ข่าวใหม่ วัคซีนไข้เลือดออก

ข่าวคราวเรื่อง วัคซีนไข้เลือดออก โด่งดังมาก โดยเฉพาะรายงานการศึกษาใหม่ว่าถ้าไม่เคยติดเชื้อมาก่อนอาจเพิ่มโอกาสการนอนโรงพยาบาล และ ข่าวการระงับฉีดวัคซีนในฟิลิปปินส์ เอาล่ะ หลังจากที่ประชุมร่วมเรื่องวัคซีนอย่างเป็นทางการ แถลงการณ์ออกมา จริงๆแล้ว ข้อเท็จจริงปรากฏชัดมากนะครับ แทบไม่ต้องแปล เอาล่ะ...เพื่อพวกเราทุกคน แอดมินจึงปฏิบัติการเจาะลึกอีกครั้ง แต่ปั้นออกมาให้ง่ายแล้วกัน

สรุปมาว่า วัคซีนไข้เลือดออกตัวแรกในโลกมาจากลูกผสมไข้เหลืองกับไข้เลือดออก เมื่อฉีดไปแล้วลดการป่วยรุนแรงได้มากในกลุ่มอายุ 9-16 ปี และใช้โมเดลการคำนวนว่าอายุมากกว่านี้ก็มีประโยชน์ ตัวเลขที่ 45 ปี ต่ำกว่า 9 ปีไม่แนะนำ ถ้าเคยเป็นมาแล้วจะได้ผลจากวัคซีนดีกว่ายังไม่เคยเป็นเลย ลองอ่านทบทวนได้จากที่นี่

https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1750941288555230:0

เช่นเคยจะเขียนเป็นข้อๆให้คิดตามและย้อนกลับมาอ่านข้อที่อ้างอิงได้สะดวกนะครับ

1. ทำไมต้องศึกษาใหม่ ... เพราะต้องการยืนยันว่า กลุ่มที่เคยติดเชื้อมาก่อนได้วัคซีน กับ กลุ่มที่ไม่ได้ติดเชื้อมาก่อน มันแตกต่างกันจริงหรือ เนื่องจากในการศึกษาที่ทำก่อนหน้านี้ เราฉีดโดยไม่ได้คำนึงถึงการติดเชื้อก่อนหน้านี้มากนัก อาจจะใช้การถาม ตรวจวิธีอื่นๆ แต่ที่ยืนยันโดยการตรวจมาตรฐานที่เรียกว่า PRNT50 มีแค่ประมาณ 13% ของที่ศึกษาทั้งหมดเท่านั้น

2. แล้วศึกษาแบบใหม่จะเชื่อได้หรือ เก็บเลือดใหม่หลังจากฉีดครบแล้วเนี่ย ... มันก็จะแปรปรวนและมีข้อด้อยอยู่บ้างครับ เพราะไม่ได้เป็นตัวแปรที่คิดไว้ตั้งแต่แรก (pre specified) แต่เป็นการคิดวิเคราะห์ข้อมูลกลุ่มเดิม ด้วยคำถามใหม่ วิธีใหม่ ... จึงมีข้อจำกัดด้านการแปลผลแน่ๆ

3. วิธีใหม่ที่ว่า คือ อะไร ... คือเจาะเลือดคนที่ได้วัคซีนครบแล้ว ไม่ได้เลือกว่าเขาเป็นผู้ติดเชื้อก่อนหรือหลังฉีด สุ่มมาเลย เพื่อทดสอบใหม่อีกครั้ง ...อันนี้จะมี allocation concealment คืออาจแบ่งกลุ่มทดสอบที่ข้ามกลุ่มกันได้ .. โดยใช้วิธีใหม่เอี่ยมที่คิดขึ้น คือ anti NS1 antibody เทียบกับวิธีมาตรฐาน PRNT แล้วจำเพาะมาก แต่อาจไม่ไวนัก แปลว่า ถ้าผลบวกอาจมีบวกปลอมได้ กลุ่มที่เป็นบวกคือติดเชื้อมาก่อน อาจมีตัวเลข "ที่แท้จริง" ต่ำกว่านี้
เพราะตัววัคซีน ไม่มี NS1 antigen(เอามาจากเชื้อไข้เหลือง) ดังนั้นถ้ามี antibody ต่อ dengue NS1 มันต้องมาจากธรรมชาติ คือ จากถูกยุงกัด ไม่ได้เกิดจากวัคซีนทำให้เป็นโรคแน่นอน (บวกปลอม 30%)
แต่ถ้าไม่พบ anti NS1 antibody แสดงว่าไม่เคยติดเชื้อแน่ๆ ผิดพลาดไม่เกิน 5% คือข้อมูลกลุ่มที่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อนนี่ แม่นยำนะ

4. ทำไมไม่ใช้ PRNT50 ... ยุ่งยากและเปลือง ไม่สะดวก มันใช้ในงานวิจัย อีกอย่างถ้าไปตรวจในคนที่ได้วัคซีนแล้วผลจะเป็นบวกแน่ๆ

5. มาดูกลุ่มที่แม่นๆก่อน คือกลุ่มที่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อน anti NS1 antibody ผลเป็นลบ พบว่า โอกาสเป็นโรคแล้วต้องนอนโรงพยาบาล (จะเหตุใดอีกเรื่องนึง) มากกว่าฉีดวัคซีนหลอก 1.4 เท่า **แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ** และป่วยเป็นไข้เลือดออกรุนแรง (พอออกมาจริงๆ ก็ไม่ได้รุนแรงมาก) มากกว่าฉีดวัคซีนหลอก 2.4 เท่า เช่นเคย ** ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ** และเราวัดเฉพาะที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและยืนยันผลเลือดเท่านั้น
บอกอะไรเรา ...บอกว่า ไอ้ที่ว่า ไม่เคยติดมาก่อนฉีดแล้วจะไม่ค่อยเกิดประโยชน์มากเท่าไรนั้น พอทำการศึกษาอันนี้ ก็จริงตามนั้น ยืนยันเลย แต่ถามว่าจะป่วยรุนแรงกว่าพวกที่ไม่ฉีดไหม ก็ไม่นะ
สรุป..ในกลุ่มไม่เคยเป็นมาก่อน ...ผลเสียพอมี ความดีไม่ชัด.. ต้องคุยกันและพิจารณาเป็นรายๆไป

6. กลุ่มที่เป็นมาแล้ว คือ anti NS1 antibody เป็นบวก (ที่เดือนที่สิบสามนะ ฉีดวัคซีนครบหมดแล้วนะ ไม่รู้ว่าเป็นมานานหรือยัง รู้แต่ว่าเป็นการติดจากธรรมชาติ) การปกป้องในทุกมิติ ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้วัคซีนอย่างชัดเจน ยืนยันผลการศึกษาเดิมที่คลุมเครือๆว่าเป็นมาแล้วหรือไม่ ให้ชัดขึ้น และน้ำหนักการป้องกันอยู่ที่ 15รายต่อพันคนต่อห้าปี ลดความรุนแรง 4รายต่อพันคนต่อห้าปี มีนัยสำคัญชัดเจน
บอกอะไรเรา ..ในกลุ่มเคยเป็นมาก่อน มีประโยชน์เกือบ 90% น่าจะฉีดนะ

7. สรุปเป็นการยืนยันผลการศึกษาเดิมให้หนักแน่นขึ้น ว่าเคยเป็นแล้วมีประโยชน์มากกว่าไม่เคยเป็น

8. อย่างนี้ก็ต้องตรวจเลือดดูว่าเป็นก่อนฉีดทุกรายสิ ... ทำได้ก็ดี แต่ PRNT ทำได้นิดเดียวในไทย ส่วนวิธีอื่นก็ไม่ไวและไม่จำเพาะ วิธีใหม่นี้ก็จำเพาะสูง คือ ถ้าผลลบนี่คือ ไม่เคยติดแน่ แต่ถ้าผลบวกคือเคยติด อาจไม่ไวมาก (แต่บังเอิญมันได้ประโยชน์ชัดไง) สรุป ทำไม่ได้และไม่แนะนำ

9. แล้วฉีดไปเลยล่ะกัน ..อันนี้ก็ต้องขึ้นกับข้อมูลว่า โอกาสที่จะติดเชื้อแล้วในท้องที่ของเรามากไหม จากการศึกษาที่ผ่านมาก็ 70-80% ของคนที่อายุเกิน 9 ปี ติดมาแล้วทั้งนั้น ยิ่งอายุมากยิ่งเคยติดมาแล้วสูงขึ้น ส่วนข้อมูลที่แม่นๆในปัจจุบัน ข่าวแว่วๆว่ากำลังทำ อ้างอิงอันเดิมก็น่าจะฉีดได้นะ หรือได้ประวัติเป็นมาก่อนแล้วนี้ก็ชัดเจน

10. ก้ำกึ่งๆ แบบนี้ ยังไม่ฉีดได้ไหม...มันก็ไม่ได้บังคับตั้งแต่แรกแล้ว เป็นภาคสมัครใจ แต่ถ้าฉีดอยากให้ครบเพราะจะได้ประโยชน์ตามที่ยาบอก ฉีดไม่ครบบอกไม่ได้นะครับ

11. สรุปว่าบวกลบคูณหารแล้ว ทั้งจากอุบัติการณ์ จากค่าใช้จ่ายของการเกิดโรคไข้เลือดออก ค่าใช้จ่ายวัคซีน ฉีดจะคุ้มค่ากว่า ปล่อยให้เกิดโรคแล้วรุนแรงจะเสียเวลา เสียเงิน เสียโอกาสอีกมาก ..การศึกษาคิดแต่การสูญเสียทางการแพทย์ ไม่ได้ใส่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเข้าไปด้วย ต้องคำนวนชัดๆว่า หากใส่ค่าวัคซีนและใส่ค่ารักษาการรักษาไข้เลือดออกเข้าไปแล้วคุ้มค่าหรือไม่ เพราะสิ่งที่ต้องประเมินคือ บ้านเราเป็นแดนระบาดของไข้เลือดออกจริง แต่ถ้านับผู้ป่วยที่ป่วยรุนแรงมากๆกลับไม่มากนัก ตัวเลขที่ว่าลดลงมากๆมันมาจาก pooled data หลายๆประเทศครับ ทำให้ต้องมาคิดด้วยกระบวนการทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขนี่แหละว่าถ้าจะปูพรม....คุ้มไหม

จะเห็นว่าการศึกษาใหม่ ไม่ได้ให้ข้อมูลใหม่มากนักและไม่ได้ "ใหม่" จริงๆ ออกจะเป็นการประมวลผลซ้ำด้วยข้อสงสัยใหม่ ค่าที่ออกมาจะมีปัญหาด้านความแม่นยำและการนำไปใช้ แต่พอทำแล้วออกมายืนยันผลสรุปเดิมให้ชัดเจนขึ้นเท่านั้น ยังไม่ได้เปลี่ยนวิธีปฏิบัติเท่าไรและคงไม่ได้แนะนำตรวจก่อนฉีดวัคซีนแต่อย่างไร

ส่วนมันจะไปเกี่ยวอะไรกับการยกเลิกฉีดวัคซีนในฟิลิปปินส์นั้น อย่าเพิ่งจับแพะชนอูฐเลยครับ มันยังไม่ชัดว่าเกิดจากวัคซีน สิ่งที่เขาทำคือหยุดการใช้เพื่อสืบหาข้อเท็จจริง (อันนี้ไม่นับเล่ห์ทางการเมืองของคุณดูแตร์เตนะครับ) คงต้องรอดูผลที่แท้จริงก่อนครับ