pseudoinfarction จากภาวะ hyperkalemia

เปิดฉากซีรี่ส์ อีอาร์..ประตูถูกผลักอย่างแรง เจ้าหน้าที่ paramedics เข็นเตียงที่มีอุปกรณ์ระโยงระยาง บนเตียงมีสุภาพสตรีรายหนึ่งนอนบนเตียงได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจก่อนมาถึงห้องฉุกเฉินแล้ว เจ้าหน้าที่รายงานกับคุณหมอว่า ก่อนหน้าที่จะมาถึงมีหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ nonsustained VT หนึ่งครั้งแล้วหัวใจกลับมาเต้นสม่ำเสมอ ดังภาพที่ให้มา

เอาล่ะคิดในใจก่อนว่าเป็นอะไร และจะทำอย่างไร แล้วค่อยอ่านบทอธิบายจาก JAMA internal medicine 13 พฤศจิกายนที่ผ่านมา

หญิงคนนี้มีโรค เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หอบหืด ไขมันสูง เคยเป็นอัมพาต ยาที่ใช้อยู่คือ lisinopril (จำอีปริ้วได้ไหม) amitryptyline และ insulin ตรวจพบสารประกอบของฝิ่นและโคเคนในปัสสาวะด้วย คาดว่าคงใช้สารเสพติดแน่ๆ เรามาดูภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แว่บแรกคงคิดถึงหลอดเลือดหัวใจตีบแน่นอน สลบมา โรคร่วมก็มาก หัวใจเต้นผิดจังหวะ แถมคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นที่บอกว่า กล้ามเนื้อหัวใจคงแย่มากแล้ว

** ผู้ป่วยรายนี้ ไม่พบ hsTnI คือ สารที่ไวมากที่จะตรวจพบเวลากล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ หมายความว่าไง ปกติอาการหนักขนาดนี้ คลื่นไฟฟ้าผิดปกติขนาดนี้ควรจะพบสินะ แต่นี่คืออะไร **

ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ที่พบ ไม่มี p wave, T wave ขึ้นสูงเป็นหัวหอกในลีด V3 ถึง V6 และจุดที่น่าสนใจคือ ST segment ที่ยกสูงแบบ cove ใน V1และ V2 รวมทั้ง ยกขึ้นในลีด aVR ร่วมกับมี Q wave ในลีด aVR .... ใครมองก็คงคิดว่ามันรีบแน่ๆ แต่มันมีลักษณะหลายอย่างที่ไม่ไปด้วยกันนัก
จะเป็นโปตัสเซียมในเลือดสูง ที่มี tent T และ absent P
จะเป็น infarct ที่ V1 V2 ดูไม่มี reciprocal change
จะเป็น infarct จาก sT elevation ที่ aVR ดู precordial lead อื่นๆ ไม่ผิดปกติแบบ infarct
ย่อหน้านี้ อาจยากเกินไปสำหรับ คนที่ไม่ได้มีพื้นฐานเรื่องคลื่นไฟฟ้าหัวใจนะครับ ผมจะสรุปว่า มันมีความก้ำกึ่งในหลายๆภาวะ เรียกว่าก็คงต้องอาศัยตัวช่วยอื่นๆด้วย

ขณะที่กำลังเตรียมตัวเผื่อเข้าห้องปฏิบัติการแยงรู เอ้ย..สวนหัวใจ (ติดศัพท์นี้มาจากอาจารย์แพทย์โรคหัวใจชื่อดังท่านหนึ่ง) ผลเลือดก็ออกมา..ห้องแล็บทำงานเร็วมาก ค่าระดับโปตัสเซียมในเลือด 9.6 คนปกติก็ไม่เกิน 5.5 นี่เกินมากๆจนถึงระดับใกล้เสียชีวิตเลย ค่าระดับไบคาร์บอเนต 18 ค่าตัวนี้ต่ำแสดงว่าเลือดเป็นกรดมาก ปกติก็ 24 ค่าระดับครีอาตินีน 1.9 ไตไม่ค่อยดีละ ไม่รู้ของเก่าหรือของใหม่ และค่า CPK คือเอ็นไซม์ที่ออกมาจากกล้ามเนื้อเวลากล้ามเนื้อบาดเจ็บมากๆ เท่ากับ 10,000 สูงมากๆ ปกติเกิน 100-200 ก็มากแล้ว
ผู้ป่วยรายนี้ มีภาวะกล้ามเนื้อบาดเจ็บสูญสลาย เลือดเป็นกรด ไตวายเฉียบพลัน และโปตัสเซียมในเลือดสูงมาก โชคดีที่รอดมาถึงนี่ได้ ก็ได้รับการรักษาทดแทนไตชั่วคราว คือการฟอกเลือดนั่นแหละ ทำสองครั้ง ทุกอย่างเป็นปกติ และ ภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจกลับมาเป็นปกติ ผมลงในคอมเม้นต์นะครับ

ความตั้งใจของเรื่องนี้เขาจะสอนเรื่อง pseudoinfarction จากภาวะ hyperkalemia ทำให้เกิดเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ ก็จะพบภาพเหมือน ST elevation ได้ แต่จะมีลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยนแปลงจากโปตัสเซียมในเลือดสูงร่วมด้วย ภาวะนี้มีรายงานมา ห้าสิบกว่าปีแล้ว และมักพบร่วมกับไตวาย เลือดเป็นกรด แบบคนไข้คนนี้เลย
ผู้ป่วยรายนี้ ไตวายเลือดเป็นกรด น่าจะเกิดจากเธอเสี่ยงอยู่แล้วจากโรคเดิม และยาที่ใช้ (ในภาวะเสี่ยงไตวาย ยาอีปริ้วทำให้ค่าโปตัสเซียมสูงและไตบาดเจ็บมากขึ้นได้ เราจึงหยุดยานี้เวลาผู้ป่วยเสี่ยงไตวายเฉียบพลัน) แต่ว่าสิ่งที่กระตุ้นชัดเจนคือ ภาวะกล้ามเนื้อสูญสลาย (rhabdomyolysis) และอยู่ดีๆมันคงไม่สลายเอง การใช้โคเคนและสารเสพติดประเภทฝิ่นน่าจะเป็นตัวกระตุ้นนี่แหละครับ (เพราะเราตรวจได้แค่นี้ ไม่สามารถชี้ชัดว่าเป็นอะไร มอร์ฟีน เฮโรอีน)

ผู้ป่วยได้รับการรักษาแล้วส่งไปตรวจคลื่นสะท้อนความถี่สูงดูการเคลื่อนที่หัวใจก็ไม่พบกล้ามเนื้อหัวใจด้านใดเคลื่อนที่ผิดปกติครับ กลับบ้านได้อย่างปลอดภัย

หนึ่งในภาวะปราบเซียนนะครับ โปตัสเซียมในเลือดสูง ถ้ามาเดี่ยวๆประวัติบ่งชี้ไม่ยากนัก แต่ถ้ามาคลุมเครือ ประวัติไม่ชัด คลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้ยากทีเดียว มีหลายองค์ประกอบที่ทำให้การดำเนินโรคไม่ตรงไปตรงมา ก็เลยนำมาให้ดูว่า โปตัสเซียมในเลือดสูงก็ก่อปัญหาได้ครับ