แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงตามคำแนะนำสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา 2017

คำอธิบายแบบพื้นฐานสำหรับแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงตามคำแนะนำสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา เราจะเชื่อหรือไม่เชื่อเพราะอะไร ผมขออธิบายเป็นข้อๆ เพื่อให้อ้างถึงแต่ละข้อได้สะดวก รายละเอียดเชิงลึกนั้นหากคุณหมอหรือท่านใดต้องการทราบเชิงลึก ผมคิดว่าแนวทางนี้ละเอียด ครบถ้วนและชัดเจน

พื้นฐานก่อนหน้านี้คือ เราได้ศึกษากลุ่มคนไข้ที่ความดันโลหิตสูงตอนนั้นคือเกิน 140/90 พบว่าในกลุ่มที่ 130-139/80-89 ยังมีความเสี่ยงอยู่ เราจึงพยายามรักษาโดยรวมแต่พบว่าประโยชน์ที่ได้ไม่มากนัก แต่ถ้ากลุ่มนี้มีความเสี่ยงโรคหัวใจสูงการให้การรักษาจะมีประโยชน์ขึ้น
และในคนที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงแล้วการดึงความดันลงต่ำกว่า 140 /90 (โดยที่ไม่มีความดันโลหิตต่ำจนอันตราย) ยังมีประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิตและโรคหัวใจและหลอดเลือดลง

1. ตัวเลขที่ 130/80 มาจากการศึกษาติดตามกลุ่มประชากรที่ระดับความดันโลหิตต่างๆ ว่าติดตามไปแล้วเกิดอันตรายต่อหัวใจหรือหลอดเลือดอย่างไร การศึกษาบอกว่าแม้ความดันที่ต่ำกว่า 140/90 ก็ยังเสี่ยง และกลุ่มที่เสี่ยงมากนั่นคือ 130-139 นั่นเอง หากเราจัดตัวเลขที่ 130/80 เราจะได้นับรวมคนไข้ที่เสี่ยง เข้าสู่กระบวนการการรักษา (ซึ่งอาจจะใช้ยาหรือไม่ใช้ยาก็ได้) เพราะอดีต คนกลุ่มนี้ไม่ได้รับการดูแลเลย ก็ไม่ได้รับการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงเลย

2. แม้กระทั่งในแนวทางนี้เองก็ได้ประเมินชัดเจนว่าหากปรับตัวเลขลง ประชากรที่จะได้รับการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงจะเพิ่มจาก 32% เป็น 46% และส่วนมากก็เป็นประชากรผู้สูงวัย แต่เมื่อเราให้การดูแลคนกลุ่มนี้ อัตราการตายและเกิดโรคลดลง เมื่อคิดทางเศรษฐศาสตร์แล้วดีกว่าไปรักษาปลายทาง ดีกว่าปล่อยเอาไว้โดยไม่ให้การดูแล (intervention) ใดๆ เพราะความดันโลหิตสูงคือฆาตกรอันดับหนึ่งของโลกตอนนี้

3. ความสำคัญมากๆจึงอยู่ที่การวัดความดัน แนวทางเน้นเรื่องการวัดความดันที่ถูกต้องสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ เพราะตัวเลขที่ออกมาจะชี้ชะตาคนไข้ได้ แนะนำวัดมากกว่าสองโอกาส คือ ไม่ใช่ว่าวัดทีเดียวแล้วจบ อย่างไรต้องวัดอีกสักที สองวันหรือสองสัปดาห์ตามความเหมาะสม และเน้นว่าการวัดค่าความดันโลหิตเองที่บ้าน มีประโยชน์ช่วยวินิจฉัยได้แม่นยำกว่า และ ใช้ปรับยาในการรักษาได้ถูกต้องมากกว่า (ไม่ได้กล่าวถึง ABPM ในที่นี้นะครับ)
** สรุป ใครสงสัยว่าเป็นหรือเป็นโรค อย่างไรก็ต้องวัดความดันโลหิตเองที่บ้านให้ได้ **

4. การวัดเองที่บ้านจะช่วยแยก white coat effect คือ กลัวหมอ มาหาหมอความดันโลหิตสูงพอกลับบ้านไม่สูงเท่านี้ และ Masked Uncontrolled hypertension คือ มาหาหมอความดันปกติหรือไม่สูงมาก แต่กลับไปบ้านสูงมาก เพราะสองภาวะนี้จะทำให้ตัดสินใจรักษาผิดพลาดได้

5. ทุกครั้งที่พบผู้ป่วยความดันโลหิตสูง แม้ว่าส่วนมากและเกือบทั้งหมดจะเป็น essential hypertension คือเกิดจากพันธุกรรม พฤติกรรม อาหาร ฯลฯ แต่อย่างไรก็ต้องมองหาโอกาสที่จะเป็นโรคความดันสูงอันเกิดจากสาเหตุอื่นๆเสมอ แต่ว่าจะทำการทดสอบเมื่อสงสัยเท่านั้น เช่น แขนขาไม่มีแรง อ้วนมากๆเร็วๆ หรือใช้ยาที่ทำให้ความดันขึ้น พวกนี้ไม่ต้องทำทุกราย ทำเมื่อสงสัย และถ้าทำการทดสอบแล้วมีแนวโน้มจะเป็นโรคอื่นๆที่ทำให้ความดันโลหิตสูง โรคพวกนี้พบน้อยและซับซ้อน ควรพบผู้เชี่ยวชาญ

6. เมื่อพบว่าเป็นความดันโลหิตสูง จำเป็นต้องตรวจหาโรคร่วมและความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่นๆด้วย เช่นสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า เบาหวาน ไตเสื่อม และให้การดูแลร่วมด้วยเสมอ เพราะอย่าลืมว่าเป็นการรักษาไม่ใช่แค่ลดตัวเลขความดันเท่านั้น แต่เป็นการลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดอัตราตาย จึงต้องลดปัจจัยอื่นๆด้วยเสมอ การรักษาความดันโลหิตเพียงอย่างเดียวโดยไม่ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นด้วยจะไม่ประสบความสำเร็จสูงสุดแน่นอน

7.เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงแล้ว สิ่งที่ต้องทำ ได้ประโยชน์อย่างชัดเจน ในทุกๆคน ทุกๆแบบ ทุกๆระยะ คือการปรับปรุงชีวิตและการกินอาหารเพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง และต้องทำตลอดชีวิตต่อเนื่อง ไม่ว่าจะใช้ยาหรือไม่ก็ตาม เป็นคำแนะนำระดับ Class I และมาจากหลักฐานที่ดีมากทั้งสิ้น สรุป การปฏิบัติตัวต้องทำเสมอ
***เหตุผลของการใช้ค่าความดัน 130/80 เพื่อดึงกลุ่มนี้มาทำการรักษาข้อนี้เพื่อลดความเสี่ยงครับ ไม่ใช่เพื่อให้ยาเท่านั้น***

8. การเลือกใช้ยา สำหรับความดันเกิน 140/90 ซึ่งถือเป็นขั้นที่สองก็แนะนำให้ใช้ยาพร้อมการปรับชีวิตได้เลย (จริงๆสามารถใช้การปรับชีวิตก่อนได้ถ้าไม่เป็นโรคหัวใจหรือเสี่ยงไม่มาก) และถ้าเกิน 160/100 ให้เริ่มยาได้เลยและอาจใช้ยาสองตัวเลย ติดตามการรักษาบ่อยเพื่อระวังผลข้างเคียงจากยาและความดันโลหิตต่ำในช่วงแรกของการรักษา หลังจากนั้นก็ปรับแต่งการรักษาเป็นระยะๆเป้าหมายที่ไม่เกิน 130/80

9. ตอบคำถามหลายคน ..ความดัน 130-139/80-90 หรือความดันโลหิตสูงระยะที่หนึ่ง ต้องให้ยาทุกรายไหม จะเปลืองค่ายาค่าการรักษาไหม ว่าตามหลักฐานการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงไม่ได้มีหลักฐานแจ่มชัดนัก ประโยชน์จะมากหากความเสี่ยงสูง จึงมีคำแนะนำดังนี้
วรรคหนึ่ง หากมีโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว แนะนำให้ยาและระวังผลข้างเคียงจากยา
วรรคสอง หากไม่มีโรคหัวใจ ให้พิจารณาความเสี่ยงโรคหัวใจในสิบปี ด้วยเครื่องมีที่ชื่อว่า ASCVD risk estimator หากความเสี่ยงเกิน 10% และไม่มีข้อควรระวังการใช้ยา จึงพิจารณาให้ยา
***ไม่ได้ให้ยาทุกรายนะครับ แต่ต้องดูแลทุกราย***

10. เป้าการรักษาที่ไม่เกิน 130/80 แต่ถ้าไม่มีโรคร่วม ร่างกายแข็งแรง ไม่มีผลเสียจากยา จะลดให้ต่ำกว่านี้(130/80) ก็ได้ การใข้ยาก็ไม่ต่างจากเดิมนัก ยาขับปัสสาวะ thiazide, ยา ACEI,ARB ยา CCB *ไม่ระบุ beta blocker ในยากลุ่มแรกแล้ว* การใช้ก็แล้วแต่ความเหมาะสมของแต่ละคน ปรับเป็นรายๆไปครับ อย่าลืมปรับให้ได้เป้าและระวังผลข้างเคียงของการรักษา ผู้สูงอายุที่อายุเกิน 65 ปีและมีโรคร่วมอื่นมาก อาจพิจารณาลดความเคร่งครัดลง เช่นใช้ยาน้อยลงหรือยอมรับค่าความดันที่สูงขึ้น นอกนั้นก็130/80หมด
***การปรับแต่งการรักษา เป็นการปรับแต่งเป็นรายๆไป (individualized care) ***

11. ส่งเสริมการใช้ยาวันละครั้งเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา และอาจพิจารณายาเม็ดรวมเพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการกินยา และควรดูแลคนไข้จัดตั้งทีม ดูแลเป็นทีมเช่นเดียวกับเบาหวานจะเพิ่มประสิทธิผล และบรรลุเป้าหมายได้ดีกว่า

ส่วนรายละเอียดในแต่ละภาวะพิเศษ การใช้ยา ข้อระวังต่างๆ ภาวะฉุกเฉิน ผ่าตัด ตั้งครรภ์ รายละเอียดดีมากและดีกว่าหลายๆแนวทางความดันสูงที่ผมอ่านมาในช่วงห้าปีนี้ ใครสนใจต้องไปอ่านเพิ่ม เรื่องพวกนี้เชิงลึกไปสำหรับเราๆท่านๆ และสุดท้ายคงต้องรอมาปรับใช้กับคนไทยและบริบทเมืองไทยตามความเหมาะสมครับ การใช้เครื่องมือ 10 years ASCVD risk ซึ่งมีฐานข้อมูลคนเอเชียน้อย และใช้ในคนไทยจะประเมินความเสี่ยงสูงกว่าความเป็นจริง ส่วนจะใช้ thai cv risk ได้หรือไม่ต้องรอการ validate ข้อมูลก่อนครับ