การรักษาเชื้อราที่เล็บ

วันนี้เราคงต้องเลิกรา ประกาศรบรา กับเล็บติดรา

  JAMA ฉบับเมื่อวาน ลงวิเคราะห์การใช้ยา terbinafine กับ azlole ในการรักษาเชื้อราที่เล็บ tinea unguium (ผมสะกดผิดมาครึ่งชีวิตเลยนะเนี่ย) อ่านแล้วมึน งั้นเล่าภาษาชาวบ้านให้ฟังแล้วกันเนอะ

  เชื้อราที่เล็บพบได้ทั้งเล็บมือเล็บเท้า การทำงานที่สัมผัสดินน้ำ หรือความอับชื้น มีการอักเสบหลุดลอกของเล็บ เห็นเล็บแยกชั้น จมูกเล็บแดง หรือเล็บหนา มีก้อนเชื้อราใต้เล็บ การวินิจฉัยทำจากลักษณะทางคลินิกที่ว่า และขูดไปย้อมเชื้อราและเพาะเชื้อ 
  การรักษาหลักคือการใช้ยา อาจต้องมีการตัดเล็บออกทีละน้อยๆ ลดปริมาณเชื้อราสะสม หลีกเลี่ยงความอับชื้น

  ด้วยเรื่องของการกินยา บอกไว้ก่อนเลยว่า ..นาน ..เล็บมืออาจจะสั้น 3-6 เดือน ส่วนเล็บเท้าอาจต้องใช้เวลา 8-12 เดือนกันเลยทีเดียว เพราะเล็บเท้างอกช้ากว่าเล็บมือ ดังนั้นการเลือกใช้ยา การพิจารณาผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดและปฏิกิริยาระหว่างยามีความสำคัญมาก เดิมทีนั้นแนวทางการรักษาใช้ยา griseofulvin วันละเม็ดหรือ ketoconazole แต่ต่อมา ketoconazole ไม่ได้รับการรับรองให้รักษาเชื้อราที่เล็บเพราะอาจมีผลข้างเคียงต่อตับ ทั้งตับอักเสบหรือมีรายงานเหลืองได้ อีกทั้ง ketoconazole ก็มีปฏิกิริยากับอีกหลายตัว

  แนวทางการรักษาของไทยจึงออกมาว่ามียาสามตัวที่ได้รับการรับรองและเป็นที่นิยม

1. griseofulvin ขนาดหนึ่งกรัมต่อวัน (สองเม็ด) เล็บมือ 3-6 เดือน เล็บเท้า 8-12 เดือน

2. itraconazole ขนาด 400 มิลลิกรัมต่อวัน  เดือนละ 7 วัน เล็บมือ 2-3 เดือน เล็บเท้า 3-4 เดือน

3. terbinafine ขนาด 200 มิลลิกรัมต่อวัน เล็บมือ 6 สัปดาห์ เล็บเท้า 12 สัปดาห์

  ต่อมาพบว่ายา griseofulvin ต้องกินนานกว่า ประสิทธิภาพน้อยกว่า มีผลข้างเคียงสูงกว่า แนวทางการรักษาของอเมริกาจึงไม่ใช้ griseofulvin  ใน JAMA ฉบับนี้ได้รีวิวเรื่องการรักษาเล็บเท้า พบว่า ยาต้านเชื้อราทั้งสามตัวมีประสิทธิภาพยาหลอกชัดเจน (ใครๆคิดว่าแหงล่ะ) ที่ทำเพื่อให้เห็นประสิทธิภาพของการรักษาว่ามีจริงและไม่ได้เกิดจากเชื้อราที่เล็บมันหายเอง

  terbinafine มีอัตราการหายและการกำจัดเชื้อดีกว่า azoles และ griseofulvin อย่ามีนัยสำคัญ
  terbinafine มีผลข้างเคียงที่ไม่ได้มากไปกว่ายาหลอก และไม่ได้มากไปกว่า azole

ดังนั้นจากการสรุปใน JAMA นี้สรุปว่า การใช้ยา terbinafine มีประสิทธิภาพสูง เวลาการรักษาสั้นกว่า ผลข้างเคียงน้อยกว่า แนะนำเป็นยาตัวแรก ส่วนการใช้ azoles ได้ความว่า  azoles มีผลการรักษาที่ไม่ต่างจาก griseofulvin และมีผลข้างเคียงที่น้อยกว่า griseofulvin (อย่างที่กล่าว azoles นี้ไม่มี ketoconazole ที่มีพิษต่อตับมาก)

  จากรีวิวอันนี้ทำให้ griseofulvin ตกลำดับไป แต่ต้องอย่าลืมว่าแม้จะใช้ยาใด โอกาสที่การรักษาจะล้มเหลวมีมากทีเดียวสำหรับเล็บเท้า   แต่สำหรับเล็บมือยังสรุปไม่ได้แบบนี้ ถ้าพิจารณาจากการไม่นิยมใช้griseofulvin จากเรื่องผลการรักษาไม่ดีนักและรักษานาน ก็พอจะบอกได้เช่นกันว่าน่าจะนำมาใช้กับเล็บมือได้บ้าง
   มีการศึกษาของการใช้ griseofulvin (แบบ ultramicrosize) เทียบกับการใช้ itraconazole สำหรับการรักษาเชื้อราที่เล็บ (ไม่ได้แยกเล็บมือเล็บเท้า) ในเยอรมนีปี 1993 พบว่า ผลการรักษาและผลข้างเคียงไม่ต่างกัน

  ก็สรุปง่ายๆว่า สำหรับเล็บเท้า แนะนำ terbinafine ถ้าไม่ได้ก็ itraconazole
  สำหรับเล็บมือ itraconazole หรือ terbinafine ก่อน ถ้าไม่ได้จึงพิจารณา griseofulvin

ที่มา
1.Korting HC, Schäfer-Korting M, Zienicke H, Georgii A, Ollert MW. Treatment of tinea unguium with medium and high doses of ultramicrosize griseofulvin compared with that with itraconazole. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1993;37(10):2064-2068.
2.Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML. Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397–398. doi:10.1001/jama.2017.20160
3.แนวทางการรักษาเชื้อราที่ผิวหนัง จาก สถาบันโรคผิวหนัง