สรุปอาหาร 2017 ตอนที่ 4 อาหารไขมันและความเข้าใจเรื่องไขมัน

อาหารไขมันและความเข้าใจเรื่องไขมัน อาจจะมีศัพท์ยากๆบ้าง ไม่เข้าใจถามได้นะครับ

ผมตั้งใจจะเขียนและไลฟ์ เรื่องไขมันและการลดไขมันอยู่แล้ว ได้ไปประชุม nutrition review ก็ได้ตั้งใจฟังเรื่องราวพวกนี้เป็นพิเศษ บังเอิญมีชั่วโมงบรรยายโดย อ. ปริย พรรณเชษฐ์ ได้ช่วยเสริมความเข้าใจให้ดีขึ้นด้วย ขอบพระคุณอาจารย์และขออนุญาตนำการบรรยายบางส่วนและบทความในหนังสือมาด้วยนะครับ

เอาละ มาเรื่องไขมัน การลดไขมัน ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด การใช้ยา ที่เป็นประเด็นกันมาสักพัก ผมไม่มีเจตนาจะมาค้านใคร เชียร์ใคร จริงอยู่ว่าผมยืนอยู่ด้านวิทยาศาสตร์ด้วยเหตุผลเชิงประจักษ์ เคยอธิบายเรื่องไขมันมาหลายครั้ง ใช้หลักฐานอันเดียวกับสมาคมแพทย์โรคหัวใจของไทย และทั้งโลก รวมทั้งของ อ.1412 ด้วย
แต่ก็จะมาอธิบายเหตุผล ทางอายุรศาสตร์ให้ฟัง และเช่นเคย หากมีข้อค้าน ข้อเสนอ ผมรับฟังนะครับ และอยากให้ทุกท่านรับฟังด้วย ฟังเหตุผลและใช้ความคิดของท่านเองเลือกครับ ผมเชื่อว่าทุกคนก็มีหลักฐานที่ดีของตัวเอง

✔ เริ่มต้นก่อน...ไขมันที่เรากิน กับไขมันที่เกิดปัญหาในเลือด มันไม่ได้เป็นตัวเดียวกันตรงๆ มันไม่ได้หมายถึงไขมันที่เรากินจะไปสะสมในหลอดเลือดแล้วเกิดปัญหานะครับ ไขมันที่เรากินอาจส่งผลโดยตรงต่อระดับไตรกลีเซอไรด์ คอเลสเตอรอลบางส่วน เราสามารถวัดได้ และไตรกลีเซอไรด์ก็อยู่ในกระแสเลือดจากการใช้งานของอวัยวะต่างๆ ขนส่งไปเป็นพลังงาน การดูดซึม จากทางเดินอาหาร เห็นว่าระดับไขมันในเลือดไม่ได้มาแค่จากการดูดซึมจากอาหารอย่างเดียว

ส่วนโคเลสเตอรอลที่มาจากอาหาร ส่วนมากดูดซึมทางท่อน้ำเหลือง และโคเลสเตอรอลจากอาหาร มีผลต่อระดับโคเลสเตอรอลในเลือด แค่ 15-20% เท่านั้น ที่วัดได้ส่วนมากเป็นโคเลสเตอรอลจากการสังเคราะห์ และโคเลสเตอรอลที่จับตัวกับโปรตีนเกิดเป็นสารประกอบไลโปโปรตีน
ถ้าถามว่า ลดโคเลสเตอรอลในอาหาร ระดับโคเลสเตอรอลในเลือดจะลดลงไหม ก็ต้องตอบว่าลดลงนะครับ แต่อย่างมากสุดก็ 15-20% แต่ละคนไม่เท่ากัน ไม่ใช่ประเด็นหลักที่จะลดโคเลสเตอรอล

🔴🔴🔴15-20% นี้อาจไม่พอที่จะไปส่งผลลดอัตราการเสียชีวิตของโรคหัวใจและหลอดเลือดลงได้ครับ ยกเว้นใช้วิธีอื่นแล้วยังไม่ลดลง หรือลดไม่มากพอ การใช้ยาที่ชื่อ ezetimibe ช่วยลดการดูดซึมตรงนี้ ลด LDL ลงได้อีก🔴🔴🔴

✔อย่างที่สอง สารสำคัญที่เป็นตัวสำคัญที่เราใช้ประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดคือ LDL ..ผมไม่ใช้คำว่า ไขมัน เพราะ LDL ไม่ใช่ไขมันพันธุ์แท้ เป็นไขมันที่เกิดจากการจับกันของโปรตีน ที่ชื่อว่า apolipoprotein กับ โคเลสเตอรอล มีไตรกลีเซอไรด์มาแซมบ้างเล็กน้อย และย้ำว่า LDL เกิดจากการสังเคราะห์ขึ้นใหม่ในร่างกายมนุษย์ การสังเคราะห์เกิดที่ตับเป็นหลัก อาศัยวัตถุดิบและเอนไซม์หลายอย่าง
LDL จึงเป็นเป้าหมายหลักที่เราจะลดลง เพราะมันมีความสัมพันธ์ LDL สูงอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสูงขึ้น อัตราตายสูงขึ้น และเมื่อลด LDL ลง อัตราการเกิดโรคหัวใจและอัตราตายลดลง ยิ่งปัจจุบันมีการศึกษาอย่างชัดเจนโดยใช้ยากลุ่มที่พัฒนามากขึ้นว่า ถ้าเราลด LDL ลงมาก ความเสี่ยงการเกิดโรคยิ่งลดลง (คำว่าความเสี่ยงมาแล้วนะ) โดยที่เราเคยคิดว่า แหม ลดไขมันซะเตี้ยเรี่ยดินขนาดนั้น สมองก็ฝ่อพอดี การทำงานของระบบประสาทแย่ลงพอดี ก็ต้องบอกว่าข้อมูล ณ ปัจจุบัน พบว่าการลด LDL ลด โคเลสเตอรอลมากๆ ไม่ส่งผลกระทบต่อระบบประสาทเลย ข้อมูล ณ ตอนนี้นะครับ การศึกษาติดตามยังคงทำต่อไป อนาคตอาจเปลี่ยนก็ได้ แต่ตอนนี้ข้อเท็จจริงคือแบบนี้

✔แล้วตัวอื่น triglyceride, cholesterol, HDL มันไม่สำคัญหรือ ...สำคัญครับ และต้องมาใช้คิดคำนวนความเสี่ยงด้วย มีหลักฐานว่าไตรกลีเซอไรด์สูง โรคหัวใจเพิ่ม หรือ ระดับ HDL สูง จะพบโรคหัวใจไม่มาก...แต่หลักฐานที่บอกว่า ลดไตรกลีเซอไรด์แล้วอัตราการเกิดโรคหัวใจและอัตราตายจะลดลงไหม เพิ่ม HDL แล้วโรคหัวใจจะลดลงไหม ..หลักฐานตรงนี้มีน้อยมาก ตึ่งโป๊ะ !!!
อย่าเพิ่ง งง นะครับ ตัวมันมีมาก โรคมาก -- แต่พอลดลง โรคกลับไม่ลด แสดงว่ามีประเด็นอื่นที่สำคัญกว่า หรือ ความรู้เรายังไม่มากพอจะไปลดมันแบบที่ถูกต้อง

จึงเป็นที่มาว่า การรักษาที่ลดไตรกลีเซอไรด์ เพิ่ม HDL จึงเป็นเพียงของแถมมากกว่าจะเป็นประเด็นหลัก ประเด็นหลักยังเป็น การลด LDL (ซึ่งต่อไปจะบอกว่า แค่ลด LDL ก็ยังไม่พอ)

มันจำเป็นแค่ไหนที่ต้องใช้ยา .. ก่อนจะไปต่อ บอกก่อนนะว่า เราใช้ยาเพื่อลดอัตราเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และลดอัตราการเสียชีวิตนะครับ ไขมันที่ลดลงเป็นแค่ปัจจัยหนึ่งเท่านั้น แต่ว่ามันเป็นตัวชี้วัดที่ดีว่ายาได้ผลไหม ถึงขนาดหรือยัง ต้องปรับแต่งอะไรเพิ่มเติมหรือไม่ ไม่ได้บอกว่าเมื่อไขมันลดแล้วจะต้องหยุดยา
และถ้าคุณเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ตามเกณฑ์ความเสี่ยง การกินยาจะช่วยลดความเสี่ยง ลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ผ่านกระบวนการทั้งการลดไขมัน เพิ่มการเผาผลาญไขมันที่ถูกต้องแม่นยำ และลดการอักเสบของหลอดเลือด ยาที่กำหนดคือ statin,ezetimibe และ pcsk9i

ถ้าไม่กินยาจะลด LDL ลงได้ไหม การออกกำลังกายหนักๆ การกินอาหารที่ลด LDL จะดีกว่าไหม .. คำตอบคือ ในแง่การลดไขมันนะครับ ทำได้จริงแต่เปอร์เซ็นต์การลดลงมันไม่มากมายอะไร และในแง่อัตราการเกิดโรค ไม่ได้ไปลดการอักเสบ ไม่ได้ไปปรับอัตราการเกิดโรคและเสียชีวิตได้อย่างมากมาย
อีกอย่าง statin ไปออกฤทธิ์ที่ rate limiting-step enzyme คือไปออกฤทธิ์ตรงขั้นตอนที่สำคัญที่สุดและมีผลสูงสุดในการสังเคราะห์โคเลสเตอรอล ทำให้มันสามารถลด LDL ลงได้มาก ระดับ 30-50% (โดยเฉลี่ย)

เรามาดูข้อเท็จจริงกันนะครับ (ย้ำอีกครั้งนี่คือแสดงแค่ตัวเลข LDL ที่ลดลงเท่านั้น ไม่ได้บอกว่า อัตราการเสียชีวิตและเกิดโรคจะลดลง)

..ถ้าเราลด ไขมันอิ่มตัว ไขมันอิ่มตัวแบบเคร่งครัดตามกำหนด (ไม่เกิน 7% ของพลังงาน) จะลด LDL ลงได้ 8-10%
..ถ้าเราลดโคเลสเตอรอลในอาหาร แบบเคร่งครัดคือไม่เกิน 300 มิลลิกรัมต่อวัน จะลด LDL ลงได้ 3-5%
..ออกกำลังกายแอโรบิกเต็มที่ จะลด LDL ลงได้ 3-6%
..เราชดเชยคาร์โบไฮเดรต 1% ด้วยไขมัน เราจะลด LDL ลงได้ประมาณ 1-2 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรเท่านั้น

ก็ต้องบอกว่าการปฏิบัติตัวและปรับอาหารเพื่อลด LDL ลดน้ำหนักจริง ลดไขมันจริง (ไม่ได้ลดความเสี่ยงและลดโรคนะครับ) แต่ไม่พอครับ เป้ากำหนดว่าเราลด LDL ได้คือ อย่างน้อยๆ 30-50% เลยทีเดียว

ตอนต่อไป เรามาดูเรื่องการลดไขมันและความเสี่ยง ด้วยยา