วัคซีนในคนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี

วัคซีนคือการฉีดเชื้อโรคหรือส่วนหนึ่งของเชื้อโรคไปกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมา ให้ร่างกายฝึกการสร้างภูมิคุ้มกันเชื้อชนิดนั้น หากพบเจออีกครั้งในอนาคตจะได้มีการป้องกันที่ดี ลดโอกาสการเกิดโรค ลดความรุนแรง (ย้ำหลายรอบไม่สามารถยับยั้งการ "ติด" ได้ แต่หากติดแล้วจะยับยั้งไม่ให้ "ต่อ" ได้)

ปัจจัยสำคัญอันหนึ่งที่มีความสำคัญต่อประสิทธิผลการฉีดวัคซีนคือ ตัวคุณแข็งแรงพอที่จะสร้างภูมิคุ้มกันได้หรือไม่ หากคุณแข็งแรงดี กลไกการสร้างภูมิคุ้มกันจะยังดี ประสิทธิภาพของวัคซีนก็จะดี แต่ถ้าภูมิคุ้มกันคุณไม่ดีล่ะ....การฉีดวัคซีนจะยังมีประโยชน์ในการสร้างแอนติบอดีหรือไม่

ระบบภูมิคุ้มกันของเราที่เกี่ยวข้องกับการติดโรคและวัคซีนคือระบบเม็ดเลือดขาวและแอนติบอดี มีเซลล์ที่เกี่ยวข้องคือ T cell, B cell และระบบคอมพลีเม้นต์ ระบบต่าง ๆ ให้ผู้รู้ไปอ่านต่อนะครับ เรารู้เพียงว่าหากร่างกายเราบกพร่องในระบบต่าง ๆ ร่างกายเราจะตอบสนองต่อการสร้างภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันไป ชนิดวัคซีนและการตรวจติดตามระดับแอนติบอดีจะแตกต่างกันออกไปอีก

เราแบ่งวัคซีนง่าย ๆ ออกเป็นสองระบบคือ

วัคซีนที่เป็นเชื้อโรคที่ตายแล้ว เกือบทั้งหมดไม่มีข้อห้ามในการฉีดสำหรับคนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่ต้องมีกลยุทธเพื่อให้ภูมิคุ้มกันขึ้นดี

ส่วนอีกชนิดเรียกว่าวัคซีนตัวเป็นแต่อ่อนแอลง (live-attenuated vaccine) ได้แก่ วัคซีน คางทูม-หัด-หัดเยอรมัน, วัคซีนงูสวัด, วัคซีนโรต้าไวรัส, วัคซีนสุกใส, วัคซีนไทฟอยด์ชนิดกิน, วัคซีนโปลิโอชนิดกิน, วัคซีนบีซีจีของวัณโรค, วัคซีนไข้เหลือง, วัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดตัวเป็น (พ่นจมูก) และล่าสุดวัคซีนไข้เลือดออก

เจ้าวัคซีนชนิดตัวเป็นแหละที่มักจะมีปัญหา เพราะอาจทำให้เกิดโรคได้ (ภูมิคุ้มกันปกติจะไม่เกิดโรค) ในแต่จะโรคของภูมิคุ้มกันบกพร่องและแต่ละวัคซีนจะมีคำแนะนำเฉพาะออกมา เพื่อกำหนดวัคซีนที่ห้ามฉีด วัคซีนที่ฉีดได้หากเงื่อนไขเหมาะสม เช่นการฉีดวัคซีนตัวเป็นสำหรับป้องกันงูสวัดในผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน สามารถใช้ได้หากขนาดยาไม่สูงมาก

และเราแบ่งชนิดของภูมิคุ้มกันบกพร่องออกเป็นสองอย่าง (ตามการแบ่งเพื่อรับวัคซีน) IDSA 2013
ภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง พวกนี้ต้องพิจารณาผลที่ได้และอันตรายที่เกิดอย่างถ้วนถี่ก่อนฉีดวัคซีน

- ภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่กำเนิดโดยที่ไม่ได้เกิดจากโรคอื่น ทั้งความบกพร่องของ T cell และ B-cell ทั้งคู่ (primary combined immunodeficiency)

- ได้รับยาเคมีบำบัดรักษาโรคมะเร็ง

- หลังจากปลูกถ่ายอวัยวะในระยะเวลาสองเดือนแรก

- ผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวีที่มีค่า CD4 น้อยกว่า 200 cell/ mm3<

- ได้รับยาสเตียรอยด์ในขนาดที่มากกว่าหรือเทียบเท่ายาเพรดนิโซโลนขนาดมากกว่า 20 มิลลิกรัมต่อวัน ติดต่อกันมากกว่าสองสัปดาห์

- ได้รับยาชีวภาพที่มีผลต่อภูมิคุ้มกันคือ rituximab หรือ TNF-alpha

อีกที่เหลือคือการกดภูมิหรือความบกพร่องด้านภูมิคุ้มกันไม่รุนแรงนัก โดยมากวัคซีนตัวตายฉีดได้หมดและควรฉีดด้วย ส่วนวัคซีนตัวเป็นจะมีบางกรณีฉีดได้ ระดับความรุนแรงของการกดภูมิทั้งสองประการนี้จะใช้เพื่อพิจารณาชั่งน้ำหนักประโยชน์และโทษระหว่างประโยชน์จากวัคซีนเทียบกับอันตรายที่อาจเกิดจากโรคของวัคซีนหรือความคุ้มค่าหากฉีดแล้วภูมิไม่ขึ้น

นอกเหนือจากอันตรายจากวัคซีนแล้ว การฉีดเพื่อหวังผลให้ภูมิขึ้นจะต้องมีกลยุทธการฉีดที่เหมาะสมด้วย เช่น

1. หากทราบว่าจะต้องได้รับยาหรือปลูกถ่ายอวัยวะ ควรได้รับวัคซีนก่อน

2. ถ้าภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเป็นแค่ชั่วคราว อาจรอให้ดีก่อนจึงฉีดวัคซีน

3. ในกรณีจำเป็นและภาวะกดภูมิหรือภูมิบกพร่องไม่มาก อาจหยุดยากดภูมิได้ เช่นกรณีที่มีการศึกษามากคือการหยุดยา methotrexate ในการรักษารูมาตอยด์ก่อนรับวัคซีน

4. ให้คนรอบตัวฉีดด้วย (cocooning effect)

5. พยายามเลี่ยง live-attenuated vaccines ถ้าเลี่ยงไม่ได้จริง ๆ ให้ชั่งผลดีผลเสียและติดตามใกล้ชิด พวกที่ภูมิบกพร่องมาก ไม่ควรให้เลย

6. ติดตามระดับแอนติบอดีว่าเพียงพอต่อการป้องกันหรือไม่ หากไม่พออาจต้องฉีดซ้ำ

ที่กล่าวมาทั้งหมดหมายจะให้เห็นความสำคัญของวัคซีนยิ่งขึ้นว่าแม้เราภูมิคุ้มกันไม่ดีก็ยังต้องฉีดวัคซีน คนที่ภูมิดียิ่งต้องฉีด และให้ท่านผู้อ่านคิดทบทวนหากเราเป็นผู้ภูมิคุ้มกันไม่ดี ได้ยาเคมีบำบัด ยาชีวภาพรักษาโรค ยาสเตียรอยด์ ยากดภูมิคุ้มกัน ปลูกถ่ายอวัยวะ เอดส์ โรคภูมิคุ้มกันแต่กำเนิด มะเร็ง ว่าก่อนเราจะฉีดวัคซีนต้องปรึกษาหมอผู้รักษาให้รอบคอบก่อนจะฉีดเสมอเพื่อลดอันตรายที่จะเกิดและรีดศักยภาพของการฉีดวัคซีนให้สูงสุด

ผมแนบแนวทางมาสามแนวทาง ที่คิดว่าน่าเชื่อถือ อ่านง่ายและฟรีมาให้คุณหมอและบุคลากรทางการแพทย์เอาไว้ใช้รักษาและแนะนำวัคซีนในผู้ป่วยภูมิบกพร่องไว้ ณ ที่นี้ด้วยครับ

1. แนวทางของแคนาดา ล่าสุดปรับปรุงปี 2018 อันนี้รายละเอียดเนื้อหาอ่านง่ายสุด
https://www.canada.ca/…/page-8-immunization-immunocompromis…

2. แนวทางของอเมริกา IDSA ปี 2013 มีตารางอ่านง่าย รายละเอียดมากและอ่านยาก
https://academic.oup.com/cid/article/58/3/e44/336537…

3. แนวทางของออสเตรเลีย สรุปมาแต่ไม่ละเอียดเท่าไร
https://immunisationhandbook.health.gov.au/…/vaccination-fo…