วิเคราะห์ยาสเตติน 5 แนวทาง

คำถามเรื่องการใช้ยาลดไขมัน statin ที่ควรจะเปลี่ยนชื่อเป็น ยาลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

การใช้ยา statin เพื่อลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นการรักษาที่ได้ประโยชน์มากเมื่อเลือกผู้ที่จะมาได้รับยาเหมาะสม สิ่งที่เราลดไม่ใช่แค่ระดับไขมันในเลือด (จุดนี้แหละเป็นจุดที่คนสับสนมาก ลดได้แล้วทำไมต้องกิน ไม่สูงมากทำไมต้องกิน) แต่ที่เราลดคือ Burden คือ ความสูญเสียอันเกิดจากโรค ไม่ว่าจะการเสียชีวิต ความพิการ ไม่สามารถดูแลตัวเอง ขาดสมรรถนะในการทำงาน

ผลงานวิจัยที่ออกมาไม่ว่าจะทำในภูมิภาคใดในโลกออกมาว่า เมื่อคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมแล้วการให้ยารักษาและลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด (สังเกตว่าไม่ใช้คำว่า ลดไขมัน) จะลด burden ได้มากมายมหาศาล เมื่อมาคิดถึงราคายาและผลข้างเคียงที่เกิด ถือว่าคุ้มค่ามาก

วารสาร JAMA ได้ลงงานศึกษาของนักวิจัยจากเดนมาร์กที่มาตอบข้อสงสัยเรื่องความสามารถในการลด burden ของยาสเตตินเป็นอย่างไร และมุ่งประเด็นไปที่การป้องกันก่อนเกิดโรคเสียด้วย เพราะการป้องกันหลังเกิดโรคได้ประโยชน์แบบที่ไม่ต้องพิสูจน์แล้ว

เปรียบเทียบว่าแนวทางหลักในภูมิภาคต่าง ๆ ในโลกคือ แคนาดา, ยุโรป, อังกฤษ, สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา, หน่วยงานป้องกันโรคของอเมริกา ทั้งห้าหน่วยงานนี้ถือว่าเป็นหัวกะทิด้านแนวทางการรักษาโรคหัวใจ คิดวิเคราะห์โดยใช้หลักการ หลักฐานเชิงประจักษ์ ความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติและความคุ้มค่าคุ้มทุน

วิเคราะห์ว่าเมื่อใช้แนวทางต่าง ๆ นี้มาเพื่อรักษาแต่ละแนวทางจะตรวจหาคนที่เสี่ยงพอที่จะมารับยาได้ต่างกันหรือไม่ และเมื่อคัดเลือกเข้ามาแล้วทั้งกลุ่มความเสี่ยงปานกลางและความเสี่ยงสูง ว่าให้ยาแล้วได้ประโยชน์ในการปกป้องขนาดใด และหากคิดว่าจำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาเพื่อป้องกันโรคสำเร็จหนึ่งราย ในช่วงสิบปี (ยิ่งน้อยยิ่งดี คือรักษาไม่กี่คนก็ได้ประโยชน์แล้ว) ในแต่ละแนวทางการรักษาเหมือนกันหรือไม่

ผมอยากจะมองส่วนตัวว่า หากจะมองว่าแนวทางใด หรือการศึกษาใดมีผลประโยชน์ทับซ้อน โอกาสจะออกมาตรงกันจะน้อยมาก หรือเมื่อใช้การวิเคราะห์รวมแบบนี้ เราจะสามารถดูออกว่ามันมีประโยชน์ทับซ้อนหรือไม่ หากออกมาคล้ายกัน คือ ประโยชน์ทับซ้อนมากเหมือนกันทุกอัน (ทางปฏิบัติมันแทบเป็นไปไม่ได้) หรือประโยชน์ทับซ้อนน้อยมาก

ผลปรากฏว่าวิเคราะห์คนไข้ 45,750 ราย ติดตามไปประมาณ 10 ปี พบว่าเมื่อใช้เครื่องมือมาค้นหาคนที่จำเป็นต้องใช้ยาในแต่ละแนวทาง ค่าเฉลี่ยของคนที่ต้องใช้ยาสเตตินอยู่ที่ประมาณ 40% พอ ๆ กัน (อยากให้เห็นข้อเท็จจริงตรงนี้ว่า แนวทางไม่ได้สนับสนุนการใช้ยามากเกินปรกติหรือไปทับซ้อนกับผลประโยชน์ของยา แต่แนวทางทำมาเพื่อค้นหาคนที่ควรจะได้ประโยชน์จากยา เพื่อลดความเสี่ยงได้ดีขึ้นต่างหาก) ความไวและความจำเพาะของการใช้ข้อกำหนดในแนวทางต่างๆ เพื่อคาดเดาคนที่จะเกิดโรคหัวใจอยู่ที่ 70% พอ ๆ กัน

ประโยชน์ในการรักษาเมื่อวัดผล 10 ปี หาว่าจะต้องรักษาให้ยาคนกี่คนเพื่อสามารถป้องกัน 1 เหตุการณ์ของโรคหัวใจในสิบปี ผลออกมาเท่า ๆ กันทั้ง 5 แนวทางว่า

ในกรณีต้องให้ยาขนาดสูง จะให้ยา 18-21 คนก็จะปกป้องได้ 1 คน
ในกรณีให้ยาขนาดปานกลาง จะให้ยา 27-32 คนก็จะปกป้องได้ 1 คน
(ยิ่งน้อยยิ่งคุ้มค่า ตัวเลขมาตรฐานทั่วไปอยู่ที่ 50)

งานวิจัยนี้บอกว่า การให้ยาลดความเสี่ยงโรคหัวใจสเตตินนี้ เมื่อคัดเลือกคนที่เหมาะสมจะปกป้องความเสี่ยงได้จริงและไม่ต่างกันนัก โอกาสโน้มเอียงน้อย และแนวทางที่ให้ขนาดปกป้องได้มากสุดคือ แคนาดา หรือ อังกฤษ หรือ แนวจากสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา

ถามว่าแนวทางของไทยใช้ได้ไหม ผมตอบว่า ใช้ได้ดีมากครับ ไม่ว่าแนวทางใดของภูมิภาคใดใช้ได้พอ ๆ กัน เครื่องมือที่ใช้คัดเลือกคนเข้ามารักษานั้น แนวทางของไทยใช้ Thai CV risk score ที่มาจากฐานการศึกษาคนไทย จึงใช้ได้เหมาะสมกับคนไทย

น่าจะเป็นการตอบคำถามว่า มันใช้ได้จริงหรือ มันโน้มเอียงหรือเปล่า ถูกฝรั่งหลอกหรือไม่ อย่าลืมนะครับ burden จากโรคมันมากมายมหาศาลกว่าการป้องกันมากนัก

อ่านฉบับเต็มได้ฟรี
https://jamanetwork.com/…/jamacardiolo…/fullarticle/2752379…