การดูแลผู้ป่วยเลือดออกที่ใช้ยากันเลือดแข็ง จากการประกาศของ American Colleges of Cardiology

การดูแลผู้ป่วยเลือดออกที่ใช้ยากันเลือดแข็ง จากการประกาศของ American Colleges of Cardiology สรุปแบบสั้นๆง่ายๆ ที่เหลือไปอ่านต่อเอง เข้าโหมดวิชาการนิดนึง ตัวเต็มตามไปโหลดฟรีที่นี่

http://www.onlinejacc.org/…/…/2017/11/10/j.jacc.2017.09.1085

การใช้ยากันเลือดแข็งมากขึ้นอย่างแน่นอนชัดเจน ไม่ว่าเป็นลิ่มเลือดอุดตัน การใส่อุปกรณ์ในหัวใจ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เลือดแข็งตัวง่าย การใช้กว้างขวางขึ้น มียาใหม่ๆเข้ามาใช้ในประเทศไทยครบถ้วน คุณอาจต้องใช้เร็วๆนี้ คุณหมอทุกคนก็มีโอกาสเจอคนไข้มากขึ้น
แน่นอน เมื่อใช้มากขึ้นก็มีเลือดออกมากขึ้น ก็ต้องมีวิธีจัดการซึ่งต้องเข้าใจ มีความพร้อมทั้งยาและการติดตามผลเลือด รวมทั้งสามารถชั่งน้ำหนักผลดี ผลเสียของการหยุดยาที่อาจจะเสี่ยงเลือดแข็งตัวมากขึ้น (อย่าลืมว่าตอนแรกเรากินเพราะป้องกันเลือดแข็งเกินไป)

สิ่งที่ควรทำเสมอคือ ประเมินตำแหน่ง ความรุนแรงของเลือดออก ชนิดของยาที่ใช้ และช่วยชีวิตก่อน วัดความดันให้สารน้ำ ให้เลือด รักษาทางเดินหายใจ หรือพิจารณาผ่าตัดหยุดเลือด อันนี้สำคัญมาก สำคัญกว่าการมานั่งคิดจะใช้ยาอะไรต่อ จะลดอันตรายอย่างไร
ถ้ามีจุดเลือดออกที่ห้ามเลือดได้ชัดๆ ให้รีบทำก่อน ในกรณีที่ไม่มีชัดๆ ค่อยพิจารณาเรื่องยา ความสำคัญเรื่องความเร่งด่วนคือ ถ้าระบบไหลเวียนไม่คงที่ ความดันตก ชีพจรเร็ว, เลือดออกในที่ที่สำคัญและไม่สามารถห้ามเลือดได้ เช่นในกระโหลก ส่วนหลังช่องท้อง ในลูกตา ในกล้ามเนื้อ อันนี้สำคัญและรีบ ยังมีเกณฑ์อีกสองข้อด้วยจาก ISTH แต่ว่ามันก็คงรอผลได้ไม่เร่งเหมือนกรณีแรกคือ ระดับฮีโมโกลบิน ตกลงจากเดิมอย่างน้อย 2 g/dL หรือต้องให้เลือดมากกว่าสองถุงขึ้นไป

***ทั้งหมดนี้เรียก major bleeding**

ส่วนที่ไม่ใช่ major (เลือดออกทางเดินอาหารไม่ถือเป็น major) หรือแค่ผลเลือดผิดปกติอันนี้พอรอและแก้ไขสาเหตุเฉพาะแบบได้ พวกที่ด่วนนั้น สิ่งที่เรารักษาคือ "ชีวิต"
การแยกเลือดออก Major กับ non-Major จึงสำคัญมากๆ เพราะการรักษา major จะลดอัตราตายได้

การให้สารน้ำ ให้เลือด ติดตามความเคลื่อนไหวของระบบไหลเวียน หยุดยากันเลือดแข็งคงต้องทำทุกราย ตรวจนับเม็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือด (aPTT,PT,INR,TT) ต้องทำทุกรายอยู่แล้ว รักษาระดับ Hb มากกว่า 7 หรือถ้าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจขอระดับที่ 8 เกล็ดเลือดขอมากกว่า 50,000 fibrinogen ขอมากกว่า 100 (ใช้cryoprecipitate)
ส่วนค่าเลือดที่สัมพันธ์โดยตรงกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ๆ คงไม่ได้ทำได้ทุกที่หรอก คือ
diluted thrombin time หรือ ecarin clotting time สำหรับ dabigatran
anti Xa assays สำหรับ -xaban ทั้งสามตัว

🐷🐷 สำหรับ warfarin ใช้ค่า PT-INR

🐶🐶 สำหรับ dabigatran หากค่า TT ปรกติ พอบอกได้ว่าการออกฤทธิ์ของมันน่าจะน้อยมากแล้ว และหาก aPTT ยังสูงแสดงว่า ยายังออกฤทธิ์อยู่ (แปลกลับกันไม่ได้ต้องแปลตามนี้เท่านั้น)

🦊🦊 สำหรับ rivaroxaban,edoxaban ถ้าค่า PT ยังยาวนานแสดงว่ายายังมีผล (แปลกลับกันไม่ได้)

🐵🐵 สำหรับ apixaban ไม่มีตัวไหนเฉพาะเลย แต่ก็อาจใช้ค่า PT ที่ยาวบอกว่ายังออกฤทธิ์อยู่ได้บ้าง

ยา warfarin ออกฤทธิ์นานดังนั้นอาจต้องให้ยาแก้ถ้าหากเลือดออกมากหรือ major ส่วนยาใหม่ๆมักจะหมดฤทธิ์ภายในหนึ่งถึงสองวันหากไตทำงานปกติ ถ้าเลือดออกไม่มากไม่อันตรายอาจพอรอได้ (dabigatran ต้องพิจารณาค่าไตมากๆ แต่ก็เป็นตัวเดียวที่ฟอกเลือดออกได้)

❤❤ สารที่ใช้ในการรักษา ตัวแรกที่ต้องใช้ต้องคิดก่อนเลยคือ PCCs (prothrombin complex concentrate) ชนิด 3 หรือ 4 factor ก็แล้วแต่ (แนะนำชนิด 4 factor) ให้ได้ง่าย เร็ว ปริมาณไม่มาก แก้เลือดออกได้ดี ขนาดทั่วไปก็ 50 units ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ใช้ได้กับทุกตัว❤❤

สำหรับ warfarin ให้ใช้วิตามินเค กิน 5-10 มิลลิกรัม อันนี้ต้านฤทธิ์ได้ ใช้เวลาเป็นวัน แต่ถ้าฉีด 5 mg - 10 mg ใช้เวลา 6-7 ชั่วโมง

สำหรับ dabigatran ใช้สารแก้ฤทธิ์ ชื่อ idaracizumab 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ ทำให้ dabigatran สิ้นฤทธิ์และค่าการแข็งตัวเป็นปกติ เลือดไม่แข็งเกินไปด้วย ออกฤทธ์เร็วไม่เกิน 2 ชั่วโมงก็รู้เรื่อง แต่ยาแพงและไม่มีใช้ทุกที่ พูดให้ถูกคือมีไม่กี่ที่ และมีไม่กี่คนที่ได้ไฟเขียวให้ใช้

ส่วน -xaban ยาต้านฤทธิ์ ยังไม่ใช้ทางคลินิกครับ ผลยังไม่ดี

ใน non major หรือผลเลือดเกิน ให้หยุดยาแล้วติดตาม ถ้าจำเป็นก็ให้เลือด ยังไม่แนะนำให้ใช้สารต้านฤทธิ์ครับ และเมื่อเลือดหยุดก็พิจารณาให้ต่อเป็นรายๆไป

💖💖 สำหรับว่าเมื่อเลือดหยุดแล้ว รักษาดีแล้ว อาการคงที่ ก็ควรกลับมาให้ยาต้านการแข็งตัวให้เร็วที่สุดครับ ยกเว้นเลือดออกในกระโหลกเคยมีการศึกษาย้อนหลัง (ไม่ใช่การศึกษาที่ดีนัก) ว่าเริ่มให้หลังจากคงที่แล้วนับไปอีกหนึ่งเดือน ซึางทั่งนี้การศึกษาทั้งหมดบอกว่าเริ่มช้าโอกาสจะเกิดลิ่มเลือดเกิดใหม่ก็มากขึ้น แต่ก็ต้องชั่งผลดี คุยกับคนไข้ด้วยเพราะโอกาสเลือดออกซ้ำมันก็มีเช่นกัน💖💖
ในรายที่เสี่ยงเลือดออกสูงมาก และถ้าไม่ใช้ยาก็เสี่ยงอันตรายจากเลือดแข็งมากๆ อาจเลือกใช้วิธีอื่นที่ไม่ใช่ยาเช่น LAA occluder หรือ IVC caval filter ...พิจารณาเป็นรายๆนะครับ การให้ยายังมีประโยชน์สูงกว่าวิธีกลุ่มนี้

การงดยาก่อนผ่าตัด ถ้าไตปรกติดี ก็หยุด 3-5 วันครับ โดยตรวจสอบผลเลือดข้างต้นได้ และให้รีบเริ่มใหม่เมื่อคุมการห้ามเลือดได้แล้ว (บอกหมอผ่าตัดด้วยนะครับ ถามเขาด้วยว่าเห็นด้วยหรือยัง หมอๆต้องคุยกัน)

พอได้ไอเดียนะ รายละเอียดครบๆ ตามลิงค์ด้านบนนะครับ