะ thiazide ทรงพลังมากทีเดียว แต่ทว่า การไม่ยอมให้โซเดียมกลับเข้ามามันมีผลสองอย่าง อย่างแรกคือความดันโลหิตลดลง อย่างที่สองคือความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ

ยิ่งขนาดยาขนาดสูง กินยานาน ความเข้มข้นโซเดียมในเลือดยิ่งต่ำหนักเลย แต่ว่าขนาดยาที่สูงขึ้นกลับไม่ได้ลดความดันได้ดีกว่าขนาดต่ำ ตรงนี้คือประเด็น

คำแนะนำที่ผ่านมาสำหรับยา thiazide คือใช้ขนาดต่ำก็พอ ยา thiazide ในยุคปัจจุบันที่แพร่หลายคือ hydrochlorothiazide จึงใช้ในขนาด 6.25, 12.5 และ 25 มิลลิกรัมเท่านั้น ยายุคเก่าในขนาด 50 มิลลิกรัมแนะนำเลิกใช้ครับ

หรือยา thiazide ที่ผสมในยาลดความดันเป็นยาเม็ดรวม จะเป็นยาขนาดต่ำทั้งสิ้น เพื่อลดผลข้างเคียงโซเดียมในเลือดต่ำ (และโปตัสเซียมในเลือดต่ำด้วย) ผมเคยเจอกินยาเม็ดรวมที่มี HCTZ ในขนาดต่ำ กินคู่กับ HCTZ เม็ดเดี่ยวในขนาดต่ำ พอรวมกันเลยเป็นขนาดสูงเลย

นอกจากขนาดยาที่ส่งผลต่อความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ ยังมีผลอื่นอีก เราจะเห็นว่าบางคนก็กินยาขับปัสสาวะในขนาดต่ำมากแล้ว ทำไมความเข้มข้นโซเดียมในเลือดยังต่ำง่าย ๆ เลย ก็จะมีปัจจัยดังนี้

1.สูงวัย การตอบสนองต่อยาและตัวควบคุมต่าง ๆ ในไตจะทำงานผิดปกติ หนักไปทางไวต่อการกระตุ้น เสมือนทำงานหนัก โซเดียมจึงต่ำง่าย น้ำจึงเกินง่าย

2.ดื่มน้ำปริมาณมาก การดื่มน้ำมากไม่ผิดและในภาวะปกติก็ขับออกได้ แต่หากเรากินยา thiazide ความสามารถในการขับน้ำออกจากตัวไม่ลดลง ของเดิมก็ขับออกยากปริ่มจะเกิน ยังดื่มเข้าไปมากอีก ก็เกินได้ง่าย

3.ความผิดปกติของยีน คนเราเกิดมาต่างกัน บางคนยีนควบคุมบกพร่องเช่น SLCO2A1, SLC12A3 ก็จะเสียโซเดียมทางปัสสาวะได้ง่ายกว่าคนที่ยีนปกติ

ความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) มีหลายสาเหตุนะครับ แต่ในเมืองไทย จะต้องสำรวจยาที่ใช้หรือประวัติยาเดิมให้ดี ว่ามียาขับปัสสาวะ thiazide หรือไม่ครับ

ไตวายเฉียบพลัน สามารถฟอกเลือดทางช่องท้องได้

 ไตวายเฉียบพลัน สามารถฟอกเลือดทางช่องท้องได้ดีเช่นกัน ผู้ป่วยอย่างเรา ๆ ท่าน ๆ มั่นใจได้กับการฟอกเลือดทางช่องท้อง

1.ประสิทธิผลสำหรับการแก้ไขภาวะไตวายเฉียบพลันไม่แย่ไปกว่าการฟอกเลือดทางหลอดเลือดเลย

2.ในประเทศหรือสถานที่ที่ไม่มีเครื่องฟอกเลือดเพียงพอ บุคลากรไม่พอ ไม่มีอุปกรณ์ CRRT ก็สามารถใช้การฟอกเลือดทางช่องท้องเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ดี ใช้ทรัพยากรไม่มากเท่าฟอกเลือดทางหลอดเลือด และทำได้หลายคนในเวลาเดียวกัน

3.ถ้าสามารถใส่สาย flexible catheter คือ tenckhoff catheter จะดีกว่าการใส่สายแบบ rigid แต่ว่าที่ไหนมีอะไรก็ใช้อันนั้น และใช้ตามความถนัดและมั่นใจครับ

4.การมีอุปกรณ์ฟอกเลือดทางช่องท้องและการเตรียมบุคลากรถือเป็นมาตรการที่ดี ไม่จำเป็นต้องเป็นเครื่องฟอกเลือดทางช่องท้องแบบอัตโนมัติ การบริหารด้วยคน การเปลี่ยนถุงน้ำล้างช่องท้อง ใช้ระบบปิดหรือแบบถอดเข้าออกก็ได้ ขอเพียงมีเทคนิคปลอดเชื้อที่ดี

5.แนวทางการรักษาระบุใช้สารละลายแบบสำเร็จรูปหรือผสมใช้เองได้ แต่ในประเทศไทยที่ไม่ถึงกับขาดแคลน การใช้สารละลายฟอกเลือดทางช่องท้องก็สมเหตุสมผล ได้มาตรฐาน สะอาด ปลอดเชื้อ สามารถเติมเกลือแร่โปตัสเซียมเพิ่มได้ หากต้องการ สิ่งที่ต้องติดตามสำหรับการฟอกเลือดทางหน้าท้องคือระดับโปตัสเซียมในเลือดต่ำ เพราะสารละลายไม่มีโปตัสเซียม

6.การประมาณค่าว่าฟอกเลือดเพียงพอหรือไม่ ตามปกติจะใช้ค่า Kt/V (urea) เอาล่ะถ้าใครสนใจให้ไปอ่านในแนวทางและตำราอายุรศาสตร์โรคไตเพิ่มเติมได้ สามารถใช้ค่า Kt/V ต่อสัปดาห์ที่ 3.5 ตามแนวทาง หรือหากอ้างอิงจากการศึกษาในคนไทย สามารถใช้ค่าที่ 2.1 ต่อสัปดาห์ก็ไม่ต่างจากการทำในขนาดสูง ประหยัดทรัพยากรมากกว่าด้วย

การศึกษาใช้ 1.5% PDF ถุงละ 1500 ซีซี บริหารเปลี่ยนรอบน้ำแบบทำมือง่าย ๆ รอบละ 2 ชั่วโมงใน 48 ชั่วโมงแรก อันนี้จะได้ Kt/V ที่ 2.1 เทียบกับมาตรฐานคือเปลี่ยนทุกชั่วโมง (Kt/V ที่ 3.5)

7.รอบการเปลี่ยนน้ำ จะเปลี่ยนบ่อยทุกชั่วโมงในกรณีวิกฤต เช่น uremia, hyperkalemia, fluid overload และเมื่ออาการควบคุมได้จะค่อย ๆ ลดรอบลงมาเป็นทุก 2-4 ชั่วโมงก็ได้ ถ้าว่ากันด้วยสารละลายสำเร็จรูปในบ้านเรา ช่วงแรกที่เปลี่ยนบ่อย ๆ จะใช้สารละลาย 1.5% dextrose และเมื่ออาการคงที่และเพิ่มระยะเวลาต่อรอบอาจใช้สารละลาย 4.25% dextrose แทนได้ เพื่อลดปัญหาภาวะน้ำตาลสูงเกินไป แต่อย่างไรก็ต้องติดตามภาวะน้ำตาลในเลือดเสมอ

8.ผลแทรกซ้อนสำคัญคือเรื่องติดเชื้อ สังเกตได้จากสีของน้ำล้างช่องท้องที่ขุ่น หรือตรวจเจอเม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 ต่อไมโครลิตร ในแนวทางแนะนำใช้การตรวจด้วยแผ่นจุ่ม เพื่อหา leucocyte esterase (แผ่นจุ่มตรวจปัสสาวะก็ตรวจได้นะ) โดยตรวจทุกวัน ถ้ามีก็เริ่มรักษาได้

9.การรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้ปกติ มีความสำคัญมากในการรักษาผู้ป่วยวิกฤต และจำเป็นมากในผู้ป่วยฟอกเลือดทางช่องท้องเช่นกัน

10. จะเห็นว่าในระยะเวลา 24-48 ชั่วโมงแห่งภาวะวิกฤตไตวายเฉียบพลัน สามารถใช้การรักษานี้ประคับประคองได้ดีทีเดียว ทำได้เกือบทุกที่ เพียงแค่เรียนรู้และฝึกทำ มีเวลาเพื่อปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตในวันต่อไปเพื่อกำหนดการรักษาขั้นต่อไป ช่วยชีวิตคนไข้ได้อีกมากมายเลยครับ

อ่านฉบับเต็มได้ที่นี่

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0896860820970834

All reactions:

132132

ชุดตรวจโปรตีนรั่วในปัสสาวะแบบง่าย

 เจอมากับตา เห็นมากับตัว : ผิดเป้า

คิดว่าพวกคุณคงได้เห็นสื่อต่าง ๆ ลงเรื่องชุดการตรวจไต โดยใช้ปัสสาวะตอนเช้า หยดบนแถบตรวจแบบตรวจโควิดเลย หลาย ๆ สื่อพูดว่า ตรวจด้วยตัวเองง่าย ๆ รู้เลยค่าไตเสื่อมไตวาย .. มา มาอ่าน

วันนี้เจอคนไข้มาตรวจโรค พอถามว่ามีโรคประจำตัวใด คนไข้บอกว่าไตเสื่อมเรื้อรัง พอถามต่อก็ได้ความว่า ไม่ได้ไปตรวจอย่างอื่นใด แม้แต่การตรวจเลือดประเมิน GFR แต่ซื้อชุดนี้มาตรวจ เมื่อมีผลบวกก็สรุปว่าตัวเอง ไตเสื่อม

นี่คือ อันตราย จากข้อมูลที่ไม่ครบ

ชุดตรวจโปรตีนรั่วในปัสสาวะแบบง่าย เรามีมานานแล้วนะครับ คือ แถบจุ่มตรวจ แต่มันต้องอาศัยทักษะการแปล เทียบสี หรือการตรวจโปรตีนต่อครีอะตีนินในปัสสาวะ อันนี้ก็ต้องทำในแล็บ ใช้เวลาแต่แม่นยำขึ้น

ทั้งหมดนี้ทำเพื่อประเมินหรือคัดกรองคร่าว ๆ ถ้าสงสัยมากหรือต้องการรายละเอียดเพิ่มต้องเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงมาตรวจ อันนี้ยุ่งยากเลยหล่ะ

ทาง สวทช. ก็ได้คิดค้นวิธีนี้ เพื่อจะได้ “คัดกรอง” ย้ำนะ คัดกรองในคนที่เป็นโรคและมีความเสี่ยงไตเสื่อม โดยเฉพาะ เบาหวานและความดัน เพิ่มการเข้าถึง สะดวกทุกครัวเรือน ถ้าเจอผลบวกให้ไปพบแพทย์เพื่อยืนยันและหาสาเหตุนะครับ จะได้ตรวจผลแทรกซ้อนทางไตได้เร็ว เพราะถ้ารู้เร็ว เรามีวิธีชะลอความเสื่อมของไตได้ เพื่อลดการรักษาฟอกเลือดที่แสนแพงและไม่สะดวกเอาเสียเลย

แต่ไม่ใช่เจอปุ๊บ ตัดสินเลยว่าฉันไตวาย โดยเฉพาะกลุ่มคนที่ไม่เสี่ยงและร่างกายปกติ

ผลทดสอบทุกอย่าง มีความไวความจำเพาะ และมีโอกาสเกิดผลปลอมได้

บวกปลอม เช่น ตรวจหลังออกกำลังกาย, อยู่ในภาวะขาดน้ำ, ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ, มีโปรตีนอื่นปะปน โดยเฉพาะเม็ดเลือดแดงเราเอง

ลบปลอม เช่น เก็บปัสสาวะที่ไม่ใช่ปัสสาวะแรกตอนเช้า, ใช้ยาลดความดันบางชนิด

ดังนั้น ถ้าตรวจแล้วพบผลบวกให้ไปหาหมอ และถ้าเราอยู่ในกลุ่มคนที่ต้องใช้การตรวจนี้ติดตามแล้วให้ผลลบ ก็ต้องตรวจติดตามต่อเนื่อง หรือสงสัยว่าน่าจะเจอโปรตีนรั่วและใช้วิธีนี้ไม่เจอ ก็ไปตรวจวิธีอื่น

ที่สำคัญ เจอโปรตีนในปัสสาวะ ไม่เท่ากับไตวายไตเสื่อมนะครับ ต้องพิจารณาองค์ประกอบอื่นด้วย สมัยก่อนก็ใช้ GFR อย่างเดียวตัดสิน ตอนนี้จะมาใช้โปรตีนรั่วอย่างเดียวมาตัดสิน ก็ใช่ที่ครับ

IgA nephropathy

 IgA nephropathy

Nephropathy เป็นคำโดยรวมหมายถึงความผิดปกติอันเป็นโรคของไต แต่ไม่ได้เฉพาะเจาะจงส่วนใดของไต อาจมีส่วนเดียวหรือหลายส่วน ส่วนของไตก็แบ่งเป็น หน่วยกรองเลือด (glomerulus) ท่อไตที่คอยดูดและขับสารต่าง (renal tubule) เนื้อไต (interstitium) หลอดเลือดที่ไต (renovascular) หรือท่อปัสสาวะส่วนที่ออกจากไต (renal calyx)

IgA nephropathy หมายถึงความผิดปกติของไตที่เกิดจาก IgA โดยจุดที่เกิดโรคคือส่วนการกรอง Glomerulus และเซลล์ข้าง ๆ ตัวกรองที่เรียกว่า mesengium ทำให้การกรองสิ่งต่าง ๆ บกพร่อง ทั้งรูกรองที่ผิดปกติ ประจุไฟฟ้าที่ใช้กรองผิดปกติ สิ่งที่พบในปัสสาวะคือโปรตีน (proteinuria) เม็ดเลือดแดงที่แทรกตัวออกมาได้จนรูปร่างบิดเบี้ยว (crescentic red cell)

การกรองที่เยอะขึ้นและโปรตีนที่รั่วออก อาจพบการทำงานของไตที่เสื่อมลง มีอาการบวม เมื่อการกรองผิดปกติ อัตราการไหลของเลือดเข้าตัวกรองผิดปกติ จะไปกระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone ทำให้มีการดูดกลับของเกลือ มีอาการบวมได้ และความดันโลหิตสูงได้ จึงมาอธิบายอาการของโรคว่าจะพบ บวม ความดันสูง ตรวจพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ตรวจพบเม็ดเลือดแดงที่หลุดมาจากหน่วยกรองที่รูปร่างบิดเบี้ยว (เม็ดเลือดแดงจากเลือดออกจะรูปร่างปกติ)

IgA คืออะไรและมาจากไหน IgA คือ โปรตีนภูมิคุ้มกันแบบหนึ่งมักปรากฏบนเยื่อเมือกเวลาติดเชื้อเช่น ติดหวัด ติดโควิด แบคทีเรียระบบทางเดินหายใจ เซลล์ร่างกายจะสร้าง IgA มาต่อต้านเซลล์ต่าง ๆ เหล่านี้บนเยื่อเมือก ในคนที่เกิดโรคเขามีการสร้าง IgA ที่ผิดปกติ (เชื่อว่าเป็นพันธุกรรม) ที่กระบวนการ galactose-dependent glycosylation ช่างกันเถอะ เอาเป็นว่ามียีนที่ผิดปกติ ทำให้บางครั้งการสร้าง IgA1 ออกมาผิดปกติ จนร่างกายจำไม่ได้ว่าเป็นร่างกายฉันเอง คิดว่าคือศัตรู

แล้ว IgA1 ที่ผิดปกติมาก่อโรคที่ไตได้อย่างไร เมื่อมีการสร้าง IgA1 ที่ผิดปกติ ร่างกายก็จะสร้างภูมิคุ้มกันมาจัดการ IgA1 ที่ตอนนี้ร่างกายมองเป็นโปรตีนแปลกปลอมตัวหนึ่งไปแล้ว เมื่อสร้าง IgA1+ภูมิต่อ IgA1 ก็เลยเจ๊ากัน ไม่มีการทำงานบกพร่องและกลายเป็นก้อนขยะ (immune complex)รอทำลาย

คราวนี้บังเอิญว่าเจ้าก้อน immume complex มันขนาดใหญ่เพราะ IgA1 มันใหญ่ จึงไปจับสะสมที่หน่วยกรองและ mesengium ที่ไต ไม่เกาะอย่างเดียว มันควรหลุดไปใช่ไหม เมื่อไม่หลุดมาเกาะแบบนี้ ร่างกายก็ส่ง complement มาทำลาย ผลจากการทำลายนี่แหละ ทำให้พื้นที่บริเวณนั้นผิดปกติจนเกิดการรั่ว และเกิดเป็นอาการต่าง ๆ

แล้วเราจะตรวจยืนยันได้อย่างไร อาการของหน่วยกรองอักเสบ glomerulonephritis อาการจะคล้ายกันต่างที่ความรุนแรง การตรวจแยกโรคว่าอะไรมาทำให้หน่วยกรองอักเสบ เพื่อรักษาต้นเหตุจึงสำคัญมาก อาจพบอาการเฉพาะสำหรับบางโรค เช่น glomerulonephritis ร่วมกับมีอาการทางปอด ไอเป็นเลือด อันนี้จะนึกถึงโรคของเยื่อบุรองพื้น glomerulus ที่เรียกว่า Goodpasture’s syndrome

แต่ส่วนใหญ่ต้องตรวจเพิ่มเติม โดยการตรวจมาตรฐานคือการตัดชิ้นเนื้อที่ไต เพื่อเอาไปส่องกล้อง ไปย้อมสีว่าสารอะไรที่มาทำอันตราย เกาะตรงไหน จัดกลุ่มโรคและความรุนแรงอย่างไร แนวทางการรักษาปัจจุบันอ้างอิงมาจากผลการตรวจชิ้นเนื้อที่ไต โรค IgA nephropathy จะย้อมติด IgA กระจายทั่ว ๆ กันในหน่วยการกรองครับ มีแนวโน้มใช้ IgA1 ที่ผิดปกติมาช่วยวินิจฉัย แต่ปัจจุบันยังไม่ได้ครับ

มีวิธีอื่นไหม ตอนนี้ยังไม่มีครับ แต่คุณหมอหลายท่านก็สามารถใช้ข้อมูลอื่น ๆ มาประกอบการวินิจฉัยรวมทั้งแยกโรคอื่นออกไป ด้วยความว่า IgA nephropathy มันพบบ่อยมากและยิ่งเป็นแถบเอเชียด้วยแล้ว พบบ่อยมาก หากใช้เหตุผลและวิจารณญาณทางคลินิกว่าน่าจะเป็นโรคนี้ อาจรักษาและติดตามไปก่อนได้ครับ

การรักษาทำอย่างไร โชคดีที่โรคนี้มักจะหายเองครับ ประมาณ 20-30% เท่านั้นที่ต้องรักษา หากมีความดันโลหิตสูงหรือโปรตีนรั่วในปัสสาวะมากและนาน จะใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACEI/ARB รักษาได้ โดยปรับยาและเฝ้าระวังไตเสื่อมเรื้อรัง แต่หากโปรตีนรั่วมากโดยเฉพาะมากกว่า 1 กรัมต่อวัน อาจจะใช้ยาสเตียรอยด์ในช่วงเวลาสั้น ๆ ได้ โดยต้องรับความเสี่ยงจากการใช้สเตียรอยด์ด้วย เพราะหลักฐานไม่หนักแน่น ส่วนยากดภูมิคุ้มกันมีรายงานการใช้บ้าง และยาที่เพิ่งได้รับการรับรองแต่ยังใช้น้อยคือ sparsentan

หลังจากดีขึ้นก็มีโอกาสเกิดซ้ำได้โดยเฉพาะเกิดพร้อมกับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ที่เรียกว่า syn-pharyngitis nephritis และหากมีโปรตีนรั่วในระดับต่ำต่อเนื่องก็ต้องเฝ้าระวังการเกิดไตเสื่อมเรื้อรังตามมาตรฐานที่มีอยู่ครับ

การชะลอความเสื่อมโรคไต : รายงานนี้เป็นการทบทวนที่น่าสนใจ

 การชะลอความเสื่อมโรคไต : รายงานนี้เป็นการทบทวนที่น่าสนใจ

น่าสนใจเพราะรวบรวมจาก 145 RCTs, 14 recommendations และคัดมาจากคำแนะนำระดับควรทำและหลักฐานชั้นดี มี 4 คำแนะนำ มา..เล่าให้ฟัง (คุ้น ๆ ไหม)

**ทำความเข้าใจก่อน คำแนะนำนี้ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยไตเสื่อมเรื้อรังแล้วเท่านั้น (ไม่ได้ใช้แค่ค่า GFR เพียงอย่างเดียว) ผู้ที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือไม่เข้าเกณฑ์จะใช้คำแนะนำนี้ไม่ได้ หรือได้ผลไม่เต็มที่นะครับ**

คำแนะนำที่หนึ่ง : จำกัดโปรตีนต่อวันไม่เกิน 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังที่มีค่า GFR ไม่เกิน 60 และยังไม่ได้บำบัดทดแทนไต คำแนะนำนี้หมายถึงกินโปรตีนให้เพียงพอด้วยนะครับ นั่นคือประมาณ 0.6-0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน เพราะถ้าเรากลัวการกินเกินจนมากไป เราจะขาดสารอาหารครับ และเอาเข้าจริง ส่วนมากเราจะขาดโปรตีนมากกว่าจะเกินนะครับ

และโปรตีนที่เขากำหนดนี้ คิดรวมโปรตีนในอาหารทุกชนิดนะครับ ผักก็มีโปรตีน ข้าวก็มีโปรตีน ไม่ใช่แค่เนื้อนมไข่ที่เราท่องมา เพียงแต่สัดส่วนเกือบทั้งหมดมันก็อยู่ในเนื้อนมไข่ นั่นแหละครับ

คำแนะนำที่สอง : สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วย แนะนำควบคุมค่าความดันซิสโตลิกไม่ให้เกิน 120 มิลลิเมตรปรอท (ถ้าไม่ใช่โรคความดัน ก็ควบคุมตัวเลขตามมาตรฐานโรคนั้น ๆ) อันนี้ชัดเจนว่าลดอัตราตายและชะลอความเสื่อมได้จริง

แต่ว่าการลดความดันโลหิตจนไม่เกิน 120 จะต้องอยู่ภายใต้เงื่อนไขสองประการ ประการแรกคือ ต้องไม่ต่ำเกินไปจนเกิดอันตราย ต้องไม่มีอาการหน้ามืดเป็นลม ต้องมีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ เพียงพอ หมายความว่าต้องตรวจวัดความดันสม่ำเสมอ ติดตามการรักษาและปรับยาตลอด

ส่วนประการที่สองคือ ต้องไม่มีผลข้างเคียงแทรกซ้อนอันตรายจากยาลดความดันด้วย ไม่ใช่ตั้งหน้าตั้งตาปั้นตัวเลขความดันโลหิต แต่ค่าโปแทสเซียมสูงปรี๊ด หรือ หัวใจเต้นช้ามาก อันนี้ก็ไม่ไหวนะครับ

ต้องติดตามการรักษา วัดความดันตัวเอง และต้องเตือนคุณหมอที่รักษาให้พิจารณาข้อควรระวังจากการใช้ยาด้วย

คำแนะนำที่สาม : ควรใช้ยากลุ่ม RAS blockade เพื่อชะลอความเสื่อมของไต สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน หรือผู้ป่วยไตเสื่อมที่ไม่มีเบาหวาน แต่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ (คือข้อนี้คงมีทุกคนแหละครับ) ยากลุ่มนี้ที่ใช้มากในบ้านเราคือ ACEI ยากลุ่ม –pril เช่น enalapril, ramipril, lisinopril อีกตัวคือ ARB ยากลุ่ม-sartan เช่น losartan, valsaltan, candesartan สำหรับยากลุ่ม direct renin inhibitor คือ aliskiren บ้านเราใช้น้อย ราคาแพง และใช้เพื่อลดตัวเลขความดันเป็นหลัก

ตามมาตรฐานการใช้ยากลุ่มนี้จะเป็น goal directed คือปรับยาสูงสุดเพื่อให้ได้ผลที่ต้องการ แต่ต้องยังทนยาได้ การปรับยาสูงสุดคงไม่ยาก แต่ต้องเป็นขนาดที่ทนได้มันสำคัญ เพราะอย่าลืมว่ายากลุ่มนี้คือยาลดความดัน แต่เราตั้งเป้าชะลอความเสื่อมของไต หรือลดโปรตีนรั่วในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคความดันโลหิตสูง ดังนั้นต้องระวังว่าความดันโลหิตต้องไม่ต่ำจนทนไม่ได้ และอีกข้อที่สำคัญคือ ต้องระวังค่าโปแตสเซียมในเลือดด้วย ไม่ให้เกินขนาด

และคำแนะนำในข้อนี้แนะนำการใช้ยาเบาหวานกลุ่ม SGLT2i ยากลุ่ม gliflozin เสริมเพิ่มไปจากยา RAS ข้างต้นเพื่อช่วยเสริมผลการชะลอความเสื่อม ไม่ว่าคุณจะเป็นเบาหวานหรือไม่ แต่ใช้ในบางกรณี ต้องคุยกับคุณหมอนะครับ คำนึงถึงผลที่ได้กับราคาด้วย และเช่นกันตั้งเป้าเพื่อชะลอความเสื่อมไต ก็อย่าให้ยาจนเกิดผลข้างเคียงสำคัญ คือ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ภาวะขาดสารน้ำและเลือดเป็นกรด

คำแนะนำที่สี่ : การใช้ยา finerenone เพื่อชะลอความเสื่อมไต ในกรณี GFR ยังมากกว่า 25 หรือโรคเบาหวานที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะแล้ว ยากลุ่มนี้เรียกว่า mineralocorticoid receptor antagonist ยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ท่อไต เราอาจรู้จักยากลุ่มนี้อีกตัวคือ spironolactone ที่ใช้มากมายแพร่หลาย แต่ตัว finerenone นี้เป็นยาที่ไม่มีองค์ประกอบของสเตียรอยด์ในโครงสร้าง จึงออกฤทธิ์ตรงจุดกว่าและไม่ข้ามไปเกิดผลข้างเคียงของสเตียรอยด์ในอวัยวะอื่นเหมือนที่ spironolactone เคยเกิดเช่น นมโต

มีการศึกษารองรับชัดเจนว่าชะลอความเสื่อมไตและลดอัตราการฟอกเลือด แต่เนื่องจากยายังไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติและราคายังสูง จึงพิจารณาใช้เป็นกรณีไปครับ นอกจากนี้ยายังสามารถใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตได้อีกด้วย โดยการใช้ยาเป็น goal directed อีกเช่นกันคือพยายามปรับยาให้ได้ขนาดสูงสุดของการรักษาโดยไม่มีผลข้างเคียง ที่พบบ่อยคือค่าโปแตสเซียมในเลือดสูงอีกเช่นกัน

เรื่องเล่าจากคลินิก : ไตวาย ต้องฟอกเลือด

 เรื่องเล่าจากคลินิก : ไตวาย ต้องฟอกเลือด

ขณะกำลังซื้อของอยู่ในร้านสะดวกซื้อ เสียงไลน์ก็ดังขึ้น "วันนี้คลินิกเปิดไหมคะ ขอนัดตั้งแต่ร้านเปิดเลยค่ะ" อืมม ท่าจะเป็นเรื่องร้อน คุณหมอหน้าหนุ่มจึงตอบกลับว่า "เปิดเวลาเดิมครับ เข้ามาได้เลย" และรีบบิดมอไซค์ไปที่คลินิก

เมื่อไปถึงและเปิดร้านเสร็จพอดี ก็มีคู่ชายหญิงมาจอดรถและเดินเข้ามาในร้าน "สวัสดีค่ะ ที่ไลน์มานัดเมื่อสักครู่นี้ค่ะ"

หลังจากเข้ามาพัก วัดสัญญาณชีพ ทำประวัติผู้ป่วย ซึ่งทุกสิ่งอย่างเป็นปกติ ท่าทาง การเดิน สีหน้า หายใจ ชีพจร เว้นแต่ใบหน้าที่กังวลทั้งคู่ ปัญหาของสามีภรรยาคู่นี้คือ "เขาไตวายรุนแรงจนต้องฟอกเลือดเลยไหม"

เล่าประวัติคร่าว ๆ คือ ทั้งคู่ไปเที่ยวก่อนสงกรานต์ที่ชายทะเล ขับรถกันไปเอง แน่นอนว่ารถเยอะจึงใช้เวลาบนรถนานและเมื่อย เขาจึงไปที่ร้านยาซื้อยาแก้ปวดและคลายกล้ามเนื้อมากิน ตลอดเวลาสงกรานต์กินยาที่ซื้อมาตลอดและหมดไป อาการทุเลา หลังจากนั้นอีกห้าหกวันเมื่อถึงบ้าน ไปซื้อยาตัวเดิมมากินอีกเพราะขับรถกลับก็เมื่อยเช่นกัน กินมาได้สามวันเกิดปวดท้อง ปวดตื้อ ๆ แรงสลับเบา ไม่บีบ ไม่ร้าวที่ใด ปวดตรงเอวขวาด้านหลังมากกว่าจุดอื่น ก็เลยไปหาหมอที่ รพ.แห่งหนึ่งมาก่อนแล้ว

"คุณหมอแจ้งว่าอะไรครับ" คุณหมอหน้าหนุ่มยิงคำถามเข้าเป้าเลย

คำตอบที่ได้ทำให้งุนงงไปเลย ผู้ป่วยแจ้งว่า ได้รับการตรวจเลือดและพบว่าเป็นไตวายระยะที่ 4 เกือบต้องฟอกเลือดแล้ว จริง ๆ ผมคิดว่าคุณหมออาจจะบอกเรื่องราวอีกหลายอย่างและนัดติดตาม แต่คำว่าไตวายระยะที่สี่ (จากห้าระยะ) มันน่าจะทำให้เขาอึ้งไปจนจับใจความอื่นลำบาก

เมื่อถามประวัติต่อ พบว่าก่อนหน้านี้ผู้ป่วยแข็งแรงดี ไม่เคยมีอาการแบบนี้ ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี เอกสารก็แจ้งว่าค่าไตอยู่ในเกณฑ์ปกติ และเมื่อดูเอกสารผลการตรวจ พบว่าค่า creatnine ณ วันตรวจวันแรกเท่ากับ 1.4และเมื่อตรวจติดตามในอีกเจ็ดวันค่าขยับเป็น 1.7 ผลเลือดอื่นปกติ และผลปัสสาวะปกติ

เอกสารนั้นคำนวณค่าการกรอง GFR มาให้ด้วย และหากนำมาคิดตามค่าการกรองที่ลดลงในโรคไตเสื่อมเรื้อรังจะเป็น Chronic Kidney Disease ระยะที่ 4

ก็เลยต้องเดินไปหยิบน้ำมาให้คนไข้และภรรยา อธิบายช้า ๆ พร้อมวาดรูปประกอบ ใจความเป็นแบบนี้

การคำนวณค่า GFR จากผลเลือด creatinine แล้วเอามาระบุระยะของไตเสื่อม เราใช้ในโรคไตเสื่อม "เรื้อรัง" นะครับ คือต้องเสื่อมแบบไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงช้า ๆ อย่างน้อยสามเดือน ร่วมกับมีหน้าที่อื่นของไตบกพร่องหรือขนาดไตเล็กลง

ในกรณีนี้ อาการเฉียบพลัน ของเดิมปกติ มีการเปลี่ยนแปลงเร็วในหลักสัปดาห์แบบนี้เรียกว่า acute kidney injuries มันเฉียบพลันครับ เอาเกณฑ์เรื้อรังมาใช้ไม่ได้ และในไตวายเฉียบพลันจะใช้ข้อบ่งชี้อื่นในการฟอกเลือด เช่น เลือดเป็นกรดไม่หาย สารน้ำคั่งค้าง เกลือแร่ผิดปกติมากจนร่างกายรวน ไม่ใช้ GFR ครับ

พอบอกไตวายระยะที่ 4 ใกล้ฟอกเลือด สามีภรรยา (ที่ลูกอยู่กับคุณยายที่บ้าน) จึงเครียดและกังวลมาก

หลังจากที่อธิบายการดำเนินโรค ให้หยุดยาทั้งหมด ดื่มน้ำเยอะ ๆ และติดตามผล พบว่าอีกห้าวันค่า creatinine ลดลงเหลือ 1.5 และลดลงเหลือ 1.0 ในอีกสิบวัน ปัสสาวะปกติ เกลือแร่ปกติ ความดันปกติ คิดว่าสาเหตุที่ทำให้เกิด "ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน" คือ ยาต้านการอักเสบ NSAIDs และอาการปวดท้องบริเวณเอว อาจเป็น acute papillary necrosis กรวยไตมีการอักเสบและเนื้อตาย ผลจากยา NSAIDs ได้

อาจจะเป็นอย่างอื่นก็ได้นะ แต่ว่ามีหลักฐานให้คิดแค่นี้ครับ อยากมาฝากกันว่า ผลการตรวจปัจจุบันเมื่อตรวจค่า creatinine มักจะแถมการคำนวณ GFR มาให้ บางที่ระบุระยะไตเสื่อมให้ด้วย แต่ว่า อย่าใช้เพียงผลเลือดมาอธิบายอาการทั้งหมด ให้ใช้ประวัติ ตรวจร่างกาย และการติดตามอย่างระวัง มาใช้ประกอบการแปลผลนะครับ

ตอนนี้ผู้ป่วย และ "ครอบครัว" กลับมาใช้ชีวิตปกติสุขดีแล้วครับ

เบนโตะ กฎหมายควบคุมเกลือในอาหาร

 อันนี้คือ เบนโตะ (อาหารกล่อง) ทึ่ซื้อมากินบนรถไฟชินคันเซ็น

อยากลองมานาน ได้ลองเสียที ไม่รู้ว่าผมคิดไปเองไหม ว่ารสชาติหนักเค็ม จริง ๆ ไม่ใช่แค่เบนโตะ อาหารเกือบทุกชนิด ดูจะหนักเค็ม

นี่ขนาดญี่ปุ่นออกกฎหมายควบคุมเกลือในอาหาร ระดับผู้ผลิตอาหาร และลดเกลือในอาหารต่าง ๆ ลงมาได้เกินครึ่ง และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดลดลงอย่างมาก

ทำแบบนั้นจนคนเสียชีวิตลดลง .. แต่อาหารตอนนี้ก็ยังเค้ม...เค็ม ไม่รู้ว่าแต่ก่อนจะขนาดใหน

เมืองไทยเราคงทำแบบนี้ไม่ได้ เพราะเราไม่มีกฎหมายมาควบคุมความเค็ม และถึงมีกฎหมายที่ดี เราก็ไม่มีรถไฟความเร็วสูง ให้มานั่งกินแบบนี้

การชะลอไตเสื่อม อย่าเชื่อเพียงคำโฆษณาสินค้า

 มีสินค้าหลายอันอยู่บนโลกโซเชียล บอกว่า โรคไตระยะท้ายสามารถแก้ไขได้โดยไม่ต้องฟอก

มันจริงแค่ไหน !?!?

เลขจดแจ้งทะเบียน อย. ถูกต้อง โดยจดทะเบียนเป็น dietary supplement คืออาหารเสริม ไม่ได้เป็นยา คือจะไม่มีการรับรองแบบทะเบียนยา การศึกษาระยะ 1-2-3-4 ที่ใช้อ้างอิงการจดทะเบียน

ในเนื้อความโฆษณา พูดเรื่องราวเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ว่าสามารถช่วยไตได้แบบนั้นแบบนี้ แต่ก็ไม่ได้บอกว่าผลิตภัณฑ์ตัวนี้สามารถรักษาหรือชะลอ หรือหยุดการรักษาทดแทนไตลงได้

มีเนื้อหาเกี่ยวกับอันตรายและความยากลำบากของภาวะไตเสื่อมที่ต้องฟอกไต ซึ่งอ่านดูแล้วคือ หลักการทั่วไปของการชะลอความเสื่อมของไต ซึ่งก็ไม่ได้เชื่อมโยงอะไรกับผลิตภัณฑ์

ดังนั้น ไม่น่าจะเป็นการโฆษณาเกินจริงหรือชวนเชื่อตามหลักกฎหมายแบบตรงตัว แต่หากมองถึงบริบทและเจตนา ก็อาจทำให้คนเป็นโรคไตเสื่อมเชื่อถือและมาใช้ผลิตภัณฑ์นี้

ซึ่งก็ไม่ผิด .. แต่ !!

ก่อนใช้ ควรปรึกษาแพทย์ที่ดูแลอยู่ด้วย อย่าลืมว่าเราอาจมีหลายโรค ยาหลายตัว การรักษาจะซับซ้อน ต้องคิดหลายทบ

ใช้อยู่ ก็เอาไปให้หมอและเภสัชกรตรวจดูด้วย ใช้ต่อได้ไหม มีผลอย่างไร ยาตีกันไหม

ที่สำคัญ หลักการใหญ่ ๆ เข้าใจง่าย ๆ ของการชะลอความเสื่อมของไต คือ

1. ควบคุมโรคเดิมอันเป็นเหตุไตเสื่อมให้ดี

2. จะใช้ยาใด สารอาหารใด ปรึกษาหมอก่อน ยกตะกร้ายาไปด้วย ถ้าหนักก็ถ่ายรูปยากินปัจจุบันไปด้วย

3. การกินยาตามหมอสั่ง และเภสัชควบคุม ไม่ทำให้ไตเสื่อมไตวาย กลับกัน การไม่กิน กินไม่ถูก ทำให้ไตเสื่อมไตวายมากกว่า

4. การรักษาโรคไตเรื้อรัง ไม่ได้จ้องมองแต่ GFR แต่ต้องดูครบทุกมิติ เกลือแร่สมดุลไหม ฮอร์โมนเป็นอย่างไร ซีดจางหรือไม่ กระดูกบางหรือหลอดเลือดแข็งไปหรือยัง

5. ประเมินอาการสม่ำเสมอ โรคมีขึ้นมีลง ปรับการรักษาตลอด อย่าจำยาที่หมอให้แล้วไปหาซื้อกินเองโดยไม่ปรับ

6. การรักษาทดแทนไต แม้จะมีความยุ่งยาก เปลือง มีผลเสีย ... แต่สุดท้ายรวมบวกลบแล้ว 'ประโยชน์มากกว่าโทษ'

7. การรักษาเพื่อชะลอไตเสื่อม มีประโยชน์มากกว่าข้อ 6 แบบไม่เห็นฝุ่นเลย ดังนั้นเมื่อเริ่มเป็นต้องชะลอไตเสื่อมเสมอ

8. การป้องกันไม่ให้เกิดไตเสื่อม มีประโยชน์มากกว่าข้อ 7 อย่างเทียบไม่ติด ดังนั้นถ้าคุณเป็นโรคที่จะมีโอกาสไตเสื่อม จงจัดการทันที ตอนนี้ ไตไม่รอคุณนะ

9. การใช้ผลิตภัณฑ์หลายอย่างมีผลเสียต่อไต และผลิตภัณฑ์หลายอย่าง อาจไม่มีผลเสีย แต่ว่าทำให้คุณ เสียโอกาสในการรักษาครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

9797

metformin คู่ Ras blockade ระวังอันตราย

 ข้อควรระวัง !!

ท่านที่ใช้ยาเบาหวาน metformin

ท่านที่ใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACEI เช่น enalapril, ramipril, lisinopril หรือ ARB เช่น losartan, valsartan

ไม่ว่าจะกินอย่างใดอย่างหนึ่งหรือกินทั้งคู่

หากท่านมีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ถ่ายเหลวรุนแรง จนกินอะไรไม่ได้ ร่างกายเพลียจากการขาดน้ำ

ท่านควรหยุดยามื้อนั้นไปก่อน และรีบปรึกษาหมอที่รักษา หมอหรือเภสัชใกล้บ้าน ว่าจะต้องปฏิบัติตัวอย่างไรต่อหากอยู่ในภาวะนี้ต่อเนื่อง

เพราะการกินยาในขณะร่างกายขาดน้ำรุนแรง อาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน โปตัสเซียมสูงเฉียบพลัน เลือดเป็นกรดจากยาเม็ตฟอร์มิน การรักษาถึงขั้นฟอกเลือด

ทีมการรักษาสามารถแนะนำเรื่องนี้ก่อนเกิดเหตุได้นะครับ ช่วยลดความสูญเสียลงได้มากเลย

ยาลดปวดต้านการอักเสบ ก็มีผลทำให้บาดเจ็บต่อไต

 ยาลดปวดต้านการอักเสบ ก็มีผลทำให้บาดเจ็บต่อไต

เมื่อวานนี้ เรารู้ว่ายา NSAIDs ทำให้กระเพาะอาหารอักเสบและเลือดออก นอกเหนือจากนั้นผลข้างเคียงที่สำคัญคือผลต่อไตครับ

ยาไปทำให้กลไกการควบคุมหลอดเลือดที่ไตผิดปกติ หลอดเลือดไม่ขยายเพราะ NSAIDs ไปยังยั้งกลไก prostaglandins (อีกแล้ว) เลือดไปที่ไตลดลง การกรองเลือดหรือ GFR ลดลงก็เกิดการบาดเจ็บเฉียบพลันที่ไต อดีตเรียกไตวายเฉียบพลัน ตรวจพบค่าครีอะตินีนในเลือดเพิ่มขึ้น

ยา NSAIDs ไปทำให้กลไกการขับเกลือและรักษาสมดุลที่ท่อไตผิดปกติ เกิดโซเดียมและน้ำคั่งค้าง เกิดบาดเจ็บต่อไตอีกแล้ว แถมบวมน้ำด้วย ความดันโลหิตขึ้นอีกต่างหาก

ยา NSAIDs ทำงานผ่านการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ไปเกิดการอักเสบที่เนื้อไต เกิดไตอักเสบและบาดเจ็บอีกแล้ว (interstitial nephritis)

ผู้ป่วยที่เสี่ยงคือ ผู้สูงวัย (การทำงานของไตเสื่อมอยู่แล้ว) ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังอยู่เดิม ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดเช่น เบาหวาน โรคหัวใจ ดังนั้นควรใช้ยาด้วยความระมัดระวังมาก ๆ

ส่วนยา COX-2 ค้อกสิบทั้งหลาย สามารถลดอันตรายต่อไตลงได้ในผู้ป่วยที่ไม่มีความเสี่ยงโรคไตเท่านั้น สำหรับคนที่มีความเสี่ยงข้างต้นถึงแม้ใช้ค้อกสิบก็ยังเสี่ยงบาดเจ็บต่อไตครับ

การลดอันตรายคือ พิจารณาใช้ยาเมื่อจำเป็นมาก ๆ เท่านั้น มีการติดตามผลการรักษาและการทำงานของไตหลังให้ยาด้วยครับ

ยาขับปัสสาวะยอดนิยมที่มักจะใช้ลดบวม : furosemide

 ไม่ใช่ว่าอาการบวมทุกอย่างจะแก้ได้ด้วยยาขับปัสสาวะยอดนิยมที่มักจะใช้ลดบวม : furosemide

ผมเคยเจอผู้ป่วยหลอดเลือดดำอุดตันจนขาบวม แล้วได้ยาขับปัสสาวะตัวนี้มา ผู้ป่วยบอกว่าเป็นยาลดบวม เคยเจอผู้ป่วยเป็นผิวหนังอักเสบ cellulitis และมีอาการบวม ผู้ป่วยไปซื้อยาขับปัสสาวะมากิน รายแรกโชคดีที่ไม่เกิดผลแทรกซ้อน แต่รายที่สองพบเกลือแร่ในเลือดต่ำรุนแรง

อาการบวมเกิดจากน้ำนอกเซลล์มีมากเกินกักเก็บ ที่เราเห็นบวมจะเป็นการบวมที่เนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เรียกว่า interstitial edema ที่อาจจะเกิดจากสารน้ำใน interstitial space ช่องว่างระหว่างเซลล์มีมากเกิน เช่น เกิดผนังหลอดเลือดรั่ว เกิดท่อน้ำเหลืองอุดตัน หรืออาจเกิดสารน้ำในหลอดเลือดมีมากเกินจะดันออกมา เช่น บวมจากหัวใจวาย บวมจากไตวาย

จริงอยู่ว่า สารน้ำทั้งนอกและในหลอดเลือดมันไหลถึงกันได้ แต่เราจะรักษาอาการ "บวม" ด้วยยาขับปัสสาวะในกรณีที่อาการบวมนั้นมีปฐมเหตุจากน้ำในหลอดเลือดปริมาณมาก แรงดันมันสูงมากเป็นหลัก ข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนคือ บวมจากหัวใจล้มเหลว บวมจากไตเสื่อมเรื้อรังและโรคไตเนโฟรติก บวมจากตับแข็งบางชนิด (โดยเฉพาะที่มีขาบวมร่วมด้วย) ภาวะ SIADH

ส่วนอีกข้อที่ไม่ได้บวม แต่มีที่ใช้คือ การรักษาโรคความดันโลหิตสูง (แต่อันนี้ใช้ furosemide น้อยนะครับ ส่วนมากเป็นยากลุ่ม thiazide)

ถ้าบวมจากเหตุอื่นเช่น ติดเชื้อแล้วบวม หลอดเลือดหลอดน้ำเหลืองตัน ปฏิกิริยาภูมิแพ้ โปรตีนในเลือดต่ำ เราก็ไม่ใช้ยาขับปัสสาวะมาลดบวม บางรายอาจยุบลงบ้าง แต่ที่อันตรายคือ อาจทำให้เกลือแร่ในเลือดต่ำมาก (ยาไปหยุดยั้งการดูดกลับที่ท่อไต) ทำให้น้ำในหลอดเลือดลดลงจนความดันโลหิตต่ำได้ และอาจทำให้ค่าการทำงานของไตแย่ลงได้ด้วย เรียกว่าได้ไม่คุ้มเสีย เพราะบวมอาจไม่มีอันตรายเท่าไร แต่ยาลดบวมมันเกิดอันตรายสูง (หากใช้ในกรณีไม่จำเป็น)