ภาพจากวารสาร New England Journal of Medicine เช้านี้ : กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผนังด้านหลัง
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ วินิจฉัยจากอาการ ความเสี่ยง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และค่า hsTroponin ถ้ามารพ.เร็วและวินิจฉัยเร็วจะช่วยชีวิตได้ดี เวลาคือความสำคัญ
คลื่นไฟฟ้าที่เราเคยเห็นกันส่วนมากเป็นภาพผนังหัวใจด้านหน้าหรือด้านล่างขาดเลือด ผนังหัวใจด้านหลังก็ขาดเลือดได้ หากเราไม่คิดถึงและเคยดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจบ้างเราอาจจะพลาดได้ ตัวอย่างนี้คือชายอายุ 60 ปีมีอาการแน่นหน้าอกเฉีนบพลันมาที่ห้องฉุกเฉิน ประวัติเดิมสูบบุหรี่จัด แน่นอนคงคิดถึงหลอดเลือดหัวใจตีบ หลอดเลือดแดงฉีกขาด ลิ่มเลือดอุดตัน ถุงลมโป่งพองกำเริบ ตามการวินิจฉัยแยกโรค ผู้ป่วยรายนี้ตรวจ hsTnI ได้ 51ng/L (ค่าไม่เกิน 18 : ของฝรั่งนะ) แน่นอนโอกาสหลอดเลือดหัวใจตีบกล้ามเนื้อหัวใจตายมีโอกาสสูง
แต่คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่มี ST-elevation myocardial infarction สุดยอดภาวะฉุกเฉิน ..จริงหรือ ??
ความจริงคือผู้ป่วยมีภาวะ ST-Elevation myocardial infarction แต่เป็นผนังด้านหลัง ทำให้ v1-v4 มี ST depression หมายถึงเวกเตอร์ไฟฟ้ามันวิ่งไปคนละด้านกับที่ตรวจจับ ถ้า ST-elevation ที่ v1-v4 คือผนังด้านหน้า อันนี้จะต้องเป็นผนังด้านหลัง อาจดู r wave เป็นบวกที่ v1,v2 และมี T wave ส่วนปลายกระดกขึ้น คุณครูเคยสอนว่าลองพลิกแผ่นคลื่นไฟฟ้าหัวใจและกลับหัว เราจะเป็น ST elevation เหมือนเราไปมองทิศทางเวกเตอร์ไฟฟ้าด้านหลังแทนด้านหน้า
หรือจะติด lead v7v8v9 ตามตำแหน่งที่แนบรูปมาให้ (วารสารโหลดฟรีและรูปฟรี) จะพบ ST elevation ที่ด้านหลัง..posterior wall นั่นเอง ผู้ป่วยไปฉีดสีตรวจก็พบหลอดเลือด left circumflex artery ที่แตกออกจากแขนงใหญ่อ้อมไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจด้านหลังตีบแคบไป เมื่อแก้ไขแล้วก็กลับมาไหลเวียนได้ดีตามเดิม
เรียกว่ารายนี้ ประวัติเหมือน อาการเหมือน ผลเลือดเหมือน โอกาสเป็นโรคสูงมาก ถ้าคลื่นไฟฟ้าขัดตา ต้องหาวิธีพิสูจน์แบบอื่นหรือถามผู้รู้ เพราะโอกาสเกิดโรค pretest probability สูงมาก
นำมาให้ดูอีกรอบ เห็นบ่อย รู้เยอะ จะได้ตระหนักและรู้ทันครับ
ไม่รู้เกิดเหตุในวันแดงเดือดที่ผ่านมาหรือไม่... เชียร์ทีมจากเมืองแมนเชสเตอร์จะปวดใจนิดนึง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น