เวลาเจอ น้ำในเยื่อหุ้มปอดอันเกิดจากปอดอักเสบ parapneumonic effusion (PPE) แล้วพบหนอง empyema thoracis หรือนำน้ำไปตรวจแล้วเป็น complicated parapneumonic pleural effusion (CPPE) เราจะทำอย่างไร
CPPE ที่พบ ตามคำแนะนำส่วนมากก็ใช้เกณฑ์
CPPE ที่พบ ตามคำแนะนำส่วนมากก็ใช้เกณฑ์
เจาะออกมาได้หนอง หรือ นำไปย้อมเจอเชื้อ
ตรวจค่า pH น้อยกว่า 7.2
ตรวจน้ำตาล น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (ของอเมริกานับที่ตำกว่า 60)
ตรวจค่า LDH เกินสามเท่าของขอบบนของค่าปรกติ หรือเกิน 1,000
มีโพรงหนองมากมายหลายโพรง
ตรวจค่า pH น้อยกว่า 7.2
ตรวจน้ำตาล น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (ของอเมริกานับที่ตำกว่า 60)
ตรวจค่า LDH เกินสามเท่าของขอบบนของค่าปรกติ หรือเกิน 1,000
มีโพรงหนองมากมายหลายโพรง
เจอข้อใดข้อหนึ่ง ก็นับว่าเป็น CPPE สมควรจะได้รับการพืจารณาเรื่องการระบาย เพราะส่วนมากยาฆ่าเชื้อมัก "เอาไม่อยู่" และโอกาสเกิดผลข้างเคียงหากปล่อยไว้นานจะเพิ่มขึ้น สู้ระบายออกแต่เนิ่นๆไม่ได้
IDSA กล่าวว่าเมื่อมี PPE ควรรีบเจาะตรวจว่ามันกลายเป็น complicated หรือ empyema หรือไม่ ในกรณีที่เป็น CPPE หรือ empyema ก็ควรจะนำของเหลวนั้นออก การใช้เข็มเจาะหลายๆครั้งหรือการใส่ท่อระบายนั้น โอกาสสำเร็จและโอกาสเกิดผลข้างเคียงพอๆกัน
การใส่สายระบายขนาดเล็กเช่น pigtail catheter มีโอกาสสำเร็จสูงกว่าและผลข้างเคียงต่ำ แต่ว่าของเหลวนั้นต้องไม่หนืดมาก ปัจจุบันจึงเป็นมาตรฐานการระบายของเหลว CPPE ออก แต่ถ้าหากไม่สำเร็จต่อไปก็จะเลือกใช้ การฉีดยา fibrinolytic เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากการศึกษามีไม่มากและการศึกษาขนาดใหญ่เลือกเทียบกับ placebo แน่นอนผลการรักษาดีกว่ามาก ปัจจุบันก็ใช้เมื่อการใส่สายแล้วตัน มีหลายช่องโพรงหนอง หรือทำก่อนผ่าตัด
และวิธีที่จะล้างและเอาของเหลวออกได้ดีคือการผ่าตัด ส่วนมากก็จะทำในกรณีวิธีต่างๆไม่สำเร็จ หรือมีหนองข้น หลายโพรงหนอง ที่อย่างไรการใส่สายก็คงไม่สำเร็จ แนะนำ video assisted thoracoscopy อัตราความสำเร็จ 86% และมีไม่ถึง 5% ที่จะต้องเปลี่ยนไปเป็นการผ่าตัดแบบเปิด หรือในกรณีที่ไม่สามารถทำแบบส่องกล้องได้ หรือมีหนองหลายๆช่อง อันนี้ก็ต้องเปิด
การใส่สายระบายขนาดเล็กเช่น pigtail catheter มีโอกาสสำเร็จสูงกว่าและผลข้างเคียงต่ำ แต่ว่าของเหลวนั้นต้องไม่หนืดมาก ปัจจุบันจึงเป็นมาตรฐานการระบายของเหลว CPPE ออก แต่ถ้าหากไม่สำเร็จต่อไปก็จะเลือกใช้ การฉีดยา fibrinolytic เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากการศึกษามีไม่มากและการศึกษาขนาดใหญ่เลือกเทียบกับ placebo แน่นอนผลการรักษาดีกว่ามาก ปัจจุบันก็ใช้เมื่อการใส่สายแล้วตัน มีหลายช่องโพรงหนอง หรือทำก่อนผ่าตัด
และวิธีที่จะล้างและเอาของเหลวออกได้ดีคือการผ่าตัด ส่วนมากก็จะทำในกรณีวิธีต่างๆไม่สำเร็จ หรือมีหนองข้น หลายโพรงหนอง ที่อย่างไรการใส่สายก็คงไม่สำเร็จ แนะนำ video assisted thoracoscopy อัตราความสำเร็จ 86% และมีไม่ถึง 5% ที่จะต้องเปลี่ยนไปเป็นการผ่าตัดแบบเปิด หรือในกรณีที่ไม่สามารถทำแบบส่องกล้องได้ หรือมีหนองหลายๆช่อง อันนี้ก็ต้องเปิด
Steve A. Sahn; Diagnosis and Management of Parapneumonic Effusions and Empyema, Clinical Infectious Diseases, Volume 45, Issue 11, 1 December 2007, Pages 1480–1486,
สำหรับ British Thoracic Society ชัดเจนว่าหากมี CPPE ควรนำน้ำออก ถ้าหนองข้นมากหรือปริมาณมากกว่า 40% ของช่องอก แนะนำว่าการใส่สายระบายอาจมีความล้มเหลวสูง น่าจะต้องผ่าตัด การใส่สายระบายทั้งขนาดเล็กและใหญ่นั้นจากการศึกษาแล้วความสำเร็จไม่ต่างกัน แต่สายเล็กอาจต้องมีการล้างสาย (intermittent flushing)
สำหรับการใส่ fibrinolysis ไม่แนะนำทำทุกราย ทำในเฉพาะมีหลายช่องโพรงหนองและการผ่าตัดยังทำไม่ได้ตอนนั้น โดยต้องคุยเรื่องเลือดออกและแพ้ยาด้วย อาจเลือกใช้ streptokinase หรือ rt-PA ก็ได้ครับ
และการผ่าตัด ก็จะทำเมื่อให้การรักษาแบบไม่ผ่าตัดแล้วไม่ดีขึ้น และให้น้ำหนัก VATS มากกว่าการเปิดแบบกว้าง
สำหรับการใส่ fibrinolysis ไม่แนะนำทำทุกราย ทำในเฉพาะมีหลายช่องโพรงหนองและการผ่าตัดยังทำไม่ได้ตอนนั้น โดยต้องคุยเรื่องเลือดออกและแพ้ยาด้วย อาจเลือกใช้ streptokinase หรือ rt-PA ก็ได้ครับ
และการผ่าตัด ก็จะทำเมื่อให้การรักษาแบบไม่ผ่าตัดแล้วไม่ดีขึ้น และให้น้ำหนัก VATS มากกว่าการเปิดแบบกว้าง
Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:ii41-ii53.
สำหรับ american thoracic society ได้มีการจัดแบ่งชนิดของ pleural effusion ออกเป็นกลุ่มต่างๆ เพื่อบ่งชี้การรักษาและการพยากรณ์โรค โดยเกือบทั้งหมดต้องระบายออกทั้งนั้น เว้นแต่น้ำน้อย ผลเพาะเชื้อผลแบคทีเรียไม่ชัด ปริมาณไม่มาก อาจพอยอมรับให้ยาและสังเกตอาการต่อได้
ส่วนน้ำแบบอื่นๆต้องระบายออกเท่านั้น การเจาะบ่อยๆ ดูไม่ให้น้ำหนักมากนักเพราะมันไม่หมดเสียทีและไม่ได้รับความนิยมอีกแล้ว คำแนะนำหลักคือการใส่ท่อระบายหรือสายระบาย เช่นเดียวกับคำแนะนำอื่นๆ ไม่ได้เน้นว่าขนาดท่อจะเท่าไร (แต่ผมว่าหนืดๆใข้ท่อเล็กก็ไม่ไหวนะ) แต่สำคัญที่ตำแหน่งมากกว่าครับ เป็นวิธีที่ดีและให้การตอบสนองเร็ว ไข้ลดลงเร็ว
การใช้ intraplueral fibrinolysis ในอดีตพบว่าได้ผลดีหากมีหลายโพรงหนอง หรือ หนืด ตัน แต่ผลที่ดีขึ้นมักจะเทียบกับยาหลอก ที่ผลน่าจะดีกว่าอยู่แล้ว เนื่องจากผลการศึกษาเปรียบเทียบน้อยกว่าอย่างอื่น และอัตราการตาย อัตราการหายไม่ได้ดีมากเท่าไร ที่ดีกว่ามากๆคือ ส่งไปผ่าตัดน้อยกว่า ดังนั้น การใช้ fibrinolysis ไม่เป็นที่นิยมและระดับคำแนะนำไม่หนักแน่นมากนักในอเมริกา ใช้เมื่อการรักษาข้างต้นไม่ได้ผล ก่อนพิจารณาผ่าตัด
การผ่าตัด ทำเมื่อการระบายด้วยสายไม่เพียงพอเท่านั้น โดยใช้การส่องกล้อง VATS เช่นกัน ส่วน decortication และ open drainage นำเมื่อมีแนวโน้มซับซ้อนโดยเฉพาะหลายโพรงหนอง เพราะต้องเปิดกว้าง แม้โอกาสสำเร็จสูงแต่ผลแทรกซ้อนและเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า
ส่วนน้ำแบบอื่นๆต้องระบายออกเท่านั้น การเจาะบ่อยๆ ดูไม่ให้น้ำหนักมากนักเพราะมันไม่หมดเสียทีและไม่ได้รับความนิยมอีกแล้ว คำแนะนำหลักคือการใส่ท่อระบายหรือสายระบาย เช่นเดียวกับคำแนะนำอื่นๆ ไม่ได้เน้นว่าขนาดท่อจะเท่าไร (แต่ผมว่าหนืดๆใข้ท่อเล็กก็ไม่ไหวนะ) แต่สำคัญที่ตำแหน่งมากกว่าครับ เป็นวิธีที่ดีและให้การตอบสนองเร็ว ไข้ลดลงเร็ว
การใช้ intraplueral fibrinolysis ในอดีตพบว่าได้ผลดีหากมีหลายโพรงหนอง หรือ หนืด ตัน แต่ผลที่ดีขึ้นมักจะเทียบกับยาหลอก ที่ผลน่าจะดีกว่าอยู่แล้ว เนื่องจากผลการศึกษาเปรียบเทียบน้อยกว่าอย่างอื่น และอัตราการตาย อัตราการหายไม่ได้ดีมากเท่าไร ที่ดีกว่ามากๆคือ ส่งไปผ่าตัดน้อยกว่า ดังนั้น การใช้ fibrinolysis ไม่เป็นที่นิยมและระดับคำแนะนำไม่หนักแน่นมากนักในอเมริกา ใช้เมื่อการรักษาข้างต้นไม่ได้ผล ก่อนพิจารณาผ่าตัด
การผ่าตัด ทำเมื่อการระบายด้วยสายไม่เพียงพอเท่านั้น โดยใช้การส่องกล้อง VATS เช่นกัน ส่วน decortication และ open drainage นำเมื่อมีแนวโน้มซับซ้อนโดยเฉพาะหลายโพรงหนอง เพราะต้องเปิดกว้าง แม้โอกาสสำเร็จสูงแต่ผลแทรกซ้อนและเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า
กล่าวโดยสรุป ผู้ป่วยปอดอักเสบติดเชื้อต้องรีบรักษาเพื่อไม่ให้เกิด PPE....ถ้าเกิด PPE ไม่ควรรีรอที่จะเจาะตรวจ...ถ้าลักษณะของ PPE สมควรระบายน้ำออก หรือ โพรงหนองมาก หรือ คนไข้เสี่ยงจะเกิดผลแทรกซ้อน ให้รีบระบายออก...การติดตามและเฝ้ารอต้องมั่นใจว่าเสี่ยงต่ำจริง...การระบายน้ำออกให้เลือก ใส่สาย ใส่ท่อ ใส่ท่อและ fribrinolysis ผ่าตัดส่องกล้อง ผ่าตัดเปิดทรวงอก ตามลำดับ
โดยพิจารณาความถนัดของแพทย์ ทรัพยากรที่มี ความพร้อมคนไข้ ในการเลือกการรักษาโดยการระบายออก การเจาะออกบ่อยๆ เป็นอีกหนึ่งวิธีที่ใช้ได้ แต่ความนิยมลดลงเพราะเทคโนโลยีใหม่ที่ดีกว่า และ ความสามารถในการกำจัดน้ำไม่ดีนัก
โดยพิจารณาความถนัดของแพทย์ ทรัพยากรที่มี ความพร้อมคนไข้ ในการเลือกการรักษาโดยการระบายออก การเจาะออกบ่อยๆ เป็นอีกหนึ่งวิธีที่ใช้ได้ แต่ความนิยมลดลงเพราะเทคโนโลยีใหม่ที่ดีกว่า และ ความสามารถในการกำจัดน้ำไม่ดีนัก
ลิงค์ที่ให้มาทั้งหมด ค้นได้และโหลดได้...ฟรี...ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น