อะไรที่ขาดหายไป ...
มีจดหมายส่งตัวผู้ป่วยรายหนึ่งส่งมา ผมขอสรุปสั้น ๆ นะครับ
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 48 ปี อาชีพค้าขายในเมือง มีอาการปวดท้องรุนแรงมาอย่างต่อเนื่องมา 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยปวดทั่ว ๆ ท้องบางครั้งปวดบีบ บางครั้งปวดตื้อ บางครั้งปวดรุนแรง ไม่ร้าวไปที่ใด อาการปวดไม่แน่นอน ใช้ยาลดกรดอาการไม่ดีขึ้น ร่วมกับมีอาการไข้ต่ำ ๆ เป็นบางครั้ง กินอาหารได้ลดลง ไม่ได้ดื่มเหล้า ไม่ใช้ยาชุดยาแก้ปวด ผู้ป่วยได้รับการตรวจ CBC ผลซีดเล็กน้อย HCT 33% ตรวจพบ AST และ ALT สูงเล็กน้อย ค่าการทำงานของไตผิดปกติ ส่งทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องพบมีต่อมน้ำเหลืองโตหลายต่อมในช่องท้อง ขนาดเฉลี่ยประมาณ 2 เซนติเมตร ม้ามโต ไม่มีการอุดตันลำไส้ ส่งมาตรวจเพิ่มเติมเรื่องต่อมน้ำเหลืองโตในช่องท้อง
อะไรที่หายไป ? ใช่แล้ว ใครติดตามเพจเรามาตลอดจะรู้ว่าผมเน้นการวินิจฉัยด้วยสองสิ่งหลักคือ ประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ
จดหมายนี้ไม่ได้เอ่ยถึงการตรวจร่างกายเลย ถ้ามาสอบบอร์ดกับผม ผมให้ตกนะครับ
เอาละผมสรุปการตรวจร่างกาย (ที่พยายามจะไม่ให้ถูกโน้มเอียงจากเนื้อความในจดหมาย) ผมตรวจพบซีดพอสมควร ไม่เหลือง ไม่มีผื่นตามตัว คลำพบต่อมน้ำเหลืองที่คอทั้งสองด้าน ด้านละประมาณ 6 ต่อม ขนาด 1.5 เซนติเมตร ไม่เจ็บ ไม่ติดกับโครงสร้างด้านล่าง และคลำต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง ข้างละ 3 ต่อมขนาดและสัมผัสเหมือนกับต่อมน้ำเหลืองที่คอ ตรวจหัวใจไม่มีเสียงผิดปกติ ตรวจท้องคลำตับโตและม้ามโตไม่มาก อัณฑะขนาดปรกติ ตรวจระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ไม่มีความผิดปกติ
ผมเชื่อว่าหากใส่ข้อมูลการตรวจร่างกายเข้าไป การวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองคงจะผุดขึ้นมาเป็นโรคแรก ๆ ที่คิด และส่งผลถึงการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่น่าจะส่งก่อนการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์คือ การตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองไปตรวจเพื่อแยกเนื้องอกและการติดเชื้อเรื้อรัง
แน่นอนต้องส่งตัดชิ้นเนื้อ ผลออกมาเป็น Diffuse large B call lymphoma ได้ส่งตรวจ immunohistochemistry และ Gene Expression Profiling ยุคนี้ต้องส่งเพื่อสรรหายาที่ตรงเป้าและการพยากรณ์โรคแล้วครับ ออกมาพบว่าเป็นกลุ่มที่พยากรณ์โรคดี และสามารถใช้ยามุ่งเป้า anti CD20 antibody คือ rituximab คู่กับยาเคมีบำบัดมาตรฐานคือ CHOP regimen เพื่อเพิ่มโอกาสการหายได้อีก
ถ้าอ่านมาตลอดจะพบว่าการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้เป็นสิ่งที่ต้องทำเพื่อการวินิจฉัย แต่ทำเพื่อตรวจหาผลแทรกซ้อนของโรคเป็นสำคัญ
ในสาขาวิชาอายุรศาสตร์ การซักประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ คือ สิ่งสำคัญที่สุดครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น