การใช้ยาฆ่าเชื้อราที่เล็บ ของ อ.สุมนัส

ขอขอบคุณ อาจารย์ Sumanas Bunyaratavej จากศิริราช ที่มาช่วยอธิบายเรื่องการรักษาเชื้อราที่เล็บ ด้วยข้อมูลของประเทศเรา ยาบ้านเรา  น่าเชื่อถือกว่า JAMA ครับ

ขออนุญาตนิดนึงครับแนวทางการรักษาโรคเชื้อราที่เล็บที่ออกโดยสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย (ซึ่งผมเป็นหนึ่งในกรรมการ) ขณะนั้นมันเป็นช่วงเวลาที่ยาวนานมาก ผมว่าเกือบจะ 10 ปีแล้วแหละ 5555 เท่าที่จำได้ หัวหน้าภาควิชาตจวิทยาเปลี่ยนไปแล้วถึง 3 คน 😁😁😁
ข้อมูลที่ได้มีการเปลี่ยนแปลงไปในระดับหนึ่ง
โดยทั่วไปยา Griseofulvin ถ้าจะใช้รักษาเชื้อราที่เล็บส่วนตัวผมไม่แนะนำอีกแล้ว ฤทธิ์ของยาเป็น fungistatic ต้องกินบ่อยจำนวนมากเป็นเวลายาวนานจนคนไข้จะเบื่อเลิกกินไปเอง แถมยามีการดูดซึมที่ไม่สู้จะดีนะ ผลการรักษายังได้ค่อนข้างต่ำ แต่ยาตัวนี้ยังมีบทบาทที่ดีมากสำหรับโรคกลากที่หนังศีรษะ ซึ่งมักจะพบในเด็ก กุมารแพทย์จะคุ้นเคยกับมันดี แต่อายุรแพทย์อาจจะงง เพราะเป็นคนไข้รุ่นคุณป้าคุณยาย

มียาตัวหนึ่งที่ผมนิยมใช้ ราคาไม่แพง ผลข้างเคียงต่ำพอสมควร ถึงแม้จะเป็นกลุ่ม azoles คือยา ฟลูโคนาโซล ในทางทฤษฎีจะมีฤทธิ์ในการจัดการเชื้อกลากสู้รุ่นพี่คือ Terbifafine and Itraconazole ไม่ได้ แต่ก็มีข้อดีหลายประการ เช่นราคาย่อมเยาเพียงเม็ดละ 3 บาท การใช้การรักษาง่ายมากคือแค่สัปดาห์ละ 1 ครั้ง ขนาดตั้งแต่ 150 ถึง 400 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ ให้เป็น pulse weekly แม้เวลาจะให้ยาวนานนิดนึงคืออย่างน้อยประมาณ 9 เดือนขึ้นไป แต่ ผู้ป่วยมักชอบ เพราะกินยาค่อนข้างง่าย อิอิ เทคนิคที่ใช้คือให้กินทุกวันเกิด ชาวไทยจะจำได้ดีว่าเกิดวันอะไร เช่นตั้งชื่อที่ไม่มีสระมักเกิดวันจันทร์ จึงให้กินยาตัวนี้ทุกวันจันทร์ (เป็นมุขขำขำๆที่แนะนำกับคนไข้) ผลข้างเคียงถือว่าค่อนข้างต่ำ แม้จะต้องระวังในคนไข้โรคไต แต่ก็เป็นยาตัวหนึ่งที่สามารถปรับค่าขนาดของยาลดลงมาได้ตามค่า creatinine clearance

Terbibafine (TBF) ราคา 80 บาท เป็นยาที่ประสิทธิภาพสูง สำหรับโรคกลาก มีฤทธิ์เป็น fungicidal ผลข้างเคียงคือว่าต่ำ แต่! สิทธิการรักษา (เพื่อการเบิก) มีเพียงกรณีเดียวเท่านั้นคือสิทธิข้าราชการไทย กรณีที่ต้องระวังการใช้ TBF ก็คือค่าการทำงานของไต creatinine clearance น้อยกว่า 50 ถือว่าไม่มีที่ใช้ยาเลย
เทคนิคการบริหารยา Terbifafine อีกแบบหนึ่ง ซึ่งคลินิกเชื้อราที่เล็บโรงพยาบาลศิริราช มีประสบการณ์สูงทีเดียว ก็คือการให้ยา TBF แบบทุกวันต่อเนื่องกัน 1 เดือน เป็นเดือนเว้นเดือน ให้ 2 ช่วงจะเท่ากับการกินทุกวัน 4 เดือนต่อกัน ประหยัดค่ายาไปให้ถึง 50%

Itraconazole ในทางทฤษฎีเป็นยาที่ดีตัวหนึ่ง แต่ในทางปฏิบัติกลับพบว่ามีความแปรปรวนสูงมากของผลการรักษา ทั้งด้วยการดูดซึมที่แสนจะไม่ดีต้องอาศัยความเป็นกรดและไขมันในการดูดซึม ตัวยาละลายได้ดีมากเกินไปในไขมันถ้าใช้คนไข้ที่รูปร่างอวบอ้วนดัชนีมวลกายมากกว่า 30 ฤทธิ์ยาจะตกลงอย่างมหาศาล แทบจะไม่ส่งผลใดๆ ต่อเล็บเลย (เศร้าม่ะ555) แถมคนไข้กลุ่มนี้มักเป็นผู้สูงอายุซึ่งกินยาลดไขมัน statins มากถึงบ่อยมากที่สุด ยามักจะ เกิดผลข้างเคียงแนวยาตีกัน ค่อนข้างแรงเนื่องด้วยการให้ยาลักษณะที่เป็น pulse weekly ระดับยาจะขึ้นสูงมากในช่วง 1 สัปดาห์ที่ให้นั้น คนไข้จะเริ่มบ่นปวดตามกล้ามเนื้อ ซึ่งแน่นอนว่าเกิดขึ้นจาก กล้ามเนื้ออักเสบ

ข้อดีประการเดียวของ Itraconazole ก็คือเป็นยาที่ออกฤทธิ์ค่อนข้างกว้าง ต่อเชื้อราหลายชนิด แต่ยาก็อารมณ์แปรปรวน การดูดซึมไม่ค่อยแน่นอนดังที่กล่าวไป เทียบตัวต่อตัว หมัดต่อหมัด สู้ TBF ไม่ได้แน่นอนเช่นกัน
และราคาเม็ดละ 40 บาท! ซึ่งเพิ่มเงินอีกนิดเดียวก็ได้ของที่ดีกว่ามาก

  ขอเสียงปรบมือและคำขอบคุณให้อาจารย์ด้วยนะครับ