Hyponatremia
การรักษาโซเดียมในเลือดต่ำ เป็นหนึ่งในการรักษาที่จำเป็นต้องเฝ้าระมัดระวังการรักษาอย่างใกล้ชิด เพราะต้องการความรวดเร็วในการรักษาและแก้ไข ในขณะเดียวกันหากแก้ไขเร็วเกินไป ก็เกิดปัญหาที่รุนแรงเช่นกัน ถ้าแก้ไขเร็วเกินไปอาจเกิดความผิดปกติของสมองที่ชื่อ osmotic demyelination syndrome
การรักษาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและมาอาการรุนแรงตามแนวทางของยุโรปที่หลายสมาคมร่วมกันพัฒนาในปี 2014 (Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39) แนะนำใช้วิธี Rapid Bolus Infusion ด้วยสารละลาย Hypertonic saline อย่างรวดเร็วในชั่วโมงแรกเพื่อแก้ไขอาการและดึงระดับโซเดียมขึ้นมาประมาณ 5 mmol/L หลังจากนั้นจึงแก้ไขช้าลงด้วยอัตราเร็ว 10 mmol/L ในเวลา 24 ชั่วโมง
แต่ถ้าไม่มีอาการหรืออาการไม่รุนแรงให้แก้ไขตามสาเหตุ ไม่ใช่ใส่สารละลายเข้าไป
ทั้งหมดนี้เป็นคำแนะนำให้ทำ แต่มาจากหลักฐานที่ไม่หนักแน่นมากนัก ส่วนมากมาจากการศึกษาย้อนหลังหรือรวบรวมกรณีศึกษา
เอาล่ะ ... เรามาดูการศึกษาที่ชื่อ SALSA ตีพิมพ์ใน JAMA Internal Medicine 26 ตุลาคม 2020 ที่ผ่านมา ทำการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบการรักษาโซเดียมในเลือดต่ำด้วยวิธีสองวิธีคือ Rapid Bolus Infusion แบบที่แนะนำในแนวทางยุโรป กับ Slow Continuous Infusion แบบที่เราหลายคนคุ้นเคยกัน โดยเปรียบเทียบว่าจะมีอัตราการแก้ไขที่เร็วไปจนอาจเกิดอันตรายหรือไม่ มีอันตรายจริง ๆ หรือไม่ และต้องลดอัตราเร็วในการแก้ไขหรือต้องแก้ไขการรักษาที่เร็วไปหรือไม่ เรียกว่าเป็นการศึกษาทางคลินิกเปรียบเทียบสองวิธีตรง ๆ เลย น่าสนใจมาก เรามาอ่านสรุปการศึกษากันนะครับ
การศึกษาแบบ open label เพราะว่ากลุ่มสองกลุ่มต่างกันชัดเจน หยดยาต่อเนื่องกับหยดยาเร็วเป็นพัก ๆ ทำที่ศูนย์การแพทย์ในเกาหลีสามแห่ง โดยคัดเลือกผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 18 ปี ระดับโซเดียมในเลือดต่ำกว่า 125 mmol/L และมีอาการจากโซเดียมในเลือดต่ำด้วย คือเป็น symptomatic hyponatremia ที่มีข้อบ่งชี้การรักษาตามแนวทางของยุโรปได้ มีการควบคุมการแบ่งกลุ่มและเกณฑ์ต่าง ๆ จากส่วนกลางเพื่อลดความโน้มเอียง เนื่องจากสองกลุ่มรักษาต่างกัน
เมื่อแบ่งกลุ่มแล้วกลุ่มที่ได้รับการกำหนดให้ใช้ RIB คือใช้ตามแนวทางการรักษาของยุโรปที่เรากล่าวมาข้างต้น ส่วนกลุ่มที่เป็น SCI ก็รักษาแบบหยดยาต่อเนื่องใน 24 ชั่วโมง
วัดผลจาก มีการแก้ไขโซเดียมต่ำไปเกินกว่าอัตราที่กำหนดเพียงใด กำหนดคือ มากเกิน 12 ในยี่สิบสี่ชั่วโมง หรือ มากกว่า 18 ในสี่สิบแปดชั่วโมง และนับว่ามีการเกิด ODS คือผลเสียต่อสมองจากการแก้ไขเร็วเกินไปเป็นหนึ่งในตัวชี้วัดด้วย และมีการแก้คืนมากเพียงใด (การแก้คืนคือแก้เร็วเกินจนอาจเกิดอันตราย ต้องทำให้ต่ำลงไปก่อน แต่ประเด็นนี้ก็จะทำให้ ODS มันลดลงเพราะติดตามแก้ไขเร็วขึ้น)
สามารถเก็บตัวอย่างได้ตามที่คำนวณ แต่ก็เกือบไม่ทันจนต้องเปลี่ยนข้อกำหนด นับเอาผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลหรือโอพีดีด้วย จากตอนแรกต้องการจากห้องฉุกเฉินเท่านั้น (178 ราย)
มาดูผลการศึกษา
1. พื้นฐานสองกลุ่มพอกัน ระดับโซเดียมที่ 118 mmol/L อายุประมาณ 73 สาเหตุที่พบบ่อยก็ตามตำราเลยคือ จากยาขับปัสสาวะและจากภาวะ SIADH
2. การศึกษานี้มี drop out สูงคือ 18% จากที่คำนวณไว้ 15% สาเหตุหลักที่ต้องออกจากการศึกษาคือ หมอและพยาบาลในแต่ละศูนย์ที่ศึกษาไม่คุ้นชินกับวิธีที่ใช้ในการศึกษาจนต้องนำออกจากการศึกษา เมื่อมี drop out สูงจะมีผลต่อ power ของการศึกษา และต้องคิดทางสถิติทั้ง intension to treat และ per protocol แต่ว่าเมื่อแยกคำนวณแล้วออกมาไปในทางเดียวกัน
3. อัตราการเกิด overcorrection เกิดในกลุ่ม RIB 17.2% และเกิดในกลุ่ม SCI 24.2% ต่างกัน 6.9% **และไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ** ไม่มีผลเสียรุนแรงคือ ODS
4. แต่การใช้ RIB จะมีการ “แก้คืน” น้อยกว่ามากและมีนัยสำคัญ ในหกชั่วโมงแรก การแก้ไขเกินขนาดก็พอกัน แต่พอเลยหกชั่วโมงไปแล้วนั้น การใช้ RIB มีการแก้ไขเกินกำหนดที่น้อยกว่าแบบ SCI พอสมควรเลย
5. อาการที่ดีขึ้น ผลเสียทางคลินิก การตรวจอะไรเพิ่มเติมก็ไม่ได้แตกต่างกันในสองกลุ่ม
จากการศึกษานี้ก็เป็นการยืนยันว่า หากมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและมีอาการนั้น การใช้ RIB สามารถรักษาอาการและแก้ไขโซเดียมต่ำได้ดี โดยที่การแก้ไขเกินกำหนด การเกิดผลเสีย การต้องแก้ไขกลับ พบน้อยกว่าแบบ SCI อย่างชัดเจนเพียงแต่คิดเลขทางสถิติแล้วไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ทั้ง ๆ ที่มีการตรวจสอบถี่พอกันด้วยนะ)
และยืนยันว่าการติดตามผลเลือดเป็นระยะหลังเริ่มแก้ไขนี่แหละที่ช่วยลดการแก้ไขเกินอัตราและลดการเกิดอันตรายทางสมองได้อย่างแท้จริง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น