เจาะเลือดเจอเกาต์ ….เมื่อเอาผลแล็บนำทาง

 เจาะเลือดเจอเกาต์ ….เมื่อเอาผลแล็บนำทาง

เช้าวันเสาร์อันร้อนระอุ ลูกจ้างรายวันของคลินิกไปเปิดร้านตามเวลา ในตอนนั้นมีชายหญิงคู่หนึ่งนั่งรอบนบันไดทางขึ้นในร่มชายคาของร้าน

“สวัสดีครับ มาหาหมอใช่ไหมครับ เข้ามารอด้านในก่อน”

“ขอบคุณครับ” ฝ่ายชายตอบรับ

หลังจากเชื้อเชิญเข้ามานั่งรอ เปิดไฟ เปิดพัดลม เปิดแอร์ ด้วยความที่อากาศร้อน ลูกจ้างรายวันจึงนำน้ำดื่มมาให้ทั้งคู่ แล้วแจ้งว่ารอสักครู่ อีกไม่นานเจ้าหน้าที่ก็เรียกไปทำประวัติและตรวจสัญญาณชีพเบื้องต้น

“พาภรรยามาปรึกษาคุณหมอครับ ไปหาหมอมาแล้วไม่ดีขึ้น” ฝ่ายชายแจ้งแล้วให้ฝ่ายหญิงมาให้ประวัติ

สุภาพสตรีเป็นชาวต่างชาติประเทศเพื่อนบ้าน พูดไทยไม่ชัด อายุ 30 ปี เข้ามาทำงานแบบถูกกฎหมายและตกลงอยู่กับฝ่ายชายมาสักพัก ช่วยกันทำงาน เช่าบ้านหลังเล็ก ๆ มีอาชีพเสริมทำอาหารขายคนงาน ไม่ได้สบายแต่ก็ไม่ถึงกับอดมื้อกินมื้อ วันนี้นั่งรถไฟเที่ยวเช้ามาจากจังหวัดใกล้เคียงและจ้างสามล้อเครื่องมาส่งที่คลินิก

ฝ่ายหญิงมีอาการปวดตามข้อทั้งสองข้าง อาการเป็นหนักบ้างเบาบ้าง วันที่เป็นหนักถึงกับหยิบจับสิ่งของไม่ได้และบวม กินยาแก้ปวดก็ทุเลา อาการมักเป็นทั้งสองข้างพร้อมกัน ตื่นเช้ามาบางวันข้อนิ้วข้อมือขยับยาก มีอาการอยู่ประมาณสามเดือน จึงพากันไปหาหมอที่คลินิกแถวบ้าน ไปรักษามาสามครั้งแล้ว

หลังจากนั้นพยาบาลก็เรียกเข้าไปหาหมอในห้องตรวจ คุณหมอที่หน้าตาคล้ายลูกจ้างรายวันคนเมื่อสักครู่นี้ ให้คนไข้นั่งแล้วถามประวัติ ซึ่งต้องใช้เวลาพอสมควรเพราะฝ่ายหญิงฟังและพูดไทยไม่ชัด ไม่ชัดเอาเสียเลย ฝ่ายชายต้องคอยช่วยแปลและอธิบายตลอด ลูกจ้างรายวันคนนั้นรู้สึกชื่นชมในความเอาใจใส่ของฝ่ายชาย

“กินยาที่คลินิกอยู่สามรอบค่ะ อาการเท่า ๆ เดิม ครั้งสุดท้ายนี้คุณหมอเขาเจาะเลือดบอกว่าเป็นเกาต์” ฝ่ายหญิงอธิบาย

“เจาะเลือดตรวจอะไร พอทราบไหมครับ มีรายละเอียดไหม” ลูกจ้างช่างขี้สงสัย

“หมอไม่ได้บอกว่าตรวจอะไรนะครับ แค่เจาะเลือดปลายนิ้วแล้วก็ให้ยาเกาต์มากิน” ฝ่ายชายช่วยอธิบาย

หมอที่หน้าตาคล้ายลูกจ้างเริ่มขมวดคิ้ว ประวัติไม่เหมือนเกาต์เลย ไม่ได้ปวดข้อเดี่ยว ไม่มีอาการซ้ำ ปวดข้อนิ้วแบบสมมาตร แถมข้อติดตอนเช้า เหมือนข้ออักเสบจากระบบภูมิคุ้มกัน เช่น รูมาตอยด์ หรือติดเชื้อหลายข้อ หรือจากยา หรือภูมิแพ้ ยิ่งเป็นผู้หญิงและไม่มีประวัติยาแปลกปลอม ขอแทงหวยข้ออักเสบรูมาตอยด์ เอสแอลอี โรคภูมิคุ้มกันอื่น ๆ

อีกอย่างเจาะปลายนิ้วหายูริก มันเหมาะกับการติดตามผู้ป่วยยูริกในเลือดสูงแล้วทำการรักษา ติดตามระดับเป็นประจำ ไม่ใช่เพื่อการวินิจฉัยในครั้งแรก และไม่ใช่ว่าปวดข้อเมื่อไร ยูริกขึ้นเป็นอันจบเป็นเกาต์เลย มันต้องใช้ประวัติและการตรวจร่างกายเสมอ

ซักประวัติหาโรคที่ทำให้ยูริกสูงและการดื่มแอลกอฮอล์ก็ไม่พบ ดูยาที่คู่ชายหญิงนำมาให้ดูมียา colchicine allopurinol ibuprofen paracetamol เอาล่ะต่อไปก็ตรวจร่างกาย

“อันนี้เจ็บค่ะ” ฝ่ายหญิงมีอาการเจ็บข้อ บวมเล็กน้อย ร้อน บริเวณข้อนิ้วข้อต้นของนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง ทั้งสองข้าง ส่วนก้อยกับนางก็เจ็บแต่ไม่มากนัก ตรวจร่างกายไม่พบ SLE ไม่พบ scleroderma ไม่มีก้อนเกาต์

“ผมคิดว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ครับ อาจต้องส่งตรวจเลือดเพื่มเติมเพื่อยืนยันและแยกโรคอื่นบ้าง ส่วนเกาต์ขอเก็บไว้ก่อน อย่างไรก็จะตรวจเลือดเพื่อดูสาเหตุอื่นของยูริกสูง ซึ่งยูริกสูงไม่เท่ากับเป็นเกาต์” ลูกจ้างรายวันที่พอรักษาได้บ้าง อธิบายคนไข้

“ผมก็คิดว่าไม่ใช่เกาต์ครับ เพราะคุณพ่อกับคุณลุงของผมเคยเป็น มันไม่เหมือนแบบนี้ ลองหาอ่านในเน็ตก็ไม่เหมือนเกาต์” ฝ่ายชายอธิบาย

“ผมขอหยุดยาปวดเกาต์ ยาลดกรดยูริกไปก่อนนะครับ ส่งตรวจเพิ่มแล้วนัดมาฟังผล” ลูกจ้างปิดจ๊อบ

ฝ่ายชาย…เอ่อ แต่ว่า…

คิดว่าทุกคนน่าจะเดาได้ ชายหนุ่มหญิงสาวคู่นี้เดินทางมาพอสมควร เสียเวลาชีวิตในการทำมาหากินเพื่อมาหาหมอ ค่ารถโดยสารไม่ถูก นี่นั่งรถไฟมาเดี๋ยวก็จะไปรอนั่งกลับ ถ้าพลาดจะต้องเสียเงินอีกหลายทอดกว่าจะถึงบ้าน อีกอย่างก็เสียค่ารักษาไปพอสมควรกับคลินิกเอกชน

ฝ่ายหญิงมีนายจ้าง เข้าเมืองถูกกฎหมาย ไม่ขาดใบอนุญาต ผมจึงแนะนำสิทธิประกันสังคมใกล้บ้าน อธิบายว่าเขามีสิทธิการรักษา และเขียนบันทึกหนึ่งหน้ากระดาษเอสี่ ส่งให้คุณหมอที่รพ.ตามสิทธิ์

“ค่ารักษาเท่าไรครับหมอ” ฝ่ายชายถามขึ้น แต่คิดว่าเขาคงรู้แล้วล่ะ เพราะที่คลินิกติดป้ายราคาค่ารักษา ค่าปรึกษาโรคที่ชัดเจนและเขาก็อ่านตั้งหลายครั้งแล้วด้วย

ลูกจ้างรายวันหน้าหนุ่ม ๆ ที่พอรักษาคนได้บ้าง ยิ้มเบา ๆ “....บาทครับ”

เมื่อรถรับจ้างผ่านแอปมารับชายหญิงไป ก็ไม่รู้ว่าอนาคตของชายหญิงนี้จะเป็นอย่างไร ดีขึ้น แย่ลง หายขาด กลับประเทศหรือกลายเป็นเจ้าของร้านอาหาร

…

…

รู้แต่ว่ากาแฟหนึ่งถ้วยในมือ แม้ราคามันจะไม่ได้แพง ราคาเท่ากับค่าตรวจรักษาเมื่อครู่ แต่มันช่างหอม ชื่นใจ ที่กาแฟหนึ่งแก้วช่วยคลายทุกข์คนได้ถึงสองคน

การปฏิบัติตัวสำหรับโรคไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia)

 การปฏิบัติตัวสำหรับโรคไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia)

หนึ่งในสิ่งที่คนกังขาที่สุดเวลาเขียนเรื่องไขมันเลือดคือ “หมอไม่เห็นอธิบายการปฏิบัติตัวเลย เอาแต่แจกยา” ก่อนที่เราจะไปที่คำแนะนำจากหลักฐานการศึกษาทางการแพทย์ ผมขอตอบคำถามนี้ก่อน

แนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวานความดันสูงไขมันหัวใจไตตับปอด ทุกแนวทางเขียนเรื่องการปฏิบัติตัว และยกมาเขียนเป็นลำดับต้น ก่อนที่จะอธิบายเรื่องเกณฑ์การจัดกลุ่ม เกณฑ์การใช้ยาและวิธีการใช้ยา และเกือบทั้งหมดเป็นคำแนะนำในระดับ Ia หมายถึงสมควรทำ ประโยชน์ชัดเจน และมีหลักฐานในระดับ systematic review หรืองานวิจัยระดับ Good RCTs หลายงาน

แต่ที่หมอไม่ค่อยได้อธิบาย เพราะทุกสิ่งอย่างมันได้กลายเป็นมาตรฐานแห่งการปฏิบัติตัว บรรจุไว้ในวิชาสุขศึกษาของการศึกษาภาคบังคับทั้งสิ้น ทุกหน่วยงานสาธารณสุขได้กล่าวถึงและให้ความสำคัญมาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าเรื่อง ธงโภชนาการ ลดเหล้า เลิกบุหรี่ ขยับกายสบายชีวี

มันควรเป็นพื้นฐานไปแล้วจึงไม่พูด ซึ่งเป็นสิ่งที่ “ผิด” ผมคิดว่าอย่างไรเสียมันก็ต้องพูด ต้องย้ำ ไม่อย่างนั้นจะถูกลืม ถูกเลิก และวนกลับมาที่ “เอาแต่แจกยา”

เอาล่ะ กลับมาเข้าเรื่อง ขอย้ำว่าคำแนะนำการปฏิบัติตัวนี้ ทำได้เลย ไม่ต้องรอให้เกิดโรค ไม่ต้องรอให้อายุมาก ไม่ต้องรอให้เสี่ยง

1. อาหาร .. ชัดเจนแล้วว่าอาหารเมดิเตอเรเนียน อาหาร DASH มีหลักฐานลดการเกิดโรคได้จริง ลดไขมันก็ได้ คุณไปค้นสูตรอาหารเมดิเตอเรเนียนได้ ผมขอสรุปง่าย ๆ มันก็ดูคล้ายสิ่งที่เรารู้แต่ไม่ค่อยได้ทำ คือ เพิ่มผัก เติมผลไม้ กินธัญพืชไม่ขัดสี ลดเนื้อแดงเพิ่มปลา ดื่มนม กินไขมันลดลง

อาหารที่มีข้อมูลว่าเพิ่ม LDL คือ เนื้อสีแดง เนยเหลว นมไขมันสูง (นมทั่วไปไขมันปกติ) น้ำมันมะพร้าว น้ำมันปาล์ม น้ำมันเมล็ดปาล์ม ที่ผมเน้นคือเรื่องของปริมาณการกิน ไม่ได้ให้เลิก เพราะหลายอย่างก็จำเป็นในบางคน อาหารบางอย่างก็เพิ่มการเกิดโรคหัวใจด้วย เช่น เนื้อสีแดง (สาร TMAO)

2. การขยับร่างกาย … brisk physical activity ก็คือขยับร่างกายบ่อย ๆ เดินแทนใช้ลิฟต์ ขยับตัวระหว่างชั่วโมงทำงาน อย่านอนอืดเล่นมือถือ เพิ่มกิจกรรมออกแรง เดินวันละหมื่นก้าว การเพิ่มการขยับตัว ลดการเกิดโรคจากไขมันที่ชัดเจน พวกคุณรู้กันแล้วแต่ไม่ค่อยได้ทำ

3. การออกกำลังกาย คำแนะนำอมตะ

“ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ด้วยความแรงระดับปานกลาง สะสมรวมกันอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์”

ยังเป็นจริงเสมอ ลดการเกิดโรค ลดไขมัน ใครใคร่ออกกำลังมากกว่านี้ ไม่ว่าจะความแรงเพิ่มขึ้น หรือระยะเวลาสะสมมากขึ้น เชิญตามสบาย ขอแค่ปลอดภัยต่อตัวเอง

4. การควบคุมน้ำหนัก หลักเลยคือการควบคุมการกิน ถ้าน้ำหนักดีแล้วก็ไม่ต้องเพิ่ม ถ้าน้ำหนักเกินให้ลดลง แบบนี้ส่งผลโดยตรงต่อระดับไขมัน นอกเหนือจากการควบคุมวินัยแล้ว แนวทางยังเปิดช่องทางให้ใช้ “intervention” ได้เร็วขึ้น

การรักษา intervention ที่แนะนำเพิ่มจากการควบคุมวินัยการกิน คือ ยา GLP1a ก็ปากกาปักลดน้ำหนักนั่นแหละ หรือการผ่าตัดลดน้ำหนัก

5. อาหารเสริม ไม่แนะนำน้ำมันปลา ยกเว้นใช้เป็นยาเพื่อการรักษา อันนั้นจะใช้ high dose EPA ส่วนอาหารเสริมยอดนิยมอื่น ๆ หัวหอม กระเทียม red yeast rice มีผลเล็กน้อยและไม่ต่างจากยาหลอก ดังนั้นไม่ควรกินอาหารเสริมเพื่อวัตถุประสงค์ลดไขมัน ลดการเกิดโรคหลอดเลือดจากไขมัน

อันนี้แถม มาเล่าให้ฟัง คำแนะนำอ้างอิงจากการศึกษา SPORT นำผู้ที่ยังไม่เป็นโรคหลอดเลือดแต่มีความเสี่ยง จำนวน 290 รายมาสุ่มรับยาหลอก ยาลดไขมันrosuvastatin ขนาด 5 มิลลิกรัม และอาหารเสริมยอดนิยมหกชนิด แล้วมาเทียบดูระดับไขมันที่ 28 วัน

พบว่ายาลดไขมัน ลดไขมัน LDL ลงได้ 36% จากเดิม มันก็แหงล่ะนะ

ส่วนยาหลอกและอาหารเสริม ลดลงเล็กน้อยและไม่ต่างกันเลย ก็คืออาหารเสริมลดไขมันได้ไม่ต่างจากยาหลอกนั่นเอง

เหตุผลที่คณะกรรมการวิจัยในคนให้ทำการศึกษา เพราะทั้งที่เสี่ยงแล้วแต่ยอมให้ยาหลอก ให้อาหารเสริม เพราะเห็นว่าความเสี่ยงไม่รุนแรงมาก ระยะเวลาการรักษาสั้น และมีประโยชน์อย่างมากเพื่อตอบคำถามว่าอาหารเสริมควรใช้หรือไม่

6. ไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง อันนี้แยกออกมาต่างหาก เพราะนอกจากพันธุกรรมจะมีส่วนสำคัญ เรื่องของอาหารก็มีส่วนสำคัญมาก อีกอย่างคือเป้าหมายการลดอันตรายจากไตรกลีเซอไรด์สูง คือ ลดการเกิดตับอ่อนอักเสบ โดยเฉพาะระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงเกิน 1000 mg/dL

แนะนำงดเครื่องดื่มเติมน้ำตาลทุกชนิด งดแอลกอฮอล์ และลดอาหารมันโดยรวมทุกอย่างลง ใช้อาหารที่ดัชนีน้ำตาลต่ำ เห็นว่าเป็นวิธีเดียวกันกับการควบคุมเบาหวานเลยครับ

และหากปรับอาหารได้ยาก มีข้อจำกัด หรือทำแล้วผิดไปจากเป้า แนะนำพบแผนกโภชนศาสตร์เลยครับ ทั้งคุณหมอประจำสาขา นักกำหนดอาหาร นักโภชนาการ เพื่อกำหนดอาหารให้เป๊ะขึ้น แนวทางนี้เน้นเรื่องอาหารมากกว่าแนวทางที่ผ่าน ๆ มา

สรุปมาประมาณนี้ ไม่ได้ต่างจากเดิมเท่าไร เพราะเป็นสิ่งที่ทุกคนพึงปฏิบัติอยู่แล้ว และถ้าใครยังไม่ทำ …พรุ่งนี้ไม่สายที่จะเริ่มทำ

Lp(a) กับ apoB ตกลงว่าควรตรวจไหม ช่วยอะไร

 Lp(a) กับ apoB ตกลงว่าควรตรวจไหม ช่วยอะไร

ที่ผ่านมามีความเห็นหลากหลายในโลกออนไลน์ครับ คิดว่าหลายคนก็น่าจะได้อ่านมาบ้างเกี่ยวกับ Lp(a) และ apoB สรุปว่าอย่างไร แนวทางนี้มีกล่าวถึง ซึ่งในความเป็นจริงมีกล่าวไว้ตั้งแต่แนวทางไขมันปี 2018 แล้วนะครับ

apoB คือ apolipoprotein ชนิดหนึ่งที่เป็นส่วนประกอบของไขมันที่ก่อให้เกิดตะกรันหลอดเลือด (atherogenic plaque) เป็นส่วนประกอบของ LDL และ VLDL ด้วยสัดส่วนหนึ่งต่อหนึ่ง หมายความว่าไขมันเกิดโรคหนึ่งโมเลกุลก็จะมี apoB หนึ่งตัว ดังนั้นปริมาณยิ่งสูงคือมีจำนวนก้อนไขมันก่อโรคที่มากขึ้น เป็นตัวบ่งชี้การเกิดโรคตัวหนึ่ง

แต่การเกิดโรคมันไม่ได้มีแต่จำนวนก้อนไขมัน มันขึ้นกับน้ำหนักก้อนไขมันคือ ระดับค่า LDL, การอักเสบหลอดเลือด ,อายุ, พันธุกรรม, บุหรี่ และอื่น ๆ อีกมากมาย ดังนั้นมันจึงเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการประเมิน ในแนวทางนี้เราจัดมันในกลุ่ม risk enhancer พิจารณาตรวจเมื่อความเสี่ยงก้ำกึ่งจะใช้ยาดีไหม หรือใช้ยาแล้ว จะใช้เพิ่มเพื่อลดความเสี่ยงที่เหลืออีกหรือไม่

Lp(a) อันนี้เป็น lipoprotein ตัวหนึ่งเลยแยกจาก LDL เราพบว่าคนที่มี Lp(a) สูง จะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดมากกว่าคนที่ Lp(a) ต่ำ เจ้า Lp(a) มันค่อนข้างเป็นอิสระ ปัจจัยควบคุมคือพันธุกรรม ไม่ได้เกี่ยวข้องกับยาหรือการปฏิบัติตัว หมายถึงเป็นป้ายประจำตัวว่าคุณเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดมากน้อยเพียงใด ตรวจตอนเด็ก ตรวจตอนโต ตรวจตอนแก่ ตรวจตอนกินยาหรือไม่กินยา ค่าก็ไม่เปลี่ยนนัก

คำแนะนำคือ ตรวจก็ดี ตรวจสักครั้งในชีวิตก็พอเพื่อรู้ว่าเราเสี่ยงมากน้อยเพียงใด และมีหน้าที่เหมือน apoB คือ risk enhancer พิจารณาตรวจเมื่อความเสี่ยงก้ำกึ่งจะใช้ยาดีไหม หรือใช้ยาแล้ว จะใช้เพิ่มเพื่อลดความเสี่ยงที่เหลืออีกหรือไม่ (แต่มีน้ำหนักในการตรวจที่หนักแน่นกว่า apoB)

สรุป

Lp(a) ตรวจสักครั้งในชีวิต

apoB ตรวจเมื่อจำเป็นเช่น หาความเสี่ยงที่เหลืออยู่ในไขมันสูงจากพันธุกรรม โรคเบาหวาน หรือผล LDL ไม่สอดคล้องกับความเสี่ยงที่คำนวณได้

ขั้นตอนเป็นแบบนี้

ในคนที่ไม่เป็นโรค ก็ตรวจไขมันพื้นฐาน LDL,HDL,Triglyceride,cholesterol แล้วคำนวณความเสี่ยง ถ้าเสี่ยงสูงก็กินยา ถ้าเสี่ยงต่ำก็ยังไม่ต้องกินยา

แต่ถ้าความเสี่ยงตกในกลุ่ม borderline หรือ intermediate ก็อาจนำผล apoB หรือ Lp(a) มาช่วยพิจารณาว่าจะเริ่มยาดีหรือไม่

ในคนที่เป็นโรคแล้วหรือกินยาแล้ว พิจารณาเป้าหมายหลักคือ LDL ที่ลดลง ต่อด้วยเป้าหมายต่อไปคือ non-HDL

และหากมีความจำเป็นหรือต้องลดความเสี่ยงเพิ่มในคนที่เสี่ยงมาก (เช่น familial hypercholesterolemia) ให้ตรวจ apoB เพิ่มเติม หรือนำผล Lp(a) มาคุยกับคนไข้ เพื่อพิจารณาเพิ่มยากลุ่มอื่น หวังผลลดความเสี่ยงเข้าไปอีก เช่น ยา PCSK9i หรือ inclisiran

ผมว่าเคลียร์ ชัดเจน ใครต้องการอ่านเพิ่ม ไปคลิกดูอ้างอิงในตัวแนวทางได้ (เกือบทั้งหมด..ฟรี)

ส่วนเรื่องการควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก เลิกบุหรี่ ลดแอลกอฮอล์ อันนี้มันต้องทำอยู่แล้ว

ไม่ว่าคุณจะเสี่ยงสูงเสี่ยงต่ำ ใช้ยาหรือไม่ใช้ยา แข็งแรงดีหรือไม่มีโรคครับ เพราะมีแต่ประโยชน์ ไม่มีอันตรายแทรกซ้อน ลดอัตราการเกิดโรคและเสียชีวิตได้จริง

ตัวเลข LDL เกิน 190 mg/dL

ตัวเลข LDL เกิน 190 mg/dL

แนวทางการจัดการไขมันของอเมริกาตั้งแต่ประมาณปี 2018 แจ้งว่าถ้าคุณตรวจพบ LDL เกิน 190 ไม่ต้องไปประเมินความเสี่ยงใด ๆ ให้เมื่อยตุ้ม กินยาได้เลย

ผมก็สงสัยว่า 190 มันมาได้ไง ใครคิดขึ้น นักวิจัย นักวิทย์ เพราะตัวผมเองก็เป็นผู้มีส่วนได้เสีย LDL 280

ก็ได้คำตอบว่ามันมาจากการเก็บข้อมูลระยะยาวไปข้างหน้า หมายความว่ากำหนดกลุ่มประชากร แล้วเจาะเลือดเป็นระยะ ติดตามว่าจะเกิดโรคหลอดเลือดเท่าไร แล้วมาสร้างความสัมพันธ์

ข้อมูลที่เก็บส่วนมากมาจากอเมริกา และฐานข้อมูลที่แน่นที่สุดมาจากการศึกษา Framingham Heart Study

เมื่อนำมาวาดกราฟความสัมพันธ์เราก็พบว่า เมื่อระดับ LDL เพิ่มขึ้น อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในรูปแบบคล้ายเส้นตรง แต่พอถึงจุดหนึ่งของค่า LDL อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดมันเพิ่มเป็นเอ็กโปเนนเชียลเลย คือ LDL เพิ่มไม่มาก แต่อัตราการเกิดโรคเพิ่มเป็นสองเท่าสามเท่าเลย

ไอ้จุดเปลี่ยนตรงนี้คือ LDL ที่ 190 mg/dL นี่แหละครับ

พอได้ตัวเลขตรงนี้ก็นำมาศึกษาต่อ ว่าถ้าหากจัดการรักษา LDL เกิน 190 รักษาแบบเสี่ยงสูงมาก เออ มันลดความเสี่ยงได้จริงนะ แต่หากไปรักษาแบบเสี่ยงต่ำ เสี่ยงปานกลาง มันจะลดอัตราการเกิดโรคไม่มากนัก

จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมกำหนดตัวเลขที่ 190 และทำไมต้องรักษาเสมือนเสี่ยงสูง ลด LDL โดยใช้ยาร่วมกับการปฎิบัติตัว โดยเป้าขั้นต่ำคือลดลงอย่างน้อย 50% และเป้าที่ดีมากคือลดต่ำที่สุดเท่าที่ทำได้

สรุปคือ 190 นะครับ ไม่ใช่ 009

ภาพนี้ผมลองใส่ prompt และคุยกับ copilot มาหลายคำถามและใส่ paper เข้าไปในระบบครับ

 

COBRRA การศึกษาเปรียบเทียบ “ความปลอดภัยที่น่ากังวล” ของยา

 COBRRA การศึกษาเปรียบเทียบ “ความปลอดภัยที่น่ากังวล” ของยา

การศึกษาที่ตีพิมพ์ที่มีในปัจจุบันเกือบทั้งหมดเป็นการศึกษาเพื่อวัดประสิทธิภาพประสิทธิผลของยา แต่ถ้ามียาหลาย ๆ ตัวเราจะเลือกตัวไหน

การตัดสินใจอีกอย่างคือตัวไหนอันตรายน้อยกว่า จริงอยู่ว่าในการศึกษาหลักเพื่อประเมินประสิทธิภาพ จะมีการวัดผล safety profile อยู่แล้ว แต่ไม่ได้เป็นผลการศึกษาหลัก เรามาดูการศึกษานี้กัน เขาวัดผล safety prolfile โดยตรง

NOACs หรือยากันเลือดแข็งที่ออกฤทธิ์จุดเดียว ทำให้ไม่มีข้างเคียงไม่พึงประสงค์ ต่างจากยากลุ่มเดิมคือ vitamin K antagonist ที่ออกฤทธิ์หลายตำแหน่ง ทำให้คาดเดาการทำงานได้ยากและเกิดเลือดออกได้บ่อย ในยุคปัจจุบันยา NOACs เป็นยามาตรฐานหลักแทน warfarin ในการรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตัน เพราะประสิทธิภาพไม่ต่างจากยา warfarin เดิม แต่พบเลือดออกน้อยกว่ามากมาย และไม่ต้องวัดค่า INR เพื่อปรับยาบ่อย ๆ อีกด้วย

ยา NOACs ที่ทำงานต้าน factor X ในปัจจุบันมีสามตัวคือ rivaroxaban, apixaban, edoxaban แต่ละตัวทำการศึกษาเทียบกับ warfarin ว่ารักษาได้ดีไม่ต่างกันแต่เลือดออกน้อยกว่า แล้วไอ้เลือดออกน้อยกว่าเนี่ย ตัวไหนจะเลือดออกน้อยกว่า จะเลือกตัวไหน ประเด็นคือ ทุกตัวเทียบกับ warfarin ไม่ได้เปรียบเทียบโดยตรง แต่ละการศึกษามีกลุ่มตัวอย่างที่ต่างกัน ย่อมมาเทียบกันไม่ได้

แต่การศึกษา COBRRA ศึกษาวัดผลความปลอดภัยคือเลือดออกจากยา เทียบกันโดยตรงระหว่างยา rivaroxaban และ apixaban ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันทั้งที่ขาหรือหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอดแล้ว นักวิจัยจากแคนาดา เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับยา apixaban กับ rivaroxaban กลุ่มละ 1350 คนโดยประมาณเทียบกันโดยสองกลุ่มมีลักษณะพื้นฐานใกล้เคียงกัน ให้ยาสามเดือนและเปรียบเทียบว่ากลุ่มไหนเลือดออกมากกว่ากัน

เลือดออกที่ว่านี้คือ เลือดออกในตำแหน่งสำคัญ หรือ เลือดออกที่ต้องให้เลือดสองถุง

พบว่ากลุ่มที่ได้ rivaroxaban เกิดเลือดออก 96 ราย ส่วน apixaban เกิดเลือดออก 44 ราย เป็นแบบนี้ในทุก ๆ กลุ่มย่อย โดยที่อัตราการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันซ้ำนั้นไม่ต่างกัน

ความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิตินี้บอกเลยว่าถ้าเทียบตัวต่อตัวแล้ว apixaban เลือดออกน้อยกว่า rivaroxaban ในการรักษาลิ่มเลือดดำอุดตัน (ซึ่งเลือดออกน้อยกว่า warfarin มากมาย) แต่ก็มีข้อสังเกตอยู่สักหน่อยว่าตลอดการศึกษาวิจัยมีคนใช้ยา apixaban อย่างต่อเนื่องเคร่งครัดต่ำกว่ากลุ่มที่ได้ rivaroxaban (65.7% เทียบกับ 75.1%) อาจเป็นเพราะ rivaroxaban กินวันละครั้ง ใช้ง่ายกว่า

แต่โดยรวมแล้วก็ต้องบอกว่า apixaban มี safety profile ดีกว่าครับ

ไม่บ่อยที่เราจะเห็น head-to-head comparison และไม่บ่อยเช่นกันที่จะมีการศึกษาที่ออกแบบมาพิสูจน์ผลข้างเคียงและความปลอดภัยของยาโดยตรงแบบนี้ครับ

การศึกษาฉบับเต็มไม่ฟรี ใน NEJM เป็นที่กล่าวถึงมากมายในโลกวิชาการออนไลน์ครับ

ควันไฟจากการเผาไหม้โรงกลั่นน้ำมันในเตหะราน ส่งผลกระทบต่อชีวิต

 เกิดควันไฟจากการเผาไหม้โรงกลั่นน้ำมันในเตหะราน ส่งผลกระทบต่อชีวิตอย่างไร

ก๊าชซัลเฟอร์ไดออกไซด์ ไฮโดรเจนซัลไฟด์ พวกนี้มีฤทธิ์เป็นกรด ระคายเคืองผิวหนัง เยื่อบุ และทางเดินหายใจ มีอาการแสบร้อน มีสารคัดหลังออกมามากมาย หายใจลำบาก ใครที่มีโรคหืดหรือถุงลมโป่งพองจะเกิดการกำเริบได้ง่ายมาก อันตรายมากการสูดดมโดยตรงและการปนเปื้อนในน้ำและอาหาร

คาร์บอนมอนอกไซด์ ทำให้ขาดออกซิเจน ใครที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดอันนี้อันตรายเลยครับ โรคอาจกำเริบได้

สารเผาไหม้จำพวกอาโรมาติกไฮโดรคาร์บอน เราเคยทราบกันดีว่าสารเหล่านี้ก่อมะเร็งและทำให้เกิดถุงลมโป่งพอง ก็คือสารที่พบจากการเผาไหม้บุหรี่ แต่นี่คือสารจำนวนมากมายมหาศาลที่จะเข้าสู่ปอดของคนเรือนสิบล้านจะมีปัญหาสุขภาพแน่นอนครับ

ข้อมูลการศึกษาเหล่านี้ไม่ได้เก็บมาง่ายนัก ข้อมูลที่มีการเก็บและวิเคราะห์อย่างชัดเจนมาจากการรั่วไหลและเผาไหม้ของท่อส่งน้ำมันสหรัฐในอ่าวเม็กซิโกเมื่อปี 2010 และจากการเผาบ่อน้ำมันที่คูเวตในสงครามอ่าวเปอร์เซียในปี 1990 ข้อมูลจากเจ้าหน้าที่กู้ภัยและทหารผ่านศึกนานาชาติที่ร่วมสงคราม

มีรายงานอาการแสบ ระคายเคือง ไอ ในระยะแรกและหากติดตามต่อมาพบว่ามีอุบัติการณ์ของโรคหืดและถุงลมโป่งพองมากกว่าปกติ ตรวจติดตามสมรรถภาพปอดพบว่าค่า FEV1 ลดลง กลุ่มทหารในสงครามอ่าวจะมีอาการทั้งระยะสั้นและระยะยาวที่มากกว่าเพราะปริมาณควันมากกว่า ไร้การควบคุม และไม่มีอุปกรณ์การป้องกันที่ดีพอ

ข้อมูลที่ได้จะมีความแปรปรวนสูง แน่นอนเพราะไม่ได้ตั้งใจเก็บและควบคุมตั้งแต่แรก ความแปรปรวนด้านเชื้อชาติ สุขภาพเดิมแต่ละคน ภาวะสูบบุหรี่ ย่อมส่งผลแปรปรวนออกไป จึงบอกได้แค่ว่าหลักฐานเชิงประจักษ์เกิดอะไรบ้าง

หลังจากสงครามนี้สิ้นสุดลง เราอาจได้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยต่อสุขภาพชาวอิหร่านเพื่อทราบกลไกและความเข้าใจมากขึ้น เพราะผู้ประสบภัยมีปริมาณมากเฉียบพลันและไม่มีอุปกรณ์การป้องกัน

เหนือสิ่งอื่นใดคือขอให้สงครามจบโดยเร็ว มีความเสียหายต่อชีวิตและทรัพย์สินน้อยที่สุด

Chen D, Lawrence KG, Sandler DP. Nontraditional Occupational Exposures to Crude Oil Combustion Disasters and Respiratory Disease Risk: A Narrative Review of Literature. Curr Allergy Asthma Rep. 2023 Jun;23(6):299-311. doi: 10.1007/s11882-023-01078-x. Epub 2023 May 11. PMID: 37166706; PMCID: PMC10330790.

a concise review of adult CPR

 

a concise review of adult CPR

งานดีมีคุณภาพจาก หนอนน้อยอ่านเปเปอร์มาแล้วครับท่าน

อาจารย์หนอนออกผลงามมาเป็นเล่มที่สาม แต่ละเล่มมีเอกลักษณ์ที่ภาพปก และสีพาสเทลสวยหวานในเล่ม

งานนี้อาจารย์มารวมรวมรีไรท์ CPR ในผู้ใหญ่จากแนวทางชั้นนำ ที่ไม่ใช่แค่การ CPR แต่รวบรวมทุกการช่วยเหลือภาวะวิกฤตในผู้ใหญ่

จุดเด่นสุดคือ ‘เอาไปใช้ได้เลย’ เขียนตามลำดับการช่วยเหลือ บอกวิธี ยา ขนาด การติดตาม การแก้ไข มาเป็นแผนภูมิ ตาราง ย่อหน้าสั้น ง่ายต่อการจดจำ เอาไปทำได้จริง เขียนไม่งง เพราะในสถานการณ์หน้าสิ่วหน้าขวานแบบนี้ เขียนแบบนี้แหละ ฟันโช้ะ เป๊ะเป๊ะ ไม่ต้องแปล ไม่กำกวม

และจากที่อ่านจบ ผมยืนยันว่าใครจะไปสอบ CPR อ่านเล่มนี้ไป รับรองผ่านสอบตอบได้ ก่อนหน้านี้อาจารย์หนอนจะเขียนเชิง practical แต่คราวนี้เป็นเชิง academic เพิ่มขึ้น

ความหนา 90 หน้า 195 บาท พิมพ์สีทั้งเล่ม (สีพาสเทลสวยเชียว) แถมที่คั่นหนังสือไว้สะสมด้วย ท่านสามารถสั่งซื้อได้ผ่านเพจ หนอนน้อยอ่านเปเปอร์ อ่านเปเปอร์ ได้ครับ

เช่นเคย ไม่ได้มีสปอนเซอร์จากอาจารย์หนอนน้อย แต่ของดี ติดตามมาทุกเล่ม มาตรฐานไม่ตก ซื้อได้เลย บุคลากรทางการแพทย์ทุกคนควรทราบ และควรมีติด ER, ICU ทุกที่

ยา quinolones กับกระเพาะปัสสาวะติดเชื้อไม่รุนแรง

 ยา quinolones กับกระเพาะปัสสาวะติดเชื้อไม่รุนแรง

อ่านมาเกือบทุกแนวทางแล้วล่ะ ล่าสุดก็แนวทางประเทศไทย โดยสมาคมโรคติดเชื้อ

โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (ท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ) ในกรณีสุภาพสตรี

ถ้าอาการไม่รุนแรง ยาที่ใช้คือ

nitrofuratoin ตัวนี้ยาหลัก

ทางเลือก

fosfomycin (หลายแนวทางอันนี้ก็ตัวหลัก)

3rd cephalosporins

amoxicillin/clavulanic

amimoglycoside

ส่วน quinolone ไม่ใช้นะครับ ยกเว้นผลเพาะเชื้อออกมาว่าไวต่อยา ซึ่งในความเป็นจริง กว่าผลเพาะเชื้อออกมา คนไข้ก็หายแล้วแหละ

สถานการณ์ดื้อยา quinolones สูงมาก ทั้ง ofloxacin ciprofloxacin levofloxacin

quinolones ใหม่ ๆ ก็ไม่ควรใช้กรณีนี้ เพราะอาจดื้อยาในอนาคตได้

และห้ามใช้ moxifloxacin เพราะมันไม่ออกมาทางปัสสาวะครับ

สัปเหร่อ 2 : ฟ้าผ่าตั้งไกล ทำไมยายจ่อยจึงเสียชีวิต

 สัปเหร่อ 2 : ฟ้าผ่าตั้งไกล ทำไมยายจ่อยจึงเสียชีวิต

ภาพยนตร์เรื่องสัปเหร่อ 2 เป็นเรื่องราวของคุณค่าแห่งการมีชีวิตอยู่ ดำเนินเรื่องโดยครอบครัวของลอด ยายจ่อยถูกฟ้าผ่าเสียชีวิตแต่ฟื้นขึ้นมา และสอนว่าเราควรทำดีในขณะมีชีวิตอยู่ ฉากที่ยายจ่อยน่าจะไปเก็บมัน ถูกฟ้าผ่าในระยะห่างออกไป แต่เสียชีวิต

ฟ้าผ่าถือว่าเป็นการบาดเจ็บทางไฟฟ้าที่รุนแรงมากเพราะความต่างศักย์สูงมากและกระแสผ่านเยอะมาก แม้เวลาเพียงวินาทีก็รุนแรงมหาศาล ถ้าโดยฟ้าผ่าตรง ๆ ที่เจอน้อยมาก โอกาสรอดก็น้อยมากเช่นกัน ทั้งจากไฟฟ้า ความร้อน แรงกระแทก

ส่วนที่พบมากกว่าและอาจรอดได้คือผ่าไม่ตรงตัวและโดนทางอ้อม มีได้ทั้งไฟฟ้ากระโดดจากจุดผ่ามาที่ตัว (มันแรงมาก) ทั้งจากการผ่านวัตถุตัวนำมาที่ตัวหากสัมผัสวัตถุนััน หรือไฟฟ้าวิ่งผ่านดินมาที่ตัว

ในกรณียายจ่อย น่าจะเป็นแบบมาตามดิน

ไฟฟ้าแรงสูงแบบนั้นจะไปทำให้อวัยวะที่ใช้ไฟฟ้าควบคุมการทำงานเป็นหลัก คือ กล้ามเนื้อหัวใจ และระบบประสาท เกิดสภาพ depolarize พร้อมกัน ปกติแล้วไฟฟ้าต้องมีการไหลผ่านจุดต่าง ๆ เพื่อควบคุมโดยสลับกันบวกลบบวกลบ แต่หากเกิดทุกจุดเกิดถูกกระตุ้นเป็นศักย์ไฟฟ้าเดียวกัน ก็จะไม่มีการไหลของกระแส หยุดทำงานพร้อมกัน

หัวใจจะเกิดสภาพ asystole คือหยุดทำงานหยุดบีบ และเมื่อเริ่มฟื้นก็จะฟื้นแบบ fibrillation คือสั่นพริ้วพร้อมกัน ไม่มีจังหวะการบีบตัวที่ดี เป็น ventricular fibrillation เกือบ 40% เสียชีวิต

ที่รอดมาได้ก็จะเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง เกิดได้ซ้ำแล้วซ้ำอีก ในสารพัดรูปแบบเพราะเซลล์นำไฟฟ้าเสียหายมาก ยังไม่นับเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจที่เสียหายจนบีบตัวไม่ได้อีก เป็นสาเหตุการเสียชีวิตต่อมา

แต่มีผู้ป่วยบางส่วนสามารถฟื้นกลับมามีระบบไหลเวียนเลือดได้ ไม่ว่าจะเกิดเอง (spontaneous ROSC) หรือเกิดหลังจากการกู้ชีพ (Lazarus Heart) ในผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากการถูกฟ้าผ่า แล้วมาที่ห้องฉุกเฉินจะมีคำสอนว่าอาจต้องทำ reverse triage คัดกรองสวนทาง

คือถ้าเจอคนเจ็บหัวใจหยุดเต้น ม่านตาขยาย ก็อาจถูกคัดกรองว่าสายเกินช่วยเหลือ จัดไปอยู่โซนช่วยไม่ทัน ในรายที่ฟ้าผ่า นอกจากหัวใจจะหยุดทำงานและอาจฟื้นเอง ระบบประสาททั้งหมดก็หยุดทำงานชั่วคราวได้ ม่านตาไม่ตอบสนอง การตอบสนองของก้านสมองลดลงจนเกือบหยุดนิ่ง ดังนั้นหากเจอคนเจ็บจากฟ้าผ่า แล้วหัวใจหยุดเต้น ม่านตาขยาย จะต้องช่วยเหลือเป็นอันดับต้น เร็วกว่าคนที่เดินมา นั่งรถเข็นมา

แต่ไม่ใช่ยายจ่อยนะ เพราะแกหมดลมไปหลายวันแล้ว ไอ้ที่ว่า spontaneous ROSC มันเพียงไม่กี่นาทีหรอกนะครับ

ใครที่ชอบสาบาน แล้วผิดคำสาบาน ต้องอ่านเอาไว้นะครับ