ยาสูดพ่นขยายหลอดลม ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดและถุงลมโป่งพองนั้น นับว่ามีประสิทธิภาพสูงกว่ายากิน ผลข้างเคียงน้อยกว่ายากิน ปัจจุบันจึงได้รับการบรรจุไว้ในแนวทางการรักษามาตรฐานทั่วโลก วันนี้เราจะมารู้จัก SABA (short acting beta2 agonist) และ LABA (long acting beta2 agonist)
ที่เรียกว่า Beta2 agonist คือ สารที่ออกฤทธิ์ไปกระตุ้นตัวรับ beta2 ได้ (ส่วน antagonist ไปจับแล้วไม่ออกฤทธิ์) เจ้าตัวรับ beta2 นี้อยู่ที่กล้ามเนื้อหลอดลมมีหน้าที่ขยายหลอดลม เราไปกระตุ้นมันมันก็ขยายมาก ตัวรับ beta2 ยังมีอีกที่กล้ามเนื้อลายแขนขาทำให้เกร็งตัว มีที่หลอดเลือดทำให้หลอดเลือดขยายตัว
ส่วนตัวรับ beta1 จะอยู่มากที่หัวใจ ถ้า beta1 ถูกกระตุ้นหัวใจจะบีบแรงและเร็ว ยาที่ใช้รักษาหัวใจที่เรียกว่า บีต้าบล็อกเกอร์ ก็ไปลดการทำงานตรงนี้ เช่น atenolol bisoprolol แต่ว่ายากระตุ้น Beta2 ก็มีบางส่วนไปกระตุ้น beta1 ได้ทำให้เวลาเราใช้ยาจะมีอาการใจสั่น
ยาสูดพ่นที่เราใช้ beta2 agonist นั้น ประสิทธิภาพของยาขึ้นกับขนาดของสารที่จะลอยเข้าไปในหลอดลม และแรงลมที่สูดพ่นต้องมากพอที่จะส่งอนุภาคยาเข้าไปสู่หลอดลมส่วนล่างและถุงลมได้ ขนาดยาโดยทั่วไปก็ 2-5 ไมโครเมตร ก็จะไม่ติดอยู่ตามทางเดินส่วนบนเช่นคอหอยและท่อลมแต่ถ้าเล็กมากก็ยังไม่ทันเกาะติดหลอดลมเลย ออกมากับลมหายใจเสียแล้ว
สองประเด็นที่สำคัญ ประเด็นแรก แรงลมที่สูดต้องมากพอ อันนี้สำหรับยาที่สูดซึ่งส่วนใหญ่คือผงแป้งยาขนาดเล็กจิ๋ว หรือในยาที่พ่นที่ใช้แรงดันแก๊สดันยาออกมาที่ไม่ต้องกังวลเรื่องแรงที่จะน้อยไป ประเด็นที่สองคือ ขนาดอนุภาคที่เล็กพอ อันนี้ไม่น่าห่วงเท่าไร ยายุคใหม่ๆขนาดไม่ต่างกันมากนัก
สำหรับยาที่ใช้การพ่น ที่เรียกว่า MDI (metered-dose inhaler) ใช้แรงดันแก๊สส่งอนุภาคยาออกมา ปัญหาจึงไม่ใช่แรงไม่พอ ปัญหาอยู่ที่การกดยาออกมาไม่ตรงจังหวะหายใจเข้า ยาก็ค้างอยู่แถวคอหอย (นอกจากไม่ออกฤทธิ์แล้ว ยังดูดซึมเข้ากระแสเลือดไปเกิดผลข้างเคียงด้วย) อีกอย่างคือแรงสูดที่เร็วเกิน เพราะมีแรงส่งเข้าปอดทั้งสองแรงคือแรงแก๊สและแรงลมหายใจเข้า เมื่อเร็วเกินอนุภาคยาก็สะสมอยู่ที่ด้านหลังปาก ไม่ลงไปด้านล่าง
จึงมีอุปกรณ์ที่เรียกว่า spacer เป็นอุปกรณ์คล้ายๆท่อใหญ่ๆ หรือทรงกรวยต่อกับทางออกยาพ่นก่อนเข้าปาก เพื่อลดความเร็วอนุภาคทำให้กระจายตัวและสูดเข้าปอดได้ดี เหมาะกับคนที่กะจังหวะการพ่นยาไม่ถูกต้องนัก เช่น คนสูงวัย หรือ แขนไม่มีแรง
ส่วนยายุคใหม่ๆส่วนมากจะทำออกมาเป็นผงอนุภาคเล็กๆคงที่ ที่เรียกว่า dry powder inhaler (DPI) เนื่องจากจัดปริมาณยาได้คงที่คงตัว ตัดปัญหาเรื่องความเร็วเกินหรือการสูดไม่พร้อมกับจังหวะกดเครื่อง เพราะคนไข้สูดอย่างเดียว ขอแต่แรงถึงก็จะได้ยา เช่นอุปกรณ์ accuhaler, turbuhaler, breezehaler
เป็นที่มาว่าหลังสูดต้องบ้วนปากล้างยาคงค้างหลังคอหอยด้วยนั่นเอง
ถามว่ายาสูดพ่นดีกว่ายากินจริงหรือ ตามลักษณะทางเภสัชวิทยา เมื่อสูดด้วยวิธีที่ถูกต้องและทรงประสิทธิภาพ ยาจะไปที่ปอดและหลอดลมประมาณ 20-30% ที่เหลือก็ลงไปทางเดินอาหาร หรือปลิวออก แต่ทว่า 20-30% อันนั้นก็พอเพียงในเรื่องประสิทธิภาพยา ส่วนยากินนั้น ออกฤทธิ์ช้ากว่า ต้องผ่านกระบวนการเผาผลาญระดับแรกที่ตับ (first pass metabolism) ถ้าจะหวังผลเท่าๆกันกับยาสูดพ่น (ในทางเดินหายใจจะต้องใช้ขนาดมากกว่ายาสูดพ่นเกือบ 20 เท่า) รับรองผลเสียเรื่องผลข้างเคียงมหาศาล โดยเฉพาะใจสั่นมือสั่น
ยาสูดพ่น beta2 agonist ที่ใช้กันทุกวันนี้ก็จะมีสองแบบ แบบแรกคือชนิดออกฤทธิ์เร็วและไม่นาน (SABA) แบบที่สองคือออกฤทธิ์นานซึ่งมีทั้งเริ่มออกฤทธิ์เร็ว และเริ่มช้าๆ (LABA) เรารู้จัก SABA กันดีคือยาพ่นเวลามีอาการ ส่วน LABA เราหวังใช้ควบคุมอาการในระยะยาวมากกว่า มีทั้งแบบตัวเองเดี่ยวๆและที่ผสมกับยาสูดพ่นสเตียรอยด์
เจ้า beta2 agonist นอกจากไปขยายหลอดลมแล้วก็ยังมีกลไกอื่นๆที่ทำให้หอบหืดดีขึ้นด้วย เช่น ยับยั้งการหลั่งสารกระตุ้นอาการจากเซลที่ชื่อ mast cell , ยังยั้งสารสื่อประสาทในการสร้างเมือกทางเดินหายใจเป็นต้น
ยาพ่นแบบ SABA เมื่อมันถึงระดับการออกฤทธิ์ที่เร็ว แก้ไขอาการเร็วในทางเดียวกันผลข้างเคียง ที่เกิดจากการกระตุ้น beta2 ที่อวัยวะอื่นก็จะเกิดเร็วกว่า ใจสั่น, มือสั่น, โปตัสเซียมในเลือดต่ำ, กระสับกระส่าย อาจมีอาการขาดออกซิเจนได้ (V/Q mismatch ..reversal of hypoxic pulmonary vasoconstriction) เพิ่มการผลิตกรดไขมันและน้ำตาล
แต่ผลข้างเคียงทั้งหลายก็คงต้องชั่งน้ำหนักการเกิดโรคเทียบกับประโยชน์ที่ได้จากยา
ส่วนยาที่ออกฤทธิ์ยาวกว่าคือ LABA ก็สามารถควบคุมอาการในระยะยาวได้ดี คุมอาการได้ทั้งวันแต่ใช้ยา 1-2 ครั้งต่อวันเท่านั้น แน่นอนผลข้างเคียงก็เกิดน้อยกว่าด้วย เช่น salmeterol, formoterol, indacaterol
และเนื่องจากวัตถุประสงค์ที่ใช้ "ควบคุม" มากกว่า "แก้ไข" เราจึงนิยมใช้ในระยะยาวแม้แต่ไม่มีอาการก็ตาม เหมือนกับยาสูดพ่นสเตียรอยด์ที่ใช้ควบคุมเช่นกัน จึงมักจะทำยาออกมาด้วยกัน เป็นยาสูดแบบผสม LABA/inhaled corticosteroid ที่แพร่หลายในท้องตลาด และตอนนี้ก็มี LABA/ICS บวกกับยาควบคุมออกฤทธิ์ยาวอีกตัวหนึ่งออกวางจำหน่ายอีกด้วย เรียกว่า คุมสามกลไกเลย
ความเข้าใจตรงนี้ผู้ป่วย เข้าใจผิดมากที่สุดคือคิดว่าไม่มีอาการแล้วก็ไม่ต้องใช้ LABA อย่าลืมว่า LABA ออกแบบมาควบคุม ไม่ใช่แก้ไข
ที่มา : Goodman Gilman, Harrison, GINA, GOLD, CMDT
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น