เส้นผมบังภูเขา !!! วารสาร JAMA Internal Medicine 9 ตุลาคม 2017 ลงรูปภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจแต่สอนสัจธรรม

เรื่องราวของชายหนุ่มอายุ 30 ปี ร่างกายแข็งแรงดีมาตลอด เพิ่งมาป่วยเป็นโรคปอดอักเสบติดเชื้อ ชีพจร 65 ครั้ง ความดันปรกติ หายใจเร็วนิดนึง 16 ครั้งต่อนาที ตรวจร่างกายระบบทางเดินหายใจเข้าได้กับปอดอักเสบ ตรวจร่างกายระบบไหลเวียนโลหิตก็ปรกติ
ได้รับการรักษาด้วยยา bactrim .. จริงๆยานี้ก็ยังรักษาได้ดีนะ เพียงแต่ตัวยา sulfa เราพบแพ้ยามากมายเลยใช้น้อย
คืนนั้นคุณหมอเวรได้รับการปรึกษาว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจของชายหนุ่มคนนี้ดูแปลกๆ !!!

ภาพที่เห็นเป็นภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากเครื่องติดตามการเต้น ที่ใช้ขั้วต่อติดที่หน้าอกสามจุด อกสองข้างและชายโครงขวา แปลความเป็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจออกมาเป็นแผ่นยาวๆ แสดงให้เห็นแค่ lead II หนึ่งใน 12 lead ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เราสามารถกดบันทึกออกมาเป็นแผ่นยาวๆได้ทันทีด้วยกระดาษเทอร์มัล เรียกภาษาง่ายๆว่า สตริ๊ปอีเคจี
ก็จะเห็นว่า ใน lead II นี้ ไม่มี p waveที่หัวชี้ขึ้นด้านบน แต่กลับชี้ลงด้านล่าง และ p wave ไม่ได้เกิดก่อน QRS complex แต่เกิดหลัง QRS complex ทุกครั้งไป (retrograde (negative) p wave)
...
...
....คุณหมอเห็น strip EKG อันนี้ก็สามารถวินิจฉัยปานสายฟ้าว่า เป็น junctional rhythm with 1:1 retrograde ventriculo-atrial (VA) conduction แปลเป็นไทยว่า จุดกำเนิดการเต้นของหัวใจมันอยู่ผิดที่ ที่เดิมมันไม่ทำงาน หัวใจเลยเชื่อฟังจุดกำเนิดสำรองนี้ แถมจุดกำเนิดสำรองยังมีไฟฟ้าย้อนกลับไปกระตุ้นจุดเดิมให้เชื่อฟังตัวเองแทน ...หัวใจกำลังจะถูกยึด ผู้ควบคุมเดิมกำลังจะถูกยึดอำนาจ

เช้าวันรุ่งขึ้น คุณหมอเวรก็ตามทีมที่ปรึกษามา เห็นว่า ใช้โค้ด 1412..อะไรสักอย่างนี่แหละที่เพิ่งกลับมา ทีมก็ทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วยท่า "มาตรฐาน" คือทำออกมา 12 lead แผ่นสีชมพูๆ (ผมใส่ไว้ในคอมเม้นท์นะครับ) ทีมที่ปรึกษาก็ยิ้มออกมาแล้วประกาศเสียงดัง "ปริศนาทั้งหมดได้ถูกคลี่คลายแล้ว"

ปรากฏว่าด้วยการตรวจมาตรฐาน พบว่ามันไม่ใช่อย่างที่เห็นใน "สตริ๊ปอีเคจี" ภาพที่เห็นคือ right bundle branch block ซึ่งจะตรวจได้ดีใน lead V1 V6 ไม่ใช่จาก lead II
เจ้า retrograde P ที่เห็นมันคือ S wave ที่ไม่สวยที่เรียกว่า Slurred S wave ของ right bundle branch block นั่นเอง หาใช่การยึดอำนาจหรือผู้มีอำนาจเดิม และ sinus node หาได้อ่อนแอไม่

ยังดีที่เรื่องราวนี้จบลงด้วยดี เพราะชายหนุ่มไม่ได้มีอาการใดๆรุนแรง เพราะหากเกิด right bundle branch block ที่เพิ่งเกิดใหม่ๆร่วมกับอาการแน่นหน้าอก คงต้องคิดถึงภาวะฉุกเฉินคือ หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน หรือ ลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด ใช้แค่ สตริ๊ป คงไม่พอ ต้อง 12 leads
ส่วนสาเหตุก็คงต้องหากันต่อไป อาจเป็นความแปรปรวนที่พบได้ หรือเกิดจากแรงดันในปอดสูง กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ หรือผิดปกติที่ตัวนำไฟฟ้าของหัวใจ

และสอนให้เรารู้ว่า เกณฑ์การวินิจฉัยต่างๆของโรคหัวใจ มันมาจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจมาตรฐาน 12 leads ดังนั้นก่อนจะลงความเห็นวินิจฉัยอะไร ควรใช้ "ท่ามาตรฐาน" เสมอ ห้ามใช้ "ท่าเดียว" แล้วมาบอกว่าผิดปกติเด็ดขาด อย่าเอาง่ายเข้าว่านะครับ