เรื่องเล่าจากคลินิก : ผลจากยา statin : ประวัติที่ดี

 “ขอให้คุณตั้งใจฟังคนไข้ให้ดี เขากำลังบอกการวินิจฉัยให้กับคุณ” สำหรับผม มันไม่ใช่แค่การวินิจฉัย แต่คือ เรื่องราวความเป็นมาทุกอย่าง เรื่องยาวนะ แต่อยากให้อ่าน ทั้งคนไข้ ทั้งญาติ ทั้งบุคลากรการแพทย์

สุภาพสตรีท่านหนึ่ง พาคุณพ่ออายุ 70 ปีมาที่คลินิก ด้วยวัตถุประสงค์หลักคือ เธอย้ายกลับมาดำรงตำแหน่งที่บ้าน หลังจากไปดำรงตำแหน่งที่กทม.มาแล้ว 5 ปี โดยจะพาคุณพ่อมารักษาต่อเนื่องที่นี่

คุณพ่ออายุ 70 ปี เดินขาขวาขยับไม่ดีนัก แขนขวางอมากกว่าแขนซ้าย เมื่อกล่าวทักทาย คุณพ่อกล่าวทักทายเช่นกันแต่พูดช้าและใช้เวลานาน ผมเดาในใจว่าคุณพ่อน่าจะเป็นโรคหลอดเลือดในสมองตีบ รอยโรคด้านซ้าย และเป็นมานานพอสมควรเนื่องจากเริ่มข้อติด และเป็นดังคาด คุณผู้หญิงให้ข้อมูลว่าคุณพ่อเธอเป็นอัมพาต มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูง เธอนำผลการตรวจเลือดล่าสุดมาให้ดูด้วย

ยาที่ใช้คือ แอสไพริน 100 มิลลิกรัม (ยาต้านเกล็ดเลือดให้เพื่อป้องกันการเกิดอัมพาตซ้ำ) เบมปิโดอิก (bempedoic : ยาลดไขมันเพื่อป้องกันการเกิดอัมพาตซ้ำ) เทลมิซาตาน (telmisartan : ยาลดความดัน) อัลโลพูรินอล (allopurinol : ยาลดกรดยูริก ลดการสร้าง) และวิตามินรวม

…ผมมีความเอ๊ะหนึ่งครั้งในใจ เชื่อว่าคุณหมอหลายท่านในนี้ก็เอ๊ะในใจ…

ผลการตรวจไตพบว่ายังทำงานปกติ ไม่ซีด ค่ากรดยูริกได้ 8.5 และค่า LDL อยู่ที่ 150 ผมจึงยิงคำถามค้างคาใจ

“กินยาสม่ำเสมอไหมครับ มีคนช่วยจัดยาหรือไม่” คำตอบคือ คุณพ่อจัดยาเองได้แม่นยำ ไม่ลืม มีการจดบันทึกด้วย ผมจึงหยิบยา bempedoic ขึ้นมาแล้วถามว่า “ยาลดไขมันตัวนี้ เริ่มกินมาตั้งแต่ป่วย หรือมาปรับเปลี่ยนทีหลังครับ”

คุณพ่อตอบว่า ตอนแรกไม่ได้กินยาตัวนี้ กินยาลดไขมันวันละเม็ดก่อนนอน (ผมคาดเดาว่าน่าจะเป็นยา simvastatin หรือ statin ใด ๆ ที่เรานิยมกินก่อนนอน ซึ่งจริง ๆ แล้วยาอื่นที่ไม่ใช่ simvastatin ไม่ต้องกินก่อนนอนก็ได้ มันลืมง่าย) แต่มีปัญหาปวด ๆ เมื่อย ๆ คุณหมอที่ดูแลจึงเปลี่ยนมาให้กินยาตัวนี้มาสามเดือนแล้ว

“ตอนนั้น ปวดเมื่อยรุนแรงไหมครับ และก่อนเปลี่ยนยาคุณหมอได้เจาะเลือดตรวจว่ากล้ามเนื้ออักเสบไหมครับ” ผมถามเพราะสงสัยว่าทำไมไม่ได้รับ statin ยาที่ประโยชน์สูงและผลข้างเคียงต่ำ แสดงว่าผู้ป่วยทนยาไม่ได้หรือไม่ ปัญหาสำคัญคือ กล้ามเนื้ออักเสบจากการใช้ยา ซึ่งต้องแยกสาเหตุอื่นและควรตรวจหาค่า CPK ขึ้นสูง

“ตอนนั้นไม่ได้ตรวจเลือด บอกว่าปวด หมอก็เปลี่ยนยาให้เลย อาการปวดก็ไม่ได้รุนแรงนะ แค่เมื่อย ๆ หลังจากออกกำลังกาย” คุณพ่อตอบแบบนี้

ทุกคนคงทราบดีว่าผลข้างเคียงที่สำคัญมากของ statin คือกล้ามเนื้ออักเสบ แต่ว่าพบไม่บ่อย แต่ในกรณีนี้อาจจะไม่ใช่ก็ได้เพราะไม่ทราบค่า CPK และประวัติปวด ไม่รุนแรง เป็นหลังออกแรง อย่าลืมนะครับ ผู้ป่วยเป็นอัมพาต ใช้งานกล้ามเนื้อได้ไม่ดีนัก ต้องออกแรงบังคับกล้ามเนื้อมากขึ้น แถมมีการเคลื่อนที่อันสูญเปล่ามากมาย แน่นอนว่าจะปวดและเมื่อยมากกว่าธรรมดา

เอาล่ะ ถ้าสมมติว่าปวดเมื่อยจาก statin จริง แนวทางที่เราจะปฏิบัติคือ ตรวจสอบยาอื่น ยาที่จะมาตีกับ statin หรือลดขนาดยาลง หรือเปลี่ยนยี่ห้อ แต่ละยี่ห้อมีอุบัติการณ์ต่างกัน ในความหมายของผม ไม่ได้หมายความว่ายี่ห้อไหนดีกว่า แค่บอกว่าถ้ายี่ห้อ ก. แล้วปวดก็ลองเปลี่ยนเป็นยี่ห้อ ข. ได้นะ

ทำไมถึงอยากให้ statin จังเลย…

ในบรรดายาลดไขมันที่แนะนำใข้เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ ลำดับการใช้ยังคงเป็น statin – ezetimibe – PCSK9i ส่วน bempedoic ใช้ในรายที่ให้ statin ไม่ได้จริง ๆ แม้ว่าจะมีการศึกษา CLEAR OUTCOMEs ออกมารับรองการใช้ bempedoic ก็จริง แต่ในการศึกษานี้ลดการเกิดอัมพาต ไม่มีนัยสำคัญ ดมื่อเทียบกับยาหลอก แม้ผลรวมทุกโรคจะลดการเกิดโรคได้ก็ตาม ขนาดของ LDL ที่ลดลงและอัตราการเกิดโรคที่ลดลง ยังน้อยกว่า statin หลักฐานสนับสนุก็น้อยกว่า statin

ผมจึงบอกสุภาพสตรีและคุณพ่อว่า ค่า LDL ยังไม่ได้เป้า และผมเห็นว่าไม่น่าจะเสียโอกาสการใช้ statin ที่ผลการรักษาดีกว่า ราคาถูกกว่าด้วย จึงขอเปลี่ยนชนิดและติดตามอาการพร้อมตรวจเลือด ว่าเกิดกล้ามเนื้ออักเสบจนไม่สามารถใช้ statin หากเป็นเช่นนั้นก็จะใช้ bempedoic และอาจต้องร่วมกับยา ezetimibe เพื่อลด LDL ให้ถึงเป้า

คุณสุภาพสตรีดูมีความกังวล “ก็กลัวว่าคุณพ่อจะกล้ามเนื้ออ่อนแรงอีก กลัวว่าจะมีพิษจาก statin” ผมตอบเธอว่า ผมเข้าใจดี แต่ตอนนี้หลักฐานพิษของ statin ยังไม่ชัดเจน และผมก็เริ่มคำถามจากความเอ๊ะเมื่อตอนแรกเริ่ม

“กรดยูริกในเลือดที่สูงเป็นมานานแล้วหรือครับ และเคยปวดข้อเกาต์บ้างไหม” คุณพ่อตอบว่ามาตรวจตอนที่ปวดเมื่อยตัว คุณหมอเลยหาว่าปวดเกาต์ด้วยไหมตอนแรกก็ไม่สูง พอมาตรวจผลเลือดล่าสุดที่เอามาให้ดูสูงกว่าเดิม แต่ก็ไม่เคยปวดข้อนะ”

ต่อมเอ๊ะของผมเริ่มคลี่คลายแล้ว จึงถามต่อ

“คุณพ่อดื่มแอลกอฮอล์ไหมครับ หรือกินยา อาหารเสริมอื่น ๆ ไหม” คำตอบที่ได้ช่างน่าสดชื่น คุณพ่อไม่กินครับ และบอกด้วยว่าโฆษณาอาหารเสริมทางเน็ตไม่น่าเชื่อถือ ไม่น่ากิน ใช้แต่ยาที่หมอจัดให้

ผมแจ้งคุณสุภาพสตรีกับคุณพ่อว่า อีกเหตุผลที่ผมเห็นกว่าควรกลับไปใช้ statin อย่างระมัดระวังและควรหยุด bempedoic เพราะเรายังไม่เห็นโทษจาก statin แบบชัดแจ้ง แต่ bempedoic มีผลอันหนึ่งที่ชัดเจนคือเพิ่มระดับกรดยูริกในเลือด (ก็จากการศึกษา CLEAR OUTCOMEs นั่นแหละ) แต่ว่าการปวดข้อเกาต์ ไม่ได้เพิ่มจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ แถมพบน้อยด้วย

statin แม้ในขนาดต่ำก็เกิดประโยชน์ และตอนนี้โทษไม่ชัด แต่ bempedoic สำหรับคุณพ่อ ยังลด LDL ได้ไม่ถึงเป้า แถมมีกรดยูริกในเลือดสูง จนต้องใช้ยาลดกรดยูริก allopurinol (ถ้าเกิดจาก bempedoic ก็ควรแก้ไขโดยการหยุดยา)

การใช้ยา allopurinol จะเพิ่มความเสี่ยงอีกประการคือ แพ้ยารุนแรง โดยเฉพาะกับคนที่มียีน HLA b* 58:01 คุณพ่อยังไม่ได้ตรวจยีนนี้ แม้ความเสี่ยงจะลดลงเพราะใช้ยามาแล้ว แต่ว่าใช้ไม่นาน โอกาสนั้นจึงยังไม่หายไป

“นี่เป็นข้อที่สนับสนุนการหยุดใช้ bempedoic ไปก่อนครับ” ผมแจ้งกับคุณสุภาพสตรีและคุณพ่อ ทั้งคู่เข้าใจและได้ซักถามประเด็นอื่นอีกพอประมาณ จึงตัดสินใจปรับยาใหม่แล้วติดตามผล

ผู้ป่วยใช้ แอสไพริน เทลมิซาตาน ต่อเนื่องจากของเดิม ผมปรับเอาเบมปิโดอิกออกไป หยุดยาอัลโลพูรินอล ใช้ยา rosuvastatin (generic) เริ่มที่ 10 มิลลิกรัมต่อวัน เมื่อนัดให้เจาะเลือดติดตามผล พบว่า LDL ลดลงเหลือประมาณ 100 โดยไม่มีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และค่า CPK ที่บ่งชี้การสลายกล้ามเนื้อก็ไม่ขึ้นสูงเกินปกติแต่อย่างใด ส่วนกรดยูริกในเลือดลดลงมาเหลือประมาณ 7.0 และไม่มีอาการข้ออักเสบเกาต์แต่อย่างใด จำนวนเม็ดยาต่อวันลดลง ค่าใช้จ่ายในการรักษาต่อเดือนลดลงมาก

ทั้งหมดนี้ได้จากการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเล่าเรื่อง ให้ญาติที่ดูแลมาคุยและสอบถาม (ตอนที่รักษาที่เดิม คุณสุภาพสตรีไม่ได้เข้าไปให้ข้อมูลด้วย คุณพ่อก็หูตึง ๆ พูดช้า ๆ อาจจะสื่อสารไม่ชัดเจน)

ผมแค่จัดลำดับและสรุปเท่านั้นเอง

โฆษณาผลิตภัณฑ์ในเฟซบุ๊ก : ท่านลองพิจารณากันเองนะครับ การทำงานของตับลดลง

 โฆษณาผลิตภัณฑ์ในเฟซบุ๊ก : ท่านลองพิจารณากันเองนะครับ

เรื่องราวของผู้ป่วยที่ดื่มเหล้าประจำเป็นสิบสิบปี เมื่อป่วยด้วยโรคหลอดเลือดและตรวจพบว่าติดเชื้อไวรัสตับเสบ พร้อมพบค่าการทำงานของตับสูงกว่าปกติประมาณ 10 เท่า แต่ไม่มีอาการใดจึงไม่ได้สนใจติดตามรักษา จนมาวันหนึ่งเริ่มมีอาการปวดจุกท้อง ตรวจพบการทำงานของตับสูงขึ้นกว่าค่าปกติประมาณ 18 เท่า จึงเริ่มกังวล และตัดสินใจใช้ผลิตภัณฑ์นี้ หลังจากใช้ไประยะเวลาหนึ่งพบว่าค่าการทำงานของตับลดลง และแจ้งว่าเขาคือผู้ใช้งานจริงไม่ได้รับว่าจ้างเพื่อการโฆษณา

ผมลองกดปุ่มเพื่อติดต่อ ได้รับข้อความผลิตภัณฑ์เบื้องต้นประมาณเม็ดละ 60 บาท

1.เรารู้ได้อย่างไร ว่าเขาไม่ได้รักษาด้วยการเลิกเหล้า และการเลิกเหล้าก็ทำให้เอนไซม์การทำงานตับลดลง

2.เรารู้หรือไม่ว่าค่าการทำงานของตับของเขาคือ “อะไร” ค่าการทำงานของมันที่เพิ่มขึ้น ได้หมายความว่าตับเราพังนะครับ เป็นเพียงตัวบ่งชี้อันหนึ่งของโรคเท่านั้น

3.อาจจะไม่เกี่ยวอะไรกับไวรัสตับอักเสบ หากจะประเมินว่าการอักเสบของตับเกิดจากไวรัสหรือไม่ จะต้องทำการตัดชื้นเนื้อไปตรวจ ร่วมกับการตรวจนับปริมาณไวรัส และค่าการทำงานของตับที่ลดลงก็อาจไม่เกี่ยวอะไรกับไวรัส เพราะการวัดความสำเร็จการรักษาวัดจากปริมาณไวรัสที่ลดลง

4.เราไม่มีทางรู้ได้เลยว่า ผลิตภัณฑ์ที่เขาใช้ คือ “สาระสำคัญ” ที่ทำให้การทำงานของตับลดลง เพราะอาจมีการรักษาอื่นที่ทำหน้าที่นี้ หรือว่าค่าการทำงานมันลดลงด้วยตัวเอง

5.เขาไม่ได้บอกด้วยว่าผลิตภัณฑ์ที่ใช้ส่งผลต่อค่าการทำงานของตับ “ตัวอื่น” หรือไม่

6.ค่าการทำงานของตับที่ไม่อยู่ในค่าปกติ ไม่ได้บอกว่าตับมันพังนะครับ เราต้องใช้ค่านี้ประกอบการคิดวินิจฉัย ไม่สามารถแปลตรง ๆ ตามตัวเลขได้ อันนี้สำคัญมาก ถ้าไม่เข้าใจจะเกิดความหวาดกลัว นำไปสู่อวิชชาได้

จากที่เล่าไป เนื้อหาที่ลงในสื่อสังคมออนไลน์ไม่มีอะไรผิด ไม่มีอะไรเข้าข่ายเกินจริง และแจ้งให้ปฏิบัติตามคำแนะนำคุณหมออีกด้วย แต่ในโพสต์บอกเล่าเรื่องราวเฉพาะที่ตัวเองอยากจะบอก บอกที่จะเกิดผลประโยชน์กับตัวเอง หากผู้อ่านและผู้บริโภคไม่พิจารณาให้ดีร่วมกับมีความหวาดกลัวว่าตัวเองแย่ไปด้วยเพราะเหมือนกับเขา จึงเลือกซื้อมาใช้ก็อาจไม่ได้ผลตามที่คิดหรืออาจเกิดอันตรายขึ้นได้ครับ

เนื่องจากผมก็เขียนเนื้อหาทางการแพทย์ เขียนนิยาย เขียนเรื่องเล่า จึงพอเข้าใจการใช้ข้อความจูงใจ การผูกเรื่อง การเว้นเนื้อความให้คนอ่านคิดเอง ก็พอเข้าใจเทคนิคและวิธีนี้เช่นกันครับ

pyrazinamide-induced hyperuricemia

 เชิญ โคนัน คินดะอิจิ ปัวโรต์ โฮล์มส์ มาแกะปริศนาสนุก ก่อนอ่านเฉลย

สุภาพบุรุษอายุ 45 ปี เดินกะเผลกเข้ามาในคลินิก สวมหน้ากากอนามัย ในมือมีถุงพลาสติกใบใหญ่ บรรจุยาไว้เต็ม และม้วนกระดาษชำระ มองด้วยตาพบว่าข้อเท้าซ้ายบวมจนลงน้ำหนักได้ยาก น่าจะปวด ข้อมูลเพิ่มเติมคือผู้ป่วยรายนี้ปัสสาวะสีส้มแดง

จงให้การวินิจฉัยที่ตรงใจผมมากที่สุด

....

....

เดินกะเผลก ข้อเท้าบวม – คิดถึงข้ออักเสบไว้ก่อน เพราะถ้าเป็นอุบัติเหตุ คงไม่มาคลินิกอายุรแพทย์

ชายกลางคน ข้อเท้าบวมข้างเดียว – ติดเชื้อ หรือ ข้ออักเสบจากผลึก เลือดออกในข้อก็ได้นะ แต่อย่างว่าถ้าอุบัติเหตุ เขาไป รพ.แล้ว เลือดออกเองเป็นฮีโมฟิเลีย ส่วนมากจะเป็นข้อเข่า ข้อศอก ..พบน้อย เอาไว้ทีหลัง

ถุงพลาสติกใบใหญ่ ใส่ยามาเต็ม … น่าจะได้รับการรักษามาแล้ว อาจไม่เข้าใจตัวโรค หรืออาการไม่ดีขึ้น หรือมีปัญหาจากยา

สวมหน้ากาก กับ ม้วนทิชชู … ใคร ๆ ก็ถือกัน ไม่เห็นแปลกนี่ แปลกสิ ถือลงมาจากรถเลยนะ ต้องเอามาซับบางอย่าง แถมเอามาเป็นม้วน แสดงว่าเป็นต่อเนื่อง เช่น เลือดซึม หนองไหล น้ำลาย หรือ เสมหะน้ำมูก สวมหน้ากากแต่เจ็บเท้า แสดงว่าเขามีสองภาวะก็ได้

ปัสสาวะสีส้มแดง .. พบบ่อยสุดก็จากสารเคมี บ่อยมากสุดอีกแหละคือยา rifampicin ในการรักษาวัณโรค

เอาข้อมูลมารวมกัน อาจเป็นข้ออักเสบจากวัณโรค อาจเป็นโรคเกาต์กำเริบในช่วงป่วยวัณโรค หรือเกิดผลข้างเคียงจากยาทำให้เกิดเกาต์และกรดยูริกสูง

…..

เปิดดูถุงยา มียา isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol เขียนว่ายาเดือนที่สอง มียา colchocine แก้ปวดเกาต์ ยา naproxen, paracetamol แก้ปวด น่าจะไปพบหมอมาแล้ว และน้องหมอน่าจะวินิจฉัยเกาต์ ไม่ว่าเจาะข้อหรือเจาะเลือด

เกาต์แน่นอน เกาต์กำเริบ หรือเกาต์ใหม่

…...

ไม่เคยเป็นเกาต์ ไม่ดื่มเหล้า … แบบนี้มีโอกาสสูงมากที่เป็น กรดยูริกในเลือดสูง หรือเกาต์จากยาวัณโรค ที่พบบ่อยมาก ๆ คือยา pyrazinamide ส่วน ethambutol พบบ้าง

ถ้าอาการไม่รุนแรง ก็รักษาเกาต์ไป เพราะอีกไม่ช้าก็หยุดทั้ง pyrazinamide และ ethambutol เมื่อครบสองเดือน แต่ถ้ารุนแรงมากหรืออันตรายจากยูริกสูง อาจเปลี่ยนยาวัณโรคเป็น ยาสามตัวและยืดเวลาเป็นเก้าเดือน

….

สรุปว่าคนไข้ต้องการมาปรึกษา second opinion จะว่า second ก็ไม่ถูกนัก เพราะยังไม่มีประเด็น pyrazinamide-induced hyperuricemia ในหัวข้อสนทนาที่ผ่านมาของคนไข้เลย

…

จบเรื่องสั้น นพ.โคนัน หน้าหนุ่ม

health literacy และ primary care

 ขอบ่นสักหน่อยเถอะ ..

คนไข้มาปรึกษาว่ามีอาการวิงเวียนไม่หาย ใกล้เที่ยงแล้วเป็นทุกครั้ง หรือเป็นเพราะอากาศร้อน ถือถุงยาแก้วิงเวียนเต็มถุงเลย หลายตัวจากหลายที่

ตรวจไปมาติดตามไปมาสรุปว่า ทั้งหมดเกิดจากอาการน้ำตาลต่ำ ผู้ป่วยให้ประวัติเป็นเบาหวานมา 15 ปี ซื้อยากินเองซึ่งเป็นยาเดิมที่คุณหมอคลินิกเคยให้เมื่อ 15 ปีก่อน ตอนนั้นตรวจน้ำตาลปลายนิ้วติดตามผลอยู่สักสี่ห้าครั้ง หมอบอกควบคุมได้ดี เลยซื้อยากินเอง

ยาที่ใช้คือ Glipizide 2 เม็ดเช้าและหนึ่งเม็ดเย็น วันไหนกินข้าวเยอะก็ปรับเองเป็นสองเม็ดเย็น วันไหนวิงเวียนมากคิดว่าน้ำตาลขึ้นก็เพิ่มยาอีกเม็ด

โรคต่าง ๆ มีการดำเนินโรคต่อเนื่อง เปลี่ยนแปลงไปตามสภาพโรค สภาพร่างกาย ความเป็นอยู่ ต้องมีการปรับยาต่อเนื่องนะครับ ไม่ใช่ว่ายาไม่ดี แต่ต้องปรับให้เหมาะกับสภาพโรค

อาการที่เกิดก็อาจไม่ใช่โรคใหม่ แต่อาจเป็นโรคเดิมนี่แหละที่เปลี่ยนแปลงตามเวลาหรือเป็นจากยา...คนไข้รู้ว่ายาจะลดน้ำตาล แต่ไม่รู้ว่ายาทำให้น้ำตาลต่ำ

สถานพยาบาลที่ผ่านมาหลายที่ก็ดี คือผมเข้าใจนะว่าคนไข้เยอะ ไม่มีเวลา หรือบางทีเห็นคนไข้คนเดิมมาด้วยอาการเดิมซ้ำ ๆ ก็ไปคิดว่าย้ำคิด คิดมาก ช้อปปิ้ง ก่อนจะคิดแบบนั้นให้ทบทวนก่อนว่าเขาน่าจะมีปัญหาที่ยังไม่แก้ไข มีอะไรที่ยังค้นไม่เจอ

ดีนะที่ยังไม่มีผลข้างเคียงจากยาแก้วิงเวียน 4 ชนิดและยาแก้เครียดอีก 2 ชนิดในถุงยานั้น (คนไข้กินแล้วไม่หายเลยไม่กิน!)

เรื่องง่าย ๆ แบบนี้ที่ถูกละเลยอาจเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญมากที่สุดของประเทศเรา คือ health literacy และ primary care

ฝากท่านรัฐมนตรีคนใหม่ด้วยนะครับ

นิยาย doxycycline-induced photosensitivity

 นิยายประโลมโลก

“ชาย ทำไมแกถึงไปเลือกนังนี่มาเป็นสะใภ้ฉัน” เสียงตวาดสนั่นของคุณหญิงพจมานสว่างวงศาคณาญาติ ทำเอาคุณชาย และบรรดาคนใช้ในบ้านสะดุ้ง

“นริศรานี่แหละหม่อมแม่ ที่รู้ใจ ฉลาดและเข้าใจชายอย่างแท้จริง” คุณชายตอบเสียงเรียบสงบ

ย้อนกลับไปเมื่อสองเดือนก่อน คุณชายพิพัฒน์ลมไร้สาย ผู้สืบสกุลและมรดกหลายหมื่นล้านของตระกูล กำลังเดินทางไปแอฟริกา ก่อนจะออกเดินทางก็บังเอิญว่ามีสุภาพสตรีสองท่านแวะมาส่งพร้อมของขวัญ คือว่าสุภาพสตรีสองท่านนี้ครับกำลังแอบปิ๊งคุณชายของเราอยู่

นริศรา หญิงสาวบ๊านบ้าน ชอบใส่เสื้อคอบัวลายดอก กระโปรงพลีท รวมผมตึงเปรี๊ยะ แว่นหนาเตอะ คุณชายเคยไปซื้อหมูย่างที่เธอขาย เลยแอบคุยและสนิทกัน

คุณโสรยาชูกำลัง บุตรสาวเจ้าสัวใหญ่ สวยเอ็กซ์เซ็กซ์อึ๋ม รู้จักคุณชายของเราผ่านงานกาล่า ก็แบบว่าแม่รวยพ่อรวย มาเจอกันแนะนำกันรู้จัก ก็แอบคุยและหวังจะดองกันในเชิงธุรกิจการเมืองด้วยแหละ

คุณโสรยาชูกำลัง ขนอุปกรณ์เดินป่าล่าสัตว์ยิงนกตกปลานั่งสมาธิดูปะการัง ขนมาหนึ่งคันรถ หวังมัดใจคุณชายและเลือกเธอเป็นเจ้าสาว คือรู้ใจรู้งาน จะไปแอฟริกานี่ จัดเต็ม

ส่วนคุณนริศรา เธอเป็นฟรีแลนซ์ขายหมูย่าง ซื้อครีมกันแดด SPF50 PA++ มาจากร้านสะดวกซื้อแถวบ้าน เอามาฝากสองหลอด พร้อมการ์ดใบเล็ก ๆ เขียนว่า เอาไว้ปกป้องผิวนะคะ

วันที่สองสาวเอาของมาฝาก คุณหญิงพจมานสว่างวงศาคนาญาติยังแอบเหน็บนริศราว่า “อย่างหล่อนน่ะเรอะ จะมาเทียบคู่ลูกชายฉัน ซื้อของโลว์ โฮ๊ะ ๆ ๆ “ ป้องปากหัวเราะอย่างสะใจ อันเป็นที่น่าตบปากยิ่งนัก

แต่เหมือนพรหมลิขิต ชะตาชีวิตช่างแสนตลก จะว่าอย่างนั้นก็ไม่ใช่เพราะชะตาชีวิตไม่ใช่แจ๊ส ชวนชื่น เอาล่ะ แต่มันคดีพลิก ช่วงเวลาที่คุณชายพิพัฒน์ลมไร้สายอยู่ที่แอฟริกา คุณชายเกิดมีผื่นแดงบริเวณใบหน้าและแขน เป็นบริเวณที่โดนแสงแดด มีอาการแสบร้อนเหมือนผิวไหม้ มีตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ บริเวณผื่นแดงนั้น

คุณชายเธอหยิบไอโฟน17โปรแม็กนั่ม ขึ้นมาวิดีโอคอลมาหาคุณหมอประจำตระกูล “คุณหมอ ชายมีปัญหา” พร้อมวิดีโอคอล คุณหมอก็ถามว่าคุณชายไปทำอะไรที่ไหน สัมผัสสารอะไรบ้าง และใช้ยาอะไรนอกเหนือจากยาสามัญที่คุณหมอเตรียมให้หรือไม่ ปกติคุณหมอจะจัดเตรียมกล่องยาฉุกเฉินไว้ให้พร้อมออกเอกสารกำกับเสมอ คุณชายตอบว่า “อีกอย่างคือที่นี่เขาให้ยาป้องกันโรคมาเลเรียครับ ตัวนี้”

ตึ๊ง…เสียงเตือนข้อความดังขึ้นพร้อมกับภาพยา doxycycline เจ้ายาตัวนี้สามารถทำให้เกิดผื่นที่เรียกว่า phototoxicity ไม่ใช่แพ้แสง เนื่องจากไปมีพิษต่อเซลล์ผิวหนังโดยตรง ไม่ได้กระตุ้นผ่านระบบภูมิคุ้มกัน โดยไม่ได้มีอาการเพียงผิวหนังแต่อาจเป็นที่เล็บได้ด้วย และจะเกิดในบริเวณที่โดนแสงหลังจากได้รับยา ถึงจะพบน้อยแต่พบนะ

คุณหมอก็แจ้งว่ายาตัวนี้ทำให้เกิดผื่นได้ การรักษาก็หยุดยาและใช้ครีมกันแดดช่วยป้องกัน เดี๋ยวผื่นจะค่อย ๆ หายไป

คุณหมอถามกลับ “ได้เตรียมครีมกันแดดมาไหมครับคุณชาย” พอหมดคำถามนี้คุณชายนึกได้ทันที โอ้ว พระเจ้าจอร์จ ทำไมเธอช่างละเอียดอ่อน เตรียมของที่เหมาะกับเราจริง ๆ เธอช่างเหมาะกับตำแหน่งเจ้าสาวยิ่งนัก นริศรา โอ้ว แม่สาวน้อย”

นั่นคือสาเหตุที่ทำให้คุณชายเธอเลือกนริศราและทำให้คุณหญิงแม่หงุดหงิดใจไม่น้อย ต้องเรียกเด็กนวดมาเยียวยาหัวใจอยู่หลายวัน ส่วนคุณโสรยาชูกำลังก็อกหัก หงอยเป็นหมาเหงา เปล่าเปลี่ยวหัวใจเป็นกำลัง และในขั้นตอนที่คุณชายกับนริศรากำลังเลือกหาบริษัทอีเว้นท์จัดการแต่งงาน คุณหมอของเราก็มีบทขึ้นมาอีกครั้ง ..แต่..กับนริศรา

“คำแนะนำคุณหมอนี่เด็ดขาดไปเลยค่ะ ของฝากอย่างเดียวชนะใจพี่ชายได้เลย ไม่รู้จะขอบคุณคุณหมออย่างไรดี” นริศรานี่เธอก็วางแผนนี่หว่า ไม่ได้ซื่อใสอย่างที่เห็น

“ก็คาดเดาเอาน่ะครับ ประเทศที่คุณชายไป มันมีการระบาดสูงมากและมีคำแนะนำให้ยาเพื่อป้องกันมาเลเรียด้วย ก็โอกาสสูงที่จะเกิดเหตุแบบนี้ แต่ว่าอย่าไปซีเรียสเลยคุณนริศรา เรื่องมันบังเอิญ นี่คุณมาเลือกร้านเวดดิ้งของผมก็ขอบคุณมากครับ งานใหญ่เลยจ้างตั้งสิบล้าน” คุณหมอยิ้มกริ่มแต่ซ่อนความเจ้าเล่ห์ไว้ในใบหน้า ใช่..ก็แค่บอกคุณชายกับคุณนริศราว่า ต้องรีบแต่งแล้วเดี๋ยวคุณหญิงจะเปลี่ยนใจ งั้นมาทำที่นี่ ไม่ต้องบรี๊ฟกันมาก รู้จักโปรไฟล์บ่าวสาวดีอยู่แล้ว ทำงานได้เร็ว ก็เสมือนล็อบบี้ง่าย ๆ

หลังจากที่เลือกชุดและโลเกชั่นถ่ายภาพ ส่งคุณนริศรากลับแล้ว คุณหมอหยิบโทรศัพท์ขึ้นมา หมุนเบอร์โทรหาโสรยาชูกำลัง ผู้ซึ่งกำลังซึม เศร้า เหงา เปลี่ยว

“คุณโสรยาชูกำลังครับ เย็นนี้ผมจะไปรับคุณครับ เตรียมชุดสวย ๆ ไปถ่ายรูปได้เลย ผมคิดว่าเกาะบาหลีช่างโรแมนติก และน่าจะทำให้คุณสดชื่นได้ โชคดีมากเลยครับ เหลือตั๋วราคาพิเศษพร้อมที่พักอยู่สองที่พอดี เราไปสูดอากาศบริสุทธิ์กันนะครับ”

โชคดีกะผีน่ะสิ แกจองไว้ตั้งแต่แนะนำคุณนริศราซื้อครีมกันแดดแล้วเฟ้ย แล้วที่เลือกบาหลีเพราะแกไปส่องไอจีของโสรยาชูกำลังว่าเธออยากไปไหว้บูโรพุทโธมานานแล้ว

เย็นนั้นคุณหมอเตรียมขับรถไปรับคุณโสรยาชูกำลัง ปรับกระจกมองหลังเห็นรอยยิ้มเจ้าเสน่ห์ ที่เริ่มเจ้าเล่ห์มากขึ้น สวมเสื้อยืดสีขาว มีสกรีนอักษรสีน้ำเงินบนหน้าอก “อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว” …แต่ที่น่าตกใจกว่านั้นคือเมื่อมองไปที่มือจับพวงมาลัยรถยนต์อยู่ มือนั้นกลายเป็น มือที่มองไม่เห็น ไปเสียแล้ว

จบบริบูรณ์ อย่าลืมไปรับยาช่องเบอร์หนึ่งด้วยกันอย่างถ้วนหน้านะครับ

serum sickness ยาลดน้ำหนักปลอม

 เตือนภัย : ยาลดน้ำหนัก..ปลอม !!

สุภาพสตรีอายุ 22 ปี รูปร่างกลม ไม่ถึงกับอ้วน มาปรึกษาเพราะมีผื่นขึ้นตามแขนขา เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ จากขา ตัว แขน เป็นมาสองวัน

ลักษณะเป็นผื่นแดงคล้ำเป็นจุดหลายจุด มีมากที่ข้อเท้า เข่า ส่วนที่ขา น่อง ก็มีเช่นกัน ไม่คัน นูนเล็กน้อย (palpable purpura) กดไม่จาง …ไม่คัน

ร่วมกับผื่น ผู้ป่วยมีอาการปวดข้อไม่รุนแรง ที่ข้อมือ ข้อศอกและเข่า วันนี้มีไข้ต่ำ 38 องศาเซลเซียสโดยที่เจ้าตัวก็ไม่สังเกต ระบบร่างกายอื่น ๆ ปกติดี ทำงานได้

มีหลายโรคนะที่ทำให้เกิดแบบนี้ ผื่นหลอดเลือดอักเสบ ภูมิแพ้ตัวเอง เอาล่ะ..สำหรับหมอชราอย่างผม ผ่านมาเยอะ ตัดข้ามไปที่คำถามสำคัญเลยแล้วกัน

“คุณใช้ยาอะไรบ้างครับ ขอทราบทุกอย่างเลยครับ”

คำตอบออกมาแสนเจ็บปวด “กินยาลดน้ำหนักค่ะ สั่งจากทิ้กท่อก และฉีดเปปไทด์ที่กำลังนิยมกันค่ะ”

“เปปไทด์” ของคนไข้คือยาลดน้ำหนักบรรจุขวด มีป้ายฉลากตัว T ติดที่ขวด น้ำยาใสไร้สี มาพร้อมหลอดฉีดยาอินซูลิน เอาไว้ฉีดพุงสัปดาห์ละครั้ง สนนราคา 3000 บาท สั่งจากออนไลน์

นี่คือยาลดน้ำหนัก “ปลอม” ที่เลวร้ายมาก แน่นอนว่ามันไม่มีคุณประโยชน์ทางยา และที่สำคัญ นี่คือสาเหตุที่ทำให้เกิดผื่นและอาการ serum sickness ในผู้ป่วยรายนี้

serum sickness เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ชนิดที่สาม เกิดจากสารแปลกปลอมเข้าร่างกาย (ส่วนมากเป็นยา) แล้วไปกระตุ้นการเกิดปฏิกิริยา แอนติเจน (สารแปลกปลอม) จับกับภูมิคุ้มกันร่างกาย (แอนติบอดี) เกิดเป็นก้อน antigen-antibody complex ล่องลอยไปตามหลอดเลือด ไปหยุดที่ใด ก็จะเหนี่ยวนำปฏิกิริยาของคอมพลีเมนต์ ให้มาทำลายสิ่งแปลกปลอม

ผลจากการทำลายจะเกิดความเสียหายและอาการอักเสบที่อวัยวะนั้น เช่น หลอดเลือดที่ผิวหนัง หลอดเลือดในข้อ ที่รุนแรงมากที่สุดคือที่ไต

สุภาพสตรีรายนี้ น่าจะเกิดจากยาลดน้ำหนักปลอม ไปกระตุ้นปฏิกิริยาไวเกิน จนเกิดผลเสีย

นี่แหละหนา … ยาปลอมในโลกออนไลน์ จำได้ว่าเพิ่งลงเรื่องนี้ไปเมื่อเดือนก่อนว่าเริ่มเห็นโฆษณายาปลอมลดน้ำหนักออนไลน์ นี่เจอกับตัวเองเลย

ไอ้พวกหลอกขายนี่มันน่า…นัก ไม่รู้จะเป็นพวกฟอกเงินหรือไม่

ส่วนสุภาพสตรีรายนั้น ที่หลงเชื่อเพราะ เขาอยากผอมลงก่อนวันแต่งงานในต้นปีที่จะถึงนี้ครับ

เฮ้อ…เอามาเล่าสู่กันฟัง อ้อ อีกอย่างนึงนะ

คนจะชอบ ที่นิสัย ใช่น้ำหนัก

คนจะรัก รักจิตใจ ใช่ทรัพย์สิน

คนคู่กัน ที่ตัวทำ ใช่ฟ้าดิน

…

…

คนจะอ้วน ก็เพราะกิน ไม่เกรงใจพุง

ยากลุ่ม SGLT2i จะเข้ารับการผ่าตัด

 สั้น ๆ ก่อนนอน

ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่กินยากลุ่ม SGLT2i คือยากลุ่ม -gliflozin

หากจะเข้ารับการผ่าตัด ควรหยุดยาก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 3 วันครับ ลดโอกาสเกิดเลือดเป็นกรดและการขาดสารน้ำรุนแรงในเลือด

หลังผ่าตัด เมื่อกินอาหารได้ตามปรกติ จึงค่อยเริ่มยาใหม่ครับ

หักยา บดยา ... แนะนำว่าปรึกษาเภสัชก่อนนะครับ

 หักยา บดยา ... แนะนำว่าปรึกษาเภสัชก่อนนะครับ

ยาหลายชนิดมีการใช้แบบหักครึ่ง ไม่ว่าจะปรับขนาดลดลงหรือลดค่าใช้จ่ายยา ทั้งคุณหมอและคนไข้ ควรปรึกษาเภสัชนะครับ ว่าหักได้ไหม ยาบางชนิดหักแล้ว สมบัติเปลี่ยน ยาหลายชนิดหักยาก หักแล้วไม่ได้ขนาดการรักษา

ผู้ป่วยหลายคนกินยาเม็ดไม่ได้ กลืนลำบาก ทางเลือกการบดยาละลายน้ำให้กิน ควรปรึกษาเภสัชกรเช่นกัน ยานี้บดได้ไหม และจะผสมนั่นนี่ ทำให้สมบัติทางยาเปลี่ยนหรือไม่

บางทีหมอก็ไม่รู้ บางทีคนไข้หรือญาติก็ไม่รู้

อาจต้องเปลี่ยนชนิดหรือรูปแบบยา และนำมาประเมินว่าจะกินแบบไหน เวลาใด จะได้ประสิทธิภาพของยาสูงสุดที่เราต้องการและไม่เกิดโทษ

ระวังประเด็นนี้ด้วยนะครับ ไม่อย่างนั้นจะกลายเป็น กินยาตรงตามที่สั่ง กินสม่ำเสมอ แต่ทำไมไม่ได้ผลตามที่ต้องการครับ

ตรวจสอบเลขผลิตภัณฑ์ เลขจดทะเบียน อย.ของยาที่ซื้อมา

 ฝากลูกหลาน ตรวจสอบเลขผลิตภัณฑ์ เลขจดทะเบียน อย. ของยาที่ผู้สูงวัย ไปซื้อหามาด้วย

ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยเพลีย ลุกนั่งแล้ววิงเวียน อาเจียนบ่อย ตรวจหาสาเหตุอื่นแล้วไม่พบ จึงมาทบทวนยาที่ใช้

มียาลดความดันขนาดต่ำ จาก รพ.ใกล้บ้าน พร้อมสมุดติดตาม

** และยาซองผงสีน้ำตาล มีกระดาษเสียบในซองว่า ยาแก้ปวดมหัศจรรย์ มาจากประเทศเพื่อนบ้าน ชงกินวันละ 1-2 ซอง มีเลขจดแจ้งผลิตภัณฑ์ และเลขทะเบียน อย.***

ตรวจสอบดู พบว่า เป็นข้าวเกรียบรสลาบยี่ห้อดัง

ยาก็เถื่อน ฉลากก็ปลอม ไม่ต้องไปคิดว่าตัวยาคืออะไร ส่งผลใด แต่หยุดได้เลย เจตนาฉ้อโกงชัดเจนมาก

เห็นผลิตภัณฑ์ไม่น่าไว้ใจ ตรวจสอบก่อนนะครับ ไป รพ.สต. ไปร้านยา หรือตรวจสอบกับเว็บ อย. ได้ครับ

ยาแก้ปวดกัดกระเพาะ

 สั้น ๆ อีกรอบ : ยาแก้ปวดกัดกระเพาะ

ยาแก้ปวดต้านอักเสบ NSAIDs เช่น ibuprofen, diclofenac, piroxicam, mefenamic, aspirin เป็นที่ทราบกันว่าระคายเคืองกระเพาะอาหารและ อาจทำให้เกิดเลือดออกทางเดินอาหารได้

ทำให้หลายคนเคร่งครัดในการกินยาเฉพาะหลังอาหารเท่านั้น ถ้าไม่กินอาหาร ก็ไม่กินยา เพราะกลัวจะกัดกระเพาะ

ในความเป็นจริง มันไม่ได้ทำงานกัดกร่อนระคายเคืองโดยตรงที่พื้นผิว (มันก็มีผลแบบนี้บ้าง แต่น้อยมาก ๆ) แต่ระคายเคืองและทำให้เลือดออก โดยทำให้ระบบการป้องกันกรดมันลดลง ผ่านทางกระแสเลือดไปที่ผนังกระเพาะ ดังนั้นจะกินก่อน หรือหลังอาหารจะไม่มีผลกัดกร่อนเช่นนั้น

เอาล่ะ การกินยา NSAIDs หลังอาหารและดื่มน้ำตามมาก ๆ เป็นสิ่งดี แต่ถ้าทำไม่ได้และทำให้ความสม่ำเสมอของการกินยาเสียไป ก็ ก็น่าจะปรับการกินยาตามเวลา มากกว่าตามมื้ออาหารครับ

และถ้าเสี่ยงระคายเคืองหรือเลือดออกจริง ๆ อาจใช้ยาเพื่อลดความเสี่ยงนั้น หรือเลี่ยงไปใช้ยาแก้ปวดต้านอักเสบแบบอื่นครับ

ข้อเตือน ข้อระวัง การใช้ยาเบาหวานกลุ่ม SGLT2i

 ข้อเตือน ข้อระวัง การใช้ยาเบาหวานกลุ่ม SGLT2i

ยากลุ่มนี้ลดน้ำตาลได้ดี ลดโรคหัวใจ ลดอัมพาต ป้องกันโรคไตเสื่อมจากเบาหวาน ปัจจุบันนับเป็นยาเบาหวานตัวเลือกแรก ๆ แต่ว่ามีข้อควรระวังหลายข้อ หนึ่งในนั้นคือสิ่งที่จะมาบอกวันนี้

คือ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

เจอบ่อยมาก และทำให้คนไข้กลัวจนไม่อยากใช้ยา

พบทั้งในการศึกษาและชีวิตจริง พบทั้งเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรา บางรายรุนแรงลุกลามติดเชื้อทั่วเชิงกราน

อาจมีอาการปัสสาวะแสบขัด อาจมีตุ่มมีแผลบ่อยขึ้น อาจมีเชื้อราขาหนีบ ด้วยเหตุที่ผู้ป่วยเบาหวานฉี่บ่อย โอกาสติดเชื้อจึงมากขึ้น แถมหลายคนน้ำหนักมาก และทำความสะอาดไม่ทั่วถึง จะยิ่งติดเชื้อ

ดังนั้น

ต้อง !!! ทำความสะอาดอวัยวะเพศ ท่อปัสสาวะทุกครั้งหลังขับถ่ายปัสสาวะ ถ้าล้างได้จะดีมาก โดยเฉพาะเวลากลางคืน

เมื่อเริ่มมีอาการ ต้อง !! รีบไปตรวจรักษาและนำยาเบาหวานไปด้วย

สามารถใช้ยาต่อได้ ถ้ารักษาติดเชื้อดีแล้วและเน้นย้ำการรักษาความสะอาดให้ดี จะได้ประโยชน์จากยาและโทษลดลงครับ

allopurinol กับการแพ้ยา ยีน HLA-B* 58:01

 อีกครั้งกับ allopurinol กับการแพ้ยา

ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับการวินิจฉัยข้ออักเสบเกาต์และกรดยูริกในเลือดสูง ได้รับยา allopurinol เป็นครั้งแรก ต่อมาสามวันมีผื่นแดงตามลำคอ ใบหน้า แต่ไม่มีผื่นรุนแรง หนังไม่ลอก

คุณคิดว่าเกิดจากแพ้ยา allopurinol ใช่ไหม ก็น่าจะเป็นแบบนั้น ตรวจร่างกายก็ไม่มีโรคอื่น ยาที่ใช้ก็มี allopurinol ตัวเดียวที่เพิ่งได้มาใหม่ คนไข้ก็คิดแบบนั้น คุณหมอที่ดูแลก็คิดแบบนั้น ก็ให้การดูแลการแพ้ยา แล้วคุณหมอก็สั่งตรวจยีนแพ้ยา allopurinol ยีน HLA-B* 58:01

ผลการตรวจพบว่าไม่พบยีนแพ้ยาเลย คนไข้ก็งง คุณหมอก็งง เอ..ทำไมไม่เป็นอย่างที่รู้มา

จากความรู้ที่ว่าหากมียีนแพ้ยา โอกาสจะแพ้ยา allopurinol แบบรุนแรง จะมีมากกว่าปกติถึง 800 เท่า แล้วเราได้ข้อคิดอะไรจากเหตุการณ์นี้

1.การวินิจฉัยการแพ้ยา ต้องอาศัยประวัติการใช้ยาต่าง ๆ ระยะเวลาการใช้ยาและเกิดผื่น ลักษณะผื่น โรคอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดผื่นได้ในเวลาเดียวกัน และถ้าติดตามไปแล้วพบว่าหยุดยาแล้วผื่นลดลง อันนี้เป็นอาการแสดงที่ตรวจพบชัดเจนว่าแพ้ยา ที่น่าเชื่อถือและแม่นยำ

2.แม้ความรู้เรื่องยีนแพ้ยาจะแม่นยำมาก แต่เราต้องแปลผลให้ถูก ไม่ได้หมายความว่า มียีนคือแพ้ยา ไม่มียีนคือไม่แพ้ยา

3.การตรวจพบยีนแพ้ยา หมายความว่า มีโอกาสแพ้ยาสูงกว่าประชากรปกติ ไม่ได้หมายความว่า จะไม่แพ้ยา เพราะประชากรกลุ่มปกติก็แพ้ยาได้นั่นเอง "อัตราเท่า ๆ กับคนทั่วไป" แต่ถ้ามียีน โอกาสแพ้จะเพิ่มมากกว่าคนทั่วไปมาก

4.ไม่ว่าจะตรวจหรือไม่ตรวจยีน การเฝ้าระวังการแพ้ยาก็ต้องทำตามมาตรฐาน คำแนะนำการแพ้ยาก็ต้องทำตามมาตรฐาน หรือตรวจไม่พบยีน ก็ต้องเฝ้าระวังตามปกติ ไม่ใช่ตัดโอกาสแพ้ยาเป็นศูนย์นะครับ และมัน precise เฉพาะหนึ่งยีนหนึ่งยา ห้ามไปแปลเกินกว่านี้

5.การตรวจพบยีน HLA-B* 58:01 มีโอกาสแพ้ยาสูงกว่าคนที่ไม่มียีนถึง 800 เท่าเป็นอย่างต่ำ แต่นั่นคือโอกาสการแพ้ยาแบบรุนแรงคือ Stevens-Johnson Syndrome หรือ Toxic Epidermal Necrolysis เท่านั้น ไม่ได้ครอบคลุมการแพ้ทุกรูปแบบ หมายถึงอาจแพ้แบบไม่รุนแรงแบบผู้ป่วยรายนี้ก็ได้

จึงไม่แปลกที่ผู้ป่วยรายนี้จะไม่พบยีน ทั้ง ๆ ที่แพ้ยาจริง ดังนั้น ถ้าตรวจพบยีนนี้ก็ไม่ควรใช้ยา allopurinol แต่ถ้าไม่พบ ก็ยังต้องเฝ้าระวังเหมือนยาอื่น ๆ ในคนปกติ และถ้ามีอาการแพ้ allopurinol ชัดเจนแบบนี้ ก็ไม่ต้องตรวจยีนอีก เพราะอย่างไรก็ไม่ให้ยาเช่นกัน และควรใช้ยาลดกรดยูริกกลุ่มอื่นและวิธีการปฏิบัติตัวเพื่อลดกรดยูริกด้วย

ความรู้ใหม่ก็ต้องใช้เวลาและบทเรียน เพื่อกล่อมเกลาให้นำไปใช้ได้อย่างแม่นยำ

เรื่องเล่าจากคลินิก : ผลเสียร้ายแรงจากการใช้ยา

 เรื่องเล่าจากคลินิก : ไม่มีใครผิด ไม่มีใครถูก แต่ต้องปรับกันทุกคน

มีผู้ป่วยรายหนึ่งเข้ามาปรึกษาแนะนำเรื่องอาการป่วย เป็นสุภาพบุรุษอายุ 50 ปี ประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ประมาณสองสัปดาห์ก่อน ตอนนั้นสลบ ตรวจพบเลือดออกในสมองบริเวณไม่ใหญ่นักที่สองด้านซ้ายและในเยื่อหุ้มสมอง ติดตามอาการดูแล้วไม่ต้องผ่าตัด แต่ยังมีอาการอ่อนแรงและเบลอ จึงเจ้ามาขอรับคำแนะนำ

ดูเรื่องราวก็ไม่ได้แปลกแต่อย่างใด แต่เรามาฟังประวัติกันต่อไปนะครับ

ผู้ป่วยรายนี้เคยเข้ามารับการปรึกษาที่คลินิกผมแล้วหนึ่งครั้งเมื่อประมาณสิบเดือนก่อน เนื่องจากมีอาการเบลอ ๆ เพลีย ๆ นี้เช่นกัน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคทางอารมณ์ (ทางจิตเวช) ได้รับยาต้านซึมเศร้า ยารักษาโรคจิตเภท และยากันชัก พร้อม ๆ กันหลายขนานและปริมาณสูง สอบถามว่าได้รับยาขนาดเดิมนี้ต่อเนื่องกันมาหกเดือนแล้ว

หมอชราหน้าหนุ่ม : ผมก็ไม่เชี่ยวชาญเรื่องการปรับยาจิตเวชนะครับ แต่คิดว่าหากเริ่มมีผลจากยา คือเริ่มมีอาการเบลอ คิดอ่านช้า ตอบสนองช้า ก็ต้องมาปรับยา ชั่งน้ำหนักผลดีผลเสียจากยา ผมจะออกจดหมายเพื่อให้คุณไปปรับยากับคุณหมอท่านเดิมนะครับ โดยบอกเล่าอาการที่ผมคิดว่าอาจเป็นผลข้างเคียงจากยาให้คุณไปปรับยา

คนไข้ : ครับ ถ้ามีเวลาจะไปปรับยา

สำหรับผมคิดว่าการปรับยาและการ trade-off ผลการรักษากับผลข้างเคียงของยาคือปัจจัยสำคัญ เรารู้กันทุกคนว่า ยารักษาทางจิตเวชจะส่งผลต่อระบบประสาทอัตโนมัติ การรับรู้ หรือพูดง่าย ๆ คือ การทำงานของสมองส่วนที่ยังดีอยู่ก็กระทบเช่นกัน

และผู้ป่วยรายนี้เป็นกำลังหลักของครอบครัว เป็นคนเดียวในบ้านที่สามารถขับขี่ยานพาหนะได้ดี และจำเป็นต้องขับขี่เพื่อการดำรงชีวิต นั่นคือ อาจเกิดผลข้างเคียงจนอันตรายหากได้รับการที่ทำให้ซึมและเบลอ … แต่คุณจะทำอย่างไรล่ะ มันก็สำคัญไม่แพ้โรคทางอารมณ์ที่เป็นอยู่

ประมาณหกเดือนก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ แต่อาการไม่รุนแรงแค่ฟกช้ำ มีแผลเล็กน้อย เข้ามาทำแผลที่คลินิก ตอนนั้นผู้ป่วยนำจดหมายไปยื่นกับทางหน่วยงานที่รักษาที่เดิม ผู้ป่วยได้รับยาเดิม ปริมาณและขนาดเดิม ทางหน่วยงานเดิมแจ้งว่า ตอนนี้ควบคุมอาการได้ดีอยากให้ใช้ยาขนาดนี้ไปก่อน และบอกผู้ป่วยว่า อย่าขับรถ เพราะตัวยาทำให้ซึม

แต่ปากท้องก็สำคัญ ผู้ป่วยก็อยากหายจากอาการที่เป็น ยังไม่มีงานใหม่ที่ปลอดภัยกว่านี้ และค่าใช้จ่ายก็ยังต้องมีต่อไป ดอกเบี้ยเงินกู้ที่กู้มาลงทุนยังเดินหน้าไม่หยุดยั้ง แม้จะเจ็บจากอุบัติเหตุก็ต้องทำงานต่อไป

กลับมาที่วันนี้ ผู้ป่วยนำยามาให้ดู นอกเหนือจากยาที่ใช้หลังประสบอุบัติเหตุ ยาทางจิตเวชเดิมยังเป็นขนาดเดิม และญาติคนไข้เล่าให้ฟังว่า เขาพยายามเต็มที่ แต่ก็ยังตัดสินใจและเฉียบคมไม่มากนัก อุบัติเหตุครั้งนี้ ทำให้ต้องพักฟื้นเกือบสองสัปดาห์ เขาอยากให้ผมเขียนจดหมายส่งตัวเพื่อไปปรับยาให้อีกครั้ง

… มันจุกอกเหมือนกัน

คุณหมอและทีมก็อยากรักษาให้สภาพโรคดีขึ้น เพื่อกลับสู่ชีวิตประจำวัน

คนไข้ก็อยากรักษาเพื่อไปประกอบอาชีพเลี้ยงตัวเองและครอบครัว

ไม่มีใครอยากให้เกิดเหตุแบบนี้เลย

เคยมีคำกล่าวว่า ในการรักษาโรคใด นอกว่าหมอและผู้ป่วยจะต้องรักษาโรคที่เกิด ยังจะต้องรักษาโรคที่เกิดจากการรักษาอีกด้วย ถ้าระบบการรักษาเราดีกว่านี้ เวลาและบุคลากรเรามากกว่านี้ ดีกว่านี้

เราคงได้เชื่อมโยงความสัมพันธ์ระหว่างการรักษากับชีวิตประจำวันของเขา

เราคงได้ปรับการรักษาโดยรักษาที่ตัวคนมากกว่าตัวโรค

เราคงได้อาชีพที่ปลอดภัยกับแต่ละคน โดยไม่ยากเกินไป

เราคงมีบุคลากรทางการแพทย์หลายคนมาช่วยให้ความเห็น

เราคงได้มีบุคลากรทางการแพทย์ครบและมากกว่านี้ในการรักษา

เราคงได้ "คุณภาพชีวิต" มากกว่า "อัตราการรักษาโรคหาย" หรือ "การเข้าถึงการรักษาของประชากร"

ตลกร้าย กับยาลดไข้ตัวใหม่

 ตลกร้าย กับยาลดไข้ตัวใหม่

ในอดีต เราเคยกล่าวตลกร้ายว่า เวลาผู้ป่วยมีไข้ มักจะได้ยา ceftriaxone ไม่ว่าจะเกิดไข้จากอะไร จนมีชื่อเรียกเล่น ๆ เชิงจิกกัดว่า ceftritamol ให้เสมือนยาลดไข้กันเลย

แต่ตอนนี้เปลี่ยนไป

ผมเจอยาลดไข้ตัวใหม่บ่อยมาก

meropetamol

imipetamol

ต่อไป เราคงไม่มี "ยาลดไข้" ใช้กันล่ะ

....

....

สำหรับผู้ที่ไม่เข้าใจ

meropetamol มาจากยาฆ่าเชื้อออกฤทธิ์กว้างใช้จัดการเชื้อดื้อยา meropemen มาสนธิกับ paracetamol ส่วนอีกตัวคือ imipenem

ก้าวข้าม ceftriaxone เข้าสู่สังคมผู้ดื้อยาโดยสมบูรณ์

ทำไมเราจึงไม่ควรใช้ยาแก้แพ้ มาเพื่อทำให้หลับ ?

 ทำไมเราจึงไม่ควรใช้ยาแก้แพ้ มาเพื่อทำให้หลับ ?

1.สารฮิสตามีน เป็นสารเอมีน ที่มีโครงสร้างโมเลกุลคล้ายกับเอมีนอีกหลายตัวในสมองเช่น acetylcholine, serotonin, epinephrine บางครั้งเลยทำงานคร่อมกัน และสารเหล่านี้ใช้เป็นประจำในการสื่อสารกันเองในสมอง

2.ในยาต้านฮิสตามีนกลุ่มแรก ๆ เช่น hydroxyzine, chlorphrpeniramine, promethazine, diphenhydramine (ตัวแรกสุดคือ pyrilamine) ก็จะยังไม่เฉพาะเจาะจงมากนักกับตัวรับฮีสตามีน ข้ามไปจับตัวรับอื่นได้เช่นกัน จึงมีผลข้างเคียงกับหลายระบบ หลายอวัยวะ

3.ยาต้านฮิสตามีนยุคแรก ๆ มีโครงสร้างที่มีประจุรุนแรง และสามารถผ่านเข้าสมองได้ดี สามารถทะลุทะลวงเข้าไปออกฤทธิ์ที่ตัวรับฮิสตามีนในสมองได้ดี ทั้ง ๆ ที่เราต้องการให้มันออกฤทธิ์นอกสมองเป็นหลัก ในการรักษาภูมิแพ้จมูก ผื่นลมพิษ

4.แล้วฮิสตามีนในสมองทำอะไร คำตอบ ทำหลายอย่างแต่กล่าวโดยรวมคือทำให้เกิดความตื่นตัวของสมอง การทำงานด้านตรรกะ การทำงานด้านความคิดเชิงเหตุผล หากตัวรับฮิสตามีนถูกต้าน มันจึงไม่ได้ง่วงซึมอย่างเดียว แต่ความสามารถอื่น ๆ ของสมองจะถูกกดให้ช้าลงไปด้วย

5.และจากข้อ 1 ยาต้านฮิสตามีนในข้อ 3 ก็จะทำงานข้ามกันคร่อมกัน ยาต้านฮิสตามีนข้ามไปออกฤทธิ์ต้านเอมีนอื่น ๆ เช่น acetylcholine ทั้งนอกสมองและในสมอง มันจึงเกิดผลข้างเคียงอื่นเช่น ตาพร่า ปากแห้ง น้ำตาแห้ง ปัสสาวะยากจากหูรูดรัดแน่น ซึ่งเราไม่พึงประสงค์อีกเช่นกัน

6.ถ้าเรากินยาเพื่อแก้ไขอาการแพ้ (ฮิสตามีนเยอะเกิน) แล้วได้ผลดี แม้จะมีผลข้างเคียงในข้อ 4 และข้อ 5 ก็เรียกว่าพอรับได้เมื่อเทียบกับผลข้างเคียง แต่ถ้าจะกินยาเพื่อหวังผลข้างเคียงซึมลง ง่วง แต่จะเจออย่างอื่นโดยเฉพาะ ความคิดอ่าน ความฉับไว ที่ลดลงไปด้วย

7.ยาต้านฮิสตามีนรุ่นต่อ ๆ มาที่อ้างสมบัติว่า ไม่ง่วง ไม่ซึม ก็เพราะลดความสามารถในการทะลวงเข้าสมอง (ก็เราไม่ต้องการให้ออกฤทธิ์ในสมอง) และเพิ่มความเฉพาะเจาะจงกับแค่การต้านฮิสตามีน ไม่ไปต้านเอมีนตัวอื่น (ก็เราไม่ต้องการผลต่อระบบอื่น) มันจึงเหมาะสมในการรักษาภูมิแพ้มากกว่าพวกรุ่นแรก

8.แต่ที่อ้างว่า ไม่ง่วง ไม่ซึม ไม่มีผลต่ออวัยวะอื่น ก็ไม่ใช่ว่าไม่มีเอาเสียเลย แต่ว่าหากเทียบกับรุ่นแรกแล้วผลอันที่เราไม่ต้องการมันน้อยลงมาก ๆ และยังขึ้นกับการตอบสนองแต่ละบุคคลด้วย เราจึงเห็นว่าบางทียาตัวนี้ ที่หลายคนบอกไม่ง่วงแต่ทำไมเรากินแล้วง่วงจังเลย

9.สรุปว่า ยาแก้แพ้ ใช้เพื่อแก้แพ้ อย่าใช้เพื่อเป็นยานอนหลับ