การรักษา ITP immune thrombocytopenic purpura

ความกลัวที่สัมผัสได้

วันนี้วารสาร JAMA internal medicine ได้ลงบทความเรื่องการรักษา ITP immune thrombocytopenic purpura เกล็ดเลือดต่ำจากการถูกจับทำลายของภูมิคุ้มกันตัวเอง สะท้อนให้เห็นว่าบางครั้ง โลกแห่งความจริงไม่เหมือนในตำรา

โจทย์ให้มาว่า หนุ่มใหญ่อายุ 56 ปีคนหนึ่ง กินยา metformin ก็ควบคุมเบาหวานได้ดี มีปัญหาที่มาหาหมอวันนี้คือ แปรงฟันแล้วเลือดออกที่เหงือกและไรฟัน (น้องๆหมอ ห้ามใช้คำว่า bleeding per gum นะครับ เพราะ per คือต้องออกมาจากรูทางออกอันใดอันหนึ่ง ไม่ใช่ที่เปิดเช่น เหงือก) ไม่มีเลือดออกที่อื่นๆใด ตามมาตรฐานก็ไล่เรียงยาที่ใช้ ตรวจร่างกายก็ปรกติดี ตรวจเหงือกและฟันก็แข็งแรงดี คุณหมอก็เลยส่งเลือดตรวจหาเลือดออกผิดปกติ .. โป๊ะเชะ .. เกล็ดเลือดต่ำเหลือ 59,000 ค่าปรกติก็ 150,000 ถึง 400,000
ถึงตรงนี้ทุกคนก็คิดว่า เอาล่ะ น่าจะเป็นสาเหตุล่ะนะ...ว่าแต่ ทำไมถึงต่ำ คุณหมอก็ไปดูฟิล์มเลือด พบว่ามีเกล็ดเลือดตัวอ่อนออกมาเยอะมากขึ้น ก็เข้าได้กับเกล็ดเลือดถูกทำลายแล้วต้องสร้างมาชดเชย การทำงานของตับไตอื่นๆ ปกติหมด สรุปว่าเป็นโรคนี้ล่ะแน่ๆ --- ITP

คำถามคือ ...จะทำอย่างไรต่อไป

American Society of Hematology บอกว่า ถ้าเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 โดยไม่มีเหตุอื่นอธิบาย เราก็คิดถึง ITP นะ จะรักษาเมื่อมีเลือดออกอันตรายหรือเกล็ดเลือดต่ำกว่า 30,000 เพราะมีโอกาสเลือดออกได้เองเลย และข้อมูลจากทางสมาคมบอกอีกว่า โอกาสเลือดออกรุนแรงนั้นน้อยมากๆนะสำหรับโรคนี้แม้เกล็ดเลือดจะต่ำกว่าสามหมื่นก็เถอะ โอกาสเลือดออกแค่ 16.2-38 รายต่อผู้ป่วยพันรายเมื่อติดตามหนึ่งปี เรียกว่าน้อยมากเลย
ส่วนมากก็เลือดออกเล็กน้อย หยุดได้เอง เป็นจ้ำๆ ส่วนเลือดออกมากๆจนอันตรายมักจะเกิดถ้าเกล็ดเลือดน้อยกว่า 10,000

ถามทั้งหมอและคนไข้
1. จะรับยาไหม
2. ถ้าเกล็ดเลือดต่ำกว่า 30,000 จะรับยาไหม

ข้อมูลเพิ่มเติมจากสมาคมบอกว่า เราไม่แนะนำรักษาเพื่อให้เกล็ดเลือดกลับมาเป็นปรกติ แต่รักษาเพื่อหยุดเลือดออกหรือป้องกันเลือดออกในกรณีเกล็ดเลือดต่ำมากเท่านั้น เอาละสิ

คนไข้...หมอจะรอให้เลือดออกหรือ เกล็ดเลือดต่ำลงแล้วนะ เดี๋ยวเลือดออกในสมอง ตายพอดี
หมอ... จะไม่ให้ยาหรือ วินิจฉัยก็ชัดๆ จะรอติดตามแบบที่แนวทางบอก เกิดเลือดออกก็ซวยดิ

แล้วยาที่ใช้รักษาล่ะ มันมีพิษไหม...เริ่มคิดแล้วนะ จะคุ้มไหม เพราะเลือดออกไม่มาก เกล็ดเลือดก็ไม่ต่ำมาก

ยาที่ใช้หลักคือ สารสเตียรอยด์ขนาดสูง แน่ละ มีโทษบ้าง บวม ความดันขึ้น ยิ่งคนไข้คนนี้เป็นเบาหวานอาจน้ำตาลขึ้น ติดเชื้อ
ยาที่ใช้ในกรณีเลือดออกรุนแรงและออกฤทธิ์เร็วคือ intravenous immunoglobulin แพงมากและอันตราย ต้องดูแล้วคุ้มจึงให้ และถ้าไม่ตอบสนองจริงๆก็ใช้การตัดม้ามหรือให้สารชีวภาพ rituximab การให้เกล็ดเลือดให้เฉพาะเลือดออกรุนแรงเท่านั้น เพราะสุดท้ายก็ถูกทำลายและกระตุ้นการเกิด alloimmune มากขึ้น

เอาล่ะสิ ...จะทำอย่างไร ให้ยาเลย หรือรอดูไปก่อน

มีข้อมูลจากสมาคมมาอีกว่า จากการศึกษาแบบติดตาม จากข้อมูล 245 คนที่ป่วย 96% แทบไม่มีอาการ ในกลุ่มที่ไม่มีอาการและเกล็ดเลือดมากกว่า 30,000 ได้รับสเตียรอยด์ถึง 43%
ในอีกการศึกษาพบว่าในคนที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ 153 ราย พบว่ากลุ่มได้รับสเตียรอยด์โดยไม่จำเป็นจะเข้านอนโรงพยาบาลมากขึ้น 5 เท่าและความจริงคือ 90% ได้รับสเตียรอยด์อย่างน้อยหนึ่งปี กลุ่มนี้มีผลข้างเคียงติดเชื้อรุนแรงและเสียชีวิตมากกว่ากลุ่มที่เลือดออกเสียอีก (3 คน เทียบกับ 1 คน เห็นตัวเลขน้อยๆเพราะกลุ่มศึกษาไม่มาก ขนาดกลุ่มศึกษาไม่มากและอัตราการเกิดโรคไม่มากยัง "เห็น" ความแตกต่าง)

มาถึงตรงนี้เราจะเห็นว่าแม้ว่าข้อมูลเชิงประจักษ์ออกมามากมายว่าความจำเป็นแห่งการรักษาไม่มากนัก แต่กลับมีการรักษาเกิดขึ้น 50-90% เลยทีเดียว ผมไม่ทราบว่าจริงๆแล้วเกิดจากอะไร แต่ส่วนหนึ่งที่เกิดขึ้นก็คือความกลัว หมอเองก็กลัวว่าจะถูกฟ้องหรือพลาดหากไม่ให้ยาจึง playsafe ปลอดภัยไว้ก่อน คนไข้เองก็เห็นตัวเลขเกล็ดเลือดก็ตกใจ ยิ่งไปเทียบกับค่าปรกติ ค่าปรกติของคนปรกติ ไม่ใช่ค่าปรกติของคนเป็น ITP ก็กลัวและตกใจ
จะเห็นว่า ปัจจัยเรื่องความกลัว มีผลมากๆ ยิ่งยุคปัจจุบันนี้ข้อมูลข่าวสารไหลบ่ามากมาย ความรู้บนปลายนิ้ว ซึ่งมีทั้งถูกและผิดยิ่งพาให้เกิดความสับสนเข้าใจผิด ยิ่งยุคที่การร้องเรียนการฟ้องร้องมากมาย ความสัมพันธ์อันดีระหว่าง หมอกับคนไข้ กลายเป็น ผู้ให้บริการและผู้รับบริการ

แม้จับต้องไม่ได้ แต่คุณก็ "สัมผัส" มันได้

สุดท้ายคนไข้คนนี้ได้รับการรักษาด้วย prednisolone 80 มิลลิกรัมต่อวัน (16 เม็ดต่อวันนะครับ กินเม็ดครึ่งก็เริ่มเกิดผลข้างเคียงแล้ว) อีกหนึ่งสัปดาห์เลือดก็หยุดและเกล็ดเลือดเพิ่มเป็น 120,000 ต้องปรับยาไปประมาณ 2 ปี เป็นผมก็คงให้ยาเช่นกัน
และ...
....
....ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้เลย

เอาล่ะ..อ่านจบแล้ว "สัมผัส" ได้หรือยัง