ระดับโซเดียมในเลือดต่ำ ต้องได้รับการแก้ไขให้ถูกต้อง
ในการแข่งขันลอนดอนมาราธอน ปี2007 มีนักกีฬาเสียชีวิตจากการดื่มน้ำมากเกินไปจนระดับโซเดียมในเลือดต่ำ ทำให้สมองบวม ต่อมามีการเตือนและลงในวารสารมากมายเกี่ยวกับการระมัดระวังภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากการแข่งขันมาราธอน เพราะร่างกายสูญเสียเหงื่อที่มีทั้งเกลือแร่และน้ำ (สัดส่วนน้ำมากกว่า) แต่ตอนชดเชยกลับดื่มแต่น้ำเปล่า ปริมาณมาก( แต่ละครั้งก็ไม่มากแต่รวมๆ หมดระยะมาราธอนก็มากเช่นกัน) ปัจจุบันเริ่มมีการใช้เครื่องดื่มมีเกลือแร่หรือเจลให้เกลือแร่ในการแข่งขัน
นอกจากนี้ยังมีอีกหลายสาเหตุที่ทำให้ระดับโซเดียมในเลือดต่ำ นอกเหนือจากการดื่มน้ำมากๆ โดยทั่วไปมักเป็นการต่ำแบบเรื้อรัง ร่างกายมีการปรับตัวแม้ต่ำระดับ 110-120 ก็ไม่เกิดอาการ แต่ถ้าอาการต่ำเกิดแบบเฉียบพลัน ร่างกายปรับตัวไม่ทันอาจมีอาการทางสมองที่อันตรายได้
โซเดียมในเลือดที่ต่ำลงจะมีอันตรายจาก อัตราการต่ำนั้นเร็วหรือไม่ และระดับแห่งการต่ำลงนั้น ต่ำเพียงใด อาการเฉียบพลันมักจะวัดที่การเปลี่ยนแปลงที่เกิดภายใน 48 ชั่วโมง และระดับโซเดียมทร่เริ่มมีปัญหาคือ ตั้งแต่ 125 mEq/L ลงไป ยิ่งต่ำมากต่ำเร็วยิ่งเกิดอาการ ซึม อาเจียน คลื่นไส้ สับสนชัก หมดสติ
การแก้ไขโซเดียมต่ำ ไม่ว่าจะเฉียบพลันหรือเรื้อรังต้องคิดว่าเกิดจากอะไรแล้วแก้ไขตามกลไกการเกิดโรค แต่สำหรับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเฉียบพลันนั้น นอกจากสาเหตุที่ต้องแก้ไขสิ่งที่สำคัญคือ ต้องเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดให้สูงขึ้นกันอาการสมองบวม...โดยการใช้ยาและสารละลายโซเดียมเข้มข้นสูง hypertonic saline ส่วนมากที่มีในบ้านเราคือ 3% NaCl ถ้ามองไม่ออกว่าเข้มข้นไหม ลองเทียบกับน้ำเกลือธรรมดา ระดับความเข้มข้นจะอยู่ที่ 0.9% NaCl เท่านั้น เข้มข้นกว่าน้ำเกลือธรรมดาแปดเท่า ขนาดบรรจุมาตรฐาน 500 mL ความเข้มข้น 256 mEq of NaCl
ความสำคัญของการแก้ไขคือ ถ้าอาการรุนแรงก็ต้องแก้ไขด้วยอัตราที่รวดเร็ว แล้วค่อยๆปรับลดลง วิธีการแก้ไขนี้จะออกมาเป็นการศึกษาแบบ controlled trial ได้ยากครับ ส่วนมากข้อมูลก็มาจาก cohort, case series และข้อสำคัญคือ หากแก้ไขเร็วจนเกินไป สมองจะปรับตัวไม่ทัน เกิดเป็นความเสียหายของสมองที่เรียกว่า Osmotic Demyelination ที่อาจเกิดที่ก้านสมองส่วน pons หรือส่วนอื่นๆได้ และเมื่อเกิดความเสียหายนี้จะไม่คืนสภาพเดิม
***การแก้ไขภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเฉียบพลันจึงถือเป็นศาสตร์และศิลป์ที่ท้าทายมาก***
การแก้ไขเร็วหากอาการรุนแรงเช่นชัก หลายๆตำราเขียนว่าสามารถให้แบบ bolus 100 ml เพื่อหวังผลดึงระดับขึ้นไป 2-3 mEq/L เลย หรือใช้ 100 ml ในหกสิบนาที ซึ่งกรณีแบบนี้ต้องติดตามระดับอย่างใกล้ชิดมากๆ เพราะระดับโซเดียมมันไม่ได้มีปัจจัยแค่เกลือโซเดียมที่ได้เข้าไปเท่านั้น ยังมีอีกหลายปัจจัยดังนั้นจึงต้องตรวจสอบเสมอ การให้แบบนี้ต้องเฝ้าตลอด และผลเลือดต้องเร็วพอ
ส่วนการรักษาที่เรามักจะใช้กันมากกว่า และตำราส่วนมากก็ใช้วิธีนี้ คือให้สารละลายแบบหยดแล้วติดตามผล ด้วยอัตราเร็ว 1-2 mEq/Lต่อชั่วโมง ภายใน 6-8 ชั่วโมงแรก เมิ่อตรวจสอบแล้วว่าได้ตามเป้า ให้ลดอัตราการให้ลง (อย่าลืมว่าเมื่อระดับโซเดียมดีขึ้น อาการลดลง ถ้าให้เร็วๆมากต่อไปจะเกิดผลเสีย)
และต่อด้วยอัตราเร็ว 0.5-1 mEq/L ต่อชั่วโมง ในอีกที่เหลือ (ในยี่สิบสี่ชั่วโมง) โดยอย่าให้เกินกว่า 10-12 mEq/L ต่อวัน เพราะเกินนี้จะเสี่ยงต่อการเกิด Osmotic Demyelination ได้
เรียกว่าต้องคำนวณและปรับอัตรากันตลอดในหนึ่งวัน แต่ก็จะขึ้นไม่เร็วมากจนเกิดอันตราย และมีเวลาให้ปรับตัว ส่วนตัวผมคิดว่าวิธีนี้ปลอดภัยกว่า
ความสำคัญอยู่ที่ การปรับอัตราเร็วและติดตามเสมอ สิ่งที่ให้กับสิ่งที่เกิด มันไม่เท่ากัน
สำหรับสูตรการคำนวณที่ได้รับความนิยมคือ delta (Na) /L of fluid ก็คือ 3%NaCl เท่ากับ 513-ระดับโซเดียม เป็นตัวตั้ง ตัวหารคือ (0.6×น้ำหนักตัว) + 1 จะได้ค่าว่าถ้าใช้ 3% NaCl หนึ่งลิตรระดับโซเดียมจะขึ้นเท่าไร แล้วเทียบกับไปถ้าเราต้องการให้ระดับโซเดียมขึ้นเท่านี้ เราต้องใช้ 3% NaCl เท่าไร
แต่ข้อระวังมันมีมากกว่านั้น
อย่างแรก อย่าลืมว่า osmol ของเจ้า 3% Nacl ประมาณ 1000 mOsm นั่นคือสูงเกินกว่าหลอดเลือดส่วนปลายจะทนได้ ถ้าจะให้ทางหลอดเลือดส่วนปลายต้องระวังภาวะ thrombophleblitis
อย่างสอง ไม่ควรให้ร่วมกับยาอื่นเลย เพราะเราต้องปรับอัตราการให้ตลอด ดังนั้น ควรให้สารละลายนี้เป็นเอกเทศ ทางหลอดเลือดดำส่วนกลางก็ได้ ห้ามต่อพ่วง ห้าม 3 way
อย่างที่สาม อันตรายที่พบบ่อยคือให้เกิน บางครั้งอาจเห็นคุณหมอบางท่านเขียนปริมาตรของ 3%NaCl ที่ชัดเจนไปเลย เช่น ต้องการปริมาตร 380 ml นั่นคือให้เอา 120 ml ออกไปก่อนจึงให้ยา ...แต่แอบเปลือง ถ้าตั้ง limit ใน infusion pump ก็ได้ ...ห้ามลืมปรับ ห้ามหยดมือ
อย่างที่สี่ หลังจากแก้ไขแล้ว อย่าลืมว่านี่แค่รักษาอาการ ไม่ใช่สาเหตุ พอรักษาสาเหตุก็อย่าลืมปริมาณเกลือโซเดียมที่ใส่เข้าไปมากๆช่วงแรก อาจทำให้มี salt retention ได้ มีภาวะหัวใจวายได้จึงต้องคิดตามเป็นระยะๆนะครับ
อย่างที่ห้า...หลังจากอ่านทั้งหมดแล้ว กรุณาคิดซ้ำอีกทีว่าต้องการใช้ 3% NaCl จริงหรือไม่
ผมฝากแพทย์จบใหม่ทุกท่านเรื่อง electrolyte imbalance ท่านพบเจอแน่ๆ ได้ใช้ 100%
ฝากพยาบาลและเภสัชตรวจสอบและย้ำเตือนการใช้ การเฝ้าระวังยาให้ดี
ฝากนักเทคนิคการแพทย์กวดขันความถูกต้องและความเร็วในการรายงานผล
..
..เพราะเรื่องนี้เราเดิมพันด้วยชีวิตคนไข้ด้วยหลักเวลาเป็นนาที
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น