ต่อจากบทความเมื่อเช้าอีกสักหน่อย ยารักษาโรคหัวใจ beta antagonist และยารักษาโรคปอด beta agonist ยาที่ตรงข้ามกันจะใช้ด้วยกัน หรือทำให้โรคตรงข้ามกันแย่ลงไหม
☝️☝️ตามกลไกของการออกฤทธิ์ยา
ผู้ป่วยโรคหัวใจที่ใช้ยา beta blocker (antagonist) ซึ่งส่วนมากเป็น beta 1 ที่เฉพาะกับหัวใจเช่น metoprolol, bisoprolol, carvedilol (มีหลายกลไก), nebivilol ถ้าผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นโรคหอบหืดหรือถุงลมโป่งพองด้วย ก็ต้องใช้ยา beta agonist ที่ส่วนมากเป็น beta 2 agonist มันจะมีบางส่วนที่ข้ามไปออกฤทธิ์กันได้ ก็จะเกิดคำถามว่า อ้าว...แล้วโรคหัวใจจะไม่แย่ลงหรือ
ในทางตรงข้ามผู้ป่วยที่ใช้ยาสูดพ่น beta agonist หากป่วยเป็นโรคหัวใจแล้วต้องใช้ยา beta antagonist แล้วโรคหอบหืดหรือถุงลมโป่งพองจะไม่แย่ลงหรือ
ถ้าหากว่ากันตามกลไกการออกฤทธิ์ ความรู้ทางเภสัชวิทยา ก็บอกว่าโอกาส "ข้ามฟาก" ไปกวนการออกฤทธิ์อีกฝั่งมีไม่มากนัก แต่นั่นคือเหตุผลและผลที่เกิดทางส่วนย่อยทีเรียกว่า surrogate เราลองมาดูหลักฐานเชิงประจักษ์ ที่ส่วนมากเป็น retrospective, cohort ที่มีตัวแปรปรวนมากมาย การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดคือ SUMMIT และ รวบรวมการศึกษาทั้ง narrative review และ systematic review ผลการศึกษาทั้งหมด (ผมค้นมาเท่าที่จะค้นหา full paper ได้) สรุปว่า
👍👍ผู้ป่วยถุงลมโป่งพองหรือหอบหืดที่ใช้ยาสูดพ่นอยู่นั้น พบอัตราการเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ใช้หรือใช้ยาหลอก แต่ว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ และไม่เพิ่มอัตราการเสียชีวิต เรียกว่าใช้ได้ปลอดภัยแต่ก็ต้องระวังอาการใจสั่น
การศึกษาส่วนใหญ่ศึกษาจาก LABA และสิ่งที่เป็นสำคัญเลย คือ การศึกษาเป็นเกือบทั้งหมดเป็น observational trial ที่มีตัวแปรการเกิดโรคเยอะมาก และตัวแปรบางอย่างก็ส่งผลทั้งสองโรคเช่น อายุมาก หรือสูบบุหรี่ ผมยกตัวอย่าง ผู้ป่วยที่เป็นถุงลมโป่งพอง ใช้ยาสูดพ่น ติดตามไปก็จะพบโรคหัวใจมากขึ้นด้วยตัวแปรของอายุที่เพิ่มขึ้น ไม่ใช่จากยาเป็นต้น
การจะอธิบายตัวแปรต่างๆว่ามีผลหรือไม่ อาจต้องทำ prespecified subgroup หรือใช้วิธี propensity score matching แต่ที่ค้นมาไม่มีวิธีเหล่านั้นปรากฏนะครับ
การศึกษายุคหลังเป็น pragmatic design คือ ทำตามสถานการณ์จริง คนไข้แต่ละกลุ่มจะเป็นไง ไม่ต้องไปแยกมันหรอก เอาแค่ใช้ยากับไม่ใช้ยานี่แหละ ดูผลลัพธ์ซิจะต่างกันไหม เรียกว่าเลียนแบบสถานการณ์ของจริง (แต่เป็น RCT นะ) ที่จะมาตอบโจทย์ชีวิตจริงไปเลย
สำหรับคนไข้ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจและต้องใช้ยา beta blocker ที่ในการศึกษาส่วนมากก็คือ cardioselective beta blocker แล้วป่วยเป็นโรคถุงลมโป่งพองด้วย ก็พบว่าการใช้ beta blocker ไม่ได้ทำให้โรคปอดอุดกั้น หรือหอบหืดของคนไข้แย่ลง
การศึกษาส่วนมากจะเป็นถุงลมโป่งพองมากกว่าหอบหืดเพราะ ช่วงอายุที่เกิดร่วมกันได้ก็คือผู้มีอายุสักหน่อย เฉลี่ยก็ 45-55 ปี เช่นกันการศึกษาส่วนมากก็เป็น observational study ในส่วนกลับนี้จะต่างจากอันแรกเพราะไม่ค่อยมี pragmatic trials สักเท่าไร
❤❤❤เอ้าสรุปสั้นๆ ...ถ้าคนไข้ที่ต้องใช้ inhaled beta2 agonist ไม่ว่าออกฤทธิ์สั้นหรือยาว ก็ใช้ beta blocker ได้อย่างปลอดภัยและความเป็นจริงก็ใช้ได้ในทางกลับกัน และคนไข้ที่ต้องใช้ยาต่างๆเหล่านี้จะไปส่งผลต่ออีกโรคที่ใช้ยาขัดกันหรือไม่ ก็ยังไม่มีหลักฐานว่าโรคแต่ละอย่างจะแย่ลงจากการรักษาหรือยาของอีกโรค แต่การเกิดโรคร่วมกันก็จะทำให้คนไข้เองนั่นแหละที่ทรุดจากสองโรคพร้อมกัน❤❤❤
ใครมีข้อมูลเพิ่มเติมและเห็นต่างๆ ช่วยกันออกความเห็นได้นะครับ จะเป็นจากหลักฐานเชิงประจักษ์หรือประสบการณ์ส่วนตัว เชิญได้เลยครับ
ปล. เย็นนี้จะออกไปซื้อเสื้อทีมและผ้าพันคอทีมแมนเชสเตอร์ซิตี้ และย้ายบ้านออกจากเมืองลิเวอร์พูล ไปอยู่ปากเกร็ด เพราะ เป็ดกาก 🦆🦆🦆
ที่มา
1.European Respiratory Review 2017 26: 160123
2.European Respiratory Journal 2017 49: 1602245
3.PLoS One. 2015; 10(9): e0137904.
4.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2016;193:A6783
5.Brook RD, Anderson JA, Calverley PM on behalf of the SUMMIT Investigators, et al
Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk
Heart Published Online First: 17 April 2017. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310897
6.JAMA Intern Med. 2013;173(13):1175-1185
7. GINA and GOLD guidelines 2017
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น