กรวยไตอักเสบ กรวยไตติดเชื้อ

กรวยไตอักเสบ กรวยไตติดเชื้อ จะกรวยไตหรือกรวยใคร มาทำความรู้จักโรคนี้สักหน่อย ต่อยอดจากติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่เพิ่งลงบทความไปสัปดาห์ที่แล้ว จริงๆทางวารสาร NEJM ได้ลงทบทวนอย่างละเอียด และเพจหนอนน้อยอ่านเปเปอร์ได้สรุปมาให้แล้วรวมทั้งคอมเม้นต์อันทรงคุณค่าของ อ.ธเนศ ชัยสถาผล ที่มาตอบคำถามในคอมเม้นต์
ตามประสาแอดมินจอมขี้เกียจแบบกระผม ก็ขอเอาข้อมูลจากวารสาร ตำรา ข้อมูลการดื้อยา จากเพจคุณหนอน เอามาปั่นๆรวมกันแล้วมาเสิร์ฟครับ

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน ก็นับไล่ขึ้นไปจากกระเพาะปัสสาวะ ตั้งแต่ท่อไต กรวยไต เนื้อไต พื้นที่รอบๆไตและแย่สุดก็ลุกลามเข้ากระแสเลือดเพราะว่าไตมนุษย์มีหลอดเลือดฝอยมาเชื่อมต่ออยู่มากมาย แล้วติดมาจากไหน เกือบทั้งหมดก็ติดไล่มาจากส่วนล่างนี่แหละครับตามทางเดินนี้ กลุ่มเชื้อที่เกิดก็มักเป็นกลุ่มเดียวกัน คือ แบคทีเรียรูปแท่งกรัมลบ อีโคไล (E.coli)
ส่วนน้อยที่จะเกิดจากตัวอื่น หรือมาจากจากกระแสเลือด แต่ทว่าการติดเชื้อส่วนบนนี้จำเป็นต้องทราบชนิดเพื่อปรับยา จึงเป็นข้อบังคับว่าต้องเก็บปัสสาวะเพาะเชื้อและต้องติดตามผลเพาะเชื้อเพื่อใช้ในการปรับยา

เราจะรักษาแบบทางเดินส่วนล่างไม่ได้เพราะซับซ้อนกว่า อาการรุนแรงกว่า กลไกการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาที่เราต้องการก็ต่างกัน และถ้าไม่ดีขึ้นสาเหตุก็มากมายเช่น เกิดฝีหนอง เกิดการอุดตัน ยาไม่ได้ระดับ เชื้อดื้อยา อันนี้จะส่งผลมากกว่าติดเชื้อส่วนล่าง

มาดูอาการกันก่อน ชัดเจนคือ ไข้ ส่วนมากไข้สูงทีเดียวและอาจมีอาการแทรกจากไข้เช่นอ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน หนาวสั่น บางคนมีอาการทางเดินปัสสาวะส่วนล่างร่วมด้วย หรือเคยมีมาก่อน
การตรวจร่างกายแทบจะไม่มีความเฉพาะเจาะจง อาจมีปวดท้องน้อย บางคนก็จะมีอาการเคาะเจ็บด้านหลัง #นี่คือประเด็น#
การเคาะเจ็บด้านหลังไม่ใช่อาการปวดหลัง หลายๆคนไปรวมกันว่าปวดหลังคือโรคไต ปวดหลังกลัวจะเป็นโรคไต บอกก่อนกว่าอาการเคาะเจ็บด้านหลังที่เรียกว่า costovertebral angle tenderness เกิดจากการอักเสบของขั้วไต ไม่ใช่โรคไตเรื้อรัง ไตวายแต่อย่างใด และการเคาะเจ็บต้องเป็นระดับเคาะเบาๆก็ยัง "สะดุ้ง" ไม่ใช่ทุบเป็นกระท้อนแล้วยังแค่เจ็บๆบ้าง จั๊กจี๋ อย่างนี้ไม่นับ
ไม่จำเป็นต้องเจอทุกคนนะครับ บางคนอาจเคาะไม่เจ็บ ในคนแก่หรือเด็กอาจไม่มีอาการที่ว่านี้เลยก็ได้ มีแต่ไข้ก้เป็นได้

การวินิจฉัย ต้องเก็บปัสสาวะไปตรวจด้วยวิธีที่ถูกต้อง ทั้งการตรวจเซล ตรวจทางเคมี ย้อมหาเชื้อแยคทีเรีย เพาะเชื้อ หาความไวต่อยาฆ่าเชื้อ เกณฑ์มาตรฐานก็พบเชื้อมากกว่า 105 CFU บางกรณีต้องการน้อยกว่านี้ได้เช่น ผู้ชายแค่กำลังสี่ (กรุณาอย่าแปลเป็นภาษาอีสาน) มีผลข้างเคียงแทรกซ้อนหรืออุดตันก็แค่กำลังสาม ..อย่าลืมติดตามผลเพื่อปรับยาฆ่าเชื้อ ย้ำอีกรอบ

คราวนี้มาดูการให้ยา สำหรับติดเชื้อโดยทั่วไปจากบ้าน (ไม่ใช่การติดเชื้อหลังผ่าตัดหรือใส่สายสวนหรือสงสัยติดเชื้อดื้อยาในโรงะยาบาลนะครับ) สามารถเลือกยาได้หลากหลาย ขึ้นกับสถานการณ์ ข้อมูลการดื้อยาของท่านดังนี้

1. amioglycosides เชื่อว่ามีทุกโรงพยาบาล gentamicin, amikacin ระดับยาที่ไตและปัสสาวะดีมาก ครอบคลุมเชื้อหมดแม้แต่เชื้อที่ค่อนจะดื้อ สามารถมาหยดยาที่รพ.วันละครั้งได้ ไม่ต้องเสียเวลานอน ถ้าให้ในช่วงไม่นาน ดื่มน้ำให้สารน้ำพอ และติดตามค่า creatinine ก็ไม่ได้น่ากลัวนะครับ

2. beta lactam ยายอดนิยม ceftriaxone, cefotaxime สามารถเริ่มใช้ได้ และเมื่ออาการดีขึ้นก็ปรับเป็นแบบกินเช่น cefdinir, ceditoren,cefixime ได้ ไม่ควรใช้เป็นยากินตั้งแต่ต้นนะครับ และที่สำคัญอย่าลืมปรับยาตามผลเพาะเชื้อเพราะเชื้อบางอย่างโดยเฉพาะ enterococci ไม่ไวกับ cephalosporin

3. fluoroquinolones (ไม่อยากเรียกว่ายาปฏิชีวนะเลย) สามารถใช้เป็นยากินได้ในกรณีอาการไม่รุนแรง หรือใช้แบบฉีดได้ ทั้ง ciprofloxacin,levofloxacin ห้ามใช้ moxifloxazin เพราะยาออกมาทางปัสสาวะน้อยมาก ส่วนยาใหม่ sitafloxacin, prulifloxacin เก็บเอาไว้ใช้เวลาเจอเชื้อดื้อยานะครับ
ประเด็นสำคัญคือ ปัจจุบันพบว่ายากลุ่มนี้นั้นมีการดื้อยามากมาย เพราะมีการใช้ยาไม่เหมาะสมทั้งในคนและสัตว์ ถ้าจะใช้มันไม่ผิดครับเพราะสะดวกดี แต่ต้องเพาะเชื้อและปรับยาตามผลเพาะเชื้อเสมอครับ

4. ยากิน bactrim ขนาด double strenght กินหนึ่งเม็ดเช้าเย็น สัก10-14 วันก็เป็นอีกทางเลือกที่ใช้ยากินราคาถูกได้ผลดี แต่ต้องระวังและแนะนำคนไข้เรื่องการแพ้ยาซัลฟาด้วยนะครับ

ข้อสำคัญคือหาสาเหตุว่าทำไมติดเชื้อ การติดตามอาการ ตามผลเพาะเชื้อและปรับยา เพราะผลข้างเคียงของมันมากกว่าการติดเชื้อส่วนล่างมากมาย ในกรณีไม่ดีขึ้นต้องระวัง การอุดตันทางเดินปัสสาวะ การเกิดฝีรอบไต การใช้ยาไม่ถูกขนาด การใช้ยาไม่เหมาะตามกลไกทางเภสัชวิทยา วินิจฉัยผิดพลาด ติดเชื้อที่อื่น ก่อนจะไปโทษเชื้อดื้อยาและอัดยาหนักๆ สเปคตรัมกว้างๆเช่น carbapenem หรือ BLBI นะครับ

"ไตติดเชื้อต้องรักษา ใจสั่งมาต้องวิ่งหนี"