ยาที่เรามักจะได้รับประจำ หรือจะเคยเห็นในรายการยาของผู้ป่วยโรคเรื้อรังเสมอ ๆ คือ แอสไพริน เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง ตกลงว่าจำเป็นต้องได้รับหรือไม่ เล่าให้ฟังสั้น ๆ 10 ข้อเหมือนเดิม ใครมีความเห็นเพิ่มเติมมาเสริมต่อกันได้
1.ก่อนหน้านี้ เราจะใช้ยาแอสไพริน เพื่อป้องกันก่อนเกิดโรคในกรณีคนไข้ที่มีความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า 10% ในช่วง 10 ปี และไม่มีความเสี่ยงการเกิดเลือดออก ซึ่งหากจะใช้ยาเพื่อป้องกันจะต้องคาดเดาว่าผู้ที่กินควรจะมีชีวิตยืนยาวกว่า 10 ปีและกินยาได้อย่างสม่ำเสมอตลอด 10 ปี (USPSTF 2016)
2.ขนาดของการป้องกัน คือ ประเด็น หากใช้เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ คือเกิดโรคแล้วค่อยกิน ขนาดการป้องกันโดยรวมจะอยู่ที่ประมาณ ใข้ยา 50 คนป้องกันโรคได้หนึ่งคน ส่วนการใช้ยาเพื่อป้องกันก่อนเกิดโรคจะอยู่ที่ประมาณ 1667 คนเพื่อป้องกันโรคหนึ่งคน (และ 1333 คนจะมีเลือดออกรุนแรงหนึ่งคน)
3.สำหรับการป้องกันก่อนเกิดโรคนั้นยิ่งโอกาสเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดน้อย ประโยชน์ยิ่งน้อย อันตรายยิ่งเห็นชัด (จริง ๆ มันก็เท่าเดิมแต่พอประโยชน์ไม่มี โทษเลยเด่น) แต่ว่ายิ่งเสี่ยงเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก ก็จะยิ่งเสี่ยงเลือดออกมากขึ้นไปด้วย เอาล่ะสิ แล้วจุดพอดีอยู่ที่ตรงไหน
4.ก่อนหน้านี้คำแนะนำการให้ดังข้อที่หนึ่ง ไม่ได้มีพื้นฐานจากงานวิจัยทดลองทางการแพทย์ระดับที่ดี คือ ไม่ได้เป็น Randomised Controlled Trials แต่ตอนนี้เรามีงานวิจัยแบบนั้นเพื่อมาตอบคำถามแล้ว
5.การศึกษา ARRIVE นำคนที่ไม่มีโรคและเสี่ยงปานกลางลงไปในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (ประมาณ 17% มากกว่าของเดิมที่แนะนำอีก) โดยที่ต้องไม่เสี่ยงเลือดออกเลย มาให้ยาแอสไพรินขนาด 100 มิลลิกรัมต่อวัน เทียบกับยาหลอก ติดตามไปประมาณ 5 ปี สิ่งที่พบคือ อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ ต่างกันเล็กน้อย ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนโอกาสเกิดเลือดออกในกลุ่มได้ยาแอสไพรินมากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
6.การศึกษา ASCEND นำคนที่เป็นโรคเบาหวาน (อันนี้เสี่ยงสูงในการเกิดโรคหลอดเลือด) ที่ไม่เป็นโรคหลอดเลือด และไม่เสี่ยงการเกิดเลือดออกเลย มาให้แอสไพริน 100 มิลลิกรัมไปเจ็ดปีครึ่ง เทียบกับยาหลอก สิ่งที่พบคือ กลุ่มได้แอสไพรินมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดน้อยกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่นั่นแค่ 1% และเพิ่มโอกาสเลือดออกขึ้น 1% เช่นกัน
7.จากข้อมูลการศึกษาในข้อ 6 และข้อ 7 เราพอสรุปได้ว่า การให้ยาแอสไพรินเพื่อป้องกันก่อนการเกิดโรคนั้น เกิดประโยชน์น้อยมาก และยิ่งไปเทียบกับโอกาสเกิดเลือดออกที่เกิดพอ ๆ กันยิ่งไปกลบเกลื่อนกลืนกันหมด แม้จะมีคนแย้งว่าทั้งสองการศึกษานี้ อัตราการเกิดโรคมันน้อยกว่าในอดีตนะ แต่ว่านั่นไม่ใช่ประเด็น และมีคนแย้งว่ามีคนที่ออกจากการศึกษากินยาไม่ครบนะ การศึกษาเขาก็แยกคิดว่าถ้าคิดแบบรวมหมดหรือเฉพาะคนที่กินยาครบก็ไม่ได้ต่างกัน
8.เพราะเมื่อเวลาผ่านไปจากอดีต การใช้ยาลดความดัน ยาลดน้ำตาล ยาลดไขมัน มาตรการการกำหนดอาหารและออกกำลัง มาตรการพวกนี้ได้ลดความเสี่ยงและโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดลงได้มากแล้วในยุคปัจจุบัน ดังนั้น การไปเพิ่มแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคจึงไม่ได้ประโยชน์มากนัก แต่จะไปเพิ่มโอกาสการเกิดเลือดออกโดยเฉพาะเลือดออกทางเดินอาหารมากขึ้น
9.ตอนนี้ผมจึงค่อนข้างมั่นใจว่า (ใช้คำว่าผม เพราะเป็นความเห็นส่วนตัวคนเดียว) การใช้แอสไพรินเพื่อป้องกันโรค น่าจะมีน้ำหนักการใช้ที่ลดลงมาก ในการทำแนวทางครั้งต่อ ๆ ไป น่าจะลดระดับคำแนะนำซึ่งตอนนี้ก็ลดลงมามากมายแล้ว หรืออาจจะต้องมีมาตรการการป้องกันเลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกที่อื่น ๆ มากกว่านี้จึงเกิดประโยชน์ (ยาลดกรด กันได้แต่เลือดออกทางเดินอาหารนะครับ)
10. สรุปว่า แพทย์และผู้ป่วย ต้องตกลงถึงผลดีผลเสียจากการให้แอสไพรินขนาดต่ำเพื่อป้องกันก่อนเกิดโรค เป็นราย ๆ เป็นกรณี ๆ ไปในแต่ละคน ไม่สามารถให้แบบปูพรมทุกคนได้ โดยเฉพาะกลุ่มที่เสี่ยงต่ำหรือปานกลาง เพราะประโยชน์ไม่ชัดมาก และผู้ป่วยเองจะต้องจำให้ได้ว่าที่กินยาแอสไพรินอยู่นี้ กินเพื่อป้องกันการเกิดโรค หรือ กินเพื่อป้องกันโรคเกิดซ้ำ มันมีผลต่อการจัดการ การหยุดยา การกินยาต่อไปเมื่อเกิดปัญหาครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น