aquarium sign

 Aquarium คุณคิดถึงอะไร

ตู้ปลาใหญ่ ๆ ในพิพิธภัณฑ์สัตว์น้ำ หรือคิดถึงฉากสะเทือนใจใน The Last of Us 2

ภาพจากวารสาร Intensive Care Medicine แสดงภาพคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจในการตรวจหัวใจมุมที่เห็นทั้งสี่ห้องหัวใจ (apical 4 chambers view)​ในหัวใจสองห้องทางซ้าย มันคือหัวใจห้องขวา เราจะเห็นฟองอากาศบุ๋ง ๆ ในหัวใจทั้งสองห้อง เหมือนฟองอากาศ

เหมือนเห็นในตู้ปลา

ทำไมมีฟองอากาศได้ล่ะ ในเลือดไม่น่าจะมีฟองนะ คิดร้อยแปดก็เดาไม่ออกถ้าไม่ทราบประวัติ

ผู้ป่วยรายนี้อายุ 89 ปี ป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมานานแล้ว คราวนี้มานอนรพ.เพราะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน แรงบีบหัวใจลดลงมาก ต้องให้ยากระตุ้นการบีบตัว ก็เรียกว่าอาการหนักทีเดียว

นอนไอซียูอยู่สามวัน เกิดปวดท้อง ท้องอืืด อาเจียนรุนแรง โป๊ะเช้ะเลยนะ นี่ถ้ามีตรวจร่างกายท้องอืดมาก เคาะโปร่ง เสียงลำไส้เบาลง มีถ่ายอุจจาระปนเลือดจะยิ่งชัดเจน ว่านี่คือ ลำไส้ขาดเลือด

ทั้งจากอายุที่มาก หลอดเลือดมีปัญหาอยู่เดิม และจากการเจ็บป่วยครั้งนี้ที่เลือดออกจากหัวใจลดลงมาก ก็ยิ่งทำให้ขาดเลือด

คุณหมอทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง ก็พบลำไส้ขาดเลือด มีลมแทรกในชั้นลำไส้ (แสดงว่าลำไส้ตาย)​ ลมนั้นผ่านเข้าไปในระบบหลอดเลือดดำมีเซนเทอรี เข้าไปหลอดเลือดดำพอร์ทัล และเข้าสู่หลอดเลือดดำของตับ หลังจากนั้นก็เข้าสู่หัวใจห้องบนขวา เป็นฟองบุ๋ง ๆ ไปห้องล่างขวา

เกิดเป็น aquarium sign ที่เห็นจากเอคโค่ ซึ่งยืนยันจากภาพซีทีเรียบร้อย

ต้องบอกว่าอาการทั้งหมดเป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เพราะแสดงว่าอวัยวะขาดเลือดเป็นวงกว้าง สุดท้ายผู้ป่วยรายนี้เสียชีวิตจากภาวะช็อกต่อเนื่องและอวัยวะล้มเหลว

อาการแสดง aquarium นี้ ผมก็ไม่เคยพบในชีวิตจริงนะครับ คิดว่าในรายนี้น่าจะเจอเพราะประเมินระบบไหลเวียนเลือดด้วยเอคโค่ครับ เพราะเดี๋ยวนี้เรานิยมใช้วิธีที่ไม่ต้องรุกล้ำในการประเมินระบบไหลเวียนในผู้ป่วยวิกฤตครับ

"ลำไส้ขาดเลือด หัวใจมีฟอง
แต่ของลุงหมอทั้งสี่ห้อง มีเธอ"

(อยู่คนละห้อง ไม่ต้องตีกัน)

https://link.springer.com/epdf/10.1007/s00134-019-05692-0…

LINK.SPRINGER.COM

Aquarium sign in acute mesenteric ischemia

มารู้จักกับวัคซีน Novavax ใน 10 ข้อ

 มารู้จักกับวัคซีน Novavax ใน 10 ข้อ

ปัจจุบันเรามีวัคซีนโควิด-19 มากมายและที่นำมาใช้ในประเทศไทยคือวัคซีนเชื้อตาย ซิโนแวกกับซิโนฟาร์ม วัคซีนไวรัสเวกเตอร์คือแอสตร้าซีเนก้า และวัคซีน mRNA คือไฟเซอร์-ไบโอเอ็นเท็ค ทางเพจเราได้นำเสนอการศึกษาวัคซีนทั้งหมดไปแล้ว ตอนนี้เรามารู้จักกับวัคซีนอีกชนิดคือ โปรตีน-ซับยูนิต คือใช้ชิ้นส่วนย่อยของไวรัสมาทำเป็นวัคซีนเพื่อมากระตุ้นเซลล์และระบบภูมิคุ้นกันต่อเชื้อซารส์โควีทู เราเคยมีวัคซีนแบบนี้ใช้แล้วเช่น วัคซีนโรคไวรัสตับอักเสบบี วัคซีนไอกรน วัคซีนแบคทีเรียปอดอักเสบนิวโมคอคคัส

การศึกษานี้ลงตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine เมื่อ 30 มิถุนายน 2564 ที่ผ่านมา

1. เป้าหมายของการศึกษานี้คือ ศึกษาประสิทธิภาพวัคซีนและผลข้างเคียงในมนุษย์ โดยวัดผลเพื่อลดการป่วยแบบมีอาการ เฉกเช่นเดียวกับวัคซีนโควิดทุกชนิดที่ทำการศึกษามาจนปัจจุบัน โดยทำในอาสาสมัครที่ประเทศอังกฤษ เพียงประเทศเดียว รับวัคซีน NVX-CoV2373 เทียบกับยาหลอก

2. กลุ่มประชากรที่ทดลองคือ อายุ 18-84 ปีที่ไม่เคยรับวัคซีนหรือป่วยเป็นโควิดมาก่อน ยืนยันจากการตรวจแอนติบอดีในเลือด ไม่รวมผู้หญิงตั้งครรภ์ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง ได้กลุ่มตัวอย่างมารับวัคซีนหรือน้ำเกลือ จำนวน 15,187 คน แบ่งเป็นสองกลุ่มเท่า ๆ กัน นำมาคิดผลข้างเคียง และ 14,039 คนที่รับวัคซีนครบสองเข็มมาคิดประสิทธิภาพหลังฉีดครบไปแล้วเจ็ดวัน โดยฉีดวัคซีนสองเข็มห่างกัน 21 วัน

3. เนื่องจากทำการทดลองในอังกฤษ กลุ่มตัวอย่าง 94% จึงเป็นชาวตะวันตกผิวขาว มีเอเชียเพียง 2.9% การศึกษานี้มีกลุ่มตัวอย่างอายุเกิน 65 ปีถึง 27% และอายุเฉลี่ยประมาณ 40 ปี เรียกว่าสะท้อนกลุ่มอายุวัยทำงานจนถึงวันเกษียณได้ดี และมีโรคร่วมถึง 44% แม้การศึกษานี้จะไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อประเมินประสิทธิภาพวัคซีนต่อเชื้อกลายพันธุ์ แต่ในช่วงที่ศึกษา พบว่าเชื้อส่วนมากคือ B 1.1.7 หรือสายพันธุ์อังกฤษ

4. การศึกษาวัดผลหลักคือ การติดเชื้อแบบมีอาการ (ยืนยันจากการตรวจ PCR) หลังจากรับวัคซีนครบสองเข็มไปอย่างน้อย 7 วัน และมีผลการศึกษาย่อยหลายอัน โดยเขาตั้งเป้าประสิทธิภาพวัคซีนที่ 70% โดยเมื่อการศึกษาทำไปจนถึงค่าประสิทธิภาพที่ 50% ตามเกณฑ์องค์การอนามัยโลก จะประกาศการศึกษารอบแรกมาก่อน เพื่อรับการรับรองและใช้ฉุกเฉิน เหมือนการศึกษาวัคซีนทั้งหมดที่ยังทำไม่เสร็จ ก็สามารถประกาศฉุกเฉินได้

5. ผลการศึกษาออกมาว่า กลุ่มรับวัคซีนมีผู้ติดเชื้อ 10 คน คิดเป็น 6.5 ต่อพันคนปี ส่วนกลุ่มรับน้ำเกลือมีผู้ติดเชื้อ 96 คน คิดเป็น 63 ต่อพันคนปี เมื่อมาคำนวณประสิทธิภาพวัคซีนจะได้ค่าประสิทธิภาพ ที่ทุกวัคซีนใช้ค่านี้ คำนวณแบบเดียวกันนี้ คือ 89.7% (95% CI 80.2-94.6)

6. เมื่อมาดูรายละเอียดย่อยพบว่า ใน 10 คนที่รับวัคซีนแล้วติดเชื้อไม่มีรายไหนรุนแรงและต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเลย ส่วนกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือนั้นมีผู้ป่วยวัคซีนโควิดรุนแรง 5 รายจาก 96 ราย ตัวเลขป่วยหนักและรุนแรงในกลุ่มยาหลอกนี้ ค่อนข้างต่ำ แสดงว่าผู้ป่วยในการศึกษานี้อาการไม่ค่อยหนักมาก การป้องกันการป่วยรุนแรงอาจดูดีกว่าเป็นจริง

7. โดยประสิทธิภาพวัคซีนที่ 80-88% ยังเป็นจริงในกลุ่มอายุมาก กลุ่มโรคร่วมและหลังรับวัคซีนเข็มแรก เพียงแต่รับวัคซีนเข็มแรกจะต้องรอนานหน่อย ต่างจากรับวัคซีนสองเข็มไปเจ็ดวันที่เห็นผลการปกป้องแทบจะทันที และไม่ว่าเป็นเชื้อสายพันธุ์อังกฤษคือสายพันธุ์อื่นก็ประสิทธิภาพไม่ต่างกัน (ตอนนั้นยังไม่มีสายพันธุ์อินเดีย ส่วนสายพันธุ์แอฟริกาใต้ มีการศึกษาย่อยของวัคซีนนี้ทำในแอฟริกาใต้ ก็สามารถปกป้องได้พอสมควร)

8. สำหรับผลข้างเคียงก็นับทุกอย่างตั้งแต่เข็มแรก พบว่าเกิดผลข้างเคียงในกลุ่มวัคซีนเข็มแรก 57% ในเข็มสอง 80% เทียบกับน้ำเกลือที่เกิดเพียง 16% แต่ว่าผลข้างเคียงแทบทั้งหมดเป็นผลข้างเคียงที่คาดเดาไว้แล้วและไม่รุนแรง ส่วนใหญ่คือระคายเคือง ปวดบวมแดง ส่วนปวดเมื่อย อ่อนเพลีย มีไข้ พบน้อยมากและหายเอง ส่วนผลข้างเคียงรุนแรงไม่มีรายงาน (มี myocarditis จากวัคซีนด้วย)

9. การศึกษานี้ยังศึกษาไม่จบ ที่ออกมาเป็นเพียงผลวิจัยเบื้องต้น และกำลังเข้าสู่การพิจารณาอนุมัติใช้ขององค์การอนามัยโลก องค์การอาหารและยาสหรัฐ องค์การควบคุมการใช้ยาของยุโรป ขณะนี้ยังไม่มีองค์กรใดในสามองค์กรนี้อนุมัติการใช้ NVX-CoV2373 ยังคงต้องรอผลการศึกษาและพิจารณาต่อไป

10. การศึกษานี้ มีคณะทำงานจากบริษัทผู้ผลิตวัคซีนเข้าร่วมในขั้นตอนการศึกษาด้วยในทุกขั้นตอน แม้จะร่วมกับหน่วยงานการศึกษาวิจัยจากทางการสหราชอาณาจักรก็ตามที เหมือนการศึกษาวิจัยวัคซีนไวรัสโควิดทุกยี่ห้อในปัจจุบัน

ภาพ : สมรักษ์ คำสิงห์ นักมวยทีมชาติไทยรุ่นเฟเธอร์เวท คว้าเหรียญทองเหรียญแรกของโอลิมปิกในประวัติศาสตร์ให้ประเทศไทย จากการชนะนักมวยบัลแกเรีย ในกีฬาโอลิมปิกที่แอตแลนต้า ปี 1996

เชื้อรา Aspergillus เป็นเชื้อก่อโรคที่อาจจะพบได้มากขึ้นในยุคโควิด

 เชื้อรา Aspergillus เป็นเชื้อก่อโรคที่อาจจะพบได้มากขึ้นในยุคโควิด

ผู้ป่วยโรคโควิดที่อาการรุนแรงจะได้รับยาสเตียรอยด์ตามมาตรฐานการรักษา เพื่อลดการอักเสบ เพื่อการแลกเปลี่ยนแก๊ส ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ สิ่งที่จะตามมาหลังการใช้ยาสเตียรอยด์มีมากมายและทีมคุณหมอจะติดตามเสมอหลังมีการใช้ยา หนึ่งในผลข้างเคียงที่พบได้เพิ่มขึ้นคือ การติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส

การติดเชื้อแอสเปอร์จิลลัสที่เรากลัวกันเรียกว่า Invasive aspergillosis คือการติดเชื้อที่ลุกลามเข้าไปในอวัยวะภายในหลายอวัยวะ หรือเข้าสู่กระแสเลือด การติดเชื้อแอสเปอร์จิลลัสนั้นมีได้หลายรูปแบบทั้งแบบเฉพาะที่ แบบเป็นก้อนเชื้อราในปอด แบบทำให้เกิดหลอดลมตีบ และติดเชื้อลุกลาม ในที่นี่เราจะกล่าวถึงการติดเชื้อลุกลามครับ

การตรวจหาการติดเชื้อลุกลามที่ยืนยันชัดเจนคือการเจอตัวเชื้อรา ไม่ว่าจะการเพาะเชื้อ การตรวจลักษณะทางกายภาพด้วยกล้องจุลทรรศน์ การตรวจระบุสารพันธุกรรม ส่วนการตรวจที่พอจะสันนิษฐานได้ว่าน่าจะมีการติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส เช่น การตรวจพบลักษณะบางประการในเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจเลือดพบสาร galactomannan ในผู้ที่สงสัย

แต่การตรวจต่าง ๆ นี้อาจจะต้องใช้เวลา ใช้เครื่องมือและต้องใช้ทักษะในการแปลผล บางทีผู้ป่วยอาจจะอาการแย่ลงได้ ดังนั้นการรักษาจึงมีระดับการรักษา Preemptive คือมีหลักฐานว่าพบเชื้อในผู้ที่เสี่ยงสูง แต่ยังไม่ชัดเจนว่าก่อโรคหรือไม่ ก่อนจะถึงการรักษาแบบ definitive คือพบเชื้อและยืนยันว่าก่อโรคชัดเจน

การรักษาเชื้อราแอสเปอร์จิลลัสแบบลุกลาม ตามแนวทางสมาคมโรคติดเชื้ออเมริกา (ฉบับปี2008 และปรับปรุงในปี 2016) แนะนำยาตัวแรกคือ voriconazole จริง ๆ ไม่ใช่แค่อเมริกา ในเกือบทุกแนวทางการรักษาก็ให้ใช้ยาตัวนี้ เพราะผลการศึกษาเรื่องประสิทธิภาพดีกว่ายากลุ่มเดิม ๆ และผลข้างเคียงก็น้อยกว่ายากลุ่มเดิม ๆ เพียงแต่ราคายายังถือว่าสูง หากเทียบกับสภาพเศรษฐกิจของบ้านเรา ขนาดยาที่ใช้ฉีด 6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวกิโลกรัม ให้ทุก 12 ชั่วโมงในวันแรกเพื่อเพิ่มขนาดยาอย่างรวดเร็ว แล้วปรับลดมาเป็น 4 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ให้ทุก 12 ชั่วโมง เมื่ออาการดีแล้วสามารถปรับเป็นยากินได้อีกด้วย

แนวทางได้แนะนำยาทางเลือกเผื่อไม่สามารถให้ยา voriconazole ได้คือยาต้านเชื้อรากลุ่มเดิมที่เราใช้กันมานาน amphotericin B ทั้งรูปแบบสารละลายปรกติ และชนิดพิเศษจับเกาะกับเนื้อเยื่อไขมันเพื่อลดผลแทรกซ้อนต่อไต ยา amphotericin B นั้นถือว่าเป็นยาต้านเชื้อราครอบจักรวาลครับ ใช้ได้เกือบหมด ในชนิดสารละลายปรกติ ราคาไม่แพงและมีใช้แพร่หลาย แต่ชนิดจับเกาะไขมันจะมีที่ใช้น้อย ราคาแพงกว่า แลกมากับผลข้างเคียงที่น้อยกว่า

ผลข้างเคียงสำคัญของยา amphotericin B คือ ผลต่อท่อไต ทำให้การทำงานของไตแย่ลง และเมื่อการทำงานของไตแย่ลงก็ต้องปรับยาบ่อย ๆ ต้องให้สารน้ำให้พอ ต้องตรวจสอบเกลือแร่โปตัสเซียม แมกนีเซียม อยู่เสมอ คุณหมอบางท่านให้เกลือแร่ทดแทนเมื่อใช้ยาเลยก็มี นอกจากนี้การให้ยาด้วยอัตราเร็วเกินไปจะมีอาการหนาวสั่นได้ ในทางปฏิบัติจึงต้องหยดยาช้า ๆ หากการทำงานของไตไม่ดีหรือเกิดผลข้างเคียงของการใช้ยา อาจมาใช้ยา liposomal amphotericin B แทนได้

ส่วนยาอื่น ๆ จะใช้เมื่อการรักษาด้วย voriconazole หรือ amphotericin แล้วไม่ได้ผล เรียกว่าการรักษาแบบ salvage เราจะใช้ยา itraconazole, caspofungin หรือ posaconazole

หรือในกรณีมีเชื้อราดำ mucomycosis ที่มีรายงานพบมากผู้ป่วยโควิด-19 ในอินเดีย เราอาจใช้ยา triazole ตัวใหม่ที่ครอบคลุมทั้งเชื้อแอสเปอร์จิลลัสและราดำมิวคอราลเลส คือยา isavuconazole ที่มีทั้งยากินและยาฉีดในปัจจุบัน แต่ราคายังสูงมากและไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติครับ

ในต่างประเทศนั้นเริ่มมีการศึกษา การดูแลรักษาโรคและจิตใจ สำหรับภาวะหลังโควิดกันแล้ว แต่ในประเทศไทยนั้นเรายังต้องเคร่งครัดและดูแลตัวเองกันต่อไปครับ

ภาพ : ทีมนักกีฬาทีมชาติอิสราเอลที่เสียชีวิต ในกีฬาโอลิมปิกที่มิวนิค เยอรมันตะวันตก ปี 1972 เกิดเหตุจับนักกีฬาเป็นตัวประกันเพื่อเรียกร้องทางการเมืองของผู้ก่อการชาวปาเลสไตน์ ตัวประกันทั้งหมดเสียชีวิตจากเหตุการณ์เข้าโจมตีเพื่อชิงตัวประกันของรัฐบาลเยอรมันตะวันตก

Acyclovir ยาต้านไวรัสเฮอปีส์

 Acyclovir ยาต้านไวรัสเฮอปีส์

ช่วงนี้เราคงคุ้นชินกับยาต้านไวรัสกันพอสมควร ยาต้านไวรัสมักจะลงท้ายด้วย -vir ประมาณหนึ่งเลยนะครับ สามารถเดาได้เลย เช่น ยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ oseltamivir, ยาต้านไวรัสเอชไอวี tenofovir

สำหรับยา acyclovir อะ-ไซ-โคฺล-เฟีย เป็นยาที่เราใช้กันมากที่สุดสำหรับการรักษาโรคเริม โรคสุกใส โรคงูสวัด โรคติดเชื้อ CMV (cytomegalovirus) แน่นอนว่าเราคงไม่สามารถหาซื้อมากินได้ด้วยตัวเอง ต้องให้คุณหมอจ่ายยาให้ เราก็กินยาตามที่สั่งจ่ายครับ ผมมีเกร็ดเล็ก ๆ น้อย ๆ เกี่ยวกับยาตัวนี้ ให้คุณได้เข้าใจและใช้ยาปลอดภัยครับ

▪สำหรับการป่วยโรคที่ใช้ยา acyclovir รักษานั้น บางโรคก็หายเองได้ หากคุณหมอพิจารณาข้อดีข้อเสียแล้วอาจตัดสินใจไม่ให้ยาก็ได้นะครับ คนไข้บางคนงงว่าทำไมทำไมไม่ได้ยา

▪ยา acyclovir มันดูดซึมเข้าตัวได้ไม่ดีนัก ค่าครึ่งชีวิตคือระดับยาลดลงครึ่งหนึ่ง ก็ใช้เวลาไม่นาน แถมยังอยู่ในเลือดได้ไม่ดีอีกด้วย ดังนั้นคุณหมอจะให้กินยาหลายครั้งต่อวัน มันจำเป็นครับ อาจจะวันละสามเวลา หรือวันละห้าเวลาเลยก็มี

▪ผลข้างเคียงสำคัญของยากินคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน โดยเฉพาะหากต้องกินยาปริมาณมากและหลายครั้งต่อวัน ซึ่งลักษณะการกินยามันเป็นแบบนั้นอยู่แล้ว อาจเลือกกินยาหลังอาหารทันทีเพื่อลดอาการอาเจียนได้ครับ

▪ผลข้างเคียงอีกประการที่พบไม่บ่อยแต่รุนแรง คือ ตัวยาทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อไป มีคริสตัลตกผลึกอุดตันท่อไตได้ แต่ปัญหานี้แก้ได้โดยดื่มน้ำมาก ๆ ครับ ผู้ป่วยที่นอนรักษาในโรงพยาบาลและได้ยานี้ทางหลอดเลือด คุณหมอจะให้น้ำเกลือเพื่อป้องกันผลเสียที่ไตครับ

▪โรคเริม จะใช้ยาในขนาดต่ำกว่าโรคงูสวัดและสุกใส ห้ามปรับลดขนาดยาเองนะครับ อย่าลืมว่าระดับยาในเลือดมันไม่ได้ดีนัก ปรับเปลี่ยนนิดเดียวมีผลมากมาย

▪ส่วนมากยาจะได้ประโยชน์สูงสำหรับการรักษาอาการป่วยจากเริม 'ครั้งแรก' การให้ยาสำหรับการเป็นซ้ำส่วนมากจะลดระยะเวลาการป่วยมากกว่า ส่วนงูสวัดหรือสุกใส จะได้ประโยชน์สูงถ้าเริ่มยาตั้งแต่วันแรก ๆ ที่เป็น ถ้ามีตุ่มมีผื่นแดง แสบร้อน ไปหาหมอนะครับ ไม่แนะนำไป 'เป่า' แล้วจึงมาหาหมอ มันช้าไปแถมอาจติดเชื้อจากการเป่าด้วย

▪ในหญิงตั้งครรภ์สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยนะครับ หากมีการติดเชื้อที่อวัยวะเพศในขณะตั้งครรภ์อาจติดมาที่ทารกได้ การให้ยาจึงมีประโยชน์ครับ

▪สำหรับน้องพยาบาลที่ต้องดูแลผู้ป่วยได้รับยา acyclovir ทางหลอดเลือดดำต้องตรวจสอบการไหลออกนอกหลอดเลือดนะครับ มันระคายเคืองสูง และหากผู้ป่วยมีอาการมึนงง วิงเวียน หรืออาจมีเคลื่อนไหวผิดปกติ ก็ต้องระวังว่าอาจเกิดจากยา โดยเฉพาะยาในขนาดสูงและอัตราการหยดที่เร็ว

▪ยาทา acyclovir มีคุณประโยชน์ไม่มากครับ มีที่ใช้น้อยมาก ส่วนใหญ่เราทำแผลด้วยผ้าสะอาดชุบน้ำเกลือมากกว่า แต่ยา acyclovir ป้ายตายังมีประโยชน์นะครับ

คงพอเข้าใจวิธีการใช้ยา acyclovir กันไม่มากก็น้อยและนำไปใช้ประโยชน์กันได้บ้างนะครับ

ภาพ : ราชาเหรียญทองโอลิมปิก Micheal Phelps นักว่ายน้ำอเมริกัน

คุณหมอนักกีฬา Jacques Jean Marie Rogge

 คุณหมอนักกีฬา Jacques Jean Marie Rogge

ขอเรียกสั้น ๆ ว่าคุณ Rogge นะครับ เพราะไม่มีความสามารถอ่านภาษานี้ออกได้ แต่ทราบมาว่าคุณหมอเป็นชาวเบลเยี่ยม เกิดในยุคสมัยการยึดครองนาซี

หลังสงครามคุณหมอได้เข้าศึกษาการศึกษาระดับต้นที่ประเทศบ้านเกิดเบลเยี่ยม อ่าห์ ดินแดนแห่งช็อกโกแลต และข้ามน้ำข้ามทะเลไปเรียนวิชาแพทย์จนจบวิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์จากอังกฤษ กลับมาทำงานอยู่สักพักก็ไปเรียนต่อด้านเวชศาสตร์การกีฬา จนได้เป็นอาจารย์สอนในโรงเรียนแพทย์

ระหว่างเรียนคุณหมอได้เป็นนักกีฬาเรือใบอีกด้วย และเข้าแข่งขันกีฬาโอลิมปิกถึงสามครั้ง ปี 68,72 และ 76 แน่นอนย่อมผ่านประสบการณ์เลวร้ายกับโอลิมปิกปี 1972 แน่นอน แต่คุณหมอไม่ได้เหรียญรางวัล

หลังจากแขวนเรือ เขาใช้ศัพท์อะไรนะ พวกแขวน ๆ เนี่ยกับกีฬาเรือใบ คุณหมอได้เข้ามาทำงานในแวดวงกีฬาของเบลเยี่ยม จนได้เป็นประธานโอลิมปิกเบลเยี่ยม ขยับไปเป็นประธานโอลิมปิกยุโรป และสุดท้ายได้รับเลือกเป็นประธานโอลิมปิกสากลคนที่ 8 ก่อนโธมัส บาร์ค คนปัจจุบัน

ผลงานที่เด่น ๆ (ในด้านดี เพราะในด้านอื้อฉาวก็พอมี) คือเรื่องการผลักดันการจัดการโด๊ปยาในกีฬาโอลิมปิก ผลักดันกีฬาสำหรับเยาวชนมากขึ้นเช่น snowboard และผลักดันให้เจ้าภาพจัดการแข่งขันกระจายออกไปในประเทศต่าง ๆ มากกว่าเดิม

เอาด้านอื้อฉาวนิดนึง คือ ไม่สามารถไปต่อต้านการแบนและควบคุมอินเตอร์เน็ตจากการจัดโอลิมปิกที่ปักกิ่ง แต่ที่ทัวร์ลงมากคือ ไม่เห็นด้วยกับการยืนสงบนิ่งไว้อาลัยเหตุการณ์โอลิมปิกปี 1972 ในงานพิธีเปิดโอลิมปิกที่ลอนดอน 2012 ให้เหตุผลว่า งานเศร้าไม่น่าเอามารวมในพิธีเปิด

ประเทศไทยเราก็มีคุณหมอเข้าไปอยู่ในวงการกีฬาเยอะเลยนะครับ ส่วนใหญ่ก็เป็นคุณหมอผ่าตัดศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ เพราะชำนาญการบาดเจ็บและการกีฬา อีกทั้งหมอออร์โธฯ ส่วนมากจะหล่อ เท่ หุ่นดี เล่นกีฬาเก่ง ยิ้มสวย เป็นที่บาดใจสาว ๆ ในวงการหมอ ๆ ยิ่งนัก

อายุรแพทย์ก็ใช้ไม้เกาหลังและนั่งขุดรูกันต่อไปครับ

แคลอรี่ในกาแฟเย็น

 ตุ่ง ตุง ตุ๊ง

ประกาศ ท่านผู้มีอุปการะคุณโปรดทราบ ทางเราได้ขอแจ้งให้ท่านทราบว่า กาแฟเย็นหวานมันที่ท่านกำลังดื่มอยู่นั้น

มีพลังงานโดยเฉลี่ย 320 กิโลแคลรี่ต่อแก้ว

ท่านใดเติมหวาน เพิ่มครีม ก็เพิ่มพลังงานเข้าไปอีก 50-100 กิโลแคลอรี่

ขอท่านได้โปรดฟังและตัดสินใจดี ๆ

จบ

ยาลดไขมันที่ใช้ลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

 ยาลดไขมันที่ใช้ลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

ไปอ่านเจอบทความนี้มา ชอบมาก มันสรุปสั้นสุด ๆ เหมาะกับคนที่เคยอ่านรายละเอียดแต่ละการศึกษาตัวยาแต่ละตัวมาแล้ว อย่างเคย อ่านแล้วชอบก็มาเล่าให้ฟังกันครับ … สังเกตว่าไม่มียาไขมันอีกหลายตัวนะครับ เพราะเขาเน้นที่ยาไขมันที่ 'ลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด' ตามแนวคิดยุคใหม่ที่พิสูจน์แล้วว่า เราใช้ยาลดไขมันตามตามเสี่ยง และใช้เพื่อลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งลดอัตราตาย ไม่ใช่ลดไขมันเท่านั้น

1.ยา statin ยาไปยับยั้งเอนไซม์หลักในการสร้างโคเลสเตอรอล ทำให้ตับต้องเอาตัวรับไขมัน LDL มาทำงานมากขึ้น เพื่อดึง LDL เข้ามาจัดการในตับมากขึ้น (เข้ามาจัดการนะ ไม่ใช่เข้ามาพอกตับอย่างที่หลายคนเข้าใจ) ไขมัน LDL เจ้าปัญหาก็อยู่ในหลอดเลือดน้อยลง ยานี้ได้รับการพิสูจน์จนได้มาอยู่ในแนวทางการรักษาทุกที่ ตัวยาลด LDL ได้ประมาณ 20-60% ของค่าเดิม และลดอัตราเสี่ยงลง 25% ในทุก ๆ หนึ่งมิลลิโมลต่อลิตรของ LDL ที่ลดลง ยามีใช้ทั่วไป ราคาถูก ผลข้างเคียงเรื่องกล้ามเนื้อบาดเจ็บพบน้อยมาก

2.ยา ezetimibe ยานี้ไปยับยั้งการสังเคราะห์และดูดซึมโคเลสเตอรอลที่ลำไส้ ทำให้ตับต้องเอาโคเลสเตอรอลมาจัดการโดยส่งตัวรับ LDL ไปที่ผิวตับเพื่อดึงเอา LDL มาจัดการในตับ ยา ezetimibe จะลด LDL ลงมาได้ประมาณ 10-20% เพิ่มจากที่ statin ทำได้ โดยทั่วไปเราใช้ยานี้คู่กับยา statin ยา ezetimibe ลดความเสี่ยงโรคหัวใจได้

3. ยาฉีด PCSK9 inhibitor ยาจะไปยับยั้งเอนไซม์ PCSK9 ที่คอยจับทำลายตัวรับ LDL จึงทำให้ตัวรับ LDL หมุนเวียนมาใช้งานได้มากขึ้น ยานี้ลด LDL ลงได้ประมาณ 50-60% ลดอัตราการเกิดโรค ฉีดยาทุกสองสัปดาห์ เราจะใช้ในกรณีใช้ยาสองตัวแรกแล้วยังไม่ถึงเป้า หรือโรคทางพันธุกรรมที่ LDL สูงมาก **ราคาแพง**

**จะเห็นว่า ยาทั้งสามตัวที่เป็นยาหลัก ทำให้ตับดึงเอาโคเลสเตอรอลไปจัดการที่ตับมากขึ้น ผ่านตัวรับ LDL โคเลสเตอรอลและ LDL ที่ก่อโรคในหลอดเลือดลดลง นอกเหนือจากนี้ยา statin ยังพิสูจน์ให้เห็นว่าลดการอักเสบของหลอดเลือดที่เป็นอีกหนึ่งเหตุของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดจากไขมันอีกด้วย**

4. bompedoic acid ยาตัวนี้ไปยับยั้งการสังเคราะห์โคเลสเตอรอลในตำแหน่งก่อนการทำงานของ statin เช่นเคยตับก็จะเพิ่มการจัดการ LDL มากขึ้นผ่านทางตัวรับ LDL ยาสามารถลด LDL ประมาณ 20% ส่วนผลลดโอกาสการเกิดโรคยังไม่ชัดเจนนัก ยังต้องศึกษาและพัฒนาอีก จึงยังไม่เป็นยาหลักที่ใช้

5. ยา Icosapent Ethyl ยานี้คือโอเมก้าสามชนิด EPA บริสุทธิ์ (ไม่ใช่โอเมก้าสาม EPA/DHA ที่เราเห็นทั่วไป) ใช้สำหรับลดความเสี่ยงโรคหัวใจในคนที่เสี่ยงสูงและมีไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงด้วย สามารถลดอัตราเสี่ยงลงได้ประมาณ 20% แต่ต้องกินยา icosapent ethyl นี้ในขนาด 4 กรัมต่อวันนะครับ ขนาด EPA ในยาโอเมก้าสามทั่วไป 300-400 มิลลิกรัมต่อเม็ดเองนะ ส่วนกลไกการลดโรคยังไม่ชัดเจน น่าจะมาจำหน่ายในประเทศในอีกไม่นาน

6. ยาแห่งอนาคต inclisiran ยานี้เป็นโปรตีนสังเคราะห์เลยนะครับ เข้าไปปรับแต่งสายพันธุกรรมของเซลล์เลย เป้าคือ สายพันธุกรรมคำสั่งการจัดการ PCSK9 ที่ตับ (ไปเพิ่มตัวรับ LDL) ทำให้ยิงคำสั่งทีเดียว ส่งผลทุกเซลล์ ตรงจุดและแม่นยำมาก (precision medicine) ลด LDL ลงได้ 40-60% เป็นยาฉีดทุก 6 เดือน ตอนนี้ยังพัฒนาไม่เสร็จสิ้นครับ (แหมถ้าได้ฉีดปีละครั้ง ราคาไม่แพง รวมกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้ ฉีดพร้อมจ่ายภาษีประจำปีและได้ลดหย่อนภาษี คงจะดี)

ที่มา
Wilkins JT, Lloyd-Jones DM. Novel Lipid-Lowering Therapies to Reduce Cardiovascular Risk. JAMA. 2021;326(3):266–267. doi:10.1001/jama.2021.2244

ภาพ : Jesse Owen นักกรีฑาผิวสีเชื้อชาติแอฟริกันอเมริกัน ทำลายสถิติมากมายในโอลิมปิกที่เบอลิน เยอรมัน ปี 1936 ต่อหน้าท่านผู้นำ อดอล์ฟ ฮิตเลอร์ ที่ยกเชื้อชาติอารยันและหยามเชื้อชาติอื่น หนึ่งในนั้นคือชาวผิวสี โดยฮิตเลอร์ปฏิเสธมาจับมือแสดงความยินดีกับสุดยอดนักกีฬาผู้นี้ เป็นการตบหน้านโยบายแยกเชื้อชาติอย่างแรงต่อฮิตเลอร์

ลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด การรักษาด้วยยาแบบสั้น

 ลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด การรักษาด้วยยาแบบสั้น ๆ

ภาพที่เห็นคือ ลิ่มเลือดดำสีเทา อุดหลอดเลือดแดงไปปอดขวาแบบอุดเกือบทั้งท่อ แต่ขนาดการอุดไม่นับว่ารุนแรง ไปนับที่อาการและระบบไหลเวียนโลหิตว่าคงที่หรือไม่ครับ ถ้าไม่คงที่ ต้องสลายม็อบ เอ้ย.. สลายลิ่มเลือด จะใช้ยา จะแยงลวด จะผ่าตัดก็แล้วแต่

แต่ถ้าไม่รุนแรงก็ใช้ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant)ที่ปัจจุบันแนะนำเป็นยา direct oral anticoagulant (DOACs) เกือบหมดแล้ว มีน้อยมากที่ยังใช้ warfarin และคำแนะนำของสมาคมแพทย์โลหิตวิทยาอเมริกา 2020 ก็แนะนำ DOACs โดยจะใช้ตัวใดก็ได้

🚩ระยะเริ่มต้น 3-6 เดือนแรกของการรักษา

1. ถ้าเลือกใช้ dabigatran หรือ edixaban แนะนำให้ใช้ยาฉีด low melecular weight heparin ไปก่อน 5-10 วันนับแต่วินิจฉัย บ้านเราก็ enoxaparin นี่แหละครับ มีทุกที่ แล้วค่อยเปลี่ยนเป็น DOACs

2. ข้อสำคัญของการใช้ DOACs คือ ตับไตต้องไม่แย่มาก และระวังปฏิกิริยาระหว่างยา โดยทั่วไปถ้าค่าการกรอง creatinine clearance ต่ำกว่า 30 ไม่แนะนำให้ใช้ (มีที่ใช้ในบางกรณีและปรับขนาด)​ และถ้าตับแย่มากก็ไม่แนะนำให้ใช้ โดยเฉพาะ apixaban กับ rivaroxaban (มีข้อมูล การใช้ยาที่ CrCl ต่ำกว่านี้ ให้พิจารณาเป็นกรณีไป)

3. ขนาดที่ให้ ควรให้เต็มขนาด

3.1Dabigatran ให้ยาเม็ด150 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง ห้ามแกะแคปซูล

3.2 edoxaban ให้ยาเม็ด 60 มิลลิกรัม วันละครั้ง เว้น CrCl 30-50 หรือ น้ำหนักตัวน้อยกว่า 60 กิโลกรัม ให้ลดยาเหลือ เม็ดละ 30 มิลลิกรัม วันละเม็ด

3.3 apixaban ให้ยาเม็ดละ 5 มิลลิกรัมครั้งละสองเม็ด (10 mg) วันละสองครั้ง เป็นเวลา 7 วัน แล้วลดขนาดเป็นยาเม็ดละ 5 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง

3.4 rivaroxaban ให้ยาเม็ดละ 15 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง เป็นเวลา 21 วัน แล้วลดขนาดเป็นยาเม็ดละ 20 มิลลิกรัม วันละครั้ง

4. ห้ามหัก ห้ามบด และหากกินยาอื่นร่วม ปรึกษาเภสัชกร หาปฏิกิริยาระหว่างยาเสมอ (P-glycoprotein และ cyp 3A4)

🚩ระยะต่อเนื่อง (6-12 เดือน) และระยะขยาย (มากกว่า 12 เดือน) แต่ละคนจะไม่เหมือนกันขึ้นไปโอกาสการเกิดลิ่มเลือดซ้ำและโอกาสเลือดออกของแต่ละคน แต่ขนาดยาจะเปลี่ยนไป

1.อย่าลืมตรวจการทำงานของไต ตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยา และโอกาสเลือดออกเสมอ

2.ขนาดยา

2.1dabigatran ใช้ยาเม็ด 150 มิลลิกรัมวันละสองเม็ด เหมือนเดิม ยกเว้นการทำงานของไตแย่ลง หรือผู้ป่วยอายุมาก ให้ปรับเป็นเม็ดละ 110 มิลลิกรัม วันละสองครั้งแทน (ปรับได้ตั้งแต่ระยะแรก)

2.2 edoxaban ให้ในขนาดเม็ด 60 มิลลิกรัม วันละครั้งตามเดิม ยกเว้นลดขนาดมาแต่แรก หรือติดตามไปแล้ว Creatinine clearance ตกมาในช่วง 30-60 หรือ น้ำหนักลงมาต่ำกว่า 60 กิโลกรัม ก็ลดขนาดเป็นเม็ดละ 30 มิลลิกรัม วันละครั้ง

2.3 apixaban ใช้ขนาดเม็ดละ 5 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง หากต้องให้ยาถึงระยะขยาย (extended)ใช้ยาขนาด 2.5 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง

2.4 rivaroxaban ใช้ในขนาดเม็ดละ 20 มิลลิกรัมวันละเม็ด หากต้องใช้ถึงระยะขยาย จะใช้ยาขนาดเม็ดละ 10 มิลลิกรัมวันละหนึ่งเม็ด ... อ้อ ยาตัวนี้กินพร้อมอาหารนะครับ

แต่ถ้าที่ใดไม่มียา DOACs จะใช้ยา warfarin ก็ไม่ผิดกติกาครับ ต้องมาเจาะเลือด ปรับยา และระวังปฏิกิริยาระหว่างยาบ่อยกว่า DOACs ครับ

มะเร็งกระเพาะอาหาร ความรู้เรื่องการรักษาเบื้องต้น สำหรับประชาชน

 มะเร็งกระเพาะอาหาร ความรู้เรื่องการรักษาเบื้องต้น สำหรับประชาชน

มะเร็งกระเพาะอาหาร เราพบกับพอสมควรครับ และส่วนมากจะไม่ได้พบในระยะต้นเพราะเราไม่มีการส่องกล้องเป็น ‘ปกติวิสัย’ เหมือนประเทศฝั่งเอเชียตะวันออก เพราะเขามีรายงานการเกิดโรคสูงมาก เขาจึงส่องกล้องเป็นเรื่องปรกติ (ไม่รู้ว่ารายงานสูงจึงส่องกล้อง หรือส่องกล้องมากจึงพบรายงานสูง) ความเสี่ยงสำคัญในประเทศเรายังมากอยู่ ไม่ว่าจะเป็นการดื่มเหล้า การสูบบุหรี่ การติดเชื้อแบคทีเรีย H.pylori ที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะ การรับประทานอาหารที่ผ่านกระบวนการอุตสาหกรรมหลายขั้นตอน

คำแนะนำจาก ESMO 2016 ใน Annals of Oncology สามารถหาอ่านได้ฟรีครับ ผมเลยมาเล่าสรุปแบบสั้นสุดชีวิตให้พวกเราได้เข้าใจการวินิจฉัยและรักษาของทีมคุณหมอ

1.การวินิจฉัย ยังต้องใช้การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจนะครับ นอกจากดูชนิดและเซลล์แล้ว ยังต้องไปตรวจทางพันธุกรรมของก้อนเนื้อด้วย การตัดชิ้นเนื้อจะมีสองขั้น ขั้นแรกคือตอนส่องกล้อง อีกขั้นคือหลังจากที่ผ่าตัดก้อนพร้อมกระเพาะอาหารไปแล้ว นำไปตรวจอีกครั้งว่าตัดหมดไหม มีเซลล์มะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ (อย่างน้อยต้องตัดไป 15 ต่อม)

2.นอกจากการตัดชิ้นเนื้อแล้วการตรวจภาวะทั่วไปและตรวจหาการกระจายของมะเร็งก็สำคัญ โดยเฉพาะการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือการทำ PET-CT Scan

3.การรักษา แม้ในตำราจะแนวทางจะบอกว่า สำหรับมะเร็งระยะแรก แรกแบบระยะหนึ่งต้น ๆ เลยนะครับ และไม่พบหลักฐานการกระจาย เราแค่ผ่าตัดให้หมดก็หายได้ ไม่ว่าจะผ่าตัดเปิดหน้าท้องหรือผ่าตัดส่องกล้องก็ตาม แต่อย่างที่บอก ประเทศเราเจอระยะต้นน้อยมากเลย การรักษาส่วนใหญ่จึงต้องให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการผ่าตัดครับ ใครสนใจเรื่องการผ่าตัดรักษามะเร็งแบบส่องกล้อง ต้องไปหาอ่านวารสารของเกาหลีและญี่ปุ่น เขาทำไว้เยอะมาก

4.การผ่าตัด ส่วนมากก็ตัดกระเพาะออกครับ จะตัดบางส่วน จะตัดทั้งหมด จะตัดต่อแบบไหน ขึ้นกับคุณหมอผ่าตัดวางแผน ตามขอบเขตของโรคที่ตรวจพบครับ เอาล่ะ เรายกปัญหานี้ให้หมอผ่าตัดแก้ไขไป แต่ว่า ผู้ป่วยจะรอดหรือไม่ ขึ้นกับการดูแลก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดที่สำคัญ

ผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะเกือบทั้งหมดจะมีอาการผอมมาก กินอาหารไม่ได้ ทุพโภชนาการ การฟื้นฟูและให้โภชนบำบัดก่อนผ่าตัดจึงสำคัญ โดยเฉพาะสำหรับการฟื้นตัวหลังผ่าตัด (early recovery after sugery :ERAS) และรวมไปถึงการดูแลโภชนาการหลังผ่าตัดด้วย เพราะมีการตัดส่วนย่อยและดูดซึมอาหารออกไป ทำให้ในระยะกลางและระยะยาวต้องมีการปรับสารอาหารอย่างแน่นอน

5.ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะได้รับยาเคมีบำบัด ทั้งก่อนผ่าตัดเพื่อลดก้อน จำกัดขอบเขต และหลังผ่าตัดเพื่อกำจัดเซลล์มะเร็งให้หมด บางรายก็ให้เฉพาะหลังผ่าตัด แต่อย่างไรก็ต้องควรให้เพราะมีการศึกษาชัดเจนว่าช่วยเพิ่มระยะเวลาการอยู่รอด ลดการเป็นซ้ำ และทำให้คุณภาพชีวิตดีกว่าการไม่ให้ยา ยาที่ใช้ก็ไม่ใช่ยาหายากแต่อย่างไรนะครับ เป็นยาเคมีบำบัดพื้นฐานในบ้านเราที่เรารู้จักกันดี cisplatin, oxaliplatin, 5-FU แม้แต่ผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้ การให้ยาเคมีบำบัดก็ยังเกิดประโยชน์ครับ การดูแลผลแทรกซ้อนหลังให้ยาร่วมกับการฟื้นฟูโภชนาการสำคัญมาก

6.บางรายจะมีการฉายแสงได้นะครับ แล้วแต่การพิจารณาของคุณหมอ โดยเฉพาะกลุ่มที่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรือไม่สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองได้เพียงพอ

7.การรักษาแบบมุ่งเป้าก็มีที่ใช้เช่นกันนะครับ ตามแนวทางนี้อาจให้ยา trastuzumab ยาที่เราใช้รักษามะเร็งเต้านมกันอย่างแพร่หลายนี่แหละ เพราะเราพบว่าตัวรับสารของมะเร็งกระเพาะ HER-2 receptor ก็มีผลต่อการรักษาและเมื่อให้ยา trastuzumab แล้วมีผลการรักษาที่ดีขึ้น แต่เราจะใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัดนะครับ ในระยะลุกลามอีกด้วย อ้างอิงจากการศึกษาวิจัยที่มีมา

เป้าหมายที่เขียนนี้เพราะอ่านแล้วรู้สึกว่า มันเป็นมะเร็งที่มีทางออกในบ้านเราครับ ตรวจได้ รักษาได้ ผ่าได้ ยาก็มี ราคาไม่แพง อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ที่เรามีใช้ในปัจจุบัน แม้โรคจะรุนแรงและอันตราย แต่มันก็ยังมีทางออกที่ดีครับ

ภาพ : Nadia Comanesi นักยิมนาสติกโรมาเนีย ได้คะแนนยิมนาสติกเต็ม 10 เป็นคนแรกในโอลิมปิกที่มอนทรีออล 1976

Cytisine : ความหวังใหม่หรือไม่

 Cytisine : ความหวังใหม่หรือไม่

ใครยังจำต้นไม้เลิกบุหรี่ได้ไหม ถ้าจำไม่ได้ ลองย้อนกลับไม่อ่านที่นี่
https://medicine4layman.blogspot.com/…/golden-rain-acacia.h…

ไม่นานมานี้มีข่าวว่าในประเทศไทยจะนำมา cytisine มาใช้ผลิตยาเลิกบุหรี่ที่ราคาไม่แพง เพื่อยกระดับการเลิกบุหรี่ในไทย มาวันนี้เรามาดูการศึกษาเทียบยา cytisine เทียบกับยามาตรฐานคือ varenicline

การศึกษานี้เป็นการเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการเลิกบุหรี่ของยา cytisine เทียบกับยาอดบุหรี่มาตรฐานคือ varenicline โดยประกาศหาอาสาสมัครในประเทศออสเตรเลียที่อายุมากกว่า 18 ปี ยินดีและสนใจในการเลิกบุหรี่ด้วยยามาเข้าร่วมการศึกษา ไม่มีโรคหัวใจ ไม่ตั้งครรภ์และไม่มีแผนจะตั้งครรภ์

นำผู้ร่วมทดลองแบ่งกลุ่ม กลุ่มทดลองนั้นใช้ยาแคปซูล cytisine ขนาด 1.5 มิลลิกรัม ต่อเนื่อง 25 วัน กำหนดวันเลิกคือวันที่ 5 หลังรับยา ส่วนกลุ่มควบคุมใช้ยา varenicline ตามมาตรฐานและกำหนดวันเลิกคือวันที่ 7 หลังเริ่มยา

วัดผลที่การเลิกสูบต่อเนื่องในเดือนที่ 7 ด้วยการยืนยันจากผู้เข้าร่วมศึกษาและยืนยันผลด้วยการตรวจคาร์บอนมอนอกไซด์ในลมหายใจ อันเป็นวิธีที่นิยมใช้ตรวจหาว่ายังสูบบุหรี่ในช่วงเวลาสั้น ๆ มานี้หรือไม่

โดยการศึกษานี้มีเจตนาเพื่อพิสูจน์ว่ายา Cytisine ที่สนใจประสิทธิภาพไม่ด้อยไปกว่ายามาตรฐาน varenicline โดยยอมรับหากถึงเกณฑ์ที่กำหนด การวิจัยแบบนี้ทำเพื่อบอกว่าประสิทธิภาพที่ไม่ด้อยกว่า แต่หากมีผลข้างเคียงน้อยกว่า (หรือราคาที่ถูกกว่าในบางประเทศ) มันพอจะทดแทนกันได้หรือไม่

ผลการวิจัยออกมาว่าในกลุ่มยา cytisine เลิกได้ 11.7% ส่วน varenicline เลิกได้ 13.3% ความแตกต่าง 1.62% นี้อยู่ในช่วงการยอมรับของการวิจัย

แต่ว่า !!

ช่วงการยอมรับอันนี้น่ะ มันกว้างกว่าขอบเขตที่กำหนดไว้ตั้งแต่แรก หมายถึง การศึกษานี้ไม่มีนัยสำคัญเพราะ ขอบเขตที่ยอมรับได้ มันกว้างกว่าที่ควรจะเป็น โอกาสผิดพลาดจะเกินค่าที่กำหนด

ทำให้ผลการศึกษาออกมาว่า ที่คาดหวังว่าไม่ด้อยกว่านั้น บอกเช่นนั้นไม่ได้ ต้องไปศึกษามาใหม่ (ซึ่งค่าจริง 11.7 กับ 13.3 มันก็น้อยกว่าอีกด้วยนะ) ก็ยังมาแทน varenicline ไม่ได้นั่นเอง

แต่อย่าเพิ่งหมดหวัง เพราะแม้การศึกษาจะไม่ได้ผลตามที่ต้องการก็จริง แต่ข้อจำกัด จุดพลิกผันของการศึกษานี้คือ ข้อผิดพลาดด้านเทคนิค ที่หากออกแบบการศึกษาดี ๆ เก็บกลุ่มตัวอย่างที่มากกว่านี้ อาจจะแสดงให้เห็นได้ว่า cytisine ไม่ด้อยกว่า varenicline และอาจจะมาทดแทนกันได้

สำหรับผู้สนใจรายละเอียดก็ไปดาวน์โหลดฟรีมาอ่านตามอ้างอิงข้างล่างนะครับ ข้อจำกัดของการศึกษานี้ เอาไปเป็นแบบอย่างของการวิเคราะห์วารสารแบบ non-inferiority trials ได้ดีเลยนะครับ ผมขอยกตัวอย่างที่เด่น ๆ แล้วกัน

👉การศึกษาเป็นแบบเปิด เพราะมันปิดไม่ได้ รูปแบบเม็ดยาไม่เหมือนกัน ระยะเวลาที่ให้ยาก็ต่างกัน โอกาสเกิดความโน้มเอียงมากมาย

👉มีคนที่อยู่ในการศึกษาจนครบเพียง 76% นับว่าออกจากการศึกษาไปมาก (แต่ในเรื่องเลิกบุหรี่ อยู่ถึง 76% นี่นับว่ามากแล้ว) การคิดคำนวณจึงต้องแยก intention-to-treat กับ per-protocol

👉ค่าขอบเขตล่างที่เป็นจุดพลิกผันของการศึกษานี้กำหนดไว้ที่ไม่น้อยไปกว่า -5 แต่การศึกษานี้ได้ขอบเขตล่างที่ -5.02 (ค่าน้อยกว่า -5) มันเกินขอบเขตล่าง จึงไม่อาจกล่าวได้ว่า ไม่ด้อยกว่า ตามสมมติฐานที่ตั้งเอาไว้

👉จำนวนคนที่เลิกได้ในกลุ่มควบคุมมีแค่ 13% น้อยกว่าที่ตั้งเป้าไว้ที่ 17% ทำให้ผลการศึกษามีพลังน้อย (เพราะไปทำในกลุ่มที่โอกาสสำเร็จต่ำ)

👉อย่างไรก็ตามตัวเลข 11.7% ที่ cytisine ทำได้ก็ไม่ขี้เหร่เท่าไร เมื่อเทียบกับยามาตรฐาน ก็น่าจะมีความหวัง ถ้าทำการวิจัยที่รัดกุมมากว่านี้

เรียกว่าเป็นความหวังอีกตัวสำหรับยาอดบุหรี่ ที่ประสิทธิภาพไม่ด้อยไปกว่ายาหลักมากนัก แต่ผลข้างเคียงลดลง ที่สำคัญถ้าเราทำได้เองแล้วราคาถูก น่าจะช่วยให้คนเลิกบุหรี่ได้มากขึ้นครับ

ที่มา

Courtney RJ, McRobbie H, Tutka P, et al. Effect of Cytisine vs Varenicline on Smoking Cessation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(1):56–64. doi:10.1001/jama.2021.7621

ศิลปินผู้ตกหลุมรักหนังสือ และเรื่องสั้นอื่น ๆ

 "ศิลปินผู้ตกหลุมรักหนังสือ และเรื่องสั้นอื่น ๆ" รวมเรื่องสั้นน่าอ่านสุด ๆ

ถ้ามีใครสักคนมาเขียนเรื่องสั้นเกี่ยวกับหนังสือ เล่มหนังสือ ห้องสมุด งานหนังสือ ถ่ายทอดออกมาเป็นเรื่องผูกเป็นเล่าที่กินใจ สั้นแต่บาดลึก เล่นกับความรู้สึกของ "หนังสือ" และเรื่องราวต่าง ๆ ผ่านหนังสือก็คงเป็นเล่มนี้

เช่นเรื่อง "คำสารภาพของนักจัดหนังสือกองดอง" เราจะได้รู้จักเด็กชายที่มีความสุขกับการจัดหนังสือซ้ำแล้วซ้ำเล่า แค่ได้จัดหนังสือ เห็นกองก็มีความสุข ได้รู้จักการจัดหนังสือในห้องสมุดแบบดิวอี้ ได้เข้าใจความรู้สึกมีความสุขในกองดองว่าเป็นอย่างไร

เช่นเรื่อง "ข้อแนะนำในการเย็บเล่มโดยสังเขป" บอกเล่าเรื่องราวของหญิงคนหนึ่ง ที่ต้องการทำตามฝันของหนุ่มสาวที่กำลังจะจากไปด้วยโรคมะเร็ง ด้วยการสานต่อการสร้าง 'หนังสือทำมือ' ตั้งแต่ต้นจนจบ ทุกความรู้สึกและขั้นตอนที่ทำ มันคือความคิดถึงและโหยหาถึงแฟนหนุ่มผู้ยังทำงานสุดท้ายของเขาไม่สำเร็จ

แล้วลองคิดดูในตอน "เนื้อคู่ระหว่างบรรทัด" และ " วิชาวรรณกรรมอีโรติก" คุณโอ๊ตจะถ่ายทอดเรื่องราวผ่านตัวอักษรได้บาดลึกและงดงามแค่ไหน

ต้องบอกว่าสำนวนการเขียนงดงามมาก เล่าเรื่องได้เร้าอารมณ์ สะเทือนเบื้องลึกหัวใจ เขียนสิ่งที่เป็นนามธรรมให้โลดเแล่นเป็นรูปธรรมได้ บางตอนรู้สึกถึงก้อนจุกในลำคอ ลีลาการเขียนไม่ธรรมดาและน่าลองครับ สำหรับคอวรรณกรรมเชิงบาดความรู้สึก

หนังสือเล่มนี้เรียกว่า "อาร์ตตัวพ่อ" ทั้งเล่ม ตั้งแต่เนื้อหา ไปที่หน้าปกที่สวยและเตะตา มีปกนอกเจาะช่องรูปไข่ให้เห็นปกในลายสวย ฟ้อนต์ที่แปลกตาออกไป เข้ากับธีมเรื่องเล่าของหนังสือที่แนวคิดแปลกจากที่เราอ่านกัน ใช้เลขไทย

ภาพประกอบที่แทรกลงตัว ขลัง เข้ากับเรื่องเล่า ไม่ว่าจะเป็นแท่นพิมพ์อัดเล่มยุคเก่า บัตรยืมหนังสือห้องสมุด ปกหนังสือเก่า ภาพลายเส้น ภาพพิมพ์ เก๋มากครับ

หนังสือโดย โอ๊ต มณเฑียร ฉบับพิมพ์ครั้งที่สองของสำนักพิมพ์ก็องดิด ขนาดเอห้าพับครึ่ง 133 หน้า ราคาปก 195 บาท

เป็นหนังสือที่สุดจริง ๆ อีกเล่มครับ

การดูแลรักษาตัวเองเมื่อต้องใส่ชุด PPE

 สวัสดีค่าาาา คิดถึงทุกคนจังเลย วันนี้ซูซี่มาทำหน้าที่แทนลุงหมอหนึ่งวันนะคะ กับวันอาทิตย์อากาศเย็น ๆ ชุ่มฉ่ำ ๆ แบบนี้ วันนี้ซูซี่มาแนะนำหนุ่ม ๆ ค่ะ ในช่วงโรคระบาดมากมาย ต้องใส่ PPE กันหนาเตอะแบบนี้ การดูแลตัวเองต้องมาค่ะ งานหนักแค่ไหนมก็ต้องดูแลตัวเองค่ะ อย่าปล่อย ต้องดูดีนิดนึง เอ้า เรามาเริ่มกันเลยนะคะ

🔴 ทรงผมเส้นผมก่อนเลย หลายคนต้องใส่หมวกคลุมใช่ไหมคะ ไหนจะต้องเจอเชื้อโรคทุกวัน ซูซี่แนะนำสระผมทุกวัน สำหรับบุคลากรด่านหน้านะคะ เลือกใช้แชมพูแบบไหนก็ได้ค่ะ ไม่ต้องขนาดแชมพูฆ่าเชื้อนะคะ เชื้อมันอยู่ที่มือ ไม่ได้อยู่ที่หัวค่ะ ที่สำคัญต้องมีครีมนวดค่ะ ทรีทเม้นต์แบบหมักก็ได้ค่ะ ทำวันเว้นวัน หนังศีรษะจะได้ไม่แห้ง เส้นผมได้รับความชุ่มชื้น จะได้ไม่มีรังแคนะคะ

สระผมแล้วอย่าขี้เกียจเช็ดแห้ง ถ้าจะให้ดีควรเป่าผมนะคะ ปล่อยผมเปียกแล้วนอนนอกจากจะเกิดกลิ่นอับ ยังมีเชื้อราอีกค่ะ ซูซี่ 'เป่า' ให้แฟนก่อนนอนทุกคืนเลยค่ะ ฟินน

🔴 ใบหน้าอันนี้สำคัญค่ะ ใส่หน้ากากทั้งวัน ทั้งอับชื้น บางคนระคายเคืองมีผื่นคันอีก ถ้าไม่บำรุงรักษา ปลวกเลยนะคะปลวก ซูซี่แนะนำครีมโฟมล้างหน้าค่ะ ล้างสองรอบ รอบแรกล้างสิ่งสกปรกคราบมันค่ะ แต่มันไม่หมด ต้องลงอาคมอีกรอบค่ะ เวลาล้างก็อย่าถูแรงมาก ใบหน้าค่ะ ไม่ใช่กระจก จะได้ถูเอาถูเอา.. เลือกโฟมที่เราไม่แพ้ค่ะ จะสูตรผลไม้หิมพานต์ ดินภูเขาพระสุเมรุ สารสกัดจากทะเลเกษียรสมุทร ได้หมดและค่ะ

ใบหน้าซับด้วยผ้านุ่มค่ะ เพื่อเตรียมทาไนท์ครีม อ้อ..อย่าลืมล้างหน้าแบบนี้อีกครั้งตอนเช้านะคะ หมักหมมสิ่งสกปรกมาทุกคืน ซูซี่ล้างหน้าให้แฟนทุกเช้านะคะ ล้างก่อนไก่ขันอีกค่ะ ของมันต้องล้างค่ะ

🔴 ครีมบำรุงใบหน้า อันนี้แล้วแต่สูตรใครนะคะ ไม่ผิด แต่พื้นฐานซูซี่แนะนำหนุ่ม ๆ สองอย่างค่ะคือ ไนท์ครีม เพื่อคืนความชุ่มชื้นให้ใบหน้านะคะ จะไวท์เทนนิ่ง จะรีไวตัล จะยกกระชับ ไม่ใช่สาระสำคัญค่ะ คืนความชุ่มชื่น ดูปากซูซี่ค่ะ แค่นี้

อีกอย่างคือคือ ครีมกันแดดค่ะ จะเป็นครีมบำรุงมีค่า SPF สัก 20-30 ก็พอค่ะ ไม่ต้องขั้น 50-60 ทำงานบนโลกค่ะ ไม่ใช่ดวงอาทิตย์ ถึงคุณหนุ่ม ๆ จะไม่ได้ออกแดดก็ตาม อาชีพทางการแพทย์ โดนแสงจ้าจากไฟอยู่แล้วค่ะ นอกจากกันแดด ยังทำให้ชุ่มชื่น ไม่คัน เด้งดึ๋ง ๆ เป็นตูดเด็กเชียวค่ะ

🔴 มือ อันนี้เราสำคัญค่ะ เราล้างมือบ่อยมากใช่ไหมคะ ไม่ว่าจะล้างสบู่หรือล้างเจลแอลกอฮอล์ ไม่ว่าจะยี่ห้อดีแค่ไหน ยังไงก็แห้งค่ะ อ้อ..แห้งน่ะมือนะคะ ส่วนใครอดอยากปากแห้ง หยากไย่เกาะ อันนั้นก็ไปแก้กันเอง ครีมทามือต้องใช้นะคะ ไม่งั้นเดี๋ยวไปตรวจร่างกายคนไข้ คนไข้มีสะดุ้งค่ะ นี่มือหรือกระดาษทรายน่ะหมอ ใช้ครีมบำรุงผิวทั่วไปค่ะ ใครจะใช้สูตรบำรุงมือและเล็บก็ตามใจค่ะ ไม่ต่างกันนัก เพราะอีกเดี๋ยวก็ต้องล้างออก สำคัญคือทาบ่อย ๆ ค่ะ

ส่วนใครที่แห้งมาก แนะนำวาสลีนค่ะ เหนอะถึงใจ ทาบาง ๆ ถูเยอะ ๆ ค่ะ อาจจะทาตอนเว้นว่างจากการตรวจ การสัมผัสคนไข้ก็ได้ค่ะ ราคาถูก ใช้ดี และใช้ 'หล่อลื่น' ได้ดีค่ะ อ้อ...ถ้าใครจะเอาไปหล่อลื่นถุงยางล่ะก็ ไม่แนะนำนะคะ ถุงยางลาเท็กซ์เจอวาสลีน มีขาดได้ค่ะ คุณจะ 49 52 56 ขาดได้หมดค่ะ

🔴 วงแขน ใครใส่ชุดป้องกันทั้งวัน อับทึบ มีชุดพลาสติกคลุมอีก เหงื่อท่วมไคลย้อยกันล่ะค่ะ ที่ตามมาคือกลิ่นกายใต้วงแขน ดูแลตัวเองเลยค่ะ ไม่ต้องให้ใครมาทักมาเล่า อย่าให้เต่ามาเรียกว่าพ่อ ถ้าเหงื่อออกมากจริง ๆ และเปลี่ยนเสื้อได้ให้เปลี่ยนเสื้อนะคะ ก่อนใส่เสื้อตัวใหม่ก็เช็ดเหงื่อให้แห้ง หาผลิตภัณฑ์ดับกลิ่นได้ค่ะ เอาที่เขียนไว้ว่า deodurant คือปรับกลิ่นและ antiperspirant คือลดเหงื่อ ก็จะตรงจุดมากขึ้น จะใช้สารส้มก็ได้นะคะ ฝนลบเหลี่ยมด้วย ไม่งั้นขี้ตะแร้ถลอกปอกเปิกเมิ้ดเด้อค่ะ

ถ้าควบคุมกลิ่นได้แล้ว จะชโลมน้ำหอมสักหน่อย หรือใช้โคโลญจ์ ก็เท่นะคะ (บางคนก็ไม่ชอบ) แต่ซูซี่ชอบค่ะ มักหลาย ถ้าเห็นหนุ่ม ๆ ขาวตี๋ หล่อสะอาด กลิ่น davidoff cool water จาง ๆ โอ้ยยยยย สุดเสน่หา วารีดำเนิน ทีเดียวเชียว

🔴 เท้า อันนี้สำคัญมากค่ะ ใครทรีนเหม็นนี่แบบ ทรมานสุดๆ ทรมานคนดมนะคะ ซูซี่เคยนั่งเครื่องบินไปเกาหลีค่ะ ผู้โดยสารข้าง ๆ ถอดรองเท้า โอโฮ อย่างกับปลาตาย ต้องไปแอบบอกน้องแอร์ให้ช่วยทีเดียว เหม็นติ๊บหาย ชุดกันเชื้อมันอับค่ะ ไหนจะรองเท้าบูท ไหนจะสูทกันเชื้อ เปิดมาทีมีหน้าหงาย ปลาเค็มที่ว่าแน่ เจอนี่เข้าไป ปลาเค็มถึงกับยกมือไหว้

ล้างเท้าสะอาด ซับแห้งค่ะ ใครจะโรยแป้งบาง ๆ ก็ได้ ถุงเท้าต้องแห้งสะอาด ถ้าเปลี่ยนระหว่างวันได้ก็ดีค่ะ บางคนเหงื่อเท้ามากก็ต้องเปลี่ยนนะคะ อีกวิธีคือใช้ยาใส่แผลโพวิโดนไอโอดีน เอามาเจือจางค่ะ แล้วทาเท้าทิ้งให้แห้ง ก่อนจะสวมถุงเท้าค่ะ มันลดเชื้อแบคทีเรียอันเป็นต้นกำเนิดกลิ่นได้พอประมาณ

ดูแลตัวเองก็สำคัญนะคะ ผู้ชายยุคนี้ ต้องมีของต้องโชว์ของค่ะ ดูอย่างอีตาลุงหมอนะคะ ซูซี่กระซิบบอกค่ะ นวดหน้าทุกอาทิตย์ โปะสาหร่ายทะเลเมดิเตอเรเนียนด้วย ค่าหนังสือที่ว่าเยอะ ๆ โอ้ย ค่าเครื่องประทินผิวนางก็เยอะพอกันค่ะ เดินผ่านซอยนี่ สาว ๆ ร้องกันเกรียว (หมาหอน) โฮะๆๆ

ใครมีอะไรเพิ่มเติมก็เติมมาได้นะคะ นาน ๆ ซูซี่จะมาสักทีนึง คิดถึงทุกคนเลยค่ะ