ไม่กี่วันมานี้ KDIGO ได้ออกคำแนะนำการดูแลผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังอันมีที่มาจากเบาหวาน เป็นแนวทางที่อ่านง่ายขึ้นมากครับเมื่อเทียบกับแนวทางของ KDIGO อันก่อน ๆ และเหมาะสมสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับที่ต้องดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
ผมขอสรุปประเด็นสำคัญที่ประชาชนอย่างพวกเราควรทราบเพื่อทำให้การรักษาไปในทางเดียวกันและประสบผลสำเร็จ
1.การตรวจคัดกรองเพื่อตรวจหาโรคไตเสื่อมระยะแรกยังสำคัญ เพราะระยะแรกไม่มีอาการ แต่การให้การรักษาดูแลตั้งแต่ระยะแรกจะช่วยลดอันตรายลดได้มากมาย การตรวจก็คือการวัดค่า creatinine เพื่อมาคำนวณเป็นค่าการกรองของไต (estimated GFR) และการตรวจปัสสาวะเพื่อตรวจดูโปรตีนที่รั่วมาในปัสสาวะ เป็นที่มาว่าเราจะคัดกรองและบันทึกลงในสมุดเบาหวานทุกปีครับ
2.การรักษามาตรฐานของเบาหวานยังมีความสำคัญต่อเนื่อง แต่ก็จะมีการรักษาบางอย่างเพิ่มขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนระบบไต โดยรวมแล้วหากปฏิบัติตัวเพื่อรักษาเบาหวานที่ถูกต้องแล้ว ก็ไม่ได้ยุ่งยากแต่อย่างใด การควบคุมพลังงาน การปรับลดน้ำตาล การออกกำลังกาย การงดสูบบุหรี่
3.หากผู้ป่วยเป็นเบาหวานและมีโรคความดันโลหิตสูงด้วย แนะนำให้ยากลุ่ม ACEi หรือ ARB เพราะลดความดันได้ด้วยและชลอความเสื่อมไตได้ด้วย **โดยจะปรับยาให้ถึงขนาดสูงสุดเท่าที่จะรับได้** อันนี้จะได้เข้าใจตรงกันครับ ส่วนผู้ที่ไม่มีโรคความดันโลหิตสูงแต่มีโรคไตจากเบาหวาน อาจจะพิจารณาใช้ยาลดความดันตัวนี้ได้เช่นกันนะครับ
4.ผมชอบแผนภูมิการรับประทานโปรตีนและควบคุมเกลือในแนวทางนี้มาก ทำให้เข้าใจง่ายแต่ความหมายยังคงเดิม คือรับประทานโปรตีนประมาณ 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน (หากฟอกเลือดแล้วจะกินเพิ่มเป็น 1.0-1.2) และควบคุมเกลือน้อยกว่า 2 กรัมต่อวัน อันนี้ถือว่าเป็นสิ่งที่ต้องทำและทำตลอดการรักษา สำคัญมากครับ
5.สำหรับยาเบาหวาน แน่นอนว่าถ้าไม่มีข้อห้ามใด ๆ แล้ว ยา metformin ยังเป็นยาที่แนะนำเพราะมีผลการศึกษาชัดเจนเรื่องลดความเสื่อมของไต ซึ่งในอดีตเรามักจะหวาดหวั่นหากต้องได้รับ metformin เมื่อไตเสื่อม แต่แนวทางนี้ได้ขยายขอบเขตการใช้ยาได้มากขึ้น
- หากค่า GFR 30-44 ยังสามารถใช้ยาได้โดยใช้ยาขนาด 50% และค่อย ๆ ปรับระดับโดยติดตามระดับน้ำตาลและการทำงานของไต
- หากค่า GFR น้อยกว่า 30 จึงหยุดยา (แต่เดิมทีเราใช้ตัวเลข 60 ทำให้มีผู้ป่วยบางคนเสียประโยชน์จากการไม่ได้ยา)
6.อันนี้จะเป็นพระเอกของงานแล้วคือ SGLT2i ยาเบาหวานครอบจักรวาล ด้วยผลการศึกษาที่สามารถชะลอความเสื่อมของไตได้อย่างชัดเจน แนวทางยุคปัจจุบันจึงขยับยานี้มาอยู่ในระดับเดียวกับ metformin ให้ได้แต่แรกเลยหรือจะให้ร่วมกับ metformin ไปเลยก็ได้ และสามารถใช้ยาได้แม้การทำงานของไตเสื่อมระดับ GFR ไม่ต่ำไปกว่า 45 (canagliflozin ให้ได้ถึงไม่ต่ำกว่า 30)
7.อันนี้ฟังดูน่าหมั่นไส้ แต่หลักฐานมันว่าแบบนั้นครับ แต่ผมว่าปรับตามความเหมาะสมของผู้ป่วยที่มาตกลงร่วมกันดีกว่านะครับ
7.1 แม้ว่าการควบคุมน้ำตาลจะดีแล้วแต่ถ้ายังสามารถให้ยา SGLT2i อย่างปลอดภัยและน้ำตาลไม่ต่ำ ก็ยังแนะนำให้เพิ่มยานี้เข้าไป
7.2 ถ้าหากผู้ป่วยมีโอกาสน้ำตาลต่ำจากยาอื่นใด ให้ลดยาที่ทำให้น้ำตาลต่ำลงและให้ SGLT2i เพิ่มเข้าไปแทน
7.3 ถ้ามีเหตุให้การทำงานของไตลดลงชั่วคราว ก็ยังไม่ใช่เหตุที่จะหยุดยา SGLT2i
8.สำหรับเบาหวานและโรคไตแล้ว ยาฉีด GLP1a จะได้รับการพิจารณาถัดจาก metformin กับ SGLT2i นะครับ เนื่องจากประโยชน์ของมันไม่ชัดเจนเท่า ยกเว้นว่ามีข้อบ่งชี้ให้จากอย่างอื่น เช่น น้ำหนักตัวมาก หรือมีความเสี่ยงโรคหัวใจเด่นมาก
9.แนะนำรักษาเป็นทีมครับ เพราะผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลครบองค์จริง ๆ เช่น หมอพิจารณาปรับการรักษา นักโภชนาการต้องเข้ามาช่วยสอน ทีมป้องกันไตเสื่อมก็ต้องมาดูแล ไม่นับตรวจเท้าตรวจตา และหากการดูแลไม่ครบจนทำให้อันใดอันหนึ่งบกพร่องไป ผู้ป่วยจะแย่ลงได้ในระบบที่เหลือด้วยนะครับ โดยเฉพาะการสอนการสังเกตตัวเอง การปรับอาหาร เรียกว่าต้องสอนจนผู้ป่วยสามารถไปสอนคนอื่นได้
10. การติดตามการรักษาต่อเนื่องสำคัญมาก แม้เราจะวางมาตรการเต็มที่แล้ว ก็เพียงแค่ชะลอความเสื่อมนะครับ หากเกิดเหตุไตเสื่อมจริง การติดตามการรักษาและให้การรักษาสำหรับโรคไตเสื่อมได้เร็ว ก็จะช่วยชะลอโอกาสที่จะฟอกเลือดหรือเสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อนทางไตได้ดีขึ้นอีกด้วยครับ
ผมแนบลิงค์ฟรีมาให้ดาวน์โหลดนะครับ
https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd/
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น