หลอดเลือดดำอุดตันในมะเร็งนรีเวช

ไม่กี่วันก่อนเพิ่งพูดถึงการศึกษายาตัวใหม่ในการรักษาหลอดเลือดดำอุดตันจากมะเร็ง วันนี้มาดูแนวทางของไทยบ้าง เห็นเล่มนี้น่าสนใจเลยหยิบมาเปิดเพราะเป็นแนวทางของเราเองมีการศึกษาของบ้านเรามาก หลอดเลือดดำอุดตันในมะเร็งนรีเวช

มะเร็งนรีเวชยังเป็นมะเร็งอันดับหนึ่ง (บางทีก็ร่วงมาเป็นลำดับสอง) ของคนไทยอยู่ดี การรักษาปัจจุบันก้าวหน้าไปมากถึงขั้นหาย มีการรักษาที่ผลแทรกซ้อนต่ำ การป้องกันโรคที่ดีทั้งการตรวจ Pap smear และการฉีดวัคซีนป้องกัน HPV แต่ว่าผลของมะเร็งอย่างหนึ่งโดยเฉพาะมะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยคือ ลิ่มเลือดดำอุดตันที่ขา เพราะการกดทับหลอดเลือดบริเวณเชิงกราน สารอื่นของมะเร็งที่ส่งผลต่อการแข็งตัวและผนังหลอดเลือด ทำให้โอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดจะสูง ทั้งแบบมีอาการและไม่มีอาการ รวมทั้งผลแทรกซ้อนอันเกิดจากหลอดเลือดดำไปอุดที่ปอด
นอกจากตัวโรคแล้ว การผ่าตัด นอนนานๆ การให้สารรังสีในอุ้งเชิงกรานก็อาจเกิดหลอดเลือดอักเสบและอุดตันได้ ก็ต้องถือว่ามะเร็งที่ทำให้หลอดเลือดดำอุดตันอันดับหนึ่งของไทย คือ มะเร็งนรีเวช

สำหรับการป้องกัน การศึกษาออกมาตรงกันว่าใช้ยาดีที่สุด แต่ในกรณีที่ใช้ยาไม่ได้หรือมีข้อห้ามก็อาจใช้เครื่องมือบีบนวดขาให้แรงดันเพิ่มไล่เลือดดำ elastic stocking หรือ intermittent pneumatic compression
การผ่าตัดแบบส่องกล้องก็จะเกิดโอกาสมีลิ่มเลือดอุดตันน้อยกว่าผ่าแบบเปิดหน้าท้อง
โอกาสเกิดลิ่มเลือดมีทุกคน แต่กลุ่มคนที่เสี่ยงสูงคือ อายุมากกว่า 60 ปี, เป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (มะเร็งปากมดลูกก็เกิดนะ แต่น้อยกว่า), เคยเป็นลิ่มเลือดดำอุดตันมาก่อน, อ้วน, ต้องผ่าตัดและนอนนิ่งนานกว่าสามวัน

ยาที่ใช้เพื่อการป้องกัน...ยังไม่เกิดนะ ป้องกัน..ดีสุดคือ low molecular weight heparin เช่น enoxaparin, tinzaparin โอกาสเลือดออกน้อยกว่าเฮปาริน ไม่ต้องเจาะเลือดตามผล เริ่มให้ได้ตั้งแต่หลังผ่าเมื่อเลือดไม่ออก (ก่อนผ่าก็ให้ได้ แต่หมอที่ผ่าอาจไม่สบายใจนัก) ให้หลังผ่าไป 10 วันหรือจนกว่าจะเดินปกติ
ในกรณีเสี่ยงสูงข้างต้นอาจให้ต่อไปได้ เพราะมีการศึกษาว่าให้ต่อ ลดโอกาสเกิดลิ่มเลือด แต่ก็ต้องชั่งน้ำหนักกับโอกาสเลือดออก ภาระที่ต้องฉีดยาวันละครั้ง เงินที่สูญเสีย

ยาที่ใช้รักษา ..รักษานะ รักษา..ระยะแรกก็ชัดเจน low molecular weight heparin ฉีดใต้ผิวหนัง เมื่ออาการดีขึ้นมีสองทางเลือก ฉีดต่อไปอีกหกเดือน หรือเปลี่ยนเป็นยากิน warfarin ถามว่าอะไรดีกว่าคือ LMWH ดีกว่า ข้อมูลมากกว่า ส่วนยากินนั่นข้อมูลน้อยกว่าแต่ได้รับความนิยมเพราะไม่ต้องฉีด ราคาถูก ข้อเสียคือ ต้องมาตรวจเลือดเพื่อปรับยาบ่อย และที่สำคัญคือ
ผู้ป่วยมะเร็ง อาจมีภาวะโภชนาการไม่ดีจนรบกวนระดับยาได้ ผลจากการใช้ยาเคมีบำบัดอาจรบกวนระดับยาได้ ดังนั้นต้องปรับระดับยาที่ซับซ้อนกว่าคนไข้ลิ่มเลือดดำอุดตันที่ไม่ได้เกิดจากมะเร็ง

ข้อพิเศษกว่าการรักษาลิ่มเลือดดำอุดตันที่ไม่ใช่มะเร็งคือการให้ยาในระยะ extended phase คือเลยไปกว่า 6 เดือนไปแล้ว ทุกแนวทาง (ACCP, NCCN, ASCO) กล่าวเหมือนกันคือควรให้ยาต่อไปอีก 3-6 เดือนหลังจากการรักษามะเร็งเสร็จสิ้น ถ้ายังรักษาอยู่ยังให้ยาเคมี ฉายแสงฝังแร่อยู่ก็ควรให้ยาต่อไป เว้นแต่กรณีมีข้อห้ามการให้ยากันเลือดแข็ง
อันนี้จะต่างจากลิ่มเลือดดำอุดตันที่ไม่เกิดจากมะเร็งมาก เพราะในกรณีนั้น extended phase ข้อมูลยังไม่ชัด แม้แต่คนที่เสี่ยงสูงยังพบว่าประโยชน์ไม่มาก แต่เราคงต้องดูการศึกษาที่กำลังทำอยู่ในระยะนี้ว่าจะเกิดประโยชน์หรือไม่

ไม่ว่าจะเป็นการรักษาในระยะใด ต้องประเมินความเสี่ยงจากโทษของยา คือ เลือดออกเสมอหากเมื่อใดการให้ยาเริ่มมีโทษมากกว่าประโยชน์จะต้องคิดซ้ำ และต้องตกลงกันดีๆระหว่าผู้รักษากับผู้ป่วย เนื่องจากต้องอาศัยความร่วมมือในการรักษาสูงมาก

ก็เกี่ยวข้องกับทางอายุรศาสตร์เช่นกันนะ เพราะเวลารักษาคนไข้ เรารักษาทั้ง "คน" ไงครับ